Thesis (M.S.)--University of Michigan, 1994. / Includes bibliographical references.

Dissertation (Ph.D.)--University of Toledo, 2010. / Typescript. "Submitted to the Graduate Faculty as partial fulfillment of the requirements for the Doctor of Philosophy Degree in Engineering." "A dissertation entitled"--at head of title. Title from title page of PDF document. Bibliography: p. 191-212.

Pacientes críticos são indivíduos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e se caracterizam por apresentar um quadro patológico crítico e complexo, decorrente de fragilidades fisiológicas graves, podendo evoluir para sepse, sepse severa, choque séptico ou óbito. Muitos recursos financeiros são investidos no controle da sepse em hospitais públicos e privados, e a sepse é a maior causa de morte entre as UTIs brasileiras. O desfecho de um paciente crítico é influenciado por vários fatores, entre eles, os genéticos. A molécula HLA-G apresenta variabilidade proteica limitada e expressão tecidual restrita. A interação entre moléculas de HLA-G e os receptores KIR e LILR desencadeia diversas atividades imunomodulatórias. Na região 3’ UTR localizam-se os polimorfismos +2960INDEL, +3142C>G e +3187A>G que podem regular a expressão de HLA-G. Até o momento, apenas um estudo investigou a expressão de sHLA-G5 em pacientes críticos com choque séptico, e se observou que o aumento dos níveis de sHLA-G5 foram preditivos de sobrevivência entre os pacientes que evoluíram para choque séptico. O objetivo do presente trabalho foi determinar as frequências alélicas do polimorfismo +2960INDEL e dos seguintes SNPs: +3003C>T, +3010C>G, +3027A>C,+3142 C>G e +3187A>G, bem como avaliar a influência dessas variantes na evolução para sepse, choque séptico e óbito entre pacientes críticos. Foram analisadas 698 amostras provenientes de pacientes críticos do Hospital São Lucas – PUCRS. O éxon 8 da região 3’ UTR foi amplificado por PCR e encaminhado para sequenciamento direto (ABI 3730 XL DNA Sequencer). A inferência haplotípica foi determinada pelo software PHASE versão 2.1. A frequência haplotípica, desequilíbrio de ligação (DL), Equilíbrio De Hardy-Weinberg (EHW) e teste de heterozigosidade foram estimados pelo software ARLEQUIN versão 3.5. Os dados foram submetidos ao pacote estatístico SPSS versão 18.0. Observaram-se as seguintes frequências alélicas e genotípicas, respectivamente: +2960INDEL, DEL= 0,578 e IN= 0,421, DELDEL= 0,310, DELIN= 0,536 e ININ= 0,152; +3003C>T, C= 0,109 e T= 0,890, CC= 0,012, CT= 0,194 e TT= 0,793; +3010C>G, CC= 0,521 e G= 0,478, CC= 0,250, CG= 0,540 e GG= 0,208; +3027A>C, A= 0,034 e C= 0,965, AA= 0,001, AC= 0,006 e CC= 0,932; +3035C>T, C= 0,861 e T= 0,141, CC= 0,733, CT= 0,255 e TT= 0,010; +3142C>G, C= 0,463 e G= 0,536, CC= 0,180, CG= 0,565 e GG= 0,253 e +3187A>G, A= 0,699 e G= 0,304, AA= 0,448, AG= 0,503 e GG= 0,048. Os polimorfismos +2960INDEL, +3010C>G, +3142C>G e +3187A>G não corresponderam ao EHW e apresentaram heterozigosidade observada maior do que a esperada. Os dois haplótipos mais frequentes foram DTGCCCG (27,90%) e ITCCCGA (26,65%), confirmando a heterogeneidade da população brasileira. A região 3’ UTR está sob seleção balanceadora, em que a seleção dos heterozigotos pode ser vantajosa, permitindo o balanço entre altas e baixas expressões de HLA-G, conforme o contexto biológico. Todos os sítios polimórficos apresentaram forte DL entre si. Entre os pacientes críticos que evoluíram para sepse, observou-se uma associação entre os portadores do alelo +2960IN e choque séptico (Chi-Square, p= 0,036). Entre os pacientes críticos, observou-se uma associação entre os portadores do haplótipo +2960IN_+3142G_+3187A e choque séptico (Chi-Square, p=0,038). E os pacientes críticos com sepse e portadores do haplótipo +2960IN_+3142G_+3187A (Chi-Square, p=0,023) também foram mais suscetíveis a evoluírem para choque séptico. Observou-se, pela primeira vez, uma associação entre o haplótipo +2960IN_+3142G_+3187A e os desfechos de pacientes críticos. Mais estudos são necessários para confirmação desses resultados e outros parâmetros poderiam ser considerados, como níveis de IL-10 e glicocorticóides endógenos, além do perfil de citocinas liberado por pacientes críticos. Devido às propriedades imunomodulatórias descritas para a molécula de HLA-G, futuramente os seus polimorfismos e sua expressão poderiam ser