La malaltia arterial perifèrica (MAP) es l’afectació arteriosclerosa de les artèries, principalment del membres inferiors, però que forma part d´una afectació sistèmica amb una important morbiditat i mortalitat. El fibrinogen és una glicoproteïna de producció hepàtica cabdal en la coagulació. Volem analitzar la influència dels nivells plasmàtics de fibrinogen amb les malalties cardiovasculars en una població amb MAP simptomàtica. Amb dades del registre Factores de Riesgo i ENfermedad Arterial (FRENA) hem analitzat la relació dels nivells plasmàtics de fibrinogen amb les complicacions cardiovasculars, mortalitat global i hemorràgies en els pacients amb MAP. El Desembre de 2014 1363 pacients amb MAP foren inclosos al FRENA, dels quals 558 (40.9%) tenien nivells de fibrinogen >450 mg/100ml. En un seguiment mitjà de 18 mesos, 43 pacients van patir infart agut de miocardi, 37 accident isquèmic cerebrovascular (AVC), 51 pacients una amputació major, 19 una hemorràgia major i 90 morts. Els pacients amb nivells elevats de fibrinogen tingueren risc relatiu d´AVC isquèmic de 2.30 (IC 95% 1.19-­‐4.59), d’amputació major de 2.58 (IC 95% 1.46-­‐4.67), d’episodi isquèmic en conjunt de 2.08 (IC 95% 1.46-­‐2.98), d’hemorràgia major de 3.9 (IC 95% 1.45-­‐12.1) i de mortalitat global de 2.27 (IC 95% 1.49-­‐3.51). En l’anàlisi multivariant, el fibrinogen plasmàtic elevat estava associat amb els episodis isquèmics (RR 1.61 IC 95% 1.11-­‐2.32) i les hemorràgies majors (RR 3.42 IC 95% 1.22-­‐ 9.61). En conclusió, en els pacients amb MAP simptomàtica els nivells elevats de fibrinogen estan associats a un major nombre d’episodis isquèmics i hemorràgies majors, i hi ha una tendència a una major mortalitat. Per això recomanem la seva valoració en aquests malalts. / Peripheral arterial disease (PAD) is the affectation of the arteries by atherosclerosis, mainly in the lower limbs, and is part of a systemic disease with an important morbidity and mortality. Fibrinogen is a glycoprotein, synthesized by the liver, capital in the coagulation process. We analyze the influence of plasmatic levels of fibrinogen on cardiovascular disease in a symptomatic PAD population. With data of the “Factores de riesgo y ENfermedad Arterial” (FRENA) we have analyzed the relation of plasma fibrinogen levels and cardiovascular complications, global mortality and major bleedings in PAD patients. As of December 2014, 1363 patients with PAD were recruited in FRENA, of whom 558 (40.9%) had fibrinogen levels >450 mg/ 100ml. Over a mean follow-­‐up of 18 months, 43 patients developed myocardial infarction, 37 had ischemic stroke, 51 underwent limb amputation, 19 bled and 90 died. Patients with raised fibrinogen levels had an increased rate of ischemic stroke (rate ratio RR 2.30 95% CI 1.19-­‐4.59), limb amputation (RR 2.58 95% CI 1.46-­‐4.67), global ischemic event (RR 2.08 CI 1.46-­‐2.98), major bleeding (RR 3.90 95% CI 1.45-­‐12.1) and global death (RR 2.27 95% CI 1.49-­‐3.51). On multivariate analysis, patients with raised fibrinogen levels had an increased risk to develop global ischemic events (RR 1.61 95% CI 1.11-­‐ 2.32) and major bleedings (RR 3.42 95% CI 1.22-­‐9.61). In conclusion, in patients with symptomatic PAD, the presence of raised fibrinogen levels in plasma is associated with an increased rate of ischemic events and major bleedings, and there is a tendency towards an increased rate of global mortality. So that, we recommend monitoring plasma fibrinogen levels in PAD patients.

El progressiu envelliment de la població i la major complexitat de la seva atenció, fan necessari el desenvolupament de nous models d’atenció. L’atenció integrada està apareixent com una forma de poder millorar l’atenció d’aquest tipus de persones arreu del món. Aquesta tesi doctoral considera possible aplicar un model d’atenció integrada (partint del model d’Intermediate Care britànic) en base a gestió per processos assistencials integrats (a mode de chains of care), per millorar l’atenció geriàtrica que es realitza en un mateix dispositiu sociosanitari d’una organització sanitària integral de Catalunya. Es tracta d’un estudi quasi-experimental de tipus pre-post amb grup control no sincrònic, desenvolupat entre els anys 2006 i 2012, que inclou 2.377 pacients. El grup control fou desenvolupat entre els anys 2006 i 2007 sota el model d’atenció sociosanitari clàssic existent a Catalunya. Després del desenvolupament d’un pla de servei i el desplegament dels processos assistencials integrats entre els anys 2008-2010 (període de rentat), es recullen les dades del grup intervenció que es atès sota el Model d’Atenció Intermèdia (model d’atenció integrada). Els resultats mostren que el model d’atenció intermèdia té una efectivitat superior al model sociosanitari clàssic. El nou model té una efectivitat superior per atendre pacients de major complexitat clínica, aconseguint una reducció significativa del consum d’estades a hospitals d’aguts, una major eficiència rehabilitadora, un major guany funcional, una reducció de reingressos hospitalaris, sense incrementar les estades a les unitats de l’hospital d’atenció intermèdia, ni la mortalitat dels pacients. / The gradual aging of the population and the increment of care complexity, make it necessary to develop new health care models. Integrated care programs are emerging as a way of medical attention improvement for such people worldwide. This doctoral thesis considers possible to apply an integrated care model (on the basis of the “British Intermediate Care”), based on integrated care pathways, in order to improve geriatric health care performed in the same geriatric unit of an integrated healthcare organization in Catalonia. It is a quasi-experimental pre-post study with non-synchronous control group, developed between 2006 and 2012, including 2377 patients. The control group was developed between 2006 and 2007 based on the existing usual geriatric healthcare model in Catalonia. After development of an integrated care model and the clinical care pathways, between years 2008-2010 (washout period), the intervention group data were collected (years 2011-2012). The results show that this Integrated care model focused on elderly people has a superior effectiveness compared to the prior model. New model is more effective and more capable in treating patients with higher clinical complexity, achieving significant reduction in hospital length of stay, greater rehabilitation efficiency, better functional profit and a reduction in hospital readmissions without an increment of length of stay or mortality in geriatric rehabilitation units.

