Introducción: Las demandas reconstructivas tras la cirugía oncológica en Cabeza y Cuello implican unos requerimientos morfológicos, funcionales y estéticos que hacen imprescindible el manejo de la microcirugía. Entre los defectos más complejos de reconstruir por su repercusión funcional destaca la glosectomía total y los resultantes de las cirugías de rescate tras el fracaso loco-regional en los pacientes tratados previamente con quimio-radioterapia. Material y métodos: El objetivo de esta tesis es analizar los resultados oncológicos y funcionales obtenidos en los pacientes sometidos a una glosectomía total reconstruidos con un colgajo microquirúrgico microanastomosado en 42 pacientes entre los años 2002 y 2011. Asimismo, analizamos los resultados oncológicos y las indicaciones de la cirugía de rescate en pacientes con un carcinoma escamoso avanzado localizado en la cavidad oral, orofaringe, hipofaringe o laringe tratados previamente con quimioradioterapia basada en cisplatino en 292 pacientes entre 1999 y 2010 o con bioradioterapia con cetuximab en 33 pacientes entre 2007 y 2012. Resultados: Los pacientes tratados con bioradioterapia requirieron cirugía de rescate con mayor frecuencia que los tratados con quimioradioterapia previa convencional y tuvieron mayor supervivencia con menor tasa de complicaciones postoperatorias. Un 65% requirieron colgajos. Todos los pacientes que tuvieron cirugía de rescate a nivel de la cavidad oral requirieron colgajos microanastomosados. El 45% de las glosectomía totales se indicaron como tratamiento de rescate y el 31% como tratamiento inicial. El control local de la enfermedad conseguida con la glosectomía total fue del 64%. La inteligibilidad fue adecuada o buena en el 91% y la deglución correcta o adecuada en el 83% de los pacientes sometidos a glosectomía total + reconstrucción. La supervivencia a 5 años de los pacientes con una glosectomía total fue del 43%. Conclusiones: El uso de colgajos microquirúrgicos está indicado en la glosectomía total y en las cirugías de rescate tras fracaso locoregional después de tratamiento con quimioradioterapia o bioradioterapia, consiguiendo un mejor resultado oncológico y funcional. / Introduction: Management of patients with major defects in head and neck location presents challenging reconstruction of morphology, function and aesthetic. Total glossectomy and salvage surgery after locoregional failure in patients treated with chemoradiotherapy are two specific and difficult cases for adequate reconstruction. Microsurgical flaps are the best option for achieves the three-dimensional goals reconstruction. Patients and methods: The objective of this thesis is to analyse the oncological and functional results in total glossectomy with microsurgical flap reconstruction in 42 patients (between 2002 and 2011). We analyse the oncological results and indications of salvage surgery after locoregional failure in advanced head and neck squamous carcinomas treated previously with chemoradiotherapy based in cisplatin (292 patients between 2007 and 2010) and bioradiotherapy based in cetuximab (33 patients between 2007 and 2012). Results: Patients treated previously with bioradiotherapy required salvage surgery more frequently than previous chemoradiotherapy, with higher survival and less postoperative complications. 65% patients required flaps. 100% patients with oral cavity squamous carcinoma required microsurgical flaps. Total glossectomy was indicated as in 45% of patients as salvage surgery and 31% as primary treatment. Speech was good or acceptable in 91% and oral feeding was good or acceptable in 83%. Control of disease was achieved in 64%. The 5-year adjusted survival was 43%. Conclusion: Microsurgical flaps are indicated for best oncological and functional results in total glossectomy and salvage surgery after locoregional failure in patients treated with chemoradiotherapy or bioradiotherapy.

Introducción: Está demostrado que incluso los cirujanos de cadera con una elevada experiencia, mal-posicionan los implantes durante la artroplastia total de cadera, pudiendo colocar los implantes fuera de la zona segura en casi un 50% de los casos. Las consecuencias de la mal-posición de implantes serían el impingement, la luxación, el aflojamiento aséptico, el desgaste, la osteolisis y dolor, pudiendo producir unas consecuencias dramáticas en la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes. Este tesis describe la validación de un sistema de navegación sin imágenes primero con un fantoma y también clínicamente, para la precisa colocación del implante acetabular y femoral durante la artroplastia total de cadera. La información obtenida mediante esta reconstrucción numérica cambio nuestra técnica tradicional de colocar primero el cótilo hacia un número diana, a preparar primero el fémur y después la cadera con una anteversion combinada adecuada a unos números diana, técnica que validamos al final del estudio. Materiales y Métodos: Primero, validamos nuestro sistema de navegación mediante un fantoma que diseñamos. Comparamos los resultados de la posición acetabular real del fantoma con las lecturas del sistema de navegación y de las imágenes de Tomografía Computarizada (TC) procesadas del fantoma. Esta información fue procesada mediante dos sistemas computarizadas de reconstrucción 3D de cadera independientes (HipNav® and Orthosoft®). Una vez la fiabilidad del sistema fue verificado, realizamos estudios clínicos sobre diferentes cohortes de pacientes sometidos a artroplastia total de cadera no-cementada con navegación. Comparamos la precisión del cirujano para colocación de implantes a la del sistema de navegación. Estos resultados fueron validados mediante TC postoperatorio. Resultados: El fantoma confirmó que el Sistema de Navegación sin imágenes Navitrack, tenía una precisión de 1° y un sesgo de 0.02° para la inclinación y una precisión de 1.3° con un sesgo de 0° para