O paciente grande queimado está entre os de maior risco de contrair infecção hospitalar, sendo que, aproximadamente 80% dos óbitos nestes pacientes são decorrentes de infecção. Devido à prevalência de S. aureus meticilina resistente (MRSA) nas unidades de queimados prescreve-se a vancomicina como fármaco de 1ª linha. Entretanto como a farmacocinética se encontra profundamente alterada geralmente ocorre a falência terapêutica e surgimento de resistência antimicrobiana. O objetivo do presente estudo foi monitorar as concentrações plasmáticas através da análise em CLAE-UV e realizar a modelagem farmacocinética da vancomicina, administrada nestes pacientes. Para tanto, validou-se método analítico que se mostrou linear, preciso, exato e suficientemente sensível para o monitoramento das concentrações plasmáticas da vancomicina nos pacientes. Investigaram-se 9 pacientes adultos grandes queimados após cirurgia de debridamento; os pacientes foram informados em detalhes sobre o estudo e assinaram o TCLE, e incluídos no protocolo. Coletaram amostras sangüíneas seriadas para a farmacocinética (PK solutions 2.0). A estatística descritiva (Microsoft Excell, Office for Windows, versão 2000) forneceu os resultados expressos através da média +/- DP: 16 mg/L±11, para o pico (referência 20-40mg/L) e 2,6 mg/L±1,5 para o vale (referência,5-10mg/L), abaixo da CME nestes pacientes. Os parâmetros farmacocinéticos foram o volume aparente de distribuição que se mostrou aumentado em cerca de 3,5 vezes, (1,4 L/Kg ± 0,8 versus 0,33-0,45L/kg, referência, a depuração plasmática mostrou-se aumentada em cerca de 2,5 vezes (3,2±1,65 mL/min.kg versus 1,3 - 1,5mL/min.kg, referência, enquanto a constate de eliminação e a meia-vida biológica se mantiveram inalteradas. Este estudo indica que o regime posológico e tipo de infusão endovosa devam ser revistos, utilizando a farmacocinética como ferramenta importante. Recomenda-se ainda que a terapia dose ajustada seja baseada no controle terapêutico destes pacientes em todas as fases da internação, principalmente após cada cirurgia de debridamento. / Nosocomial infections shows high incidence in burn patient, and approximately 80% of mortality of them is due to severe infections and sepse. High prevalence of methycilin resistant S. aureus (MRSA) occurs in the intensive care units for burn patients and vancomycin is largely prescribed as first choice drug for severe infections and sepse. In general occurs therapeutic fail, since the pharmacokinetics is altered in these patients and arise the antimicrobial resistance. The main of the present study was to perform therapeutic plasma vancomycin monitoring by HPLC-UV and also PK- modelling after 1g every 12 hours, 1 hour infusion. Bioanalitical method was validated showing good linearity, precision, accuracy, good stability and robustness. Additionally method required 200µL of plasma and showed sensitivity enough for vancomycin plasma monitoring. Nine large burn patients were included in the study after they signed the informed written consent term to participate of the protocol. The follow up was done after debridment surgery. Blood samples were collected from venous catheter at time dose interval to investigate the pharmacokinetics (PK solutions 2.0) and also to determine the peak and trough. Descriptive statistics was performed applying Microsoft Excell, Office for Windows, versão 2000. Data obtained were 16 mg/L±11 peak (reference 20-40mg/L) and 2.6 mg/L±1.5 trough that was lower than MEC since the reference ranges from 5 to 10mg/L). Pharmacokinetic parameters were volume apparent of distribution, that was increased by 3.5 times (1.4 L/Kg ± 0,8 against the reference values 0.33-0.45L/kg), plasma clearance was also increased by 2.5 times (3.2±1.7mL/min.kg versus 1.3 - 1.5mL/min.kg, reference values), while elimination rate constant and biological half-life remained unchanged in those patients. Based on data obtained in the study, author recommends a revision on dose schedule and also concerning intravenous drug infusion using the pharmacokinetics as a powerful tool and the therapeutic plasma vancomycin monitoring for dose adjustments in all phases of the follow up of burn patient, mainly after each surgery debridement.

O meropenem é um carbapenêmico de amplo espectro e alta potência, largamente prescrito para tratamento de infecções graves causadas por bactérias sensíveis gram-negativas em pacientes críticos internados em Unidades de Terapia Intensiva. O objetivo do presente estudo foi avaliar a efetividade do antimicrobiano em pacientes grandes queimados, recebendo a dose recomendada 1 g q8h através da infusão intermitente de 0,5 hora que ocorreu até 2014 (grupo 1) comparada a infusão estendida de 3 horas que ocorreu após esse período (grupo 2). Investigaram-se 25 pacientes sépticos de ambos os sexos (6F/19M), 26 (21-34) anos, medianas (interquartil), 70 (60-75) kg, superfície corporal total queimada (SCTQ) 35 (16-42)%, SAPS 3: 55 (45-59) e Clcr 129 (95-152) ml/min que foram distribuídos em dois grupos. Registrou-se trauma térmico pelo fogo em 19/25 e trauma elétrico no restante dos pacientes (6/25), lesão inalatória (17/25), intubação orotraqueal e a necessidade de vasopressores em 18/25 pacientes. Duas amostras de sangue foram coletadas (3ª e 5ª horas) para dosagem sérica do meropenem por cromatografia líquida no período precoce do choque séptico. A farmacocinética foi investigada pela aplicação do modelo aberto de um compartimento e a abordagem PK/PD foi realizada com base no novo índice recomendado 100%f&#916;T>CIM. Evidenciou-se aumento do PCR 224 (179-286) versus 300 (264-339) mg/L, p=0,0411 e neutrofilia: 12 (8-17) versus 8 (2-15) células/mm3, p=0,1404, respectivamente nos grupos de infusão estendida versus infusão intermitente. Os níveis séricos obtidos mostraram diferença significativa entre grupos (p<0,0001) tanto para o pico 21 (21-22) mg/L versus 44 (42-45) mg/L, como para o vale 7,8 (7,3-9,5) mg/L versus 3,0 (2,6-3,7) mg/L. A farmacocinética mostrou-se alterada nos dois grupos frente aos dados de referência reportados em voluntários sadios. Significativa alteração ocorreu em diferentes proporções pela comparação entre os grupos relativamente à constante de eliminação 0,190 (0,157-0,211) versus 0,349 (0,334-0,382) h-1; meia-vida biológica 3,6 (3,3-4,4) versus 2,0 (1,8-2,1) h; depuração total corporal 8,6 (8,2-8,9) versus 5,3 (5,2-5,4) L/h; volume de distribuição 41,8 (39,9-44,5) versus 15,4 (14,1-16,2) L (p<0,0001). A infecção de ferida foi a mais prevalente nos dois grupos com 47% versus 38% dos isolados, sendo a Klebsiella pneumoniae, a principal enterobactéria. A abordagem PK/PD para patógenos CIM 1 a 4 mg/L mostrou cobertura até CIM 4 mg/L para a infusão estendida e até CIM 2 mg/L para infusão intermitente. Em conclusão, demonstrou-se a superioridade da infusão estendida decorrente de alterações na farmacocinética do meropenem em pacientes grandes queimados. O aumento do volume de distribuição contribuiu para o prolongamento da meia-vida e dos altos níveis de vale registrados, o justifica o impacto na cobertura antimicrobiana após infusão estendida e controle das infecções com cura desses pacientes. / Meropenem is a broad-spectrum agent widely prescribed for the treatment of septic shock caused by gram-negative susceptible strains in critically ill patients from the Intensive Care