EOS és una nova tecnologia d'imatge que fa servir un detector de radiació gasós, una cambra d'ionització de micro-reixeta, derivada del Micromegas desenvolupat per Georges Charpak (Premi Nobel 1992) per recerca en física d'altes energies al CERN (Ginebra, CH). Aquests detectors poden obtenir imatges mèdiques a baixa dosi, permetent col·limacions estrictes que eviten la radiació difusa que degrada dosi i qualitat. El prototip EOS, fent servir feixos de raigs-X molt fins (500 µm), va ser pensat per fer radiografia a baixa dosi de l'esquelet en bipedestació. Dissenyat amb dos tubs de raigs-X i dos detectors, realitza una adquisició per escanejat lineal biplanar sincrònica, de dues imatges (a 90º) del cos. Aquest mètode biplanar permet l'extracció automàtica de punts de referència anatòmics que poden ser matemàticament projectats com un model 3D de l'esquelet real del pacient. El programari EOS pot generar models 3D amb baixa dosi, entre 1/10 i 1/100, de les modalitats existents (radiografia computada (CR), radiografia digital (DR), o TC a baixa-dosi). L'objectiu principal de la recerca d'aquest prototip, la imatge de columna, va ser validat, i el seu subseqüent re-disseny industrial ha acabat com un dispositiu mèdic certificat per a estudis de l'esquelet: EOS ('EOS Imaging, Paris, France)'. Preparant la fase experimental de EOS en columna, un segon objectiu va ser considerat: valorar l'aplicabilitat del prototip EOS a l'exploració radiogràfica més freqüent: radiografia de tòrax. Si EOS fos validat, permetria aplicar-lo a un altre camp del radiodiagnòstic. La radiografia del tòrax és una prova que pot comportar algunes dificultats en un dispositiu voluminós, d'escanejat lineal, biplanar, amb baixa dosi i baixa resolució espacial, com són els detectors de micro-reixeta, a investigar. Material i mètodes: Es va preparar un estudi prospectiu comparant exploracions repetides entre EOS i un equip radiogràfic estat-de-l'art (DR, detector pla de aSi-Csi), per valorar l'aplicabilitat clínica, problemes tècnics, dosi i qualitat d'imatge. Un grup de 40 adults, amb radiografia de tòrax programada al Hôpital Univ. Erasme (Brussel·les, BE), van ser enrolats per a fer un estudi repetit amb EOS (amb 50% dosi de CR). Les imatges recollides van ser puntuades independentment per quatre radiòlegs seguint els 'European quality criteria in diagnostic imaging', incorporant reptes com valorar estructures anatòmiques fines. Es recolliren dades tècniques, estudis dosimètrics addicionals, comparatius amb CR, i mesura de dades de dosi i de rendiment del detector. Resultats: 37 dels 40 casos van ser analitzats. La radiografia va ser correcta amb EOS, amb 13,5% d'estudis repetits. La dosi de radiació es superior amb EOS (0.22 mGy) que amb DR (0.05) però menys que la DRL o dosi per CR. Artefactes de soroll i 'arrissat' redueixen la FTM (funció de transferència de la modulació) mesurada a 1-1.5 pl/mm. La puntuació en qualitat d'imatge entre EOS i DR va ser comparable, amb millor puntuació per a EOS en via aèria, mediastí o en cobertura anatòmica. Conclusió: EOS és una modalitat funcional que compleix les dosis de referència. La dosi és més alta que per DR i més baixa que per CR, per supressió de la radiació difusa. En qualitat d'imatge, EOS no mostra valoracions inferiors significants a la DR, fins i tot en estructures fines; pot atribuir-se a la resolució més gran de densitats i a l'absència de difusa que compensen la seva inferior resolució espacial. Caldrà fer desenvolupaments addicionals per millorar el control de la dosi i per millorar resolució, i caldrà fer recerca dirigida a validar resultats en sèries amb patologies clíniques. / The EOS is a new 2D/3D radio-imaging technology that uses a gaseous radiation detector and micro-grid ionization chamber derived from Micromegas, the micro-grid developed by the Nobel Prize winner Georges Charpak and extensively used in high-energy research (eg, CERN, Geneva, Switzerland). The detectors are very efficient and enable low-dose medical imaging by stringent collimation, which avoids the undesired scattered radiation that increases dose and degrades image quality. The EOS prototype uses very thin (500 µm) fan-like x-ray beams and was planned for low-dose standing radiography of the human skeleton. It has two x-ray tubes and two detectors that allow synchronous biplanar linear acquisition of two 90-degree images of the body. The biplanar method was designed for automatic extraction of anatomic reference points that can be mathematically projected as a 3D model of a patient's skeleton. EOS software can build 3D models using lower radiation doses (1/10 to 1/100) than existing systems (computed radiography [CR], digital radiography [DR], or low-dose CT). The main application of the prototype, spine imaging, has been validated, and the