medidas de anteversion. Clínicamente, la precisión del sistema de navegación del acetábulo fue de 4.4° con un sesgo de 0.03° para la inclinación y 4.1° con un sesgo de 0.73° para la anteversion. La precisión de los cirujanos con mucha experiencia fue de 11.5° para la inclinación y 12.3° para la anteversion, mientras que los cirujanos con menos experiencia tenían una precisión de 13.1° para la inclinación y 13.9° para la anteversion del cótilo. Para la versión del implante femoral, al comparar los valores del navegador a los TC postoperatorios, su precisión era de 4.8° con un sesgo de 0.2°. Al comparar las estimas del cirujano al navegador, su precisión fue de 16.8° con un sesgo de 0.2°. Confirmamos que el navegador tiene una precisión con error de < 5° y sesgo de < 1° para la colocación de implantes y siempre fue superior a los cirujanos. La anteversion combinada medida mediante TC postoperatorio fue de 37.6° ± 7° (rango 19°–50°). La anteversion combinada con navegación estaba dentro del rango deseado de 25° a 50° en 96% de caderas. Conclusiones: Demostramos que el cirujano solo mediante su experiencia y intuición no puede colocar los implantes de una prótesis de cadera en la posición deseada. La artroplastia de cadera mediante la navegación es clínicamente precisa para la colocación del implante femoral y acetabular con un error de menos de 5°. La versión final del implante femoral no-cementado es muchísimo más variable de lo que se pensaba. Usando una herramienta precisa, previamente validada, para obtener información numérica intraoperatoria, llevamos a cabo una novedosa técnica de anteversion combinada para la reconstrucción de la artroplastia de cadera. Estudios a largo plazo que validen el coste efectividad y supervivencia de implantes con esta tecnología determinaran el papel de la navegación en nuestras cirugías de cadera de día a día. / INTRODUCTION Even vastly experienced high-volume hip surgeons have been shown to be inaccurate with implant positioning during total hip replacement. Surgeons position the acetabular implants inclination and version, and femoral implants version out of the safe zone in almost 50% of cases. Consequences of implant mal-position are impingement, dislocation, aseptic loosening, wear, osteolysis and pain. These have dramatic effects on the patients’ functional outcome and quality of life. This thesis outlines the validation of an imageless navigation system with a phantom model, and posteriorly clinically, for accurate acetabular and femoral implant positioning during total hip replacement. The information obtained with this numerical reconstruction shifted our traditional surgical technique of placing the acetabulum first towards target numbers, to a femur first combined anteversion technique, which is validated at the end of the study. MATERIALS AND METHODS First, we validated our navigation system with a phantom model which we designed. We compared the readings of the imageless navigation system, and processed Computer Tomography (CT) scanned images of the phantom, with the true values of the phantom models acetabulum. This data was processed using two independent computer based hip reconstruction systems (HipNav® and Orthosoft®). Once robustness of the system was confirmed, clinical studies were undertaken in different cohorts of patients undergoing non-cemented total hip replacement with computer navigation between 2004 and 2009. The surgeon’s accuracy for implant positioning was compared to that of the navigation system. These results were validated by postoperative CT-scans (gold standard for postoperative implant position validation). RESULTS The phantom model confirmed that the Navitack Imageless Computer Navigation System had a precision of 1° and a bias of 0.02° for inclination and a precision of 1.3° and a bias of 0° for anteversion measurements. Clinically, the accuracy of the navigation system for the acetabulum was a precision of 4.4° with a bias of 0.03° for inclination and 4.1° with a bias of 0.73° for anteversion. The experienced surgeons’ precision was 11.5° for inclination and 12.3° for anteversion, whereas the less experienced surgeons’ precision was 13.1° for inclination and 13.9° for anteversion. For the femur implants version, on comparing the navigation systems values to postoperative CT-scans, its precision was 4.8° and bias was 0.2°. On comparing surgeon’s estimates to navigation, their precision was 16.8° with a bias of 0.2°. The distribution of femoral stem version had a wide variability (far from the assumed 15°) from complete retroversion to high anteversion. We confirmed that computer navigation had a precision of less than 5 degrees and bias of less than 1 degree for hip implant positioning, and was always better than that of surgeons. Combined anteversion by postoperative computed tomography scan was 37.6° ± 7° (range, 19°–50°). The combined anteversion with computer navigation was within the safe zone of 25° to 50° in 45 of 47 (96%) hips. CONCLUSIONS We demonstrated that the surgeon, through experience and intuition alone, cannot place implants within the desired positions. Hip replacement using computer navigation is clinically accurate to within 5° for acetabular and femoral implant positioning. There is far greater variability in femoral version of non-cemented implants than previously estimated. Using an accurate validated tool for numerical intraoperative information, we undertook a novel hip reconstruction method described as the combined anteversion technique. We believe it will reduce the risk for impingement and its complications. Long-term studies that validate improved implant survival and cost effectiveness with this expensive technology will help determine its future role in our day-to-day hip surgery

