El gangli sentinella o ganglis sentinelles (GS) és el gangli que recull el drenatge limfàtic del tumor i són de localització axil·lars i extraaxil·lars, com a la cadena mamària interna (CMI). Hi ha evidència a la literatura del pronòstic negatiu de les metàstasis del càncer de mama en la CMI, però ha estat controvertit i abandonat el seu tractament quirúrgic, donada la morbiditat i la manca d'evidència d'impacta en la supervivència. Les pacients, però, seleccionades per rebre el buidament de la CMI presentaven tumors detectats clínicament. Des dels estudis publicats l'any 1997, on es demostrava que la radioteràpia (RT) postmastectomia en pacients de risc tant post com menopàusiques aporta un increment de la supervivència i que en la planificació de la irradiació sempre s'incloïa la CMI, hi ha un interès renovat en el coneixement i inclusió d'aquesta cadena ganglionar en la planificació de la RT. El tractament de RT incloent la CMI és complexa i incrementa el risc de toxicitat. A més, la complexitat augmenta quan s'ha realitzat una cirurgia conservadora de la mama que és la tècnica més àmpliament utilitzada en tumors en Estadi I-II. L'estudi del GS aplicat a tumors en Estadis I-II amb la comprovació de l'afectació de la CMI i les repercussions tant d'indicació com de la planificació de la RT és l'eix d'aquesta tesi. La hipòtesis d'aquest treball és que la tècnica de la biòpsia selectiva del GS aplicada a la CMI pot tenir implicacions terapèutiques en la RT.S'han analitzat diversos grups de pacients amb estudi del GS per càncer de mama. Subgrup a. (n=225) des del juny'98 fins desembre'02, d'elles 105 en la fase primera de validació (subgrup a.i) de la tècnica (fins desembre'00 (tumors fins 4 cm i sense biòpsia de la CMI) i 120 en fase d'aplicació (subgrup a.ii) (tumors fins 2,5 cm). Des de l'inici de la fase d'aplicació fins maig'04 s'inclouen 220 pacients (subgrup b.ii) on s'hi valora la taxa de recaigudes axil·lars i falsos negatius (FN) i el subgrup c.ii amb 278 pacients en la fase d'aplicació fins juliol'04. En total 383 pacients entre juny'98 i juliol'04. Des del gener'03 es va incloure tumors fins 3 cm. En el subgrup a.ii la taxa de pacients amb identificació del GS en l'acte quirúrgic va ser del 96,6%, amb un 17,2% a la CMI. Exèresis CMI exitosa 14/20 (69%) i en 2 casos (14%) es va demostrar infiltració per carcinoma. Del total de les pacients en què es va identificat el GS durant l'acte quirúrgic el percentatge de metàstasi a la CMI és baix, un 1,7% i en ambdós casos el GS axil·lar també va ser positiu. En el subgrup c.ii les dades són similars (1,8%). FN: 8,3% subgrup a.i; 2,7% subgrup a.ii i 3,45% subgrup b.ii, que es correlaciona amb la mida màxima tumoral definida en cada subgrup. El drenatge a la CMI va ser més freqüent en tumors de quadrants inferiors (24,5%) i medials (23%), essent la localització més freqüent el quadrant ínfero-medial (31,7%). Tot i que el valor real de la inclusió de la CMI en la planificació de RT en el càncer de mama en estadis inicials es desconeix i pel baix percentatge de metàstasis a la CMI en aquest estudi, no es podrà planificar un assaig aleatoritzat. No es recomana la inclusió de la CMI en el volum de tractament de RT a no ser que l'exèresi del GS a la CMI sigui positiu i sempre planificant la RT amb tècniques 3D per reduir al màxim els efectes adversos a nivell de la unió de camps i reduir la dosi als òrgans en risc. / "Incidence of Internal Mammary Node Metastases After a Sentinel Lymph Node Technique in Breast Cancer and its Implication in the Radiotherapy Plan"To analyze the frequency in determining pathologically-proven metastatic involvement of internal mammary nodes (IMN) after sentinel lymph node (SLN) technique in breast cancer and evaluate its implications for radiotherapy (RT) management of patients.METHODS AND MATERIALS: Three hundred and eighty three patients who underwent lymphatic mapping for early breast cancer from June 1998 to July 2004 were evaluated. There were different subgroups, subgroup a. 225 patients till December 2002 with two phases in that period: the validation phase till December 2000 (subgroup a.i) (105 patients, T1, T2 &#61603; 4 cm), and the application phase (subgroup a.ii) (120 patients, T1, T2 < 2.5cm). The application phase till May 2004 (220 patients) and till July 2004 (278 patients). Since January 2003 tumors were included till 3 cm. In the validation if a drainage pathway to the IMN was identified no biopsy was performed in this phase. In the application if the study showed metastases in the IMNs biopsy was performed. When histologically proven IMN metastases were detected, RT was included on the IMN chain planned with a 3D treatment system using conformal techniques. At the beginning of the study the injection site was subdermal and subsequently, the injection site was changed to peritumoral and intratumoral in order to search for IMN.RESULTS: In 31 patients of 225 (14%) hot spots were observed in the IMN (11.5% and 17.2% in the phases a.i and a.ii respectively). Sampling of IMN was successful in 69% of the cases (14/20) and revealed metastatic involvement in 14% (2/14). This represents incidence of only 1.7% (2/116) in early breast cancer patients. These results were similar in the subgroup c.ii (1.8%). False negative rate: 8.3% subgroup a.i; 2.7% subgroup a.ii and 3.45% subgroup b.ii. CONCLUSIONS: The percentage in pathologically-proven metastatic involvement of IMN after SLN technique in early breast cancer is low, but it is not negligible. Although the real value of IMN irradiation in early breast cancer is not known, including this chain in post conserving surgery is not recommended unless pathologically-proven IMNs have been produced by SLN technique. In order to avoid over dosage or under dosage in the joint between the medial tangential and IMN fields an individualized 3D dosimetry study is mandatory to enhance dose distribution and reduce the heart volume to lessen side-effects.