Units. Subject of the present study was to evaluate the drug effectiveness in critically ill septic burn patients in SIRS at the early period of septic shock receiving the recommended dose of Meropenem 1 g q8h by intermittent 0.5 hour infusion or the extended 3 hour infusion. Twenty-five septic patients were: (6F/19M), 26 (21-34) years, medians (quartiles), 70 (60-75) kg, total burn body surface (SCTQ) 35 (16-42) %, SAPS 3: 55 (45-59) and Clcr 129 (95-152) ml/min. Thermal trauma was registered in 19/25 and electrical trauma in the remaining patients (6/25), inhalation injury (17/25), orotracheal intubation and vasopressor requirement in 18/25 patients. Patients were distributed in two groups on the basis of the duration of drug infusion that occurred for the patients of group 1 (1g q8h 0.5 hr) until 2014, December in the hospital. In addition, the extended 3 hours infusion occurred after that period for patients enrolled afterwards (group 2). Pharmacokinetics was investigated after blood sampling at the third (3rd) hour and the fifth (5th) hour of starting the meropenem infusion. Serum drug measurement was done by liquid chromatography. A one compartment open model was applied and kinetic parameters were estimated. PK/PD approach based on the new recommended index of drug effectiveness 100% f&#916;T>MIC was performed, on the basis on PK parameters and the minimum inhibitory concentration, PD parameter. It was demonstrated a significant difference between groups (p <0.0001) related to the trough levels 7.8 (7.3-9.5) mg/L versus 3.0 (2.6-3.7) mg/L, respectively after extended infusion or intermittent infusion. Concerning the pharmacokinetics, it was shown profound changes on meropenem kinetic parameters in both groups of burn patients by comparison with the reference data reported in healthy volunteers. In addition, it is important to highlight that significant changes occurred also by comparison of PK data between groups of patients related to the parameters: elimination constant 0.190 (0.157-0.211) versus 0.349 (0.334-0.382) h-1; biological half-life 3.6 (3.3-4.4) versus 2.0 (1.8-2.1) hr; total body clearance 8.6 (8.2-8.9) versus 5.3 (5.2-5.4) L/hr; volume of distribution 41.8 (39.9-44.5) versus 15.4 (14.1-16.2) L. Concerning the inflammatory biomarker an increase of C-reactive protein was registered in both groups of septic patients in SIRS: 224 versus 300 mg/L, p = 0.0411, after the extended infusion versus intermittent infusion, respectively. Wound and bone were the most prevalent sites of infection in those patients of both groups. It was shown in the isolates the prevalence of Gram-negative strains 54/83 (65%) that were distributed in Enterobacteriaceae, K. pneumoniae 7/30 (23%), and Non-Enterobacteriaceae, P. aeruginosa 13/54 (24%) followed by Acinetobacter baumannii 11/54 (20%). Drug effectiveness against susceptible strains was demonstrated by PK/PD approach up to 4 mg/L over 2 mg/L, after the extended infusion or after intermittent infusion, respectively. In conclusion, the superiority of the extended infusion in septic burn patients at the earlier period of septic shock was demonstrated, once considerable increases on volume of distribution impacted the drug effectiveness of these patients. Cure was obtained by meropenem monotherapy in 22/25 patients; only three patients (3/25) received meropenem - colistine combined therapy due to Acinetobacter baumannii isolated.

O estudo realizado compreendeu a avaliação pré-clínica e clínica de uma forma farmacêutica de liberação sustentada contendo extrato padronizado de própolis EPP-AF para o tratamento de queimaduras. Utilizamos um polímero com características termorreversíveis que possibilitaram a obtenção de um produto que se mantém na forma líquida quando a baixas temperaturas e geleifica in situ. A forma farmacêutica proposta visa maior comodidade e adesão do paciente, obtenção de um tecido epitelial organizado e menor tempo para a cicatrização da área. Neste trabalho, foi avaliada a atividade antimicrobiana in vitro, do extrato de própolis e dos géis obtidos, através da técnica de difusão em agar e também através do método de microdiluição em microplacas contendo caldo de enriquecimento e o revelador trifeniltetrazólio, frente aos microrganismos S. aureus, M. luteus e P. aeruginosa. O potencial mutagênico foi estudado em modelo experimental utilizando micronúcleos de sangue periférico de ratos wistar. A histologia do tecido formado em lesão induzida com a utilização de um punch para biópsia e a eficácia do produto em pacientes queimados também foram objeto deste estudo. As áreas doadoras foram utilizadas como modelos experimentais. Os resultados demonstraram que o extrato de própolis apresentou atividade frente aos microrganismos pesquisados sendo que os géis não se difundiram em disco. Em microdiluição, o modelo utilizado para estudo da atividade antimicrobiana não foi adequado ao microrganismo M. luteus, mas foi possível a obtenção do CIM para S. aureus e P. aeruginosa, que foram respectivamente, 50 ug/mL e 200 ug/mL. O produto não apresentou potencial genotóxico nos tratamentos agudo, sub-agudo e crônico. A pesquisa clínica demonstrou que o gel termorreversível contendo extrato padronizado de própolis 3,6%p/v apresentou tempo de cicatrização semelhante à pomada contendo nitrofurazona (furacin®), tratamento referência utilizado na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. / The present paper examines the pre-clinical and clinical evaluation of a pharmaceutical form that provides sustained delivery of a formulation containing standardized propolis extract EPP AF to the treatment of burn wounds. There has been used a polymer with thermoreversible characteristics which made possible the obtaintion of a product that maintains its liquid state in low temperatures and provides in situ gelling property. The proposed pharmaceutical form intends to enhance patients comfort and acceptance, to obtain a histological well-organized skin tissue and to reduce wound healing time. This study evaluated in vitro the antimicrobial activity of propolis extract and obtained gels using the agar-diffusion method and also a broth microdilution method with microdillution in microplates containing serially diluted antimicrobial and triphenilthetrazolium agent, against microorganisms S. aureus, M. luteus e P. aeruginosa, the mutagenic potential using micronuclei of peripheral blood Wistar rats experimental models, the histology of neo-formed tissue induced by lesions done with a punch and the effectiveness of the products in burn patients, using skin-grafting donnor sites like experimental models. The results show that propolis extract has activity against the listed microorganisms and that the gels did not spread into agar medium plate. In the microdilution method, the used model for the antimicrobial activity study is not adequate to the microorganism M. luteus, but it was possible for the obtention of CIM to S. aureus e P. aeruginosa, which were, respectively, 50 ug/mL e 200 ug/mL. The product did not show genotoxic potential to acute, subacute and chronic treatments. The clinical research show that the thermoreversible gel formulation containing standardized propolis extract 3,6%p/v presented wound healing time similar to the reference treatment used in the Burn Victims Unity witch is nitrofurazone cream (furacin®).