subsequent, re-designed industrial EOS (EOS Imaging, Paris, France) has attained certification for skeletal studies. While preparing the experimental phase of EOS for spine imaging, a second objective was considered: to assess applicability of the EOS prototype to another field of imaging, the chest x-ray, the most common radiologic exam. Chest x-rays could pose several difficulties for a large, linear-scanning, biplanar, low-dose and low-spatial-resolution technique, in this case micro-grid detectors, which would have to be investigated. Material and methods: A prospective study was designed to assess the clinical feasibility, technical problems, dose and image quality of EOS as compared to a state-of-the-art DR system, the aSi-CsI flat panel detector. Forty adult patients undergoing scheduled chest x-ray examinations at the Erasme University Hospital (Brussels, BE) were recruited for paired examinations using EOS (at 50% dose) and DR. Paired data and images were compiled. Image data sets were independently scored by 4 radiologists according to the European Quality Criteria in Diagnostic Imaging, with additional challenges, such as scoring of thin anatomical structures. The dosimetry data obtained were also compared to those of CR, and experimental laboratory data were compiled on collimation and detector performance. Results: 37 of 40 cases were available for complete analysis. EOS chest examinations were acquired with a 13,5% repeat rate. Radiation dose (PA) was higher for EOS (0.22 mGy) than with DX (0.05), but less than CR or reference doses (0.3 mGy). Noise and ripple artifacts lowered the MTF (Modulation Transfer Function) to 1-1.5 pl/mm. Image quality scores between EOS and DX were comparable, but with better scores for EOS in several items as air-ways, mediastinum or anatomic coverage. Conclusion: EOS is feasible for chest imaging and is compliant with the chest reference doses. Radiation dose was higher than with DR, but lower than with CR, achieved by suppressing scatter. EOS image quality scores were not significantly inferior from those of DR, even for thin structures, as the extended density resolution and absence of scatter of EOS compensated for the inferior spatial resolution. Further development is needed to reach better dose containment and improve resolution, with validation in patients having various clinical conditions.

Tesi realitzada a l'Institut Hospital del Mar d'Investigacions Mèdiques (IMIM) / El carcinoma escatós de penis és un tumor molt rar al nostre medi però que pot ser potencialment mortal als pacients que el pateixen. En aquest estudi s’han buscat marcadors immunohistoquímics i per FISH que puguin ser usats com a marcadors pronòstic d’aquesta malaltia. En el primer treball s’estudià el gen MYC per FISH i l’expressió proteica de Myc per immunohistoquímica en 79 casos de CEP. Vàrem descriure un augment d’aberracions numèriques en el CEP a mesura que progressa la malaltia. A més a més es demostrà una associació entre els guanys de MYC i el mal pronòstic de la malaltia. No es va trobar cap relació entre els guanys de MYC i la presència del VPH però sí que es va trobar una associació significativa entre la presència del VPH i la sobreexpressió de Myc. En el segon treball s’estudià el fenomen de transició epiteli-mesènquima en el CEP. Es va estudiar per immunohistoquímica l’expressió de Caderina-E, Vimentina i dels factors de transcripció Snail, Twist i Zeb1. El fenomen de TEM es va observar en un 43.5% dels CEPs. La presència del VPH es va associar a la TEM. Les nostres troballes suggereixen que la TEM s’associa a un augment de la mortalitat en el CEP i que el VPH podria estar implicat en aquest procés. / Penile squamous cell carcinoma (PSCC) is a rare tumor in our area but can be life threatening to patients affected. In this study we have looked for potential prognostic markers for this disease. In the first paper, we studied the MYC gene by FISH and Myc protein expression by immunohistochemistry in 79 cases of PSCC. We observed that MYC gains progressively increased during PSCC progression from in situ samples to metastases. Furthermore, we demonstrated an association between MYC gains and bad outcome. We did not find any relationship between MYC gains and the presence of HPV where a significant association between the presence of HPV and overexpression of Myc was found. In the second paper, the phenomenon of epithelial to mesenchymal transition (EMT) in PSCC was assessed. We studied by immunohistochemistry the expression of E-Cadherin, Vimentin and the transcription factors Snail, Twist and Zeb1. The presence of HPV was associated with EMT. EMT phenomenon was observed in 43.5% of the evaluated samples. Our findings suggest that EMT is associated with an increased mortality in PSCC and that HPV could be implicated in this process.

