Résumé : La qualité des services est considérée de plus en plus comme un paramètre essentiel de la conception des services sociosanitaires (MSSS, 2005). Selon les divers modèles théoriques de la qualité des services (Donabedian, 1980; Kroger, 2007; OMS, 2004), la continuité des services en constitue une composante importante, surtout pour une organisation des services qui se veut de plus en plus intégrée. La continuité est abordée ici en s'appuyant sur la définition tridimensionnelle qu'en donnent Reid, Haggerty & McKendry, (2003). Elle est relationnelle, ce qui implique l'existence de rapports significatifs entre professionnels et usagers. Elle est informationnelle, ce qui suppose de rendre accessibles aux professionnels les informations requises pour l'exercice de leurs fonctions. Enfin, il faut ajouter la dimension d'approche, laquelle renvoie à la cohérence des diverses actions accomplies pour le bien-être et au bénéfice de l'usager. Le dossier clinique se présente comme une fenêtre par laquelle les trois objets que sont la qualité des services, l'intégration des services et la continuité des services peuvent se révéler et s'articuler. Pourtant, peu de recherches ont analysé le dossier clinique spécifiquement sous cet angle, privilégiant plutôt les études portant sur sa conformité à certaines normes (audits) ou l'utilisation des dossiers cliniques dans une optique de triangulation des données. La présente étude aborde le dossier clinique en tant qu'observatoire de la continuité. Cette position s'explique par les contextes social et scientifique actuels, qui considèrent la continuité comme une dimension transversale de la qualité (Kroger et al. 2007) et la voient comme à la fois une condition et un effet de l'intégration des services. Notre étude vise à repérer et à catégoriser des indices de continuité des services tels qu'on les retrouve dans des dossiers cliniques d'usagers inscrits en gestion de cas, et ce, dans le but de contribuer à l'accroissement de la qualité dans les services dispensés aux personnes âgées. En identifiant les façons dont les professionnels inscrivent des traces de continuité dans les dossiers cliniques des usagers et en dégageant les composantes de la continuité qui sont présentes dans les rédactions, la pertinence de l'usage des dossiers cliniques dans l'analyse de la continuité est précisée et quelques pistes méthodologiques d'analyse de la continuité des services peuvent être esquissées. Nous avons procédé à l'analyse de 16 dossiers cliniques de personnes âgées de 75 ans et plus, qui vivent dans deux territoires où existent des réseaux intégrés de services et qui sont inscrites en gestion de cas depuis au moins six mois. L'information contenue dans les dossiers cliniques des usagers a été extraite à l'aide d'outils conçus à cette fin spécialement pour notre étude. L'approche qualitative que nous mettons à contribution opère un double mouvement analytique de déduction et d'induction des formes de continuité que l'on retrouve dans les dossiers cliniques. Précisons que cette étude s'inscrit dans le cadre d'une plus grande recherche portant sur la fragilité (IRSC team onfrailty) que dirigent François Béland et André Tourigny. Nos résultats indiquent que les dossiers cliniques se révèlent un excellent observatoire de la continuité, bien que ce soit avec une pertinence variable selon la dimension retenue. Ainsi, le principal obstacle à la continuité informationnelle réside dans la difficulté à maintenir à jour les documents standardisés (OÉMC et PIAS, notamment). De même, la continuité relationnelle a pu être appréhendée en termes de permanence de la présence des intervenants dans le dossier clinique de l'usager, même si la qualité de la relation entre le professionnel et l'usager n'y est pas explicite. Enfin, s'agissant de la continuité d'approche, la fragmentation du dossier clinique et l'absence de description des processus de prise de décision clinique rendent son évaluation plus problématique. Une bonne partie du caractère incomplet du dossier clinique pourrait être facilement comblée, ce qui aurait pour effet de placer les pratiques de rédaction utilisées par les professionnels en phase avec les changements qui surviennent dans la conception de la qualité et dans l'organisation des services||Abstract : The quality of services is more and more often viewed as a parameter which plays a crucial role in the conception of socio-sanitary services. According to the diverse theoretical models that seek to define the concept of quality of care (Donabedian, 1980; Kröger, 2007; OMS, 2004), continuity of services represents an important dimension of the quality of care, specifically for a services organization that sees itself as a structure that is more and more integrated. Our point of view on continuity is based essentially on the tridimensional definition of continuity given by Reid, Haggerty & McKendry, (2002). Firstly, relational continuity implies the existence of significant relationships that take place between professionals and services users. Secondly, informational continuity supposes that the professionals involved have access to the information they need in order to accomplish their tasks. Thirdly, management continuity refers to the coherence between the various actions that are undertaken by diverse professionals for the benefit and well-being of services users. The clinical record can be likened to a window through which three objects, the quality of