O paciente grande queimado está entre os de maior risco de contrair infecção hospitalar, sendo que, aproximadamente 80% dos óbitos nestes pacientes são decorrentes de infecção. Devido à prevalência de S. aureus meticilina resistente (MRSA) nas unidades de queimados prescreve-se a vancomicina como fármaco de 1ª linha. Entretanto como a farmacocinética se encontra profundamente alterada geralmente ocorre a falência terapêutica e surgimento de resistência antimicrobiana. O objetivo do presente estudo foi monitorar as concentrações plasmáticas através da análise em CLAE-UV e realizar a modelagem farmacocinética da vancomicina, administrada nestes pacientes. Para tanto, validou-se método analítico que se mostrou linear, preciso, exato e suficientemente sensível para o monitoramento das concentrações plasmáticas da vancomicina nos pacientes. Investigaram-se 9 pacientes adultos grandes queimados após cirurgia de debridamento; os pacientes foram informados em detalhes sobre o estudo e assinaram o TCLE, e incluídos no protocolo. Coletaram amostras sangüíneas seriadas para a farmacocinética (PK solutions 2.0). A estatística descritiva (Microsoft Excell, Office for Windows, versão 2000) forneceu os resultados expressos através da média +/- DP: 16 mg/L±11, para o pico (referência 20-40mg/L) e 2,6 mg/L±1,5 para o vale (referência,5-10mg/L), abaixo da CME nestes pacientes. Os parâmetros farmacocinéticos foram o volume aparente de distribuição que se mostrou aumentado em cerca de 3,5 vezes, (1,4 L/Kg ± 0,8 versus 0,33-0,45L/kg, referência, a depuração plasmática mostrou-se aumentada em cerca de 2,5 vezes (3,2±1,65 mL/min.kg versus 1,3 - 1,5mL/min.kg, referência, enquanto a constate de eliminação e a meia-vida biológica se mantiveram inalteradas. Este estudo indica que o regime posológico e tipo de infusão endovosa devam ser revistos, utilizando a farmacocinética como ferramenta importante. Recomenda-se ainda que a terapia dose ajustada seja baseada no controle terapêutico destes pacientes em todas as fases da internação, principalmente após cada cirurgia de debridamento. / Nosocomial infections shows high incidence in burn patient, and approximately 80% of mortality of them is due to severe infections and sepse. High prevalence of methycilin resistant S. aureus (MRSA) occurs in the intensive care units for burn patients and vancomycin is largely prescribed as first choice drug for severe infections and sepse. In general occurs therapeutic fail, since the pharmacokinetics is altered in these patients and arise the antimicrobial resistance. The main of the present study was to perform therapeutic plasma vancomycin monitoring by HPLC-UV and also PK- modelling after 1g every 12 hours, 1 hour infusion. Bioanalitical method was validated showing good linearity, precision, accuracy, good stability and robustness. Additionally method required 200&#181;L of plasma and showed sensitivity enough for vancomycin plasma monitoring. Nine large burn patients were included in the study after they signed the informed written consent term to participate of the protocol. The follow up was done after debridment surgery. Blood samples were collected from venous catheter at time dose interval to investigate the pharmacokinetics (PK solutions 2.0) and also to determine the peak and trough. Descriptive statistics was performed applying Microsoft Excell, Office for Windows, versão 2000. Data obtained were 16 mg/L±11 peak (reference 20-40mg/L) and 2.6 mg/L±1.5 trough that was lower than MEC since the reference ranges from 5 to 10mg/L). Pharmacokinetic parameters were volume apparent of distribution, that was increased by 3.5 times (1.4 L/Kg ± 0,8 against the reference values 0.33-0.45L/kg), plasma clearance was also increased by 2.5 times (3.2±1.7mL/min.kg versus 1.3 - 1.5mL/min.kg, reference values), while elimination rate constant and biological half-life remained unchanged in those patients. Based on data obtained in the study, author recommends a revision on dose schedule and also concerning intravenous drug infusion using the pharmacokinetics as a powerful tool and the therapeutic plasma vancomycin monitoring for dose adjustments in all phases of the follow up of burn patient, mainly after each surgery debridement.

O estudo realizado compreendeu a avaliação pré-clínica e clínica de uma forma farmacêutica de liberação sustentada contendo extrato padronizado de própolis EPP-AF para o tratamento de queimaduras. Utilizamos um polímero com características termorreversíveis que possibilitaram a obtenção de um produto que se mantém na forma líquida quando a baixas temperaturas e geleifica in situ. A forma farmacêutica proposta visa maior comodidade e adesão do paciente, obtenção de um tecido epitelial organizado e menor tempo para a cicatrização da área. Neste trabalho, foi avaliada a atividade antimicrobiana in vitro, do extrato de própolis e dos géis obtidos, através da técnica de difusão em agar e também através do método de microdiluição em microplacas contendo caldo de enriquecimento e o revelador trifeniltetrazólio, frente aos microrganismos S. aureus, M. luteus e P. aeruginosa. O potencial mutagênico foi estudado em modelo experimental utilizando micronúcleos de sangue periférico de ratos wistar. A histologia do tecido formado em lesão induzida com a utilização de um punch para biópsia e a eficácia do produto em pacientes queimados também foram objeto deste estudo. As áreas doadoras foram utilizadas como modelos experimentais. Os resultados demonstraram que o extrato de própolis apresentou atividade frente aos microrganismos pesquisados sendo que os géis não se difundiram em disco. Em microdiluição, o modelo utilizado para estudo da atividade antimicrobiana não foi adequado ao microrganismo M. luteus, mas foi possível a obtenção do CIM para S. aureus e P. aeruginosa, que foram respectivamente, 50 ug/mL e 200 ug/mL. O produto não apresentou potencial genotóxico nos tratamentos agudo, sub-agudo e crônico. A pesquisa clínica demonstrou que o gel termorreversível contendo extrato padronizado de própolis 3,6%p/v apresentou tempo de cicatrização semelhante à pomada contendo nitrofurazona (furacin®), tratamento referência utilizado na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. / The present paper examines the pre-clinical and clinical evaluation of a pharmaceutical form that provides sustained delivery of a formulation containing standardized propolis extract EPP AF to the treatment of burn wounds. There has been used a polymer with thermoreversible characteristics which made possible the obtaintion of a product that maintains its liquid state in low temperatures and provides in situ gelling property. The proposed pharmaceutical form intends to enhance patients comfort and acceptance, to obtain a histological well-organized skin tissue and to reduce wound healing time. This study evaluated in vitro the antimicrobial activity of propolis extract and obtained gels using the agar-diffusion method and also a broth microdilution method with microdillution in microplates containing serially diluted antimicrobial and triphenilthetrazolium agent, against microorganisms S. aureus, M. luteus e P. aeruginosa, the mutagenic potential using micronuclei of peripheral blood Wistar rats experimental models, the histology of neo-formed tissue induced by lesions done with a punch and the effectiveness of the products in burn patients, using skin-grafting donnor sites like experimental models. The results show that propolis extract has activity against the listed microorganisms and that the gels did not spread into agar medium plate. In the microdilution method, the used model for the antimicrobial activity study is not adequate to the microorganism M. luteus, but it was possible for the obtention of CIM to S. aureus e P. aeruginosa, which were, respectively, 50 ug/mL e 200 ug/mL. The product did not show genotoxic potential to acute, subacute and chronic treatments. The clinical research show that the thermoreversible gel formulation containing standardized propolis extract 3,6%p/v presented wound healing time similar to the reference treatment used in the Burn Victims Unity witch is nitrofurazone cream (furacin®).