ANTECEDENTS I OBJECTIUS: Avaluar la incidència de les caigudes en funció dels factors sociodemogràfics i de salut, i determinar llurs conseqüències físiques, psicològiques i socials. Desenvolupar una nova eina d’avaluació del factor de risc amb l’objectiu d’assolir una intervenció preventiva multifactorial. METODOLOGIA: Estudi poblacional prospectiu, que inclou una cohort representativa de 448 persones grans, de 65 anys o més, que viuen a la ciutat de Mataró (Espanya). Hem fet una avaluació basal, que es va repetir després d’un any de seguiment. L’avaluació es va realitzar mitjançant un qüestionari estandarditzat sobre característiques sociodemogràfiques, activitat física, proves de funció física i cognitiva, historia prèvia de caigudes durant l’any anterior, Falls Efficacy Scale , i patologies cròniques associades. Es van fer entrevistes de seguiment mensuals fins als dotze mesos, mitjançant un qüestionari estandarditzat que tenia per objectiu detectar i descriure qualsevol caiguda esdevinguda durant el mes precedent. RESULTATS: El 25.1% (95% CI, 18.8-31.4) dels homes i el 37.0% (95% CI, 31.2-42.8) de dones van patir una caiguda. El 3.8% dels homes i el 10.9% de les dones van tenir caigudes múltiples. Es varen detectar 203 caigudes, amb una taxa d’incidència crua de 30.9 caigudes per cada 100 persones/any pels homes (95% CI, 23.3-41.0) i 56.5 per les dones (95% CI, 46.5-68.8). FACTORS DE RISC: Hem trobat una associació positiva entre caigudes i: edat, sexe femení, caigudes prèvies, semi-tàndem test, reflex palmomentonià, cataractes, problemes d’audició, dolor a les cames, asma, depressió, autopercepció de salut física i cognitiva, venes varicoses, vertigen. CONSEQÜÈNCIES: El 71.1% de les caigudes van tenir conseqüències físiques, amb un 7.7% de fractures, i un 21.7% van requerir atenció mèdica. El 64.4% dels que van caure tenien por a tornar a caure. S’ha desenvolupat i validat una nova eina: el MINI FALLS ASSESSMENT AND INTERVENTION QUESTIONNAIRE (MFAI). El MFAI té una bona validesa externa. El coeficient de correlació intraclasse del nombre de recomanacions és de 0.875, mentre que el rang dels valors kappa per a cadascuna de les recomanacions es va situar entre 0.576 i 0.926. CONCLUSIONS: El nostre estudi mostra una alta incidència de caigudes en persones grans no institucionalitzades a Espanya. Les nostres dades confirmen que les conseqüències adverses de les caigudes són freqüents i a vegades severes, la qual cosa fa de les caigudes un dels majors problemes de la gent gran. El MFAI és un nou qüestionari vàlid i fiable per sistematitzar una avaluació dels factors de risc de caigudes orientada a la realització d’intervencions preventives multifactorials. / BACKGROUND AND OBJECTIVES: To evaluate the incidence of falls according to socio-demographic and health factors, and to determine their physical, psychological and social consequences. To develop a new risk factor assessment tool oriented to a multifactorial preventive intervention. SUBJETS AND METHOD: Population-based prospective study, which included a representative cohort of 448 elderly community-dwellers, aged 65 or more living in the city of Mataró (Spain). We made a baseline evaluation, which was repeated after a one-year follow up, consisting of a standardized questionnaire on socio-demographic characteristics, physical activity, tests of physical and cognitive function, history of falls during the previous year, the Falls Efficacy Scale1, and associated chronic conditions. Follow-up interviews at intervals of one month over 12 months, consisting of a standardized questionnaire aimed at detecting and describing any fall occurred during the previous month. RESULTS: 25.1% (95% CI, 18.8-31.4) of males and 37.0% (95% CI, 31.2-42.8) of females fell. Multiple falls were observed in 3.8% of men and 10.9% of women. 203 falls were reported, providing a crude incidence rate of 30.9 falls per 100 men-years (95% CI, 23.3-41.0) and 56.5 falls per 100 women-years (95% CI, 46.5-68.8). RISK FACTORS: A positive association with falls was found with: age, feminine genre, previous falls, semi-tandem test, Palmomentonian reflex, cataracts, hearing problems, pain in lower limbs, asthma, depression, physical and cognitive subjective health, varicose veins, dizziness. CONSEQUENCES: 71.1% of falls had physical consequences, with 7.7% of fractures, and 21.7% needed medical intervention. 64.4% of fallers feared of falling again. A new tool was developed and validated. The MINI MALLS ASSESSEMNT AND INTERVETION QUESTIONNAIRE (MFAI)2. The MFAI has a good external validity. The ICC for the number of recommendations was 0.875, whereas the kappa value for individual recommendations of each item ranged from 0.576 to 0.926. CONCLUSIONS: Our study shows a pattern of high incidence of falls among the elderly living in the Spanish non-institutionalized community. Our data confirm that adverse consequences derived from the falls are frequent and often severe, which makes falls one of the major problems of older people. The MFAI, is a valid and reliable new questionnaire to systematize the risk factors assessment oriented to preventive multifactorial intervention.