empregadas em abordagens clínicas nos mais variados contextos imunológicos. A amostra estudada está de acordo com as freqüências alélicas, genotípicas e haplotípicas observadas na população brasileira e novos polimorfismos poderiam ser investigados no éxon 8 da região 3’ UTR do HLA-G. / Critically ill patients are individuals hospitalized in Intensive Care Units (ICU) and are characterized by presenting pathologic complex conditions due to serious physiological weaknesses that may evolve to sepsis, septic shock or even death. Massive resources have been invested in sepsis control both in public and private sectors, although sepsis is still the major cause of death in Brazilians ICUs. Several factors influence the outcome of a critically ill patient, including genetic factors. HLA-G molecule is characterized by limited protein variability and restricted tissue expression. HLA-G binding to KIR and LILR receptors triggers various immunoregulatory activities. The HLA-G gene 3’ UTR presents a 14 bp insertion/deletion at +2960, a SNP at +3142C>G and a SNP at +3187A>G that may regulate HLA-G expression. So far, only one study has investigated HLA-G expression in critically ill patients with septic shock, observing that increased sHLA-G5 levels were predictive of survival among septic shock patients. The aim of this study was to assess the frequencies of 14 pb insertion/deletion polymorphism at +2960INDEL, and the followings SNPs: +3003C>T, +3010C>G, +3027A>C, +3035C>T, +3142C>G and +3187A>G in exon 8 at the 3’ UTR of the HLA-G gene and correlate these variants with different clinical outcomes in critically ill patients. 698 samples were obtained from ICU patients from São Lucas-PUCRS Hospital and the exon 8 at the 3’ UTR of the HLA-G gene was sequenced. The haplotype inference was determinated by PHASE version 2.1 software. Haplotype frequency, linkage disequilibrium (LD), Hardy-Weinberg Equilibrium (HWE) and heterozigosity test were estimated by ARLEQUIN version 3.5 software. The data were submitted to the package SPSS version 18.0 software. The followings allelic and genotypic frequencies were observed, respectively: +2960INDEL, DEL= 0.578 and IN= 0.421, DELDEL= 0.310, DELIN= 0.536 and ININ= 0.152; +3003C>T, C= 0.109 and T= 0.890, CC= 0.012, CT= 0.194 and TT= 0.793; +3010C>G, CC= 0.521 and G= 0.478, CC= 0.250, CG= 0.540 and GG= 0.208; +3027A>C, A= 0.034 and C= 0.965, AA= 0.001, AC= 0.006 and CC= 0.932; +3035C>T, C= 0.861 and T= 0.141, CC= 0.733, CT= 0.255 and TT= 0.010; +3142C>G, C= 0.463 and G= 0.536, CC= 0.180, CG= 0.565 and GG= 0.253 and +3187A>G, A= 0.699 and G= 0.304, AA= 0.448, AG= 0.503 and GG= 0.048. The +2960INDEL, +3010C>G, +3142C>G and +3187A>G polymorphisms were not on HWE and had higher observed heterozygosity than expected. The two most frequent haplotypes were DTGCCCG (27.90%) and ITCCCGA (26.65%). The Brazilian population is a heterogeneous population, and these data agree with this statement. The 3’ UTR is under balancing selection and heterozygote selection is advantageous, allowing the balance between high and low expression of HLA-G, according to the biological context. All polymorphic sites showed strong LD between them. Among critically ill patients who developed sepsis, there was an association between the allele +2960IN and septic shock (Chi-Square, p = 0.036). Among all critically ill patients, there was an association between carriers of the haplotype +2960IN_+3142 G_+3187A and septic shock (Chi-Square, p = 0.038). Critically ill patients with sepsis who carrier the haplotype +2960IN_+3142 G_+3187A were also more susceptible to progression to septic shock (Chi-Square, p = 0.023). For the first time, an association between +2960IN_+3142G_+3187A haplotype and outcomes of critically ill patients was observed. More studies are needed to confirm these results and other parameters could be considered, as IL-10 and endogenous glucocorticoids levels and cytokine profile released by critically ill patients. Because of the immunomodulatory properties described for the HLA-G molecule, in future its polymorphisms and its expression could be used in clinical approaches in various immune contexts. These results are according to allelic, genotypic and haplotypic frequencies observed in Brazilian population, and new polymorphisms could be investigated in exon 8 at the 3 'UTR of HLA-G gene.