INTRODUÇÃO - OBJETIVO: A vancomicina é um glicopeptídeo de primeira escolha largamente prescrito aos pacientes críticos no tratamento de infecções graves causadas por patógenos nosocomiais Gram-positivos susceptíveis. Os pacientes grandes queimados são considerados pacientes críticos pelas condições metabólicas e importantes alterações fisiopatológicas decorrentes do choque séptico que modificam a farmacocinética da vancomicina. Destaca-se, entretanto que nos pacientes críticos queimados pediátricos essa alteração ocorre em diferente proporção quando comparada aquela reportada para pacientes adultos. Assim sendo, a efetividade desse antimicrobiano é um desafio para a equipe clínica da terapia intensiva, uma vez que a dose empírica nesses pacientes tem fornecido concentrações inferiores às recomendadas, resultando em falha terapêutica pela falta de cobertura do antimicrobiano contra patógenos susceptíveis, CIM &#8805;1mg/L. O objetivo foi realizar o monitoramento das concentrações plasmáticas de vancomicina seguido da abordagem farmacocinética-farmacodinâmica (PK/PD) a fim de se avaliar a efetividade do regime empírico recomendado ao paciente crítico pediátrico e se realizar o ajuste de dose para erradicação dos patógenos. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Incluíram-se 20 pacientes (14M/6F), função renal normal com média de idade 5,95 (4,5-7,4) anos, peso 25,2 (20,5-30)kg, superfície de área queimada total 31,1(25-37)%. Os acidentes foram causados pelo fogo/ combustão por álcool; registrou-se lesão inalatória (12/20) e uso de drogas vasoativas e ventilação mecânica em 13/20 pacientes. Os exames de rotina laboratorial foram realizados diariamente; antes do início da terapia antimicrobiana, colheram-se amostras de sangue no D0 para cultura e realização do teste de susceptibilidade. Os pacientes foram investigados em diferentes seguimentos durante o choque séptico; o regime de dose empírica recomendada pelo CCIH foi prescrito e 3-4 amostras seriadas de sangue (1,5 mL/cada) foram coletadas do CVC no intervalo de dose após a dose diária empírica recomendada e após a individualização da terapia medicamentosa. A quantificação de vancomicina plasmática foi realizada através da cromatografia líquida. Na modelagem PK utilizou-se o programa PK Solutions Noncompartmental Data Analysis versão 2.0. Na abordagem PK/PD e no tratamento estatístico aplicou-se o programa GraphPad Prisma v.5.0. Empregou-se a razão da área sob a curva (ASCss0-24) e concentração inibitória mínima superior a 400 (ASCss0-24/CIM&#62;400) como índice preditivo de efetividade recomendada para o antimicrobiano. Aplicou-se estatística paramétrica com relação aos dados demográficos e laboratoriais, e estatística não paramétrica com relação à dose, concentração plasmática, área sob a curva, constantes farmacocinéticas e efetividade do antimicrobiano. Aplicaram-se nesse estudo os testes paramétricos (ANOVA e Teste T de Student) e não paramétricos (Wilcoxon e Mann Whitney) no programa GraphPad Prisma v.5.0., e o nível de alfa igual ou inferior a 0,05 (P&#60;0,05) foi considerado na significância estatística. RESULTADOS: A dose empírica de vancomicina foi 50 (44-51) mg/kg dia, mediana (quartis, IQ25-75) mostrou que o alvo foi atingido para 85% (17/20) dos pacientes apenas contra cepas sensíveis (CIM&&#8804;1mg/L), ficando desta forma todos os pacientes desprotegidos contra cepas CIM &#62;1mg/L (CIM: 2-4 mg/L). Então, registrou-se alteração de conduta médica relativa à prescrição com aumento da dose diária de vancomicina 94 (85-104) mg/Kg. Esse aumento se mostrou significativo com relação a dose inicial empírica, p&#60;0,05. Após nova estabilização pela terapia dose ajustada, e coletas de sangue no platô, o alvo PK/PD foi alcançado para todos os pacientes, contra patógenos CIM 1mg/L. Entretanto, apenas 5/20 pacientes alcançaram o alvo PK/PD contra cepas susceptíveis CIM: 2mg/L, sendo que nenhum paciente se mostrou coberto contra cepas CIM 4mg/L. CONCLUSÃO: O regime empírico de dose recomendado para a vancomicina não se mostrou efetivo contra os patógenos sensíveis isolados. Concluindo, o controle terapêutico, estudo da farmacocinética e abordagem PK/PD realizado em tempo real possibilitou a alteração precoce de prescrição da vancomicina nos pacientes pediátricos grandes queimados de forma a otimizar a terapia antimicrobiana e o controle das infecções causadas por patógenos hospitalares susceptíveis (CIM &#8805;1mg/L). / INTRODUCTION- OBJECTIVE: Vancomycin is a first choice glycopeptide largely prescribed to critically ill adult or pediatric patients under therapy of severe infections caused by gram-positive susceptible nosocomial strains. Burn patients have metabolic conditions that change the pharmacokinetics of vancomycin in the treatment of severe infections. Pediatric patients are even more complicated because pharmacokinetic changes are quite different compared to adults, then effective vancomycin dose regimen is a challenge to clinic staff, once the initial dose recommended cannot reach the target against MIC &#8805; 1 mg/L strains. Then therapeutic fail with impact on desired outcome. Therefore the rational of study was to apply therapeutic drug plasma monitoring (TDM) in order to identify the pharmacokinetic changes that occur in paediatric burns through PK/PD approach to perform in a real time the dose adjustment required. METHODS - CASUISTRY: Twenty septic burn pediatric patients was investigated after the admission in the Intensive Care Unit of Burns (ICBU) Plastic Surgery Division of HCFMUSP. Vancomycin empiric dose regimen recommended was prescribed 500mg every 6 hours, and patients received one hour drug infusion. Blood sampling was performed after drug infusion at time dose interval (1.5 mL/tube, sodium EDTA): 2nd or 3rd h, 4th, and before the next dose. Vancomycin was quantified by liquid chromatography (LC). Pharmacokinetics was investigated on the basis on one compartment open model by Noncompartmental Data Analysis PK Solutions v 2.0, software. PK/PD approach was based on the ratio of area under the plasma concentration - time curve (AUCss0-24) and the minimum inhibitory concentration (MIC) performed by GraphPad Prism v 5.0 software. The predictive index of drug effectiveness recommended was ASCss0-24/CIM&#62;400. Statistics also was performed through by GraphPad Prism v 5.0 software by application of parametric tests to demographic data and also to laboratorial data (ANOVA, Student T test). Nonparametric statistics was applied related to dose, drug plasma measurements and AUC, kinetic data, data related to drug effectiveness (Mann Whitney). Statistical significant difference was considered, alpha lower than 0,05 (P&#60;0,05). RESULTS -CONCLUSION: It was shown that the therapeutic target was reached to 85% (17/20) patients with the empiric daily dose of vancomycin (44-51) mg/kg, median (quartiles, IQ25-75) only for susceptible strains (MIC&#8804;1mg/L). Then, changes of the prescription occurred in a real time and the daily dose was increased to 94 (85-104) mg/kg, p&#60;0.05. New blood sampling was done at the steady state for TDM, PK and PK/PD approach and the target was reached for all patients MIC 1 mg/L strains; while the target was reached only 5/20 patients against MIC: 2mg/L susceptible strains, and none patient reached the target against MIC 4mg/L strains. It was shown that the drug effectiveness wasn\'t guaranteed by the vancomycin dose regimen recommended for the treatment of sepsis caused by nosocomial MIC&#8805;1mg/L strains. In conclusion, TDM, pharmacokinetic study and PK/PD approach must be considered important tools do change vancomycin prescription in a real time in order to optimize the antimicrobial treatment of septic shock caused by nosocomial pathogens.