Esta tesis doctoral parte con la intención de analizar dos situaciones complejas en el manejo práctico de los pacientes con miopatía inflamatoria idiopática. En la primera parte, se ha analizado la posible implicación de la disfunción tiroidea en la historia natural de la miopatía inflamatoria. Se estudió pues, la prevalencia de la disfunción tiroidea en nuestra cohorte de pacientes con miopatía inflamatoria y el papel que puede desempeñar dicha disfunción en la exacerbación, así como en la falta de respuesta al tratamiento de la miositis. Además se objetivó que la presencia de trastornos autoinmunes tiroideos se relacionaba, de forma significativa, con la presencia de cáncer en la cohorte de pacientes con miopatía inflamatoria. Por ello, se han discutido posibles nexos patogénicos entre miopatía inflamatoria, disfunción tiroidea y cáncer. En la segunda parte de esta tesis, se ha realizado el estudio de la infección oportunista en la misma cohorte de pacientes con miopatía inflamatoria idiopática. Así pues, se ha analizado la prevalencia de la infección oportunista, recogiendo además la etiología, localización, formas de presentación de dichas infecciones y principales factores de riesgo. Se ha estudiado la posible repercusión en el pronóstico de la enfermedad por el retraso en el diagnóstico de la infección oportunista. Finalmente, tras el análisis de los factores de riesgo para cada tipo de infección oportunista, y tras la revisión de pautas de profilaxis en otras entidades en las que la inmunodepresión es el nexo en común, se ha realizado una propuesta respecto a la profilaxis de los pacientes con miopatía inflamatoria idiopática. / The aim of this doctoral thesis is to analyze two complex scenarios in the practical handling of patients affected by an idiopathic inflammatory myopathy. Within the first part, a possible involvement of thyroid dysfunction in the natural history of inflammatory myopathy has been analyzed. The prevalence of thyroid dysfunction among our cohort of patients affected by inflammatory myopathy was studied, as well as the role that this dysfunction can play in the exacerbation and the lack of response to the myositis treatment. In addition, the presence of autoimmune thyroid disorders has been linked significantly with cancer among patients the cohort of patients with inflammatory myopathy. Therefore, possible pathogenic links between inflammatory myositis, thyroid dysfunction and cancer are discussed. Within the second part, the study of opportunistic infections among the same cohort of patients affected by an idiopathic inflammatory myopathy has been done. Thus, the prevalence of opportunistic infections has been analyzed, and etiologies, location, clinical presentation of these infections and main risk factors have been collected. Potential impact on disease prognosis due to a delay on the opportunistic infection diagnosis has also been studied. Finally, after analyzing risk factors for each type of opportunistic infection and reviewing prophylaxis recommendations in other entities where immunosuppression is a common feature, a proposal has been done regarding prophylaxis for patients affected by an idiopathic inflammatory myopathy.

Tesi realitzada a l'Institut de Recerca Vall d'Hebron / Colorectal cancer is a disease caused by genetic and epigenetic changes. Inactivation of tumor suppressor genes and activation of oncogenes are key landmarks in tumor progression. However, the list of tumor suppressor genes and oncogenes is far from complete, even in the case of the tumor types that are best characterized, such as colorectal cancer. Colorectal cancer is the second most frequent cause of cancer-related death in the Western world and is a serious health issue for the European Union. Patients having stage III or IV cancer undergo surgery followed by chemotherapy. However, the clinical management of these patients is far from optimal, and only about 30 % of the patients show an objective response to even the best chemotherapeutic agents available. In this study genome-wide high throughput assays were used to better characterize important aspects of the oncogenic progression such as deregulation of proliferation and aberrant expression caused by epigenetic mechanisms. Because rapid tumor proliferation is associated with poor patient prognosis, here we characterized the transcriptional signature of rapidly proliferating colorectal cancer cells in an attempt to identify genes important to sustain tumor growth and that could be used as novel therapeutic targets. The proliferation rate of 52 colorectal cancer cell lines was determined and genome-wide expression profiling of a subset of these lines was assessed by microarray analysis. The expression of 1,290 genes was significantly correlated with the growth rates of colorectal cancer cells. These included genes involved in cell cycle, RNA processing/splicing and protein transport. Glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase (GAPDH) and protoporphyrinogen oxidase (PPDX) were shown to have higher expression in faster growing cancer cells. Importantly, pharmacological and genetic inhibition of GAPDH or PPDX reduced the growth of colon cancer cells in vitro and in vivo. To better understand the mechanisms underlying the profound transcriptional reprogramming observed in cancer cells, we investigated the association between the levels of DNA methylation in the promoters of >14,000 genes and the levels of expression of these genes in a panel of 45 colorectal cancer cell lines. A group of cell lines with significantly higher methylation levels was observed, supporting the notion that there is a group of colorectal tumors with a CpG methylator phenotype (CIMP+). A significant negative regulation between methylation and expression levels was observed for 1,409 genes, suggesting that these genes are silenced during the tumorigenic process through this epigenetic mechanism. A significant number of these genes were zinc finger proteins, suggesting an important role of these DNA-binding proteins on the tumorigenic process. Strikingly, approximately one fourth of these genes are not associated with CpG islands, indicating that DNA methylation outside these CpG rich regions is an important mechanism regulating gene expression and significantly contribute to tumor progression. In addition, we postulate that at least some of those genes have tumor suppressor activity. As a proof-of-concept, we show that restoration of the expression of ZNF238, a gene showing a significant methylation/expression correlation, resulted in reduced growth of colon cancer cells in vitro and in vivo. In conclusion, in this study we shed new light on the mechanisms underlying the uncontrolled proliferation of colon cancer cells and the expression reprograming imposed in these cells through CpG methylation. The results of this study may contribute to the identification of novel chemotherapeutic targets for patients with colorectal cancer, and the characterization of novel genes/pathways with tumor suppressor activity, that are epigenetically silenced. / El càncer colorectal és una malaltia causada per canvis genètics i epigenètics. La inactivació de gens supressors de tumors i l'activació d'oncogens són fites clau en la progressió tumoral. Els pacients amb càncer en estadi III o IV són sotmesos a cirurgia seguida de quimioteràpia. No obstant això, només el 30% dels pacients mostren una resposta objectiva fins i tot als millors agents quimioterapèutics disponibles. En aquest estudi es van utilitzar assajos d'alt rendiment de tot el genoma per caracteritzar millor els aspectes importants de la progressió oncogènica, com la desregulació de la proliferació i l'expressió aberrant causada per mecanismes epigenètics. La ràpida proliferació tumoral s'associa al pitjor pronòstic del pacient, aquí hem caracteritzat la signatura transcripcional de les cèl.lules de càncer colorectal amb ràpida proliferació de cèl.lules en un intent d'identificar els gens importants per sostenir el creixement tumoral i que podrien ser utilitzats com a dianes terapèutiques. Per comprendre millor els mecanismes subjacents a la profunda reprogramació transcripcional observada en les cèl.lules canceroses, es va investigar l'associació entre els nivells de metilació de l'ADN en els promotors i els nivells d'expressió d'aquests gens en línies cel.lulars de càncer colorectal. Els resultats d'aquest estudi poden contribuir a la identificació de noves dianes quimioterapèutics per a pacients amb càncer colorectal, i la caracterització de nous gens / vies amb activitat supressora de tumors, que són silenciats epigeneticament.

