Techn. Universiẗat, Diss., 2005--München.

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Hintergrund Die laterale Kapsel-/Bandverletzung des oberen Sprunggelenkes stellt eine der häufigsten Verletzungen überhaupt dar. Die primär konservative Behandlung liefert in der Regel gute Ergebnisse. Dennoch kommt es in 20 – 40% der Fälle, gerade nach schweren Distorsionen, zur Ausbildung einer chronischen Instabilität. Zudem zeigen sich bei chronischen Instabilitäten meist weitere Begleitpathologien, welche zum Beschwerdeprogress beitragen. Nach dem Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen und Abschluss der entsprechenden Diagnostik, inkl. MRT- Untersuchung, sollten diese Patienten operativ behandelt werden. Ziel dieser Arbeit war es, die Modifikation des ursprünglich offenen Verfahrens nach Broström-Gould im Sinne einer rein arthroskopischen Technik sowie das Auftreten und den Einfluss potentieller Begleitläsionen zu evaluieren. Hypothesen Die Modifikation als rein arthroskopische Raffung des Retinaculum extensorum inferius ermöglicht die Wiederherstellung von Stabilität und Funktion des oberen Sprunggelenkes bei chronischer Instabilität. Die präoperative MRT-Untersuchung liefert zuverlässige Informationen zu Vorhandensein und Ausprägung potentieller Begleitläsionen. Deren Detektion und Behandlung ist erforderlich, da sie Einfluss auf das postoperative Outcome nehmen können. Methoden Zur Evaluation des Verfahrens wurden retrospektiv 28 operierte Sprunggelenke (Januar 2008 bis September 2016) nachuntersucht. Neben der Auswertung der vorliegenden postoperativen Behandlungsprotokolle und einer klinischen Nachuntersuchung wurden AOFAS-Hindfoot Score, Karlsson&Peterson Score und FAAM-Score erhoben. Es erfolgten propriozeptive Messungen, deren Ergebnisse mit einer extra untersuchten gesunden und nicht voroperierten Kontrollgruppe verglichen wurden. Zudem erfolgte die Auswertung der präoperativ durchgeführten MRT-Untersuchungen mit dem Fokus auf das Vorhandensein von Begleitpathologien, wie beispielsweise osteochondrale Läsionen. Anschließend wurden die MRT-Untersuchungen mit den intraoperativ erhobenen Befunden verglichen, um die Aussagekraft der präoperativen Bildgebung zu evaluieren. Ergebnisse Bei einem mittleren Follow-Up von 27,6 Monaten (9 – 78 Monate) war eine Verbesserung des Karlsson&Peterson Scores von 52,4 auf 84,6 Punkte und des FAAM-Scores von 76,7 auf 106,7 Punkte möglich. Der AOFAS-Hindfoot Score betrug 90,7 Punkte. Die radiologisch gemessene laterale Aufklappbarkeit konnte signifikant von 9,2° auf 6,8° gesenkt werden. In den durchgeführten propriozeptiven Messungen erzielten die Patienten in den alltagsrelevanten Untersuchungen ähnliche Ergebnisse wie die gesunde Kontrollgruppe. In 89,3% der Fälle konnte intraoperativ mindestens eine weitere Begleitpathologie nachgewiesen werden. 60,7% der Fälle zeigten bereits zwei oder mehr Begleitpathologien. Es konnte zudem nachgewiesen werden, dass diese Läsionen einen negativen Einfluss auf das postoperative Outcome haben. Die durchgeführten MRT- Untersuchungen lieferten bezüglich potentieller Begleitpathologien zuverlässige und aussagekräftige Befunde. So konnten alle sieben intraoperativ sichtbaren osteochondralen Läsionen bereits durch das MRT detektiert werden. Schlussfolgerung Die untersuchte rein arthroskopische Raffung des Retinaculum extensorum inferius liefert eine gute und komplikationsarme Therapieoption zur operativen Behandlung der chronischen Instabilität des oberen Sprunggelenkes. Die Stabilität und Funktion der betroffenen Gelenke konnten wiederhergestellt werden. Die MRT-Untersuchung liefert zuverlässige Aussagen zu eventuellen Begleitpathologien und ist daher vor einer operativen Versorgung durchzuführen. Dennoch haben diese Läsionen trotz adäquater Diagnostik und Therapie einen negativen Einfluss auf das postoperative Outcome.:I. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis II. Abkürzungsverzeichnis 1. Einführung 1 1.1. Grundlagen 1 1.2. Biomechanik 4 1.2.1 Extension/Flexion 4 1.2.2. Adduktion/Abduktion 4 1.2.3. Pronation/Supination 4 1.3. Die akute Außenbandverletzung 5 1.3.1. Diagnostik 5 1.3.2. Behandlung 6 1.4. Chronische Sprunggelenksinstabilität 8 1.4.1. Formen der Instabilität 8 1.4.2. Begleitpathologien 10 1.4.3. Diagnostik 12 1.4.4. Behandlung 13 1.4.4.1. Konservative Behandlung 13 1.4.4.2. Operative Behandlung 13 2. Aufgabenstellung 20 3. Material und Methoden 21 3.1. Patientenkollektiv 21 3.1.1. Einschlusskriterien 24 3.1.2. Ausschlusskriterien 24 3.1.3. Ausschlusskriterien für die statistische Auswertung 24 3.2. Kontrollgruppe 24 3.3. Operationsverfahren 26 3.3.1. Operationstechnik 26 3.3.2. Nachbehandlung 30 3.4. Scores 31 3.4.1. AOFAS – Hindfoot Score 31 3.4.2. FAAM 31 3.4.3. Karlsson&Peterson Score 31 3.5. Nachuntersuchung 32 3.5.1. Klinisch-funktionelle Untersuchung 32 3.5.2. Fragebogen 33 3.5.3. Bildgebung 33 3.6. Propriozeptive Messungen 33 3.6.1. Untersuchungsprotokoll 33 3.6.2. Festlegung der Zielgrößen 34 3.7. Datenanalyse 36 4. Ergebnisse 37 4.1. Allgemeine Operationsdaten 37 4.2. Subjektive Entwicklung und Einschätzung 38 4.3. Scores 41 4.4. Klinische Untersuchung und Beschwerden 44 4.5. Sport 45 4.6. Begleitpathologien und deren Einfluss 48 4.7. Vergleich MRT und Arthroskopie 50 4.8. Epidemiologische Faktoren und deren Einfluss 53 4.9. Propriozeptive Messungen 56 5. Diskussion 63 5.1. Überprüfung der Hypothesen 63 5.1.1. Hypothese I 63 5.1.2. Hypothese II 67 5.1.3. Hypothese III 68 5.1.4. Hypothese IV 69 5.2. Limitation 71 6. Zusammenfassung 72 III Literaturverzeichnis 74 IV Anlagen 87 The Karlsson&Peterson Scoring System 87 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Score – Hindfoot Section 88 Foot and Ankle Ability Measure 89 Untersuchungsbogen 90 Übersicht propriozeptive Messungen I 100 Übersicht propriozeptive Messungen II 101 Übersicht propriozeptive Messungen III 102 Lebenslauf 103 Danksagung 104 V. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 105

Zielstellung: Bei der Frage, ob die Durchführung von Korrekturosteotomien zur Ent-lastung betroffener Areale bei Hunden mit ED sinnvoll ist, erscheint es uns von zentraler Bedeutung, auch eine geringgradig ausgeprägte RUI präzise zu bestim-men. In der vorliegenden Arbeit wurden deshalb folgende Ziele verfolgt: (1) Evaluie-rung der Sensitivität und Spezifität der Bestimmung von radioulnaren Gelenks-formationen anhand von dreidimensionalen CT-Modellen und der Arthroskopie. (2) Erweiterung des Untersuchungsgutes, da im Gegensatz zu vorangegangenen Stu-dien sowohl Inkongruenzen mit verkürztem Radius (positive RUI) als auch mit ver-kürzter Ulna (negative RUI) einbezogen wurden. Material und Methode: In das Untersuchungsgut gingen Vordergliedmaßen gesun-der Hunde mittelgroßer und großer Rassen ein. Mit Hilfe eines etablierten Modells wurde experimentell der Radius stufenweise um 1 und 2 mm verkürzt, bzw. verlän-gert. In der ersten Studie wurden 64 radioulnare Gelenksformationen anhand von dreidimensional rekonstruierter CT-Modelle untersucht. In der zweiten Studie wurden 72 radioulnare Gelenksformationen arthroskopisch beurteilt. Die Art der Stufe und ih-re Reihenfolge waren jeweils randomisiert und geblindet. Die Gelenksformationen wurden als -2, -1, 0, 1 und 2 mm Stufe klassifiziert. Ergebnisse: Für die Bestimmung der radioulnaren Gelenksformation anhand von dreidimensional rekonstruierter CT-Modelle konnte ein Interklassen-Korrelations-koeffizient von 0,87 und ein Intraklassen-Korrelationskoeffizient von 0,96 ermittelt werden. Die mediane Sensitivität im Hinblick auf das Erkennen eines inkongruenten Gelenkes lag bei 0,86 (0,82 - 0,98). Die mediane Spezifität bei 0,77 (0,62 - 0,92). Bei der Arthroskopie konnte ein kongruentes Gelenk mit einer Sensitivität von 0,98 (95% KI: 0,90 - 0,99) bestimmt werden. Die Spezifität ein kongruentes Gelenke richtig zu diagnostizieren, lag bei 0,89 (95% KI: 0,65 – 0,98). Schlussfolgerungen: Die Abweichungen zwischen den drei Untersuchern in der ersten Studie legen nahe, dass die Genauigkeit der Bestimmung von radioulnaren Inkongruenzen durch entsprechendes Training deutlich verbessert werden können. Die besten Ergebnisse konnte der Untersucher erzielen, der sich am längsten mit der beschriebenen Technik befasst hatte. Wir postulieren daher, dass die Genauigkeit der semiquantitativen Beurteilung der RUI anhand dreidimensional rekonstruierter CT-Modelle bei regelmäßiger Schulung zunimmt. Dieses Diagnostikum ist in-vitro präzise, wiederholbar und ermöglicht eine nicht invasive Beurteilung der subchondra-len Gelenkflächen. Die Arthroskopie erlaubt eine direkte Visualisierung und Palpation der intraartiku-lären Strukturen und eine präzise Bestimmung sowohl einer positiven als auch negativen RUI. Festzuhalten bleibt, dass es eine minimal invasive Technik ist und sich somit als Standard- beziehungsweise Vorsorgeuntersuchung zur Diagnostik der ED beim Hund kaum eignet. Im Vergleich zu Röntgen- und CT-Untersuchungen kön-nen mittels Arthroskopie jedoch die besten Ergebnisse zur Bestimmung der radio-ulnaren Gelenksformation in-vitro erzielt werden.