INTRODUÇÃO - OBJETIVO: A vancomicina é um glicopeptídeo de primeira escolha largamente prescrito aos pacientes críticos no tratamento de infecções graves causadas por patógenos nosocomiais Gram-positivos susceptíveis. Os pacientes grandes queimados são considerados pacientes críticos pelas condições metabólicas e importantes alterações fisiopatológicas decorrentes do choque séptico que modificam a farmacocinética da vancomicina. Destaca-se, entretanto que nos pacientes críticos queimados pediátricos essa alteração ocorre em diferente proporção quando comparada aquela reportada para pacientes adultos. Assim sendo, a efetividade desse antimicrobiano é um desafio para a equipe clínica da terapia intensiva, uma vez que a dose empírica nesses pacientes tem fornecido concentrações inferiores às recomendadas, resultando em falha terapêutica pela falta de cobertura do antimicrobiano contra patógenos susceptíveis, CIM &#8805;1mg/L. O objetivo foi realizar o monitoramento das concentrações plasmáticas de vancomicina seguido da abordagem farmacocinética-farmacodinâmica (PK/PD) a fim de se avaliar a efetividade do regime empírico recomendado ao paciente crítico pediátrico e se realizar o ajuste de dose para erradicação dos patógenos. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Incluíram-se 20 pacientes (14M/6F), função renal normal com média de idade 5,95 (4,5-7,4) anos, peso 25,2 (20,5-30)kg, superfície de área queimada total 31,1(25-37)%. Os acidentes foram causados pelo fogo/ combustão por álcool; registrou-se lesão inalatória (12/20) e uso de drogas vasoativas e ventilação mecânica em 13/20 pacientes. Os exames de rotina laboratorial foram realizados diariamente; antes do início da terapia antimicrobiana, colheram-se amostras de sangue no D0 para cultura e realização do teste de susceptibilidade. Os pacientes foram investigados em diferentes seguimentos durante o choque séptico; o regime de dose empírica recomendada pelo CCIH foi prescrito e 3-4 amostras seriadas de sangue (1,5 mL/cada) foram coletadas do CVC no intervalo de dose após a dose diária empírica recomendada e após a individualização da terapia medicamentosa. A quantificação de vancomicina plasmática foi realizada através da cromatografia líquida. Na modelagem PK utilizou-se o programa PK Solutions Noncompartmental Data Analysis versão 2.0. Na abordagem PK/PD e no tratamento estatístico aplicou-se o programa GraphPad Prisma v.5.0. Empregou-se a razão da área sob a curva (ASCss0-24) e concentração inibitória mínima superior a 400 (ASCss0-24/CIM&#62;400) como índice preditivo de efetividade recomendada para o antimicrobiano. Aplicou-se estatística paramétrica com relação aos dados demográficos e laboratoriais, e estatística não paramétrica com relação à dose, concentração plasmática, área sob a curva, constantes farmacocinéticas e efetividade do antimicrobiano. Aplicaram-se nesse estudo os testes paramétricos (ANOVA e Teste T de Student) e não paramétricos (Wilcoxon e Mann Whitney) no programa GraphPad Prisma v.5.0., e o nível de alfa igual ou inferior a 0,05 (P&#60;0,05) foi considerado na significância estatística. RESULTADOS: A dose empírica de vancomicina foi 50 (44-51) mg/kg dia, mediana (quartis, IQ25-75) mostrou que o alvo foi atingido para 85% (17/20) dos pacientes apenas contra cepas sensíveis (CIM&&#8804;1mg/L), ficando desta forma todos os pacientes desprotegidos contra cepas CIM &#62;1mg/L (CIM: 2-4 mg/L). Então, registrou-se alteração de conduta médica relativa à prescrição com aumento da dose diária de vancomicina 94 (85-104) mg/Kg. Esse aumento se mostrou significativo com relação a dose inicial empírica, p&#60;0,05. Após nova estabilização pela terapia dose ajustada, e coletas de sangue no platô, o alvo PK/PD foi alcançado para todos os pacientes, contra patógenos CIM 1mg/L. Entretanto, apenas 5/20 pacientes alcançaram o alvo PK/PD contra cepas susceptíveis CIM: 2mg/L, sendo que nenhum paciente se mostrou coberto contra cepas CIM 4mg/L. CONCLUSÃO: O regime empírico de dose recomendado para a vancomicina não se mostrou efetivo contra os patógenos sensíveis isolados. Concluindo, o controle terapêutico, estudo da farmacocinética e abordagem PK/PD realizado em tempo real possibilitou a alteração precoce de prescrição da vancomicina nos pacientes pediátricos grandes queimados de forma a otimizar a terapia antimicrobiana e o controle das infecções causadas por patógenos hospitalares susceptíveis (CIM &#8805;1mg/L). / INTRODUCTION- OBJECTIVE: Vancomycin is a first choice glycopeptide largely prescribed to critically ill adult or pediatric patients under therapy of severe infections caused by gram-positive susceptible nosocomial strains. Burn patients have metabolic conditions that change the pharmacokinetics of vancomycin in the treatment of severe infections. Pediatric patients are even more complicated because pharmacokinetic changes are quite different compared to adults, then effective vancomycin dose regimen is a challenge to clinic staff, once the initial dose recommended cannot reach the target against MIC &#8805; 1 mg/L strains. Then therapeutic fail with impact on desired outcome. Therefore the rational of study was to apply therapeutic drug plasma monitoring (TDM) in order to identify the pharmacokinetic changes that occur in paediatric burns through PK/PD approach to perform in a real time the dose adjustment required. METHODS - CASUISTRY: Twenty septic burn pediatric patients was investigated after the admission in the Intensive Care Unit of Burns (ICBU) Plastic Surgery Division of HCFMUSP. Vancomycin empiric dose regimen recommended was prescribed 500mg every 6 hours, and patients received one hour drug infusion. Blood sampling was performed after drug infusion at time dose interval (1.5 mL/tube, sodium EDTA): 2nd or 3rd h, 4th, and before the next dose. Vancomycin was quantified by liquid chromatography (LC). Pharmacokinetics was investigated on the basis on one compartment open model by Noncompartmental Data Analysis PK Solutions v 2.0, software. PK/PD approach was based on the ratio of area under the plasma concentration - time curve (AUCss0-24) and the minimum inhibitory concentration (MIC) performed by GraphPad Prism v 5.0 software. The predictive index of drug effectiveness recommended was ASCss0-24/CIM&#62;400. Statistics also was performed through by GraphPad Prism v 5.0 software by application of parametric tests to demographic data and also to laboratorial data (ANOVA, Student T test). Nonparametric statistics was applied related to dose, drug plasma measurements and AUC, kinetic data, data related to drug effectiveness (Mann Whitney). Statistical significant difference was considered, alpha lower than 0,05 (P&#60;0,05). RESULTS -CONCLUSION: It was shown that the therapeutic target was reached to 85% (17/20) patients with the empiric daily dose of vancomycin (44-51) mg/kg, median (quartiles, IQ25-75) only for susceptible strains (MIC&#8804;1mg/L). Then, changes of the prescription occurred in a real time and the daily dose was increased to 94 (85-104) mg/kg, p&#60;0.05. New blood sampling was done at the steady state for TDM, PK and PK/PD approach and the target was reached for all patients MIC 1 mg/L strains; while the target was reached only 5/20 patients against MIC: 2mg/L susceptible strains, and none patient reached the target against MIC 4mg/L strains. It was shown that the drug effectiveness wasn\'t guaranteed by the vancomycin dose regimen recommended for the treatment of sepsis caused by nosocomial MIC&#8805;1mg/L strains. In conclusion, TDM, pharmacokinetic study and PK/PD approach must be considered important tools do change vancomycin prescription in a real time in order to optimize the antimicrobial treatment of septic shock caused by nosocomial pathogens.