services, the integration of services, and the continuity of services, can appear and form a structure. However, very few researches tried to understand the clinical record in that specific perspective, preferring to focus their attention on the study of audits and on utilization of clinical records in a perspective of data triangulation. Our study considers the clinical record as an observatory of the continuity. The adoption of this specific point of view is best explained by the existing social context and scientific context, which consider the continuity as a cross-sectional dimension of the quality as well as both a cause and an effect of the services integration. Our study aims to identify and categorize the continuity indicators that appear in the clinical records of the services users that were admitted in case management, with the objective of increasing the quality of services provided to the elderly population. In identifying the different ways by which some professionals leave their marks of continuity in the clinical records and recognizing the elements that define continuity and that those professionals take into account when writing their observation notes, the relevance of using clinical records in order to understand the concept of continuity of services is duly confirmed, and some methodological tracks to enhance the study of the continuity of services can be made. We analysed the clinical records of 16 older people aged 75 and more who are living in a territory where there is an integrated services network and who were admitted in case management since at least six months. Data that were contained in the users' clinical records were extracted using instruments that were specialty created for our study. With its double analytic process of deduction and induction, the qualitative approach we utilize seeks to understand the dimensions of the continuity that are present in the clinical records. Our study is part of a bigger research on frailty, namely the CIHR Team in Frailty and Aging, which is led by François Béland and André Tourigny. Our results show that the clinical records represent a very good observatory of continuity, but with more or less relevance depending of the dimension of the continuity that is involved. Thus, the most important obstacle to informational continuity lies in the fact that it is difficult to keep the standardized documents up to date. Similarly, the relational continuity was evaluated taking into account the permanency of the professionals' presence in the clinical records, but the quality of the relationship between professionals and users is not explicit. Finally, concerning the management continuity, the fragmentation which characterizes the clinical record and the absence of description of the decision-making process render the estimation of management continuity much more hazardous. A good part of the sketchy nature of the clinical record could easily be taken care of and completed, which would have the effect of putting the professionals' recording habits in phase with the changes that take place in the conception of the quality and in the services organization.

Les pratiques entourant la prise en charge d'un proche âgé ont connu dans les dernières années d'importantes transformations en raison, entre autres, du vieillissement de la population et du désir grandissant des personnes âgées à demeurer à domicile. La mise en place depuis vingt-cinq ans de politiques sociosanitaires visant le maintien des personnes dans leur milieu de vie engage les familles à assumer davantage de responsabilités à l'égard de leur parent dépendant. Cette transformation met en évidence le rôle fondamental des familles dans la prestation des services (Ducharme, 2006). Cependant, une question demeure quant à cet engagement des familles : quelle est leur contribution effective en ce qui concerne le soutien des personnes âgées à domicile? L'une des pistes de réflexion spécifique qui découle de cette réflexion porte sur l'arrimage des services publics, communautaires ou privés, soutenue par une activité importante de coordination des proches aidants. Afin de mieux comprendre la réalité des proches aidants de personnes âgées en perte d'autonomie, nous avons réalisé une étude visant à mieux comprendre de quelles façons les proches aidants de personnes âgées en perte d'autonomie participent à la coordination et à la continuité des services dans le contexte de transformation de l'organisation des services. Un des moteurs de cette transformation consiste en la création de réseaux de services intégrés (RSI) visant à améliorer la continuité et la coordination des services destinés aux personnes âgées en perte d'autonomie. Ainsi, nous nous questionnons, dans le cadre de ce mémoire, sur la nature du travail assumée par les proches aidants en matière de coordination des services. Notre objectif général est d'identifier les rôles du proche aidant de la personne âgée en perte d'autonomie dans l'organisation des services, selon leur point de vue. Plus spécifiquement, nous désirons identifier : (1) les formes de la coordination des services réalisée formellement ou informellement par l'aidant au bénéfice de son proche âgé; et (2) les types de continuité que les pratiques de coordination réalisées par le proche aidant mobilisent dans la prestation de services destinée à l'aîné en perte d'autonomie. Pour répondre à nos objectifs, nous avons réalisé neuf entretiens semi-structurés au