Pacientes críticos são indivíduos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e se caracterizam por apresentar um quadro patológico crítico e complexo, decorrente de fragilidades fisiológicas graves, podendo evoluir para sepse, sepse severa, choque séptico ou óbito. Muitos recursos financeiros são investidos no controle da sepse em hospitais públicos e privados, e a sepse é a maior causa de morte entre as UTIs brasileiras. O desfecho de um paciente crítico é influenciado por vários fatores, entre eles, os genéticos. A molécula HLA-G apresenta variabilidade proteica limitada e expressão tecidual restrita. A interação entre moléculas de HLA-G e os receptores KIR e LILR desencadeia diversas atividades imunomodulatórias. Na região 3’ UTR localizam-se os polimorfismos +2960INDEL, +3142C>G e +3187A>G que podem regular a expressão de HLA-G. Até o momento, apenas um estudo investigou a expressão de sHLA-G5 em pacientes críticos com choque séptico, e se observou que o aumento dos níveis de sHLA-G5 foram preditivos de sobrevivência entre os pacientes que evoluíram para choque séptico. O objetivo do presente trabalho foi determinar as frequências alélicas do polimorfismo +2960INDEL e dos seguintes SNPs: +3003C>T, +3010C>G, +3027A>C,+3142 C>G e +3187A>G, bem como avaliar a influência dessas variantes na evolução para sepse, choque séptico e óbito entre pacientes críticos. Foram analisadas 698 amostras provenientes de pacientes críticos do Hospital São Lucas – PUCRS. O éxon 8 da região 3’ UTR foi amplificado por PCR e encaminhado para sequenciamento direto (ABI 3730 XL DNA Sequencer). A inferência haplotípica foi determinada pelo software PHASE versão 2.1. A frequência haplotípica, desequilíbrio de ligação (DL), Equilíbrio De Hardy-Weinberg (EHW) e teste de heterozigosidade foram estimados pelo software ARLEQUIN versão 3.5. Os dados foram submetidos ao pacote estatístico SPSS versão 18.0. Observaram-se as seguintes frequências alélicas e genotípicas, respectivamente: +2960INDEL, DEL= 0,578 e IN= 0,421, DELDEL= 0,310, DELIN= 0,536 e ININ= 0,152; +3003C>T, C= 0,109 e T= 0,890, CC= 0,012, CT= 0,194 e TT= 0,793; +3010C>G, CC= 0,521 e G= 0,478, CC= 0,250, CG= 0,540 e GG= 0,208; +3027A>C, A= 0,034 e C= 0,965, AA= 0,001, AC= 0,006 e CC= 0,932; +3035C>T, C= 0,861 e T= 0,141, CC= 0,733, CT= 0,255 e TT= 0,010; +3142C>G, C= 0,463 e G= 0,536, CC= 0,180, CG= 0,565 e GG= 0,253 e +3187A>G, A= 0,699 e G= 0,304, AA= 0,448, AG= 0,503 e GG= 0,048. Os polimorfismos +2960INDEL, +3010C>G, +3142C>G e +3187A>G não corresponderam ao EHW e apresentaram heterozigosidade observada maior do que a esperada. Os dois haplótipos mais frequentes foram DTGCCCG (27,90%) e ITCCCGA (26,65%), confirmando a heterogeneidade da população brasileira. A região 3’ UTR está sob seleção balanceadora, em que a seleção dos heterozigotos pode ser vantajosa, permitindo o balanço entre altas e baixas expressões de HLA-G, conforme o contexto biológico. Todos os sítios polimórficos apresentaram forte DL entre si. Entre os pacientes críticos que evoluíram para sepse, observou-se uma associação entre os portadores do alelo +2960IN e choque séptico (Chi-Square, p= 0,036). Entre os pacientes críticos, observou-se uma associação entre os portadores do haplótipo +2960IN_+3142G_+3187A e choque séptico (Chi-Square, p=0,038). E os pacientes críticos com sepse e portadores do haplótipo +2960IN_+3142G_+3187A (Chi-Square, p=0,023) também foram mais suscetíveis a evoluírem para choque séptico. Observou-se, pela primeira vez, uma associação entre o haplótipo +2960IN_+3142G_+3187A e os desfechos de pacientes críticos. Mais estudos são necessários para confirmação desses resultados e outros parâmetros poderiam ser considerados, como níveis de IL-10 e glicocorticóides endógenos, além do perfil de citocinas liberado por pacientes críticos. Devido às propriedades imunomodulatórias descritas para a molécula de HLA-G, futuramente os seus polimorfismos e sua expressão poderiam ser empregadas em abordagens clínicas nos mais variados contextos imunológicos. A amostra estudada está de acordo com as freqüências alélicas, genotípicas e haplotípicas observadas na população brasileira