Introdução: Reportam-se modificações metabólicas e hemodinâmicas em pacientes críticos em sepse e incluem-se neste grupo, os grandes queimados. Nesses pacientes ocorrem profundas alterações na farmacocinética de agentes antimicrobianos hidrofílicos prescritos no tratamento empírico das infecções bacterianas graves. Então, o alvo terapêutico não é alcançado em decorrência das concentrações plasmáticas desses antimicrobianos serem inferiores às requeridas para o controle das infecções. Na suspeita de sepse, a terapia antimicrobiana de primeira escolha prevê administração sistêmica dos antimicrobianos a vancomicina e a piperacilina, sendo esta última associada à tazobactana, um inibidor da beta-lactamase. Objetivo: Propôs-se nesse projeto a investigação da farmacocinética da vancomicina e da piperacilina através do monitoramento plasmático. Propôs-se ainda a avaliação da efetividade dos dois antimicrobianos na dose empírica recomendada com base na função renal aos pacientes críticos grandes queimados em sepse por patógeno hospitalar. Métodos: Investigaram-se 42 pacientes grandes queimados em terapia intensiva com lesões de 2° grau profundo e de 3° grau com suspeita de sepse por patógeno hospitalar. A prescrição constou de terapia combinada de vancomicina e piperacilina nas doses empíricas recomendadas com base na função renal de cada paciente. Seguem as características dos pacientes investigados: adultos de ambos os sexos (33M/9F), médias/ DP: 40,9±17,5 anos, 70,1±11,5 Kg, 33,6±20,7% de superfície corpórea total queimada (SCTQ), sendo 37/42 pacientes apresentaram função renal normal, e 5/42 pacientes com insuficiência renal, sem necessidade de prescrição de diálise pelo nefrologista. Registrou-se trauma térmico/ elétrico em 39/3; a lesão inalatória ocorreu em 25 pacientes. Efetuou-se coleta seriada de 2-3 amostras sanguíneas (Vacutainer/EDTA sódico); após separação do sangue por centrifugação a 2800g para obtenção do plasma, realizou-se o processamento laboratorial para os dois analitos pelo monitoramento plasmático da vancomicina e da piperacilina através da cromatografia líquida de alta eficiência. Realizou-se o estudo farmacocinético com base no modelo aberto monocompartimental. Através da análise PK/PD foi possível determinar os índices de efetividade para a vancomicina a partir da razão da área sob a curva no intervalo de 24 horas e a concentração inibitória mínima ASCss 0-24/CIM > 400, e para a piperacilina 70%f&#916;T>CIM; o significado desse último índice determinado para o derivado &#946;-lactâmico está relacionado a fração do intervalo de dose em que a concentração plasmática livre da piperacilina permanece acima da CIM. Resultados: Registrou-se alteração da farmacocinética da vancomicina e da piperacilina nos pacientes queimados com função renal normal pela comparação entre cada paciente e o valor de referência reportado para voluntários sadios. Nos pacientes com insuficiência renal registrou-se o prolongamento da meia vida biológica pela alteração na depuração e/ou no volume de distribuição. Registrou-se farmacocinética alterada em diferentes proporções tanto nos pacientes queimados com função renal preservada, como naqueles com disfunção renal. Após a análise PK/PD, a dose empírica de vancomicina administrada aos pacientes com função renal normal, registrou-se cobertura em 37/37 pacientes contra patógenos sensíveis (CIM 1mg/L), caindo para 18/37 (49%) pacientes para patógenos, CIM 2 mg/L. Não se registrou cobertura contra patógenos CIM>2 mg/L (CIM 4mg/L) independente da função renal dos pacientes. Após a dose empírica prescrita na função renal preservada, a cobertura da piperacilina ocorreu até CIM 4mg/L, para os patógenos sensíveis, caindo para 34/37 (92%) CIM 8 mg/L. Apenas 22/37 (60%) pacientes se encontraram protegidos contra patógenos sensíveis mais agressivos CIM 16 mg/L Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus spp. Conclusão: O monitoramento plasmático da vancomicina e da piperacilina indica que a dose empírica recomendada para os dois agentes não alcança efetividade no controle das infecções causadas por patógenos hospitalares sensíveis à vancomicina (CIM>1mg/L) e à piperacilina (CIM >4 mg/L) em consequência de níveis plasmáticos inferiores aos requeridos no controle das infecções, devido a profundas alterações na farmacocinética desses antimicrobianos. / Introduction: Metabolic and hemodynamic changes were reported in critically ill patients including burn patients in sepsis. Then, pharmacokinetics is altered in those patients mainly for hydrophilic antimicrobial agents prescribed for the control of severe bacterial infections; consequently, the therapeutic target wasn\'t reached based on drug plasma concentrations lower than expected. Antimicrobial therapy recommended in sepsis suspicious is based in a combination of two antimicrobials; vancomycin, a glycopeptides derivative and a beta-lactam agent piperacillin-tazobactam, a beta-lactamase inhibitor. Objective: It was proposed a pharmacokinetic investigation for vancomycin and piperacillin based on drug plasma monitoring followed by drug effectiveness measurements by PK/PD analysis after the empiric dose regimen recommended to normal renal function or renal failure burn patients in sepsis. Methods: 42 adult burn patients of both gender (33M/9F) with deep 2nd and 3rd injuries in septic shock by nosocomial pathogens under intensive care were investigated. A combined antimicrobial therapy at the recommended empirical dose regimen vancomycin-piperacillin was prescribed on the basis of renal function. Characteristics of population of patients investigated, means/SD were: 40.9±17.5 yrs, 70.1±11.5 kg, 33.6±20.7% total burn surface area (TBSA). Normal renal function was registered in 37/42 patients against 5/42 of them with renal failure. Thermal/electrical injuries occur in 39/3, and inhalation injury were in 25 of them. A serial of 2-3 blood samples were obtained from venous catheter into vacuum tubes (sodium EDTA); after centrifugation (2800g) plasma samples were obtained for drug plasma monitoring; both analytes, vancomycin and piperacillin were quantified by high performance liquid chromatography. Pharmacokinetics investigation based on one compartment open model was performed. PK/PD analysis was done to determine antimicrobial effectiveness against nosocomial pathogens isolated. Recommended drug effectiveness index was AUCss 0-24/MIC > 400 for vancomycin and 70%f&#916;T>MIC for piperacillin. Results: Pharmacokinetics for both antimicrobials investigated showed to be altered in a different extension for vancomycin and piperacillin in burn patients with normal renal function by comparison with reference data reported in healthy adult volunteers. PK/PD analysis indicated that after the initial dose regimen 2g daily for patients with normal renal function, the vancomycin effectiveness occurs only for susceptible pathogens MIC 1mg/L, once drug effectiveness falls to 49% (18/37) against pathogens (MIC 2mg/L). Similarly, piperacillin effectiveness occurs just for susceptible pathogens MIC &#8804; 4 mg/L in patients with normal renal function, once only 22/37 (60%) of patients reached the target MIC 16mg/L for Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus spp. Conclusion: Vancomycin and piperacillin plasma monitoring indicated that the therapeutic target wasn´t reached with the empiric dose regimen recommended against nosocomial pathogens vancomycin susceptible (MIC>1mg/L) and piperacillin susceptible (MIC >4 mg/L) due to plasma levels lower than expected as a consequence of kinetic disposition altered for both antimicrobials.