Introducción. El vaciamiento cervical electivo en el manejo de pacientes con una recidiva a nivel local y una segunda neoplasia de un carcinoma escamoso de cabeza y cuello (CECC) sin evidencia clínica ni radiológica de metástasis regionales (cN0), particularmente en aquellos que recibieron radioterapia previa, no está bien determinado. Objetivos. Determinar los factores de riesgo asociados a la existencia de metástasis ganglionares ocultas (pN+) en pacientes con una recidiva local o con una segunda neoplasia de cabeza y cuello cN0 y evaluar la necesidad de realizar un vaciamiento cervical electivo. Pacientes y Métodos. Se llevó a cabo una revisión de 202 pacientes con una recidiva local de CECC tratada mediante cirugía de rescate y vaciamientos cervicales y de 74 pacientes con segundas neoplasias de cabeza y cuello en los que se realizó un tratamiento quirúrgico de las áreas ganglionares entre 1985 y 2012. Se emplearon técnicas de regresión de Cox multivariante para el estudio de factores pronósticos, así como métodos de partición recursiva. Resultados. En el momento del diagnóstico de la recidiva local del tumor, un total de 173 pacientes no mostraron afectación ganglionar (crN0), de los cuales un 16.2% contaron con la presencia de metástasis ganglionares ocultas (rpN+). La supervivencia ajustada a los 5 años para los pacientes crN0/rpN+ fue del 36.7% y para los crN0/rpN0 fue del 70.3% (p=0.0001). De acuerdo con el resultado del método de partición recursiva se obtuvo un riesgo de aparición de metástasis ganglionares ocultas diferenciado en función de la localización del tumor primario y la extensión de la recidiva. El 17.6% de los pacientes con una segunda neoplasia presentaron metástasis ganglionares ocultas (pN+). La supervivencia ajustada a los 5 años para los pacientes cN0/pN+ fue del 37.9% y para los cN0/pN0 fue del 86.3% (p=0.001). El método de partición recursiva destacó la localización y la categoría de extensión local de la segunda neoplasia, y el antecedente de tratamiento ganglionar con radioterapia como factores de riesgo asociados a la existencia de metástasis ganglionares ocultas. Conclusiones. El riesgo de aparición de metástasis ganglionares ocultas fue bajo para los pacientes con una recidiva local inicial (rT1-rT2) de localización glótica y para los pacientes con una segunda neoplasia de localización glótica y no glótica limitada (T1-T2) tratada con radioterapia previa, estando indicado el vaciamiento cervical electivo en el resto de los casos. / Introduction. Elective neck dissection in patients with recurrent disease at the primary site or second primary head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) without evidence of neck disease (cN0), particularly in previous patients who have received radiotherapy, is ill defined. Objectives. Investigate the risk of occult nodal metastases (pN+) in patients with a locally recurrent or second HNSCC cN0 and to evaluate the suitability of performing elective neck dissections in this group of patients. Patients and Methods. A retrospective review was carried out in 202 patients who underwent salvage surgery with simultaneous neck node dissection for a local relapse and in 74 patients who underwent elective node dissection for second primary HNSCC between 1985 and 2012. Multivariate Cox analysis and recursive partitioning were used to assess prognostic factors. Results. 173 patiens did not have evidence of neck disease (rcN0) at the time of local recurrence. 16.2% of these patients had occult neck node metastases in the neck dissection (rpN+). In the rcN0/rpN+ group the 5-year adjusted survival rate was 36.7% and for the rcN0/rpN0 group was 70.3% (p=0.0001). The recursive partitioning highlighted the primary tumor site and recurrence extension as relevant factors to have occult neck node metastases. The 17.6% of patients with a second primary HNSCC had occult neck node metastases in the neck dissection (pN+). In the cN0/pN+ group the 5-year adjusted survival rate was 37.9% and for the cN0/pN0 group was 86.3% (p=0.001). The recursive partitioning highlighted the location and local extension category of the second neoplasm and previous use of radiotherapy as relevant factors to have occult neck node metastases. Conclusions. Patients with local recurrence of tumors localized in the glottis with an early extension (T1-T2) and those with second primary HNSCC tumors localized in the glottis, or tumors localized elsewhere with an early extension category (T1-T2) in patients that have received previously radiotherapy had a low incidence of appearance of occult nodal disease. We consider mandatory to perform an elective neck dissection in the all other situations.

• Introducción El cisplatino es un quimioterápico muy eficaz, empleado en múltiples neoplasias de diversos tipos. Sin embargo causa importantes efectos adversos en los pacientes que lo reciben, como por ejemplo: nefrotoxicidad, neurotoxicidad y ototoxicidad. Aproximadamente entre un 20 y 40 % de los pacientes que reciben este fármaco desarrollan ototoxicidad la cual se manifiesta generalmente como pérdida auditiva bilateral, simétrica, irreversible y en frecuencias agudas. Los factores de riesgo útiles para predecir el riesgo de ototoxicidad permanecen aún sin determinar. Sin embargo, la toxicidad por cisplatino muestra una importante variabilidad interindividual existiendo una predisposición personal a dichos efectos tóxicos probablemente por mecanismos genéticos que en los últimos años están siendo objeto de investigación. La predisposición genética a sufrir pérdida auditiva inducida por cisplatino puede estar relacionada con mutaciones mitocondriales o polimorfismos en enzimas importantes en la depuración de oxidantes En el caso de los aminoglucósidos, se ha demostrado que la ototoxicidad está vinculada a la mutación A1555G, la cual se ha sugerido se expresaría con mayor o menor severidad fenotípica según el haplogrupo del ADN mitocondrial. Se desconoce si esta relación se presenta en el caso de quimioterápicos como el cisplatino. Por ello, la realización de nuevas