El carcinoma basocelular localmente avanzado (CBCla) se define de forma general, como aquel CBC en el que hay confirmación radiológica de invasión de determinadas estructuras vecinas en profundidad y también probablemente aquel CBC de un tamaño e invasión suficientes (aunque no exista demostración radiológica de invasión en profundidad) en el que la cirugía y RT fueran inadecuadas, insuficientes o contraindicadas para lograr la curación del tumor, ya sea por características del propio tumor (por ej localización, tumores múltiples) o del paciente. En la iniciación y desarrollo de este tipo de tumor, la vía de señalización Hedgehog (Hh) desempeña un papel fundamental. Vismodegib es el primer inhibidor selectivo de la vía de señalización Hh que ha sido aprobado por la FDA (Erivedge, Genentech, Enero 2012) y por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en Julio 2013 para el tratamiento del CBCla y del carcinoma basocelular metastásico ( CBCm). Los estudios publicados hasta la fecha evalúan la eficacia de vismodegib basándose en criterios clínicos y radiológicos, pero disponemos de escasa información respecto a las bases moleculares que justifican la eficacia clínica probada del fármaco. Mediante la realización de este estudio en 15 pacientes con CBCla, se pretende ampliar la información científica disponible e investigar nuevas bases moleculares que expliquen la eficacia, los diferentes niveles de respuesta clínica y fenómenos de resistencia durante el tratamiento con vismodegib. Los objetivos de este trabajo han sido los siguientes: 1- Evaluar la eficacia del tratamiento con vismodegib en nuestra cohorte de pacientes con CBCla (n=15). 2- Estudiar las moléculas/variables que puedan ayudar a determinar la eficacia de vismodegib y establecer posibles fenómenos de resistencia al fármaco. 3- Intentar identificar bases moleculares adicionales que ayuden a la comprensión de los nive¬les de respuesta (completa, parcial y no respuesta), así como fenómenos de resistencia en pacientes con carcinoma basocelular localmente avanzado tratados con vismodegib. 4- Intentar definir y aclarar algunas de las bases moleculares implicadas en el desarrollo de diferenciación escamosa en las biopsias de seguimiento realizadas en el curso del tratamiento. Como resultados del estudio se ha obtenido: 1- Aquellos pacientes diagnosticados de CBCla extenso en tratamiento con vismodegib han ex-perimentado una aparente reducción clínica y/o radiológica tumoral, completa en el 20% de los pacientes y parcial en el 73.3% pudiendo lograr la resolución completa del mismo mediante tratamiento adyuvante con cirugía y/o RT sólos o en combinación, tratamientos que una gran mayoría de pacientes había recibido pero que no habían sido suficientes para obtener la cura¬ción tumoral. 2- Si que se ha observado una tendencia mayoritaria al descenso de los niveles en respuesta al tratamiento para los biomarcadores directamente relaccionados con la vía Hh como son Gli1, HES1, PRKCI, DISP1 y SOX2 con aumento de los marcadores de apoptosis tumoral, coherente con el grado de respuesta al fármaco, pero con incremento o estabilidad de otros correspon¬dientes a otras vías diferentes pero directamente relaccionadas con Hh. Con los datos obteni¬dos en este estudio no se pueden hacer inferencias claras y concretas con respecto a cuales de estos últimos marcadores podrían estar implicados en una menor respuesta y/o fenómenos de resistencia al fármaco. / Locally advanced basal cell carcinoma (laBCC) is defined generally as the BCC where there are radiological confirmation of invasiveness of certain neighboring structures and also the BCC with big size and sufficient invasion (although it do not exist radiological demonstration of invasion in depth) where the surgery and radiotherapy were inadequate, insufficient or contraindicated to achieve tumor cure, either by the tumor characteristics (eg location, multiple tumors) or patient. Hedgehog (Hh)signaling pathway plays a key role in the initiation and development of this type of tumor. Vismodegib is the first selective inhibitor of Hh signaling pathway that has been approved by the FDA (Erivedge, Genentech, January 2012) and the European Medicines Agency (EMA) in July 2013 for the treatment of laBCC and metastatic basal cell carcinoma (mBCC). The published studies in relation to vismodegib, evaluate the efficacy of this drug based on clinical and radiological criteria, but we have little information on the molecular basis justifying the proven clinical efficacy of the drug. Our study was conducted in 15 patients with CBCla diagnosis, and had the objective of increasing the available scientific information and investigate new molecular basis to explain the effectiveness, different levels of clinical response and resistance phenomena during treatment with vismodegib. The objectives of this study were as follows: 1- To evaluate the efficacy of treatment with vismodegib in our cohort of patients with CBCla (n = 15). 2- To study the molecules / variables that may help to determine the effectiveness of vismodegib and establish possible phenomena of drug resistance. 3- Try to identify additional molecular basis that help understanding the response levels (complete, partial and no response) and resistance phenomena in patients with laBCC treated with vismodegib. 4- Try to define and clarify some of the molecular basis involved in the development of squamous differentiation in the follow-up biopsies performed in the course of treatment. The results of our study were as follows: 1- The 20% of patients with extensive CBCla treated with vismodegib experienced an apparent complete clinical and / or radiological tumor reduction and 73.3% achieved a partial response; these patients achieved a complete tumor resolution through adjuvant therapy ( surgery or radiotherapy alone or in combination) 2- We have seen a major trend to lower levels, in response to treatment, for biomarkers directly related with the Hh pathway such as Gli1, HES1, PRKCI, DISP1 and SOX2 with increased apoptosis tumor markers, consistent with the degree of drug response, but with increased stability of other biomarkers belonging to other pathways but Hh related. We have not obtained statistical significance in the analysis.