domicile de la personne âgée et de son proche aidant. Notre échantillon totalisait 20 participants, soit sept dyades et deux triades. L'étude est de type qualitatif et exploratoire et les données qualitatives collectées ont été soumises à une analyse thématique (Miles & Huberman, 2003). Nos résultats dévoilent que l'aidant représente l'intervenant primaire pour la personne âgée, et assume en grande partie la continuité et la coordination des services particulièrement lorsqu'il y a bris ou délais dans la prestation des services. Cependant, lorsque les services sont mis en branle et que les usagers développent des liens significatifs avec des acteurs formels et informels, les proches font appel à leurs compétences. Ces acteurs contribuent alors à la coordination et à la continuité des services permettant d'obtenir une trajectoire de services sans coupure. Ce rapport des proches aidants à la coordination met en lumière un nouveau mode de fonctionnement, c'est-à-dire une forme particulière de co-intervention, où la collaboration entre les usagers et les acteurs formels est de mise, dans une séquence qui varie dans le temps selon la situation clinique de l'usager. Il existe alors une forme de partenariat entre les acteurs qui permet de répondre aux besoins de la personne âgée de façon efficace et continue tant au niveau relationnel, informationnel que d'approche. En outre, les résultats portant sur la coordination formelle et informelle illustrent comment il est possible d'étudier les rôles, les relations et les interactions entre les acteurs des divers systèmes. Cette vision holiste de la situation clinique permet de porter un regard global sur la coordination et la continuité des services. Le système social d'aide et de soins présenté par Cantor (1991), cadre théorique retenu dans cette étude, a favorisé la prise en compte de tous les acteurs du soutien à domicile et a permis de focaliser sur les pratiques de coordination en tant que forme spécifique d'interaction.--Résumé abrégé par UMI.

L’Homme est aujourd’hui au centre d’une sphère électronique composée de terminaux hétérogènes capables d’offrir des services similaires. Il choisit désormais l’interface adaptée à ses besoins, passant librement d’un terminal à un autre pour bénéficier d’un même service. Cette liberté induit de nouvelles problématiques de mobilité ayant un impact direct sur l’expérience utilisateur. L’état de l’art fait apparaître deux catégories de services aux caractéristiques propres : des services applicatifs revêtant diverses formes (applications locales et distantes) et des services de télécommunications reposant sur des infrastructures standardisées. L’étude des contraintes de mobilité et des approches existantes révèle que les solutions actuelles dans ce domaine sont incomplètes et ne peuvent assurer une continuité de bout en bout : désignation, transfert, adaptation, etc. Nous avons implémenté des mécanismes de continuité dans les environnements ims et web pour des services de télécommunications et multimédias afin de mettre en évidence les lacunes des solutions existantes, et identifier les fonctions élémentaires d’une gestion globale de la mobilité. Le résultat de ces travaux révèle qu’une approche plus abstraite du concept de service est nécessaire dans la définition d’un modèle générique de continuité adapté au milieu hétérogène de l’utilisateur. Nous avons introduit de nouveaux concepts et des mécanismes de mobilité originaux que nous avons ensuite implémentés dans un "distributed Service Manager". Enfin nous avons évalué ce modèle grâce à des tests qualitatifs et quantitatifs sur un prototype selon un scénario de transfert d’un service d’édition de texte dans un milieu hétérogène. Les résultats particulièrement satisfaisants prouvent la faisabilité de notre solution et son adéquation avec les contraintes de continuités temporelle et contextuelle / People now live within an electronic sphere of heterogenous devices providing similar services. From now on they can freely choose the best interface corresponding to their needs, switching from a device to another while enjoying a same service. This freedom leverage new mobility issues that directly impact the user experience. The state of the art introduces two services types with specific properties : applicative services commonly known as local or remote applications and telecommunication services based on standardised infrastructures. The study of the mobility constraints and the existing approaches shows that current solutions in this domain are incomplete and cannot assure an end-to-end continuity : selection, transfer, adaptation, etc. We implemented continuity mechanisms in the ims and web environments for telecommunication and multimedia services in order to emphasize the lacks of the existing solutions and identify the basic features of a unified mobility management model. These works led to a more abstract vision of the service concept, required to define a generic continuity model adapted to the user’s heterogeneous environment. We introduced innovative concepts and original mobility mechanisms, which we implemented in a "distributed Service Manager". Finally, we evaluated this model with qualitative and quantitative tests on a prototype according to a transfer scenario of text-edition service in a heterogeneous environment. Results are very satisfying, they prove the feasibility of our solution and its adequacy with the temporal and contextual constraints