investigaciones que aporten evidencias sobre el tema podrían permitir en caso afirmativo identificar a la población susceptible y ofrecer a este grupo alternativas terapéuticas menos lesivas. • Objetivos El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar si el tipo de haplogrupo del ADN mitocondrial está relacionado con la pérdida auditiva en pacientes oncológicos sometidos a tratamiento con cisplatino en el servicio de oncología del Hospital Vall d´Hebrón durante el período de tiempo comprendido entre Enero de 2009 y Enero 2015. Como objetivos secundarios nos planteamos establecer la relación entre los antecedentes patológicos, factores relacionados con pérdida auditiva y hábitos tóxicos presentes en la muestra y la pérdida auditiva tras la exposición a cisplatino. • Diseño Se trata de un estudio descriptivo y observacional de cohortes. Se realizó a cada paciente una audiometría tonal liminar antes del inicio del tratamiento y al finalizar la 3era dosis del mismo. Se recogió información acerca de los antecedentes médicos, presencia de factores de riesgo de hipoacusia y hábitos tóxicos. Finalmente se determinó el tipo de haplogrupo de cada paciente. • Resultados En nuestra muestra, el 40 % de los pacientes presentó pérdida auditiva tras la administración de cisplatino la cual fue bilateral, simétrica y en frecuencias agudas. La distribución de haplogrupos fue en algunos grupos diferente a la presentada en la bibliografía consultada, con una discreta sobreexpresión del los haplogrupos V y K y una baja frecuencia de los haplogrupos J y T. No se pudo determinar la relación entre los haplogrupos y la pérdida auditiva. En cuanto a las otras variables estudiadas, sólo la edad se presentó como factor determinante, de tal forma que los adultos mayores son más susceptibles de sufrir hipoacusia inducida por cisplatino que los adultos jóvenes independientemente de la pérdida auditiva preexistente. • Conclusión. No hemos podido establecer una asociación entre la ototoxicidad producida por cisplatino y los haplogrupos del ADN mitocondrial. La ototoxicidad producida por cisplatino se manifiesta como pérdida auditiva bilateral, simétrica y predominantemente en frecuencias altas. La edad es un factor predisponente de ototoxicidad por cisplatino. Los pacientes con más edad tienen mayor probabilidad de desarrollar pérdida auditiva tras el tratamiento con cisplatino. No hemos podido establecer una relación entre los antecedentes médicos, hábitos tóxicos u otros factores de riesgo para pérdida auditiva presentes en la muestra y la ototoxicidad por cisplatino. / • Introduction Cisplatin is an effective chemotherapeutic as used in many different types of neoplasms. However cause significant adverse effects in patients who receive it, such as: nephrotoxicity, neurotoxicity and ototoxicity. Approximately 20 to 40% of patients receiving the drug developed ototoxicity which usually manifests as bilateral, symmetrical, irreversible and high frequency hearing loss. Risk factor useful for predicting the risk of ototoxicity remain to be determined. However, toxicity of cisplatin shows significant interindividual variability and exists a personal predisposition to such toxic effects probably genetic mechanisms in recent years are being investigated. The genetic predisposition induced by cisplatin may be related to mutations or polymorphisms in mitochondrial enzymes important in hearing loss oxidizing purification In the case of aminoglycosides, have shown that ototoxicity is linked to the A1555G mutation, which has been suggested is expressed with varying phenotypic severity according haplogrupo mtDNA. Is unknown if this relationship occurs in the case of chemotherapy with cisplatin. Therefore, further research to provide evidence on the issue could allow if so identify the susceptible population and offer less harmful therapeutic alternatives this group. • Objectives The main aim of our study was to determine whether the type of mitochondrial DNA haplogroup associated with hearing loss in cancer patients treated with cisplatin in the oncology service at Vall d'Hebron Hospital during the period of time between January 2009 and January 2015. As secondary objectives we plan to establish the relationship between the clinical history, factors associated with hearing loss and toxic habits present in the sample and hearing loss after exposure to cisplatin. • Design This is a descriptive, observational cohort study. In all patient a pure-tone audiometry was performed before treatment initiation and at the end of the 3rd dose of it. Data collected on medical history, presence of risk factors for hearing loss and toxic habits. Finally type haplogroup of each patient was determined. • Results In our sample, 40% of patients developed hearing loss after administration of cisplatin which was bilateral, symmetrical and high frequencies. The distribution of haplogroups was in some different groups that presented in the literature, with a discreet overexpression of the V and K haplogroups and a low frequency of haplogroups J and T. Could not determine the relationship between haplogroups and loss hearing. As for the other variables studied, only age was presented as a determining factor, so that the elderly are more susceptible to hearing loss induced by cisplatin than young adults regardless of preexisting hearing loss. • Conclusion. We were unable to establish a partnership between the ototoxicity caused by cisplatin and mitochondrial DNA haplogroups. Ototoxicity caused by cisplatin is manifested as bilateral, symmetrical and predominantly high frequency hearing loss. Age is a predisposing factor for cisplatin ototoxicity. Older patients are more likely to develop hearing loss after treatment with cisplatin. We were unable to establish a relationship between medical history, toxic habits or other risk factors for hearing loss present in the sample and cisplatin ototoxicity.