Introdução: Reportam-se modificações metabólicas e hemodinâmicas em pacientes críticos em sepse e incluem-se neste grupo, os grandes queimados. Nesses pacientes ocorrem profundas alterações na farmacocinética de agentes antimicrobianos hidrofílicos prescritos no tratamento empírico das infecções bacterianas graves. Então, o alvo terapêutico não é alcançado em decorrência das concentrações plasmáticas desses antimicrobianos serem inferiores às requeridas para o controle das infecções. Na suspeita de sepse, a terapia antimicrobiana de primeira escolha prevê administração sistêmica dos antimicrobianos a vancomicina e a piperacilina, sendo esta última associada à tazobactana, um inibidor da beta-lactamase. Objetivo: Propôs-se nesse projeto a investigação da farmacocinética da vancomicina e da piperacilina através do monitoramento plasmático. Propôs-se ainda a avaliação da efetividade dos dois antimicrobianos na dose empírica recomendada com base na função renal aos pacientes críticos grandes queimados em sepse por patógeno hospitalar. Métodos: Investigaram-se 42 pacientes grandes queimados em terapia intensiva com lesões de 2° grau profundo e de 3° grau com suspeita de sepse por patógeno hospitalar. A prescrição constou de terapia combinada de vancomicina e piperacilina nas doses empíricas recomendadas com base na função renal de cada paciente. Seguem as características dos pacientes investigados: adultos de ambos os sexos (33M/9F), médias/ DP: 40,9±17,5 anos, 70,1±11,5 Kg, 33,6±20,7% de superfície corpórea total queimada (SCTQ), sendo 37/42 pacientes apresentaram função renal normal, e 5/42 pacientes com insuficiência renal, sem necessidade de prescrição de diálise pelo nefrologista. Registrou-se trauma térmico/ elétrico em 39/3; a lesão inalatória ocorreu em 25 pacientes. Efetuou-se coleta seriada de 2-3 amostras sanguíneas (Vacutainer/EDTA sódico); após separação do sangue por centrifugação a 2800g para obtenção do plasma, realizou-se o processamento laboratorial para os dois analitos pelo monitoramento plasmático da vancomicina e da piperacilina através da cromatografia líquida de alta eficiência. Realizou-se o estudo farmacocinético com base no modelo aberto monocompartimental. Através da análise PK/PD foi possível determinar os índices de efetividade para a vancomicina a partir da razão da área sob a curva no intervalo de 24 horas e a concentração inibitória mínima ASCss 0-24/CIM > 400, e para a piperacilina 70%f&#916;T>CIM; o significado desse último índice determinado para o derivado &#946;-lactâmico está relacionado a fração do intervalo de dose em que a concentração plasmática livre da piperacilina permanece acima da CIM. Resultados: Registrou-se alteração da farmacocinética da vancomicina e da piperacilina nos pacientes queimados com função renal normal pela comparação entre cada paciente e o valor de referência reportado para voluntários sadios. Nos pacientes com insuficiência renal registrou-se o prolongamento da meia vida biológica pela alteração na depuração e/ou no volume de distribuição. Registrou-se farmacocinética alterada em diferentes proporções tanto nos pacientes queimados com função renal preservada, como naqueles com disfunção renal. Após a análise PK/PD, a dose empírica de vancomicina administrada aos pacientes com função renal normal, registrou-se cobertura em 37/37 pacientes contra patógenos sensíveis (CIM 1mg/L), caindo para 18/37 (49%) pacientes para patógenos, CIM 2 mg/L. Não se registrou cobertura contra patógenos CIM>2 mg/L (CIM 4mg/L) independente da função renal dos pacientes. Após a dose empírica prescrita na função renal preservada, a cobertura da piperacilina ocorreu até CIM 4mg/L, para os patógenos sensíveis, caindo para 34/37 (92%) CIM 8 mg/L. Apenas 22/37 (60%) pacientes se encontraram protegidos contra patógenos sensíveis mais agressivos CIM 16 mg/L Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus spp. Conclusão: O monitoramento plasmático da vancomicina e da piperacilina indica que a dose empírica recomendada para os dois agentes não alcança efetividade no controle das infecções causadas por patógenos hospitalares sensíveis à vancomicina (CIM>1mg/L) e à piperacilina (CIM >4 mg/L) em consequência de níveis plasmáticos inferiores aos requeridos no controle das infecções, devido a profundas alterações na farmacocinética desses antimicrobianos. / Introduction: Metabolic and hemodynamic changes were reported in critically ill patients including burn patients in sepsis. Then, pharmacokinetics is altered in those patients mainly for hydrophilic antimicrobial agents prescribed for the control of severe bacterial infections; consequently, the therapeutic target wasn\'t reached based on drug plasma concentrations lower than expected. Antimicrobial therapy recommended in sepsis suspicious is based in a combination of two antimicrobials; vancomycin, a glycopeptides derivative and a beta-lactam agent piperacillin-tazobactam, a beta-lactamase inhibitor. Objective: It was proposed a pharmacokinetic investigation for vancomycin and piperacillin based on drug plasma monitoring followed by drug effectiveness measurements by PK/PD analysis after the empiric dose regimen recommended to normal renal function or renal failure burn patients in sepsis. Methods: 42 adult burn patients of both gender (33M/9F) with deep 2nd and 3rd injuries in septic shock by nosocomial pathogens under intensive care were investigated. A combined antimicrobial therapy at the recommended empirical dose regimen vancomycin-piperacillin was prescribed on the basis of renal function. Characteristics of population of patients investigated, means/SD were: 40.9±17.5 yrs, 70.1±11.5 kg, 33.6±20.7% total burn surface area (TBSA). Normal renal function was registered in 37/42 patients against 5/42 of them with renal failure. Thermal/electrical injuries occur in 39/3, and inhalation injury were in 25 of them. A serial of 2-3 blood samples were obtained from venous catheter into vacuum tubes (sodium EDTA); after centrifugation (2800g) plasma samples were obtained for drug plasma monitoring; both analytes, vancomycin and piperacillin were quantified by high performance liquid chromatography. Pharmacokinetics investigation based on one compartment open model was performed. PK/PD analysis was done to determine antimicrobial effectiveness against nosocomial pathogens isolated. Recommended drug effectiveness index was AUCss 0-24/MIC > 400 for vancomycin and 70%f&#916;T>MIC for piperacillin. Results: Pharmacokinetics for both antimicrobials investigated showed to be altered in a different extension for vancomycin and piperacillin in burn patients with normal renal function by comparison with reference data reported in healthy adult volunteers. PK/PD analysis indicated that after the initial dose regimen 2g daily for patients with normal renal function, the vancomycin effectiveness occurs only for susceptible pathogens MIC 1mg/L, once drug effectiveness falls to 49% (18/37) against pathogens (MIC 2mg/L). Similarly, piperacillin effectiveness occurs just for susceptible pathogens MIC &#8804; 4 mg/L in patients with normal renal function, once only 22/37 (60%) of patients reached the target MIC 16mg/L for Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus spp. Conclusion: Vancomycin and piperacillin plasma monitoring indicated that the therapeutic target wasn´t reached with the empiric dose regimen recommended against nosocomial pathogens vancomycin susceptible (MIC>1mg/L) and piperacillin susceptible (MIC >4 mg/L) due to plasma levels lower than expected as a consequence of kinetic disposition altered for both antimicrobials.