e novos polimorfismos poderiam ser investigados no éxon 8 da região 3’ UTR do HLA-G. / Critically ill patients are individuals hospitalized in Intensive Care Units (ICU) and are characterized by presenting pathologic complex conditions due to serious physiological weaknesses that may evolve to sepsis, septic shock or even death. Massive resources have been invested in sepsis control both in public and private sectors, although sepsis is still the major cause of death in Brazilians ICUs. Several factors influence the outcome of a critically ill patient, including genetic factors. HLA-G molecule is characterized by limited protein variability and restricted tissue expression. HLA-G binding to KIR and LILR receptors triggers various immunoregulatory activities. The HLA-G gene 3’ UTR presents a 14 bp insertion/deletion at +2960, a SNP at +3142C>G and a SNP at +3187A>G that may regulate HLA-G expression. So far, only one study has investigated HLA-G expression in critically ill patients with septic shock, observing that increased sHLA-G5 levels were predictive of survival among septic shock patients. The aim of this study was to assess the frequencies of 14 pb insertion/deletion polymorphism at +2960INDEL, and the followings SNPs: +3003C>T, +3010C>G, +3027A>C, +3035C>T, +3142C>G and +3187A>G in exon 8 at the 3’ UTR of the HLA-G gene and correlate these variants with different clinical outcomes in critically ill patients. 698 samples were obtained from ICU patients from São Lucas-PUCRS Hospital and the exon 8 at the 3’ UTR of the HLA-G gene was sequenced. The haplotype inference was determinated by PHASE version 2.1 software. Haplotype frequency, linkage disequilibrium (LD), Hardy-Weinberg Equilibrium (HWE) and heterozigosity test were estimated by ARLEQUIN version 3.5 software. The data were submitted to the package SPSS version 18.0 software. The followings allelic and genotypic frequencies were observed, respectively: +2960INDEL, DEL= 0.578 and IN= 0.421, DELDEL= 0.310, DELIN= 0.536 and ININ= 0.152; +3003C>T, C= 0.109 and T= 0.890, CC= 0.012, CT= 0.194 and TT= 0.793; +3010C>G, CC= 0.521 and G= 0.478, CC= 0.250, CG= 0.540 and GG= 0.208; +3027A>C, A= 0.034 and C= 0.965, AA= 0.001, AC= 0.006 and CC= 0.932; +3035C>T, C= 0.861 and T= 0.141, CC= 0.733, CT= 0.255 and TT= 0.010; +3142C>G, C= 0.463 and G= 0.536, CC= 0.180, CG= 0.565 and GG= 0.253 and +3187A>G, A= 0.699 and G= 0.304, AA= 0.448, AG= 0.503 and GG= 0.048. The +2960INDEL, +3010C>G, +3142C>G and +3187A>G polymorphisms were not on HWE and had higher observed heterozygosity than expected. The two most frequent haplotypes were DTGCCCG (27.90%) and ITCCCGA (26.65%). The Brazilian population is a heterogeneous population, and these data agree with this statement. The 3’ UTR is under balancing selection and heterozygote selection is advantageous, allowing the balance between high and low expression of HLA-G, according to the biological context. All polymorphic sites showed strong LD between them. Among critically ill patients who developed sepsis, there was an association between the allele +2960IN and septic shock (Chi-Square, p = 0.036). Among all critically ill patients, there was an association between carriers of the haplotype +2960IN_+3142 G_+3187A and septic shock (Chi-Square, p = 0.038). Critically ill patients with sepsis who carrier the haplotype +2960IN_+3142 G_+3187A were also more susceptible to progression to septic shock (Chi-Square, p = 0.023). For the first time, an association between +2960IN_+3142G_+3187A haplotype and outcomes of critically ill patients was observed. More studies are needed to confirm these results and other parameters could be considered, as IL-10 and endogenous glucocorticoids levels and cytokine profile released by critically ill patients. Because of the immunomodulatory properties described for the HLA-G molecule, in future its polymorphisms and its expression could be used in clinical approaches in various immune contexts. These results are according to allelic, genotypic and haplotypic frequencies observed in Brazilian population, and new polymorphisms could be investigated in exon 8 at the 3 'UTR of HLA-G gene.