En esta Tesis se estudian los genes causantes de dos enfermedades raras en Oftalmología: la retinosis pigmentaria asociada a nanoftalmos ( OMIM 611040) y la Tortuosidad arterial retiniana familiar ( OMIN %180000). Son enfermedades genéticas de herencia autosómica recesiva y dominante respectivamente cuyos genes causales se desconocían hasta la fecha. La identificación de los genes implicados en estas enfermedades permite entender mejor base etiopatogénica de estos síndromes así como abrir nuevas estrategias de tratamiento. La Retinosis Pigmentaria (RP) es la principal causa de ceguera hereditaria en adultos. Se considera una enfermedad heterogénea con más de 50 genes implicados. El nanoftalmos o microftalmos es una malformación del desarrollo ocular que implica una disminución de la longitud axial ocular asociada a alta hipermetropía. Estos dos cuadros convergen en el síndrome RP –microftalmos-drusas de nervio óptico. En esta tesis se describe el gen MFRP como causante de este síndrome, confirmando una asociación previa. Esta identificación permite facilitar el diagnóstico de nuevos casos, establecer una correlación genotipo-fenotipo y entender la base molecular para desarrollar nuevos tratamientos. La Tortuosidad arterial retiniana familiar ( TARF) es otra enfermedad rara en oftalmología que cuenta con un centenar de casos descritos. Aunque clásicamente se ha considerado una enfermedad benigna, sin afectación extraocular, actualmente no hay consenso sobre la posible afectación sistémica. En esta Tesis se ha identificado por primera vez el gen COL4A1 como causante de TARF en una familia española. La identificación de un gen que se expresa a nivel sistémico permite entender algunas afectaciones extraoculares de este síndrome así como establecer una correlación genotipo-fenotipo: TARF afectación básicamente ocular y otros síndromes como HANAC/Porencefalia afectación extraocular. Los pacientes y médicos que deben afrontar estas enfermedades raras, a menudo entran en una odisea diagnóstica que suele acabar sin resultados por el aislamiento de los casos y los costes de una investigación sin retorno económico. Esta tesis pone de relieve, como en menos de una década, el auge de las redes sociales y la modernización de las nuevas técnicas de genética molecular han permitido identificar rápidamente los genes implicados en estas enfermedades raras o minoritarias. La publicación de los resultados en revistas científicas indexadas y su inclusión en bases de datos públicas como OMIM ayudará a difundir estos hallazgos favoreciendo la investigación de nuevos tratamientos.

Las suturas biliares representan un reto para los cirujanos. La baja tensión superficial de la bilis, asociada a la fragilidad y mala irrigación tisular del conducto biliar, hacen que las fugas biliares sean frecuentes tras esta técnica quirúrgica. La presión intraluminal alta en la vía biliar es uno de los factores de riesgo para la aparición de una fuga biliar tras una sutura. Es por ello que si existe una obstrucción biliar y no se deja un drenaje como mecanismo de descompresión, las fugas biliares son más frecuentes. El objetivo de este estudio es demostrar que la utilización de sellantes quirúrgicos mejora la resistencia de las suturas biliares a los aumentos de presión intraluminales. Para ello utilizamos un modelo animal experimental, disminuyendo así la variabilidad entre pacientes en sus comorbilidades y estado nutricional en la práctica clínica. Tras la sutura biliar termino-terminal del conducto biliar de los animales (Rattus Norvegicus), se procedió a separarlos en 4 grupos; grupo control y tres grupos a los que se aplicaron tres diferentes sellantes. Gel de fibrina y trombina, esponja de fibrina y trombina y sellante de cianoacrilato. Tras comprobar la resistencia a la presión intraluminal de los diferentes compuestos, concluimos que los tres productos mejoran la resistencia pero son mejores la esponja de fibrina y trombina y el cianoacrilato. También observamos que el cianoacrilato presenta un índice de fibrosis inflamatoria mayor que el resto. / Bile sutures represent a challenge for surgeons. The low surface tension of bile and frailty associated with poor tissue irrigation of the bile duct frequently cause bile leakage after this surgical technique. High intraluminal pressure in the biliary tract is one of the risk factors for the development of bile leakage post suturing. That is why bile leaks are more common if a bile duct obstruction is left without a drain as a decompression mechanism.,. The objective of this study is to demonstrate that the use of surgical sealants improve bile sutures resistance during increases in intraluminal pressure. We use an experimental animal model that aims to reduce the variability between patients with regard to their comorbidities and nutritional statuses in clinical practice. After suturing the gall bile duct of animals end to end (Rattus Norvegicus), we proceeded to indicate 4 separate groups; a control group and three groups to which different sealants were applied. Thrombin and fibrin gel, thrombin and fibrin sponge and cyanoacrylate sealant. After checking the resistance to intraluminal pressure of the different compounds, we conclude that all three products improve the resistance but the sponge thrombin and fibrin and cyanoacrylate are better. We also observed that the cyanoacrylate has an index of inflammatory fibrosis higher than the rest.

