La Couverture Santé Universelle (CSU) vise permettre à chaque individu d’utiliser les services de santé dont il a besoin sans risque de ruine financière ou d’appauvrissement. Bien que le concept de CSU offre un cadre directeur important pour une nation, tous les pays, quel que soit leur niveau de revenu, sont aux prises avec la réalisation ou le maintien de la couverture universelle. Dans ce contexte, générer des preuves sur les expériences des pays et partager les leçons sur les principales contraintes et les choix stratégiques utilisés pour surmonter les barrières techniques serait susceptible de permettre aux pays à revenus faibles ou intermédiaires d’aller de l'avant et de progresser plus rapidement vers la CSU. La thèse propose une analyse comparative de plusieurs instruments politiques, utilisés par cinq cas pays (Niger, Vietnam, Bangladesh, Gabon, France), pour étendre la couverture sanitaire et la protection financière. L’analyse montre que les interventions simples, comme la suppression des frais des utilisateurs (Niger) ou de l'assurance santé à base communautaire (Bangladesh), peuvent accroître l'utilisation des services pour les groupes les plus défavorisés, mais font face à de fortes limitations dans l’atteinte de plus grandes ambitions. Des réformes plus articulées ont démontré des gains importants dans le développement de la couverture santé, mais font également face à des défis pour trouver l'espace budgétaire suffisant (Gabon) et améliorer l’efficience et l'équité du système (Vietnam). Enfin, la thèse analyse les effets de différentes réformes utilisées pour maintenir les gains de la CSU dans des systèmes de santé mûrs, tel que la France. Dans l'ensemble, la thèse a démontré que le menu des réformes vers la couverture universelle est vaste, complexe et perpétuel mais que certains chemins peuvent conduire au succès. / Universal Health Coverage (UHC) is to ensure that everyone can use the health services they need without risk of financial ruin or impoverishment. While the UHC concept offers a powerful framework for a nation, all countries, irrespective of their income level, are struggling with achieving or sustaining universal coverage. In this context, generating evidence about countries’ experiences and sharing lessons on key constraints and strategic choices used to overcome technical barriers would likely enable low-and-middle countries to move forward and make faster progress toward UHC. The thesis provides a comparative analysis of policy instruments used by five selected country cases (Niger, Vietnam,Bangladesh, Gabon and France), to expand health coverage and financial coverage. Analysis shows that single interventions, like user fee removal (Niger) or community-based insurance (Bangladesh), can increase service utilization for the most disadvantaged groups but face strong limitations toward greater ambitions. More articulated reforms have demonstrated significant gains in expanding health coverage but also face challenges in finding the adequate fiscal space (Gabon) and in strengthening system’s efficiency and equity (Vietnam). Finally, the thesis analyzed the effects of different reforms used to sustain gains of UHC in mature health systems, like France. Overall, the thesis demonstrated that the reform agenda for universal coverage is large, complex and perpetual but that certain pathways can ensure success.

La Thaïlande connaît depuis le début des années 1960 une croissance remarquable accompagnée d'un développement économique qui se traduit par une réduction sensible de la pauvreté. En parallèle, la distribution des revenus est devenue moins inégalitaire, tout particulièrement au cours des dernières décennies. Depuis la crise financière asiatique de 1997, la protection sociale en Thaïlande s'est développée dans un cadre institutionnel en vue de réduire la pauvreté et la vulnérabilité de la population. La politique institutionnelle initiée intitulée « couverture santé universelle » s'accompagne de larges effets sur la qualité de vie de la population thaïlandaise. L'objet de cette thèse est de déterminer dans quelle mesure les politiques de bien-être social en particulier celle portant sur la généralisation de la protection sociale ont transformé la distribution des revenus dans un contexte de forte croissance économique. La problématique soulève trois questions (1) Le développement économique a-t-il conduit à accroître les inégalités ? (2) Quelles sont les retombées de la croissance économique sur les pauvres ? (3) Comment la protection sociale contribue t-elle à faire diminuer la pauvreté ? Dans cette thèse, le cadre conceptuel a été construit à partir des théories de l'inégalité et de l'exclusion sociale afin d'analyser la pauvreté, la distribution des revenus et d'évaluer la protection sociale de la santé. Nous avons mobilisé des informations issues d'enquêtes socio-économiques, de bases de données internationales et d'enquêtes directes sur le terrain pour étudier les inégalités et les conséquences de la pauvreté sur plusieurs catégories de pauvres. Les politiques publiques à destination des déshérités sont également considérées dans cette étude. Cette thèse nous permet de montrer que le modèle de croissance économique n'est plus aussi fortement orienté en faveur de la réduction de la pauvreté qu'au cours des périodes passées. Les mécanismes mis en oeuvre, tels que l'augmentation du bien-être social sont menacés, de sorte que les menaces liées à la crise économique actuelle sont de nature à affecter tout