Pacientes críticos são indivíduos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e se caracterizam por apresentar um quadro patológico crítico e complexo, decorrente de fragilidades fisiológicas graves, podendo evoluir para sepse, sepse severa, choque séptico ou óbito. Muitos recursos financeiros são investidos no controle da sepse em hospitais públicos e privados, e a sepse é a maior causa de morte entre as UTIs brasileiras. O desfecho de um paciente crítico é influenciado por vários fatores, entre eles, os genéticos. A molécula HLA-G apresenta variabilidade proteica limitada e expressão tecidual restrita. A interação entre moléculas de HLA-G e os receptores KIR e LILR desencadeia diversas atividades imunomodulatórias. Na região 3’ UTR localizam-se os polimorfismos +2960INDEL, +3142C>G e +3187A>G que podem regular a expressão de HLA-G. Até o momento, apenas um estudo investigou a expressão de sHLA-G5 em pacientes críticos com choque séptico, e se observou que o aumento dos níveis de sHLA-G5 foram preditivos de sobrevivência entre os pacientes que evoluíram para choque séptico. O objetivo do presente trabalho foi determinar as frequências alélicas do polimorfismo +2960INDEL e dos seguintes SNPs: +3003C>T, +3010C>G, +3027A>C,+3142 C>G e +3187A>G, bem como avaliar a influência dessas variantes na evolução para sepse, choque séptico e óbito entre pacientes críticos. Foram analisadas 698 amostras provenientes de pacientes críticos do Hospital São Lucas – PUCRS. O éxon 8 da região 3’ UTR foi amplificado por PCR e encaminhado para sequenciamento direto (ABI 3730 XL DNA Sequencer). A inferência haplotípica foi determinada pelo software PHASE versão 2.1. A frequência haplotípica, desequilíbrio de ligação (DL), Equilíbrio De Hardy-Weinberg (EHW) e teste de heterozigosidade foram estimados pelo software ARLEQUIN versão 3.5. Os dados foram submetidos ao pacote estatístico SPSS versão 18.0. Observaram-se as seguintes frequências alélicas e genotípicas, respectivamente: +2960INDEL, DEL= 0,578 e IN= 0,421, DELDEL= 0,310, DELIN= 0,536 e ININ= 0,152; +3003C>T, C= 0,109 e T= 0,890, CC= 0,012, CT= 0,194 e TT= 0,793; +3010C>G, CC= 0,521 e G= 0,478, CC= 0,250, CG= 0,540 e GG= 0,208; +3027A>C, A= 0,034 e C= 0,965, AA= 0,001, AC= 0,006 e CC= 0,932; +3035C>T, C= 0,861 e T= 0,141, CC= 0,733, CT= 0,255 e TT= 0,010; +3142C>G, C= 0,463 e G= 0,536, CC= 0,180, CG= 0,565 e GG= 0,253 e +3187A>G, A= 0,699 e G= 0,304, AA= 0,448, AG= 0,503 e GG= 0,048. Os polimorfismos +2960INDEL, +3010C>G, +3142C>G e +3187A>G não corresponderam ao EHW e apresentaram heterozigosidade observada maior do que a esperada. Os dois haplótipos mais frequentes foram DTGCCCG (27,90%) e ITCCCGA (26,65%), confirmando a heterogeneidade da população brasileira. A região 3’ UTR está sob seleção balanceadora, em que a seleção dos heterozigotos pode ser vantajosa, permitindo o balanço entre altas e baixas expressões de HLA-G, conforme o contexto biológico. Todos os sítios polimórficos apresentaram forte DL entre si. Entre os pacientes críticos que evoluíram para sepse, observou-se uma associação entre os portadores do alelo +2960IN e choque séptico (Chi-Square, p= 0,036). Entre os pacientes críticos, observou-se uma associação entre os portadores do haplótipo +2960IN_+3142G_+3187A e choque séptico (Chi-Square, p=0,038). E os pacientes críticos com sepse e portadores do haplótipo +2960IN_+3142G_+3187A (Chi-Square, p=0,023) também foram mais suscetíveis a evoluírem para choque séptico. Observou-se, pela primeira vez, uma associação entre o haplótipo +2960IN_+3142G_+3187A e os desfechos de pacientes críticos. Mais estudos são necessários para confirmação desses resultados e outros parâmetros poderiam ser considerados, como níveis de IL-10 e glicocorticóides endógenos, além do perfil de citocinas liberado por pacientes críticos. Devido às propriedades imunomodulatórias descritas para a molécula de HLA-G, futuramente os seus polimorfismos e sua expressão poderiam ser empregadas em abordagens clínicas nos mais variados contextos imunológicos. A amostra estudada está de acordo com as freqüências alélicas, genotípicas e haplotípicas observadas na população brasileira e novos polimorfismos poderiam ser investigados no éxon 8 da região 3’ UTR do HLA-G. / Critically ill patients are individuals hospitalized in Intensive Care Units (ICU) and are characterized by presenting pathologic complex conditions due to serious physiological weaknesses that may evolve to sepsis, septic shock or even death. Massive resources have been invested in sepsis control both in public and private sectors, although sepsis is still the major cause of death in Brazilians ICUs. Several factors influence the outcome of a critically ill patient, including genetic factors. HLA-G molecule is characterized by limited protein variability and restricted tissue expression. HLA-G binding to KIR and LILR receptors triggers various immunoregulatory activities. The HLA-G gene 3’ UTR presents a 14 bp insertion/deletion at +2960, a SNP at +3142C>G and a SNP at +3187A>G that may regulate HLA-G expression. So far, only one study has investigated HLA-G expression in critically ill patients with septic shock, observing that increased sHLA-G5 levels were predictive of survival among septic shock patients. The aim of this study was to assess the frequencies of 14 pb insertion/deletion polymorphism at +2960INDEL, and the followings SNPs: +3003C>T, +3010C>G, +3027A>C, +3035C>T, +3142C>G and +3187A>G in exon 8 at the 3’ UTR of the HLA-G gene and correlate these variants with different clinical outcomes in critically ill patients. 