Introducción La cirugía de las perforaciones timpánicas es una técnica bien conocida por el otorrinolaringólogo. Actualmente el injerto más utilizado en su realización es la fascia de músculo temporal con un porcentaje de cierre elevado en población adulta y variable en población pediátrica. Cada vez es más utilizado en niños el injerto de cartílago, que es más resistente pudiendo aportar mayor tasa de éxito. Pero por su grosor, algunos autores lo han asociado con peores resultados auditivos. Actualmente no existe en la literatura un consenso con evidencia científica suficiente sobre qué tipo de injerto ofrece mejores resultados anatómicos y auditivos en niños. Hipótesis El empleo de cartílago como injerto para el cierre de las perforaciones timpánicas en niños es más eficaz que el injerto estándar de contrastada efectividad que es la fascia de músculo temporal, sin obtener peores resultados auditivos. Objetivos Comparar en niños el cierre de la perforación timpánica mediante cartílago en contraste con fascia de músculo temporal. Comprar en niños los cambios auditivos de la cirugía de las perforaciones timpánica sutilizando como injerto cartílago en contraste con fascia de temporal. Analizar en niños si el cierre de las perforaciones timpánicas se ve afectado por las siguientes variables: edad, sexo, estación del año en que se realiza la cirugía, oído operado, tamaño de la perforación, estado del oído contralateral al operado, localización de la perforación, cirugía previa, etiología de la perforación, abordaje y complicaciones. Material y métodos Se estudiaron 114 pacientes operados de perforación timpánica entre el 2003 y 2013 con un seguimiento mínimo de un año. Se compararon los resultados en cuanto a cierre de la perforación timpánica en el grupo operado con fascia y en el operado con cartílago. También se compararon los cambios auditivos en ambos grupos mediante la curva audiométrica más reciente y la posible influencia en los resultados de las variables edad, sexo, oído operado, etiología de la perforación, localización de la perforación, historia de cirugía previa, estado del oído contralateral, estación del año en el momento de la cirugía, abordaje y complicaciones. Resultados Se observa una relación estadísticamente significativa entre el cierre de las perforaciones timpánicas infantiles y el material de injerto utilizado, siendo mejores los resultados cuando éste es cartílago. También se observa relación con el tamaño de la perforación, con resultados más favorables en perforaciones menores al 50% y, con la presencia de complicaciones en el postoperatorio. Conclusiones En nuestra muestra el cartílago fue más efectivo para la reconstrucción de la membrana timpánica que la fascia de músculo temporal. Los cambios auditivos tras la cirugía de las perforaciones timpánicas fueron similares empleando cartílago y fascia. El tamaño de las perforaciones mayor o igual al 50% de las superficie timpánica y la presencia de complicaciones en el postoperatorio fueron factores de mal pronóstico en cuanto al cierre de las perforaciones timpánicas. La edad, el sexo, el oído afecto, la localización de la perforación, el antecedente de cirugía previa, el estado del oído contralateral, la estación del año en que se realiza la cirugía, el abordaje empleado y los valores auditivos preoperatorios no influyeron en el pronóstico de la cirugía. / Introduction Tympanic perforation surgery is well knows technique to otolaryngologist. Actually, temporalis muscle fascia is the most use graft material to close tympanic perforations. Fascia has better success in adult people than in children. Other materials as cartilage grafts had been proposed in children. But, some authors have doubts about hearing results using cartilage. Actually there’s no consensus about the ideal graft material for closure tympanic membrane perforations. Hypothesis Cartilage graft is better than fascia to close tympanic membrane perforations in children, with equivalent hearing results. Objectives Compare closure tympanic outcomes using cartilage and temporalis fascia in children. To compare hearing results using cartilage and temporalis fascia as a graft materials to close tympanic membrane perforations in children. Materials and methods A total of 114 children who underwent tympanic membrane perforation surgery from 2003 to 2013 were reviewed in this study. We compare closure tympanic membrane and hearing outcomes in the two groups, fascia and cartilage graft. Variables such as age, sex, side, site, size, aetiology, previous surgery, season, approach and postoperative complications were evaluated. Results The study showed a significant difference between closure of tympanic membrane perforations with cartilage and fascia, in favour of the cartilage grafting materials. It wasn’t significant differences in audiometric results between two grafts materials. Children with bigger tympanic membrane perforations and postoperative complication had poorer results. Conclusions Cartilage graft has better results than temporalis fascia to close tympanic perforations in our patients. Postoperative audiometric results are similar between the two groups, cartilage graft and fascia graft. Perforation larger than 50% and postoperative complications were negative prognostic factors for perforation closure. Age, sex, side, site, aetiology, previous surgery, season and approach were not prognostic factors.

OBJETIVO: Estudiar si existe epífora después de la cirugía de cataratas y si ésta es debida al cierre de la vía lagrimal. DISEÑO: Estudio prospectivo, observacional y no comparativo. MATERIAL Y METODOS: A los pacientes que van a someterse a cirugía de cataratas se les realiza una visita preoperatoria (basal), otra al mes y 3 meses postcirugía. Se evalúa el grado de epífora con la escala MUNK y se mide el tBUT y el menisco lagrimal. Se estudia el punto lagrimal así como la vía lagrimal baja mediante irrigación. Se analizan los datos y se comparan entre ellos. (SPSS 19.0 (Armonk, NY: IBM Corp.)) RESULTADOS: Se trata de una muestra de 152 ojos de 89 pacientes (32 hombres y 57 mujeres), con una edad media de 71,67 ± 9,9 años. La prevalencia de epífora prequirúrgica es del 18,4% siendo del 22,4% al mes y del 23% a los 3 meses después de la intervención. No se han encontrado diferencias significativas entre estos tres momentos. La incidencia de nueva epífora es del 8,9% a los 3 meses de la operación. Hemos encontrado diferencias muy significativas entre el BUT basal y el del mes y 3 meses (p=0,001 y p=0,006). El menisco lagrimal aumenta al mes, encontrando diferencias significativas respecto el basal (p=0,003), no habiéndolas a los 3 meses. El punto lagrimal se estenosa de novo en 15 pacientes a los 3 meses (9,86%) siendo ésta diferencia significativa respecto el basal (p<0.001). Existe una mala correlación entre tener el punto lagrimal estenosado y tener epífora. El canalículo y el saco, tienen tendencia a cerrarse en 3 y 5 pacientes respectivamente, no siendo la diferencia significativa respecto al basal. CONCLUSIONES: La epífora después de la cirugía de cataratas, aunque presente en el postoperatorio, no es significativa respecto a la visita preoperatoria y no está relacionada directamente con los cambios de la vía lagrimal. / PURPOSE: To study the role of nasolacrimal drainage obstruction in patients with epiphora after cataract surgery. DESIGN: Prospective, observational and non comparative study METHODS: A group of patients programmed for cataract surgery were selected. Main outcomes measures were: Munk scale, BUT and tear film meniscus. Irrigation was used to assess lacrimal punctum and lower tear duct. Preoperative, month one and month 3 check ups were performed. Data were analyzed using SPSS 19.0 (Armonk, NY: IBM Corp.) RESULTS: The sample is 152 eyes of 89 patients (32 men and 57 women), mean age (SD): 71.67 ± 9.9 years. Preoperative prevalence of epiphora was 18.4%, with 22.4% at month 1, and 23% at month 3 after procedure; no significant differences were found. The incidence of new epiphora was 8.9% at month 3 postoperatively. We found significant differences between baseline BUT, month 1 and month 3 follow up (p=0.001 and p=0.006 respectively). Significant differences were found in tear film meniscus measures at month 1 (p=0.003), without differences at month 3 follow up. 15 eyes were diagnosed of punctum stenosis at month 3 (9.86%) with significant diffrerences (p <0.001). We found poor correlation between punctum stenosis and epiphora. The canaliculi and lacrimal sac showed a tendency to obstruction in 3 and 5 cases respectively. CONCLUSIONS: We found no significant differences between epiphora rates at baseline and after surgery, and epiphora after surgery was poorly correlated with changes in lacrimal system.

