L'évaluation de l'aptitude à consentir aux soins se situe au coeur de la pratique clinique des médecins, voire des autres professionnels de la santé. Elle est une partie intégrante du consentement aux soins, pivot tant éthique que juridique de la promotion de l'autonomie du patient. L'appréciation de l'aptitude demeure encore imprécise et il n'existe pas d'outil fiable pour l'évaluer. Le jugement clinique du médecin est l'un des étalons de mesure de celle-ci, et ce jugement n'a pas été étudié. Il est implicite à la pratique clinique et il est important de l'explorer pour poursuivre les travaux dans le domaine. Notre objectif est ainsi de mieux décrire l'expérience du clinicien alors qu'il évalue l'aptitude à consentir aux soins d'un patient. Pour ce faire, nous avons développé un outil de recherche dont l'utilisation en clinique est novatrice: le protocole de penser à voix haute a posteriori. Ancré dans la théorie de la gestion de l'information en psychologie cognitive, cet outil a surtout été utilisé en laboratoire pour des tâches courtes. Nous nous le sommes appropriés pour tenter de l'utiliser dans un contexte d'une entrevue longue avec l'aide d'un soutien audiovisuel. Il a aussi fallu le resituer dans un paradigme de recherche différent afin d'en faciliter l'analyse: une approche qualitative mixte issue de la théorie ancrée et de la casuistique. Nous avons réussi à former un échantillon critique de médecins constitué de 8 individus ayant complété 14 entrevues. Les médecins étaient des neurologues, des gériatres, des psychiatres et des médecins de famille. Les patients étaient atteints de pathologies médicales multiples, parfois avec des répercussions psychiatriques. Une grille de codes a été développée au sein du groupe de recherche à partir d'une recension des écrits. Elle emploie des codes issus de l'anamnèse clinique et des critères d'évaluation de l'aptitude à consentir aux soins et de la compétence éthique. Nos entrevues nous ont ouvert un vaste univers expérientiel. Elles ont permis de mettre au jour la démarche que les médecins emploient. Les médecins qui évaluent l'aptitude à consentir n'emploient pas de façon formelle des outils d'évaluation des habiletés décisionnelles. C'est dans l'histoire qu'il collige du patient, dans la qualité de sa narration et dans la description de son projet de vie que le médecin validera l'évaluation cognitive du patient et son aptitude à consentir. Les médecins ne font pas un arrêt particulier pour évaluer l'aptitude; ils tentent de comprendre le patient, l'histoire de sa maladie, son histoire de vie. Les médecins apprécient l'aptitude à consentir aux soins proposés tout en poursuivant leur démarche diagnostique des pathologies qui affligent le patient. La démarche s'intègre dans un dialogue et met l'emphase sur le caractère raisonnable et crédible de la narration du patient. Notre recherche, après analyse des critères de scientificité de la recherche qualitative, s'avère fiable et crédible. Elle permet de mettre au jour certains des éléments du jugement du médecin, ce qui est nouveau dans la littérature. Ces données ouvrent la voie à d'autres recherches complémentaires qui se situent à de multiples niveaux. Sur le plan de la recherche, les travaux doivent se poursuivre afin de mieux utiliser le protocole de penser à voix haute en recherche. Sur le plan de l'éducation, notre étude souligne l'importance d'associer une formation en éthique à la démarche clinique. Le développement de nouveaux outils de formation s'impose aussi. Notre recherche ouvre un espace nouveau visant à mieux comprendre comment les outils de mesures des habiletés décisionnelles peuvent compléter ou éclairer l'évaluation clinique.

Le régime applicable au consentement à l’acte médical des personnes vulnérables que sont les mineurs et les majeurs sous protection juridique est un sujet délicat pour le législateur. Ce dernier doit instaurer une législation conciliant protection de l’intégrité physique du patient, et respect de son autonomie. Le droit positif échoue à trouver cet équilibre. Les mineurs sont privés de leur capacité d’exercice à toutes les étapes de leur vie, quel que soit leur âge ou leur degré de maturité. Elle réserve également un traitement disparate aux majeurs protégés. Leur autonomie variant selon la prise en compte ou non de leur régime de protection par le Code de la santé publique. À ces difficultés s’ajoute celle de l’existence de nombreux actes spécifiquement réglementés dont les règles ne sont pas toujours cohérentes ni compatibles avec les réalités de la pratique médicale. Une réflexion est menée sur les limites du régime actuel ainsi que sur l’élaboration d’une nouvelle législation plus respectueuse de l’autonomie des mineurs et des majeurs protégés. La possibilité de consentir à un acte médical dépendra non pas du statut juridique du patient, mais de son « aptitude à consentir », notion tirée des législations suisse et québécoise. Toutefois, la volonté de protéger l’autonomie du patient ne devant pas conduire à une mise en péril de son intégrité physique, un encadrement de sa capacité d’exercice sera instauré selon que le soin est ou non requis par son état de santé. / The system of Consent to medical treatment for vulnerable persons – whether minors or adults without capacity – is a sensitive subject for legislator. The law has to combine protection of the patients’ physical integrity as well as the respect for their autonomy. The current state of law fails to achieve this purpose. Minors patients are deprived of their right to consent on their own, regardless of their age or level of maturity. Adults without capacity are treated in various ways depending on whether their legal protection is taken into account or not by the Public Health Code. An additional challenge is the existence of various medical acts that depend on specific regulations. Here we discuss the current limits of the law and propose a new system for the consent to medical treatment, which would be more respectful of the autonomy of minors patients or adults without capacity. Consent to medical treatment would depend on the ability to consent rather than on each patient’s legal status, such as stated in legislations from Switzerland or Quebec. However, the will to confer a larger autonomy should not put patient’s physical integrity at risk. Therefore, patients’ capacity for decision-making would depend whether the proposed care is required or not by their health state.