El melanoma cutani és la principal causa de mort per càncer de pell. L’estudi histopatològic és considerat actualment el gold standard per al diagnòstic del melanoma i el seu diagnòstic diferencial, principalment amb les lesions melanocítiques benignes (nevus). Això, tanmateix, mostra moltes limitacions i de fet existeix una gran variabilitat interobservador inclòs entre dermatopatòlegs experts. Clars contextos de dificultat diagnòstica són les neoplàsies melanocítques fusocel·lulars i les neoplàsies melanocítiques acrals. Estudis recents d’hibridació genòmica comparada han demostrat que els melanomes, a diferència dels nevus, molt sovint presenten aberracions en forma de guanys i pèrdues gèniques. D'aquests estudis s'han seleccionat determinats gens, l’estudi dels quals mitjançant hibridació in situ fluorescent (FISH) s'ha demostrat útil per al diagnòstic diferencial de les lesions melanocítiques. D'altra banda, aquests estudis també han demostrat que sota el nom de melanoma existeixen diferents subtipus de neoplàsies amb aberracions cromosòmiques distintives, suggerint bases patogenètiques diferents. Així, els melanomes lentiginosos acrals es caracteritzen per mostrar amplificacions dels gens CCND1, TERT i AURKA. En el primer treball que conforma aquesta tesi hem estudiat un seguit de lesions histològiques melanocítiques fusocel·lulars, atenent les seves característiques clínico-patològiques així com la utilitat de l'estudi de proteïnes del cicle cel·lular i inhibidors de l'apoptosi per immunohistoquímica i també l'estudi dels gens REEB1, CCND1 i MYB per FISH en el seu diagnòstic diferencial. Els nevus de Reed, encara que normalment mostren característiques diferencials amb els melanomes, també poden tenir trets preocupants com el creixement pagetoide o l’extensió annexial. L'estudi de Ki-67, CCND1 i survivina per imunohistoquímica podria ser una tècnica útil addicional en el diagnòstic diferencial entre nevus de Reed i melanomes fusocel·lulars, així com també l'estudi mitjançant FISH dels gens RREB1, CCND1 i MYB, amb una sensibilitat i especificitat del 73% i 93%, respectivament. En el segon i tercer treballs que conformen aquesta tesi hem estudiat una sèrie de lesions melanocítiques acrals, incloent-hi nevus i melanomes acrals (MLAs). Es van estudiar les seves característiques clínico-patològiques i es va avaluar la utilitat del FISH en el seu diagnòstic diferencial (mitjançant l'estudi dels gens RREB1, CCND1, MYB, TERT i AURKA). També es van correlacionar l'estat dels gens CCND1, TERT i AURKA amb la seva expressió proteica mitjançant immunohistoquímica així com amb les característiques histopatològiques dels tumors i els pronòstic dels pacients. Hem observat que el l’estudi de FISH dels gens REEB1, CCND1 i MYB demostra una sensibilitat del 85.3% i una especificitat del 100% en el diagnòstic diferencial de les lesions melanocítiques acrals. Aquesta sensibilitat clarament s'incrementa amb l'addició de sondes específiques per als gens TERT i AURKA. En els MLAs, les amplificacions de CCND1, TERT i AURKA són mutualment excloents, fet que suggereix que aquest tipus de melanoma presenta diferents vies oncogèniques. També hem detectat una correlació significativaent positiva entre el número de còpies del gen i la sobreexpressió de proteïna en la CCND1. Les amplificacions de TERT detectades per FISH en els MLAs s’associen a una pitjor supervivència global, inclòs després de l'anàlisi multivariant. / Melanoma is the leading cause of death from skin cancer. Histopathological study is currently considered the gold standard for the diagnosis of melanoma and its differential diagnosis, mainly with benign melanocytic lesions (nevi). This, however, shows many limitations. Well-known diagnostic difficulty contexts are spindle cell melanocytic neoplasms and acral melanocytic neoplasms. Recent studies with comparative genomic hybridization have shown that melanomas, unlike nevi, frequently show aberrations (gains and losses From these studies, a useful fluorescent in situ hybridization (FISH) probe for the differential diagnosis of melanocytic lesions was developed. Acral lentiginous melanomas are characterized by amplifications of CCND1, TERT and AURKA genes. In the first work we studied a series of spindle cell melanocytic lesions, according to clinical characteristics as well as the usefulness of immunohistochemistry and FISH in their differential diagnosis. The study of Ki-67, CCND1 and surviving by immunohistochemistry could be useful in the differential diagnosis between Reed nevi and spindle cell melanomas as well as the study by FISH of the genes RREB1, CCND1 and MYB, with a sensitivity and specificity of 73% and 93%, respectively. We also studied a series of acral melanocytic lesions, including nevi and acral lentiginous melanomas (MLAs). We evaluated the usefulness of FISH in their differential diagnosis (through the study of the genes RREB1, CCND1, MYB, TERT and AURKA). Gene status of CCND1, TERT and AURKA gene were correlated with their protein expression in tumors (assessed by Immunohistochemistry) as well as with patients’ evolution. We observed that the FISH study of REEB1, CCND1 and MYB shows a sensitivity of the 85.3% and a specificity of 100% in the differential diagnosis of acral melanocytic lesions. This sensitivity is clearly increased with the addition of specific probes for TERT and AURKA genes. In MLAs, CCND1, TERT and AURKA amplifications are mutually exclusive, suggesting that this type of melanoma presents different oncogenic pathways. TERT gene amplifications detected by FISH in MLAs are associated with a worse overall survival, including after the multivariate analysis.