INTRODUCCIÓN. La osteonecrosis de la cabeza femoral ONCF es una enfermedad que se caracteriza por una interrupción del flujo sanguíneo a la cabeza del fémur provocando la muerte de sus elementos celulares. La historia natural de la ONCF sin tratamiento es devastadora en la mayoría de las ocasiones y lleva en última instancia a el desarrollo de una artrosis secundaria. Los tratamientos quirúrgicos se han mostrado eficaces cuando se aplican en fases iniciales de la enfermedad. El patrón oro en el tratamiento de la ONCF es la descompresión central que consigue unas tasas de éxito entre el 60% y el 70% si se aplica en los estadios I o II de la clasificación de ARCO. La utilización de tratamientos de base biológica en la ONCF se fundamenta en el conocimiento de que existen una disminución de los mecanismos celulares de reparación tisular. Algunos estudios previos apuntan que las células madre mesenquimales (CMM) son capaces de mejorar los resultados de la descompresión central aislada y de producir regeneración ósea en la ONCF. HIPÓTESIS. La implantación de células madre mesenquimales cultivadas asociadas a la descompresión central en la ONCF estimula la regeneración ósea y previene el colapso de la cabeza femoral. MATERIAL Y MÉTODOS. Ensayo clínico aleatorizado en fase I-II. El estudio está constituido por 8 caderas en el grupo de estudio y 8 caderas en el grupo control. En los pacientes del grupo de estudio se realizó un cultivo durante 3 semanas de CMM obtenidas de la médula ósea y finalmente adheridas a 5 cc. de hueso liofilizado. El conjunto de hueso más células cultivadas fue introducido en la zona necrótica 3 semanas más tarde asociada a una descompresión central de la cabeza femoral. Los pacientes del grupo control recibieron una descompresión central aislada. Durante un tiempo de seguimiento de 1 año se realizaron valoraciones clínicas y radiológicas preoperatoriamente y a los 12 días, 3 meses, 6 meses y 1 año. Además se valoró la supervivencia de ambos grupos de tratamiento considerando como evento final la aparición de colapso de la cabeza femoral. RESULTADOS. No se observaron diferencias clínicas significativas entre ambos grupos al año de seguimiento. Dos caderas en ambos grupos evolucionaron hacia el colapso al año de seguimiento. La supervivencia media al año de seguimiento fue superior en el grupo de estudio aunque las diferencias no fueron significativas (347,43 días Vs 324,25 días). Los estudios de resonancia magnética tampoco mostraron diferencias significativas entre los grupos. Los estudios de tomografía de emisión de positrones (PET) realizados en algunos pacientes del grupo de estudio mostraron signos de actividad osteoblástica. El estudio anatomopatológico de la cabeza femoral de un paciente del grupo de estudio que requirió la colocación de una prótesis total de cadera mostró áreas de regeneración ósea. No se registraron efectos adversos graves en ninguno de los pacientes. DISCUSIÓN. Aunque no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento ni en los resultados clínicos ni radiológicos, el procedimiento se mostró seguro y viable. Además los hallazgos sobre revascularización de la zona necrótica observados en la resonancia magnética, los signos de actividad osteoblásticas del PET y las zonas de regeneración ósea en la cabeza femoral del paciente que requirió una prótesis de cadera apuntan que las células madre mesenquimales cultivadas asociadas a una descompresión central podrían ser capaces de producir regeneración ósea. Son necesario estudios randomizados y controlados en fase III para poder demostrar la eficacia del procedimiento. / INTRODUCTION. Osteonecrosis of the femoral head ONCF is a disease that is characterized by an interruption of blood flow to the femoral head killing its cellular elements. The natural history of untreated ONCF is devastating in most cases and ultimately leads to the development of secondary osteoarthritis. Surgical treatments have been effective when applied in the early stages of the disease. The gold standard in the treatment of ONCF is core decompression getting success rates between 60% and 70% if applied in stage I or II classification of ARCO. The use of bio-based treatments in the ONCF is based on the knowledge that there is a decrease in the cellular mechanisms of tissue repair. Some previous studies suggest that mesenchymal stem cells (MSCs) are capable of improving the results of core decompression isolated and produce bone regeneration in the ONCF. Hypothesis. Implantation of cultured mesenchymal stem cells associated with core decompression in ONCF stimulates bone regeneration and prevents the collapse of the femoral head. METHODS. Randomized clinical trial phase I-II. The study consists of eight hips in the study group and 8 hips in the control group. Patients in the study group MSCs were obtained from bone marrow and culture was carried out for 3 weeks and finally adhered to 5 cc. lyophilized bone. The bone with MSCs was added to the necrotic zone 3 weeks later associated with a core decompression of the femoral head. Patients in the control group received an isolated core decompression. During a time of 1 year follow-up clinical and radiological reviews preoperatively and at 12 days, 3 months, 6 months and 1 year were performed. Furthermore, survival between treatment groups as final event considering the occurrence of collapse of the femoral head was evaluated. RESULTS. No clinically significant differences between the two groups at one year were observed. Two hips in both groups evolved toward collapse