particulièrement les déshérités. Depuis 15 ans, la protection sociale est assurée à travers une politique de recouvrement des soins de santé soucieuse de réduire les dépenses de santé. L'inaccessibilité des soins demeure le problème majeur pour les plus vulnérables. En effet, la distribution des ressources publiques allouées aux pauvres est centralisée et est l'objet de dérives clientélistes. / In the last four decades, Thailand's economic development has been accompanied with great reductions in absolute poverty but not relative poverty. After the Asian financial crisis in 1997, social protection in Thailand emerged as a policy framework employed to tackle poverty and vulnerability. In particular the policy entitled Universal health coverage for all was initiated and had broad effects on the quality of life of Thai people. The goal of this thesis is to understand how social and welfare policies have shaped income distribution in a context of rapid economic growth. To carry out this scope, we concentrate on three questions: (1) Does economic development in the early stages lead to increase inequalities? (2) How does economic growth affect poverty? And (3) Can social protection alleviate the poverty? This thesis is grounded in the concepts of the theories of inequality and social exclusion. It connects the multidimensional aspects of both poverty concepts and measures with the different conceptual bases of social protection. Using series drawn from socio-economic surveys, international databases, field studies, and the assessment of social protection in health, the inequality and social impacts which affect various groups of the poor are explored. State policies targeting the poor are also included in the study. The results show that the pattern of economic growth is not "pro-poor" anymore, as it has been in some periods in the past. Mechanisms of poverty reduction, such as social welfare policies, are threatened, thus the looming economic crisis could be particularly hard on the poor. Social health protection in the last fifteen years has relied on the universal healthcare coverage policy, which is aimed at relieving the pressure of health expenditures. However, the inaccessibility of health services remains a problem for vulnerable populations. Indeed, the allocation of public resources targeting the poor stays is centralized and subject to influence from special interests.

La présente thèse explore, à travers quatre papiers, la possibilité d’étendre le régime d’assurance maladie sociale (SHI) vers la couverture santé universelle (CSU) et ce en présence d’obstacles structurels économiques.Les effets moyens de deux traitements, les deux assurances MHI et MAS, sur l’utilisation des soins de santé (consultations externes et hospitalisations) sont estimés. L’actuel régime d’assurance sociale en Tunisie (SHI), malgré l’amélioration de l’utilisation des soins de santé procurée aux groupes couverts, reste incapable d’atteindre une couverture effective de tous les membres de la population vis-à-vis des services de soins dont ils ont besoin. L’atteinte de cet objectif requière une stratégie qui cible les ‘‘arbres’’ et non la ‘‘forêt’’.Le chapitre deux contourne les principaux obstacles à l’extension de la couverture par l’assurance maladie et propose une approche originale permettant de cibler les travailleurs informels et les individus en chômage. Une étude transversale d’évaluation contingente (CV) a été menée en Tunisie se proposant d’estimer les volontés d’adhésion et les consentements à payer (WTP) pour deux régimes obligatoires présentés hypothétiquement à l’adhésion. Les résultats confirment l’hypothèse selon laquelle la proposition d’une affiliation volontaire à un régime d’assurance obligatoire serait acceptée par la majorité des non couverts et que les WTP révélés pour cette affiliation seraient substantiels. Enfin, dans le chapitre trois, on insiste sur l'’importance de prendre en compte les attitudes protestataires en évaluant la progression vers la CSU. / This thesis explores, in a four paper format, the possibility of extending social health insurance (SHI) schemes towards Universal Health Coverage (UHC) in presence of structural economic obstacles.The average treatment effects of two insurance schemes, MHI and MAS, on the utilization of outpatient and inpatient healthcare are estimated. The current Tunisian SHI schemes, despite improving utilization of healthcare services, are nevertheless incapable of achieving effective coverage of the whole population for needed services. Attaining the latter goal requires a strategy that targets the “trees” not the “forest”.Chapter two gets around major challenges to extending health insurance coverage and proposes an original approach by targeting informal workers and unemployed. A cross-sectional Contingent valuation (CV) study was carried out in Tunisia dealing with willingness-to-join and pay for two mandatory health and pension insurance schemes.Results support the hypotheses that the proposition of a voluntary affiliation to mandatory insurance schemes can be accepted by the majority of non-covered and that the WTP stated are substantial.Finally in chapter three we focus on methodological aspects that influence the value of the WTP. Our empirical results show that the voluntary affiliation to the formal health insurance scheme could be a step towards achieving UHC in Tunisia. Overall, we highlight the importance of taking into account protest positions for the evaluation of progress towards UHC.