Los errores de medicación tienen un impacto importante en la salud de los pacientes, provocando desde molestias leves a una elevada morbilidad que puede prolongar la hospitalización o conducir a la muerte. A pesar de que su prevalencia es similar en pacientes pediátricos y en adultos, en pediatría tienen 3 veces mayor potencial de causar daño. El objetivo del estudio fue evaluar la incidencia y características de los errores de medicación en las Unidades de Pediatría y Neonatología del Servicio de Pediatría, y medir el impacto de las estrategias para prevenir su aparición. Se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron 5.152 pacientes ingresados en un hospital terciario de referencia durante 28 meses (2012 - 2015). Durante el estudio, se implementaron varias estrategias de prevención de errores y se evaluó el impacto de la prescripción electrónica asistida (PEA). Se revisaron 36.141 prescripciones y se incluyeron 988 errores de medicación, suponiendo una incidencia de 2,7 errores por cada 100 prescripciones. Los fármacos que afectan al sistema nervioso (29,1%) y los antiinfecciosos (19,9%) fueron los grupos terapéuticos más relacionados con la aparición de errores. La mayoría de errores se produjeron en las unidades de hospitalización de pediatría general y de pacientes quirúrgicos (29,7% y 26,7%, respectivamente), seguido de UCI-Neonatal (23,8%) y urgencias (10,6%). Más del 60% de errores no alcanzaron al paciente y más del 95% no causaron daño. La mayoría de errores se produjeron en el proceso de prescripción (68,1%), e incluyeron errores de dosificación (47,9%), de sistema (10,1%) y prescripciones incompletas (7,3%). Tres intervenciones podrían haber prevenido la mayoría de errores: validación farmacéutica (51,2%), PEA (16,0%) y folleto de dosificación de fármacos en pediatría (7,1%). La incidencia de errores de medicación se redujo un 13,7% tras la implantación de la PEA. Esta medida redujo los errores de transcripción (5,9%) y de sistema (12,4%), mientras que aumentó los errores de prescripción (10,2%) y validación (6,3%). Concretamente, la incidencia de errores de prescripción aumentó en la unidad de urgencias (14,4%). En conclusión, es necesario desarrollar, implementar y evaluar nuevas estrategias en el ámbito de pediatría y neonatología, con el fin de prevenir los errores de medicación antes de que se produzcan. / Medication errors have a major impact on the patients’ healthcare, ranging from minor discomfort to substantial morbidity that may prolong hospitalization or lead to death. Although medication errors in pediatric inpatients occur at similar rates as in adults, they have 3 times the potential to cause harm. The objective of this study was to assess the prevalence and characteristics of medication errors in pediatric and neonatal inpatients and to measure the impact of interventions to reduce medication errors. A prospective cohort study was conducted of 5152 patients who were admitted at a tertiary referral hospital during a 28-month period (2012 - 2015). Several error prevention strategies were designed and implemented during the study, and a preintervention and postintervention cross-sectional evaluation was conducted in order to determine the impact of computerized provider order entry (CPOE) with clinical decision support (CDS). A total of 36141 prescriptions were reviewed and 988 medication errors were included in the study. The prevalence of medication error rate was 2.7 per 100 medication orders. Drugs that affect the nervous system (29.1%) and anti-infective drugs (19.9%) were the most frequently reported drug class. Most errors occurred in the medical and surgical wards (29.7% and 26.7%, respectively), followed by NICU (23.8%) and emergency department (10.6%). More than 60% of errors didn’t reach the patient and more than 95% didn’t cause harm. Most errors occurred at the ordering stage (68.1%) and involved errors in dosing (47.9%), system errors (10.1%) and incomplete prescription (7.3%). Three interventions might have prevented most errors: ward-based clinical pharmacist (51.2%), CPOE with CDS (16.0%) and drug dosage in pediatrics’ brochure (7.1%). The prevalence of medication error rate was reduced by 13.7% after the implementation of CPOE with CDS. This strategy reduced the rate of transcription (5.9%) and system errors (12.4%), whereas increased the rate of prescription (10.2%) and validation errors (6.3%). Specifically, the rate of prescription errors increased in the emergency department (14.4%). In conclusion, development, implementation and assessment of new interventions in the pediatric and neonatal inpatient setting are needed in order to prevent medication errors before they happen.