at one year. The average survival at one year was higher in the study group, although the differences were not significant (347.43 days Vs 324.25 days). MRI studies also showed no significant differences between groups. Studies of positron emission tomography (PET) made in some patients in the study showed signs of osteoblastic activity. The pathological examination of the femoral head of a patient in the study group that required the placement of a total hip replacement showed areas of bone regeneration. No serious adverse effects were reported in any of the patients. DISCUSSION. Although no significant differences between treatment groups in either clinical or radiologic findings were observed, the procedure was safe and feasible. Furthermore, the findings of revascularization of necrotic area in the MRI, signs of osteoblastic activity in the PET and bone regeneration zones in the femoral head of the patient requiring a hip prosthesis suggest that the cultured mesenchymal stem cells associated with a core decompression may be able to produce bone regeneration. It’s need randomized controlled phase III studies to demonstrate process efficiency.

L’augment de les malalties cròniques, en el moment actual, fa necessari un canvi en el model sanitari, fins ara dedicat a les patologies agudes. En el nou model, el pacient ha de ser el pilar fonamental. L’expansió de les noves tecnologies ens dóna les noves eines per poder afrontar nous reptes, proporcionant eficiència, expertesa i autonomia. La malaltia arterial perifèrica, en el grau de claudicació intermitent, presenta unes característiques clíniques i evolutives que fa que el propi pacient es pugui controlar. Intentant unir aquests conceptes hem creat un programa telemàtic amb l’objectiu de millorar el control d’aquesta malaltia. L’objectiu és millorar l’eficiència del sistema sanitari, augmentant la satisfacció del pacient i intentar millorar l’evolució clínica gràcies a la promoció del pacient expert. S’ha realitzat un assaig clínic aleatoritzat en pacients claudicants, on el pacient s’aleatoritzava en un dels dos grups: grup control i grup telemàtic. El temps de seguiment va ser d’un any. Els pacients del grup control realitzaven visites presencials a consultes cada 6 mesos com era habitual. El del grup telemàtic s’autocontrolaven amb l’ajuda del programa, tenien que contestar el qüestionari cada 3 mesos i davant de qualsevol dubte tenien la possibilitat de contactar amb l’equip mèdic via Mail i visitar-se si fos necessari. Es van incloure 150 pacient, es va tenir 11 pèrdues, 5 d’elles per mort. Els resultats van demostrar que el grup telemàtic tenia major satisfacció en el sistema de control que el grup control. L’adherència terapèutica, en el grup telemàtic, era millor als 6 mesos sent la p estadísticament significativa, però aquesta millora no es va mantenir als 12 mesos excepte en la freqüència en fer exercici. No hi va diferències en els resultats clínics però si una disminució, estadísticament significativa, en el nombre de visites. L’autocontrol per part del pacient amb ajuda d’una eina telemàtica és factible amb pacients amb claudicació intermitent. El programa promociona un pacient expert. El programa CONTECI dóna un valor afegit en el control de la MAP potenciant el pacient actiu, millorant la satisfacció en el control de la malaltia i millorant l’eficiència sanitària, no mostrant inferioritat clínica. / The current increase in chronic diseases calls for changes to the health system, hitherto organized around acute diseases. In the new model, the patient must be the mainstay. The expansion of new technologies gives us new tools to face new challenges, providing efficiency, expertise and autonomy. Peripheral arterial disease (PAD) with intermittent claudication presents some clinical and developmental characteristics that patients can control themselves. In order to bring these concepts together we created a telemedicine program with the aim of improving the control of the disease. The objective is to improve the efficiency of the health system, thereby increasing patient satisfaction, and to try and improve clinical evolution by promoting the expert patient. We carried out a randomized clinical trial on patients with intermittent claudication. The patients were randomized into two groups: a control group and a telemedicine group and follow up was for one year. Patients in the control group were checked every six months at the hospital as usual. The telemedicine group controlled themselves with the help of the program. They had to answer the program questionnaire every 3 months and could contact the medical team via email if they had any doubts and visit the doctor if necessary. The trial included 150 patients and 11 were lost during the study, five of whom died. The results showed greater satisfaction with the system of control among the telemedicine group. Treatment adherence in the telemedicine group was significantly better at 6 months with p<0.05, but this improvement was not maintained at 12 months except for the frequency of doing exercise. There were no differences in clinical outcomes but there was a significant decrease in the number of visits. We concluded that self-monitoring using telemedicine is feasible for patients with intermittent claudication. The program promotes the expert patient. The CONTECI program adds value to the control of PAD patients, encouraging active patients, raising satisfaction in the control of the disease and improving healthcare efficiency without signs of clinical inferiority.