El treball presentat en aquesta tesi es centra en l'anàlisi de la mortalitat per càncer de mama a Europa. Concretament, hem realitzat una anàlisi estadística i epidemiològica de la tendència de la mortalitat, per a un conjunt de 32 països europeus, en els darrers 10 anys disponibles (fins a l'any 2005) i també hem proporcionat les projeccions per a les taxes de mortalitat per a l'any 2015. Els resultats obtinguts mostren que, en general, la tendència de la mortalitat a Europa és decreixent, situant-se al voltant d'un decrement del 2% anual. Tanmateix, en la majoria de països de l'Europa del Centre i de l'Est, només s'observa aquesta disminució per als grups de dones més joves, podent-se constatar tendències fins i tot creixents per a les dones d'edat més avançada. Hem estimat que a Europa, l'any 2015 hi haurà 127.983 defuncions per càncer de mama en dones majors de 35 anys, el que representa un augment del 4,68% respecte les dades absolutes de l'any 2005. D'aquestes defuncions, 10.288 (8,04%) correspondran a dones entre 35 i 49 anys, 54.226 (42,37%) a dones entre 50 i 69 anys i,finalment, 63.469 (49,59%) a dones majors de 70 anys. El major nombre de defuncions s'observarà en països de l'Europa de l'Est i del Centre (38,69%), seguit per dones de l'Europa de l'Oest (30,19%) i, en una magnitud menor, dones del Sud i del Nord d'Europa (17,98% i 13,14% respectivament). Pel que fa a l'augment del nombre de defuncions de l'any 2015 respecte l'any 2005 en un 4,68%, aquest pot descomposar-se en tres parts: un augment del 5,28% degut a un creixement de la població europea, un augment del 6,20% degut a un envelliment d'aquesta població i, finalment, un decrement del 6,8% atribuïble a una disminució del risc de morir per aquesta malaltia. D'aquesta forma hem pogut constatar que el risc de morir per càncer de mama disminuirà de forma important, essent aquest decrement del 14% al Nord d'Europa, del 10,61% i 7,37% a l'Europa de l'Oest i del Sud respectivament, i per a l'Europa del Centre i Est es constata un augment del risc del 0,49%.Pel que fa a la metodologia estadística, en aquesta tesi aportem un marc de modelització que permet analitzar eficientment dades de mortalitat o d'incidència durant un període de temps i, mitjançant models edat-període, obtindre projeccions en el futur. L'estratègia de modelització ha donat lloc a uns resultats raonablement acceptables per a analitzar la mortalitat per càncer de mama a Europa. Hem desenvolupat un conjunt de funcions en el programa "R" que són lliurement accessibles i que permeten reproduir els resultats o bé aplicar la metodologia en altres àmbits i dades. També s'ha implementat una eina web que permet analitzar quina part de les diferències observades en la mortalitat o incidència d'una malaltia entre dos moments són degudes a factors demogràfics respecte el risc de desenvolupar o morir per la malaltia. / In this work, we present a statistical and epidemiological analysis of the breast cancer mortality in Europe. More particularly we have analyzed its recent trend up to 2005, for 32 European countries, and we provide projections for breast cancer mortality for the year 2015. Our results indicate that the trend is decreasing, with a diminution around 2% each year. However in most countries for Eastern and Center Europe this decrease affects only to younger women, while for older ones we detect an increasing trend. We have estimated for the year 2015 127,983 deaths from breast cancer in Europe, which represents a global increase of 4.68% respect to the number observed in 2005. Furthermore, this increase can be decomposed in three components: an increase of 5.28% due to the fact that European population will increase; and increase of 6.20% due to the aging of the European population and, finally, a decrement of 6.8% which can be attributed to a decrease of the risk of dying from breast cancer. Therefore, we have stated that, in fact, the risk associated to die from breast cancer will decrease in the years to come, more importantly in the North (14%), followed by the West and South of Europe (10.61% and 7.37% respectively). However in Eastern and Central Europe it is expected an increase of this risk (0.49%).Regarding statistical methodology, we provide a modeling frame which is efficient for analyzing incidende or mortality data for a given disease, by means of using age-period models and providing also projections for the future. We have developed a set of functions in R code, which are freely available.