A sepse após a injúria térmica é a maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes queimados, uma vez que profundas alterações ocorrem na farmacocinética de agentes antimicrobianos. Investigaram-se trinta e um pacientes, portadores de sepse documentada e apresentando lesões ativas; utilizou-se o tratamento empírico conforme seguem os regimes de dose: 1 g, 12/12 h para a vancomicina, 1 g, 6/6 h para o imipenem e 2 g, 8/8 h para o cefepime. Sete coletas seriadas de sangue foram realizadas através de cateter venoso (2 mL/cada); o plasma foi obtido pela centrifugação e armazenado no congelador (-80o C) até o ensaio. A concentração plasmática dos antimicrobianos foi determinada simultaneamente pela aplicação do método bioanalítico desenvolvido no estudo. O método de cromatografia líquida de alta eficiência demonstrou boa linearidade, precisão e exatidão para a determinação simultânea da vancomicina, cefepime e imipenem plasmáticos; a plicação desse método bioanalítico permitiu o monitoramento plasmático terapêutico e o estudo farmacocinético. Com base nos resultados obtidos de concentração plasmática versus tempo, aplicou-se a modelagem para investigar a farmacocinética desses agentes antimicrobianos nos pacientes queimados. Os parâmetros cinéticos foram estimados com base no modelo aberto de um compartimento pela aplicação do programa PK Solutions v. 2.0; a estatística foi realizada pela utilização do programa GraphPad Prism v. 4.0. Com base na farmacocinética alterada, as concentrações obtidas para a vancomicina e imipenem se mostraram abaixo dos valores recomendados para atingir eficácia; por outro lado, as concentrações obtidas para o cefepime se mostraram dentro da faixa recomendada para atingir eficácia, uma vez que não se registrou alteração da farmacocinética deste antimicrobiano nos pacientes queimados. Desta forma, o monitoramento plasmático terapeutico se mostrou importante, permitindo o ajuste de dose para a vancomicina e para o imipenem, uma vez que a concentração minima efetiva (CME) não foi atingida para ambos pela utilização do regime de dose empírica nos pacientes queimados. Por outro lado, o monitoramento do cefepime plasmático também se mostrou de relevância, uma vez que os pacientes queimados com longa permanência na terapia intensiva podem apresentar disfunção renal em alguma fase da internação; consequentemente, a individualização de dose será recomendada para esses pacientes. Adicionalmente, investigou-se a disposição cinética da vancomicina em nove pacientes queimados após duas diferentes intervenções cirúrgicas. Comparou-se a farmacocinética da vancomicina pós-desbridamento versus pos-enxerto com base no monitoramento plasmático após o regime de dose empírica (1 g, 12/12 h). Após multiplas infusões, o vale da vancomicina plasmática foi obtido pela coleta de sangue imediatamente antes da infusão subsequente e está relacionado ao acúmulo no estado de equilíbrio. Em conseqüência da depuração aumentada e meia-vida biológica reduzida pós-desbridamento comparado ao pós-enxerto, registrou-se para a vancomicina vale abaixo da concentração efetiva mínima nos pacientes queimados. Finalmente, os resultados obtidos no presente estudo permitem concluir que a farmacocinética da vancomicina e do imipenem está alterada nos pacientes queimados com sepse, e recomenda-se o monitoramento das concentrações plasmáticas para garantir a eficácia de forma a previnir a emergência bacteriana. / Sepsis after thermal injury is the major cause of morbidity and mortality in burn patients, once deep changes on the pharmacokinetics of antimicrobials agents are expected. Thirty one burn patients were investigated, all of them had documented sepsis and presented active lesions; they were treated with empirical dose regimen as follows: 1 g, 12/12 h for vancomycin, 1 g, 6/6 h for imipenem and 2 g, 8/8 h for cefepime. A serial of seven blood samples were collected from the venous catheter (2 mL/each); plasma was obtained by centrifugation and storaged in an ultra-low freezer (-80o C) until assay. Drug plasma concentration was determined simultaneously by application of a bioanalytical method described previously. High performance liquid chromatographic method showed good linearity, precision and accuracy for vancomycin, cefepime and imipenem plasma measurements; its application permitted therapeutic drug monitoring and pharmacokinetic studies. Pharmacokinetic modeling was applied to data obtained based on drug plasma concentrations versus time, to investigate those antimicrobial agents in burn patients. Estimated kinetic parameters were based on the one compartment open model by application the software PK Solutions v. 2.0; statistics was performed by using the software GraphPad Prism v. 4.0. Based on altered pharmacokinetics, obtained plasma concentrations to reach drug efficacy were below the recommended values for vancomycin and imipenem; on the other hand, cefepime plasma concentrations to reach drug efficacy were in the recommended range, once its pharmacokinetics didnt change in burn patients. Then, therapeutic plasma monitoring was cost-effective permitting dose adjustment for vancomycin and imipenem, once the minimum effective concentration (MEC) wasnt reached for both antimicrobial agents by using the empirical dose regimen for burn patients. On the other hand, cefepime plasma monitoring was also cost-effective, since burn patients long term therapy can present renal dysfunction at the minimum one period in the intensive care unit; consequently, dose adjustment could be required for them. Additionally, vancomycin kinetic disposition was investigated in nine burn patients after two different surgical interventions. Vancomycin pharmacokinetics post-debridement versus post-skin grafting procedure was compared based on drug plasma monitoring by using the empirical dose regimen (1 g, 12/12 h). Trough vancomycin plasma level after multiple infusions, obtained by blood collection before de next dose, is related to drug accumulation at the steady state level; then, trough below the minimum effective concentration (MEC) were obtained after both surgical procedures performed in burn patients. Meanwhile, increased plasma clearance and reduced biological half-life were obtained after debridement compared skin grafting procedure. Finally, data obtained in the present study permit to conclude that the pharmacokinetics is altered for vancomycin and imipenem in burn patients with sepsis, and drug plasma monitoring is recommended to guarantee drug efficacy and to prevent the bacterial emergency.