698 samples were obtained from ICU patients from São Lucas-PUCRS Hospital and the exon 8 at the 3’ UTR of the HLA-G gene was sequenced. The haplotype inference was determinated by PHASE version 2.1 software. Haplotype frequency, linkage disequilibrium (LD), Hardy-Weinberg Equilibrium (HWE) and heterozigosity test were estimated by ARLEQUIN version 3.5 software. The data were submitted to the package SPSS version 18.0 software. The followings allelic and genotypic frequencies were observed, respectively: +2960INDEL, DEL= 0.578 and IN= 0.421, DELDEL= 0.310, DELIN= 0.536 and ININ= 0.152; +3003C>T, C= 0.109 and T= 0.890, CC= 0.012, CT= 0.194 and TT= 0.793; +3010C>G, CC= 0.521 and G= 0.478, CC= 0.250, CG= 0.540 and GG= 0.208; +3027A>C, A= 0.034 and C= 0.965, AA= 0.001, AC= 0.006 and CC= 0.932; +3035C>T, C= 0.861 and T= 0.141, CC= 0.733, CT= 0.255 and TT= 0.010; +3142C>G, C= 0.463 and G= 0.536, CC= 0.180, CG= 0.565 and GG= 0.253 and +3187A>G, A= 0.699 and G= 0.304, AA= 0.448, AG= 0.503 and GG= 0.048. The +2960INDEL, +3010C>G, +3142C>G and +3187A>G polymorphisms were not on HWE and had higher observed heterozygosity than expected. The two most frequent haplotypes were DTGCCCG (27.90%) and ITCCCGA (26.65%). The Brazilian population is a heterogeneous population, and these data agree with this statement. The 3’ UTR is under balancing selection and heterozygote selection is advantageous, allowing the balance between high and low expression of HLA-G, according to the biological context. All polymorphic sites showed strong LD between them. Among critically ill patients who developed sepsis, there was an association between the allele +2960IN and septic shock (Chi-Square, p = 0.036). Among all critically ill patients, there was an association between carriers of the haplotype +2960IN_+3142 G_+3187A and septic shock (Chi-Square, p = 0.038). Critically ill patients with sepsis who carrier the haplotype +2960IN_+3142 G_+3187A were also more susceptible to progression to septic shock (Chi-Square, p = 0.023). For the first time, an association between +2960IN_+3142G_+3187A haplotype and outcomes of critically ill patients was observed. More studies are needed to confirm these results and other parameters could be considered, as IL-10 and endogenous glucocorticoids levels and cytokine profile released by critically ill patients. Because of the immunomodulatory properties described for the HLA-G molecule, in future its polymorphisms and its expression could be used in clinical approaches in various immune contexts. These results are according to allelic, genotypic and haplotypic frequencies observed in Brazilian population, and new polymorphisms could be investigated in exon 8 at the 3 'UTR of HLA-G gene.

Introduction :La prévalence de l’obésité, parmi les patients hospitalisés, est en augmentation. Les patients obèses présentent un risque accru de développer des infections nosocomiales par rapport aux individus non-obèses. Parmi les antibiotiques, la classe des β-lactames est la plus utilisée à l’hôpital tant en prophylaxie chirurgicale que pour le traitement des infections. Les recommandations de doses en vigueur sont basées sur des études pharmacocinétiques (PK) effectuées chez des patients non-obèses. Cependant, les patients obèses présentent des altérations physiologiques qui pourraient théoriquement être à l’origine de modifications des paramètres PK de ces antibiotiques. L’utilisation de doses standards d’antibiotiques pourrait avoir comme conséquence des concentrations sériques inadéquates chez ces patients; elles peuvent, dès lors, conduire à des échecs thérapeutiques et/ou favoriser l’émergence de souches résistantes. Objectifs: Ce travail de thèse a pour but d’approfondir les connaissances sur la PK des β-lactames chez les patients obèses présentant des scores de sévérité clinique différents. Patients et Méthodes: Quatre études PK ont été réalisées chez les patients obèses :1) une étude prospective de patients obèses, et non-obèses, ayant reçu de la céfazoline (CFZ) en prophylaxie de chirurgie digestive, 2) une étude préliminaire, prospective incluant uniquement des patients obèses traités pour des infections non sévères par l’un des 4 β-lactames à large spectre (pipéracilline-tazobactam (TZP), ceftazidime/céfépime (CEF), et méropénem (MEM)), 3) une étude prospective, avec groupe contrôle de patients non-obèses, étudiant la PK du TZP donné en traitement d’infections non sévères et 4) une étude rétrospective cas-témoin évaluant la PK de 4 β-lactames à large spectre (TZP, CEF, ou MEM) donnés pour le traitement d’infections sévères aux soins intensifs. Les taux sériques de ces antibiotiques ont été mesurés par chromatographie liquide et corrélés à plusieurs paramètres démographiques, biologiques et hémodynamiques. Résultats: Etude sur CFZ :Soixante-trois patients ont participé à l’étude: parmi ceux-ci, 43 avaient un index de masse corporelle (IMC) ≥ 35 kg/m2, et 22 un poids total ≥ 120 kg. Sur l’ensemble des patients, les concentrations sériques de CFZ étaient adéquates chez 100% des patients à 180 minutes (T180) et chez 64% (40/63) à 240 minutes (T240) après le début de l’infusion de CFZ. Il n’y avait pas de différence significative entre le pourcentage des patients avec des taux sériques adéquats à T240, quel que soit le paramètre utilisé pour la comparaison (IMC ≥ 35 kg/m2 versus IMC < 35 kg/m2, ou poids total ≥ 120 kg versus poids total < 120 kg). Etude préliminaire sur TZP, CEF et MEM: Cinquante-six patients obèses ont été inclus dans l’étude ;14 ont reçu du MEM, 31 du TZP et 11 du CEF. Parmi ces patients, les concentrations sériques adéquates pour traiter une infection à P. aeruginosa ont été atteintes chez 93% des patients traités par MEM, 68% des patients traités par TZP, et 73% des patients traités par CEF. Le volume de distribution (VD) et la clearance totale (CL) des β-lactames étaient augmentés par rapport à des valeurs rapportées dans la littérature chez les patients non-obèses. En effet, plus de 25% des patients présentaient une clearance en créatinine (CrCl) mesurée supérieure à 150 ml/minute, ce facteur étant identifié comme facteur de risque de concentrations sériques insuffisantes. Etude sur TZP: Trente-deux patients (14 non-obèses et 18 obèses) ont été inclus dans l’étude et ont reçu les doses standards de TZP. Une augmentation du VD (25.4 ± 5.6L vs. 21.0 ± 3.9 L, p= 0.018) et de la CL (18.1 ± 4.7 vs. 13.5 ± 40.1, p= 0.007) a été observé chez les patients obèses par rapport aux non-obèses conduisant à des concentrations statistiquement inférieures de TZP libre par rapport aux patients non-obèses. De même, malgré des valeurs de créatinine sérique semblables (0.8 ± 0.3 versus 0.9 ± 0.3 mg/dl, p=0.26), la CrCl mesurée sur des urines de 24h, était significativement plus élévée chez les obèses par rapport aux non-obèses (128 ± 58 vs. 79 ± 26 ml/min, p=0.006). Etude rétrospective cas-témoin sur TZP, CEF, et MEM aux soins intensifs: Quarante-neuf patients obèses et 59 patients non-obèses ont été inclus. Soixante-huit monitoring thérapeutiques ont été effectués chez les patients obèses et comparés à 68 monitoring thérapeutiques effectués chez les patients non-obèses. Après administration des doses standards des β-lactames, 1/3 des patients obèses avait des concentrations sériques insuffisantes pour traiter des infections à P. aeruginosa, et 1/4 de ces patients avait des concentrations sériques excessives, potentiellement toxiques. Par contre, aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les concentrations sériques des β-lactames des patients obèses et non-obèses. Conclusions :Lors de la prophylaxie chirurgicale, l’administration des doses standards de CFZ a montré des concentrations sériques insuffisantes pour assurer une couverture prophylactique adéquate en cas d’intervention chirugicale d’une durée supérieure à 180 minutes. Ni le poids total, ni l’IMC n’a pu identifier les patients qui nécessiteront une dose plus élevée de CFZ. De même, les doses standards des β-lactames à large spectre se sont avérées insuffisantes dans le traitement des infections non sévères et sévères dues à P. aeruginosa chez les patients obèses. En cas d’infections peu sévères, les concentrations sériques, chez ces patients, étaient significativement moindres que chez les patients non-obèses ;ceci étant lié à une augmentation du VD et de la CL des β-lactames. Un facteur de risque majeur retrouvé était une CrCl augmentée chez les patients obèses. Chez les patients avec infections sévères, la PK des β-lactames n’était par contre pas significativement différente entre les patients obèses et non-obèses. Ceci probablement à cause des perturbations déjà importantes de la PK des β-lactames liées à la séverité du sepsis. En conclusion, ces études identifient des perturbations de la PK des β-lactames chez les patients obèses. Parmi celles-ci, l’augmentation de la clearance rénale est un élement déterminant dans l’inadéquation des concentrations sériques. La situation est plus complexe chez les patients obèses aux soins intensifs où d’autres facteurs peuvent encore s’associer et perturber la PK des β-lactames. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