Zielstellung: Bei der Frage, ob die Durchführung von Korrekturosteotomien zur Ent-lastung betroffener Areale bei Hunden mit ED sinnvoll ist, erscheint es uns von zentraler Bedeutung, auch eine geringgradig ausgeprägte RUI präzise zu bestim-men. In der vorliegenden Arbeit wurden deshalb folgende Ziele verfolgt: (1) Evaluie-rung der Sensitivität und Spezifität der Bestimmung von radioulnaren Gelenks-formationen anhand von dreidimensionalen CT-Modellen und der Arthroskopie. (2) Erweiterung des Untersuchungsgutes, da im Gegensatz zu vorangegangenen Stu-dien sowohl Inkongruenzen mit verkürztem Radius (positive RUI) als auch mit ver-kürzter Ulna (negative RUI) einbezogen wurden. Material und Methode: In das Untersuchungsgut gingen Vordergliedmaßen gesun-der Hunde mittelgroßer und großer Rassen ein. Mit Hilfe eines etablierten Modells wurde experimentell der Radius stufenweise um 1 und 2 mm verkürzt, bzw. verlän-gert. In der ersten Studie wurden 64 radioulnare Gelenksformationen anhand von dreidimensional rekonstruierter CT-Modelle untersucht. In der zweiten Studie wurden 72 radioulnare Gelenksformationen arthroskopisch beurteilt. Die Art der Stufe und ih-re Reihenfolge waren jeweils randomisiert und geblindet. Die Gelenksformationen wurden als -2, -1, 0, 1 und 2 mm Stufe klassifiziert. Ergebnisse: Für die Bestimmung der radioulnaren Gelenksformation anhand von dreidimensional rekonstruierter CT-Modelle konnte ein Interklassen-Korrelations-koeffizient von 0,87 und ein Intraklassen-Korrelationskoeffizient von 0,96 ermittelt werden. Die mediane Sensitivität im Hinblick auf das Erkennen eines inkongruenten Gelenkes lag bei 0,86 (0,82 - 0,98). Die mediane Spezifität bei 0,77 (0,62 - 0,92). Bei der Arthroskopie konnte ein kongruentes Gelenk mit einer Sensitivität von 0,98 (95% KI: 0,90 - 0,99) bestimmt werden. Die Spezifität ein kongruentes Gelenke richtig zu diagnostizieren, lag bei 0,89 (95% KI: 0,65 – 0,98). Schlussfolgerungen: Die Abweichungen zwischen den drei Untersuchern in der ersten Studie legen nahe, dass die Genauigkeit der Bestimmung von radioulnaren Inkongruenzen durch entsprechendes Training deutlich verbessert werden können. Die besten Ergebnisse konnte der Untersucher erzielen, der sich am längsten mit der beschriebenen Technik befasst hatte. Wir postulieren daher, dass die Genauigkeit der semiquantitativen Beurteilung der RUI anhand dreidimensional rekonstruierter CT-Modelle bei regelmäßiger Schulung zunimmt. Dieses Diagnostikum ist in-vitro präzise, wiederholbar und ermöglicht eine nicht invasive Beurteilung der subchondra-len Gelenkflächen. Die Arthroskopie erlaubt eine direkte Visualisierung und Palpation der intraartiku-lären Strukturen und eine präzise Bestimmung sowohl einer positiven als auch negativen RUI. Festzuhalten bleibt, dass es eine minimal invasive Technik ist und sich somit als Standard- beziehungsweise Vorsorgeuntersuchung zur Diagnostik der ED beim Hund kaum eignet. Im Vergleich zu Röntgen- und CT-Untersuchungen kön-nen mittels Arthroskopie jedoch die besten Ergebnisse zur Bestimmung der radio-ulnaren Gelenksformation in-vitro erzielt werden.