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Base teórica: O avanço no conhecimento e a introdução de tecnologias mais sofisticadas para o cuidado do paciente crítico trouxeram importante incremento na sobrevida deste grande grupo de pacientes. Por outro lado, existe um estrato de pacientes que sobrevivem à condição crítica aguda, porém permanecem dependentes de algum tipo de suporte de manutenção da vida por longos períodos. A doença crítica crônica (DCC) como é conhecida, apesar de descrita desde a década de 80, ainda não possui um critério de definição claro, levando a divergências nos resultados de estudos e prejudicando o avanço em pesquisas que investigam estratégias de tratamento. Objetivo: Avaliar a sobrevida e fatores associados à DCC em uma população de pacientes críticos comparando dois critérios de diagnóstico desta condição. Metodologia: Coorte histórica com avaliação de variáveis clínicas e desfechos durante a internação hospitalar em uma população de doentes críticos de uma única unidade de tratamento intensivo (UTI). Os pacientes foram alocados em três grupos, dois com critérios de DCC definidos por ≥14 ou ≥21 dias de ventilação mecânica (VM) e um terceiro grupo de pacientes críticos agudos (< 14 dias de VM). Recrutamento e alocação foram feitos através de um banco de dados institucional e dos registros hospitalares das internações ocorridas de janeiro de 2007 a dezembro de 2010. Resultados: No período analisado ocorreram 3.023 internações na UTI, 2.783 apresentavam os critérios de inclusão e compuseram a análise final. Em relação ao tempo de VM, 163 pacientes apresentaram ≥14 dias e 89 ≥21 dias. A mortalidade hospitalar e na UTI foi inferior no grupo de pacientes críticos agudos quando comparado com os dois grupos de DCC (≥14 e ≥21 dias de VM) (16.3% versus 55.8% e 58.4% p<0.001; 10.6% versus 47.3% e 53.9% p<0.001 respectivamente). Quando comparados os dois grupos de DCC (≥14 e ≥21 dias de VM), não houve diferença estatisticamente significativa para mortalidade hospitalar e na UTI (57.2% versus 58.4% p=0.5; 39.2% versus 53.9% p=0.18 respectivamente). O pequeno número de pacientes em cada grupo pode ter limitado o poder das análises. Ambos os grupos de DCC tiveram escores de gravidade mais altos, desenvolveram mais complicações na UTI, apresentaram maior tempo de internação hospitalar e mortalidade quando comparados aos críticos agudos. Conclusão: O estudo não mostrou diferença estatisticamente significativa quanto às características e desfechos clínicos entre as duas definições de DCC. Por outro lado, mostrou que os dois grupos de DCC apresentaram desfechos piores quando comparados com os pacientes críticos agudos. Estes resultados justificam o uso do critério de ≥14 dias de VM para a identificação mais precoce dos doentes críticos crônicos. / Theoretical basis: Progress in knowledge and the introduction of more advanced technologies for critical patient care brought about an important increase in the survival of this large group of patients. On the other side, there exists a subset of patients who survive their acute critical illness, but they remain dependent on some kind of life support for long periods. Despite being described since the 1980s, the chronic critical illness (CCI) has still not been clearly defined. This situation led to divergent studies’ results and jeopardized the progress in research focused on treatment strategies for CCI. Objective: To assess the survival and CCI-associated factors in a population of critically ill patients comparing two diagnostic criteria of this condition. Methodology: Historical cohort study assessing clinical variables and outcomes during hospital stay, in a population of critically ill patients of a single intensive care unit (ICU). The patients were divided into three groups, two of these with different criteria of CCI, defined by ≥14 or ≥21 days of mechanical ventilation (MV), and a third group with acutely critically ill patients (less than 14 days of MV). The recruitment and allocation were carried out through an institutional database and medical records of admissions occurred from January 1, 2007 to December 31, 2010. Results: In the study period 3,023 ICU admissions occurred, 2,783 met the inclusion criteria and made part of the final analysis. As far as MV days are concerned, 163 patients had ≥14 days and 89 ≥21 days. Hospital and ICU mortality were lower in the group of acutely critically ill patients compared with the two CCI groups (≥14 days and ≥21 MV days) (16.3% versus 55.8% and 58.4% p<0.001; 10.6% versus 47.3% and 53.9% p<0.001 respectively). The comparative analysis between the two CCI groups (≥14 days and ≥21 MV days, respectively) was not statistically significant for hospital and ICU mortality (57.2% versus 58.4% p=0.5; 39.2% versus 53.9% p=0.18, respectively). The small number of patients in the two groups may have limited the power of analyzes. Both CCI groups had higher severity scores, developed more ICU complications, showed higher hospital length of stay and mortality when compared with the acutely critically ill patients. Conclusion: This study did not show significant difference between the two CCI definitions regarding characteristics and clinical outcomes. However, it showed that both groups had worse outcomes when compared with the acutely critically ill patients. This result justifies the use of the CCI criteria of ≥14 days of MV for earlier identification of this subset of patients.