Parcela considerável de pacientes com distúrbios de crescimento não têm a causa de seus quadros clínicos estabelecida, incluindo aproximadamente 50% dos pacientes com diagnóstico clínico de síndrome de Silver−Russell (SRS) e 10-20% dos pacientes com síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS). O objetivo deste estudo foi investigar as causas genéticas e epigenéticas de distúrbios de crescimento, de etiologia desconhecida, numa contribuição para o entendimento de mecanismos que regulam o crescimento. O estudo compreendeu: (1) a investigação de microdesequilíbrios cromossômicos, por aCGH; (2) a análise do perfil de expressão alelo-específica de genes sujeitos a imprinting (IG), por pirossequenciamento (PSQ) ou sequenciamento de Sanger; (3) a investigação do padrão de metilação global em pacientes com restrição de crescimento, utilizando microarray de metilação. A casuística constituiu-se de 41 pacientes não aparentados, com distúrbios de crescimento, de etiologia desconhecida: (1) 25, com hipótese diagnóstica de SRS; (2) seis, com restrição de crescimento intrauterino e peso ao nascimento abaixo do 10º percentil, associados a outros sinais clínicos; (3) sete, com hipótese diagnóstica de BWS; e (4) três, com macrossomia pré-natal ou pós-natal, associada a outros sinais. A investigação de microdesequilíbrios cromossômicos foi realizada em 40 pacientes. Foram detectadas 58 variantes raras em 30/40 pacientes (75%): 40 foram consideradas provavelmente benignas (18 pacientes, 45%), 12, com efeito patogênico desconhecido (11 pacientes, 27,5%), duas, provavelmente patogênicas (um paciente, 2,5%) e quatro, patogênicas (três pacientes, 7,5%). Essas frequências são comparáveis àquelas descritas em estudos que investigaram CNV em grupos de pacientes com distúrbios de crescimento e outras alterações congênitas, incluindo SRS, e mostram a importância da investigação de microdesequilíbrios cromossômicos nesses pacientes. A diversidade dos microdesequilíbrios cromossômicos identificados é reflexo da heterogeneidade clínica das casuísticas. Neste estudo, muitos dos pacientes com hipótese diagnóstica de SRS e BWS apresentavam sinais clínicos atípicos, explicando a ausência neles das alterações (epi)genéticas que causam essas síndromes. A identificação de CNV características de outras síndromes reflete a sobreposição de sinais clínicos com BWS e SRS. A análise do perfil de expressão alelo-específica de IG foi realizada em um subgrupo de 18 pacientes com restrição de crescimento. Trinta IG com função em proliferação celular, crescimento fetal ou neurodesenvolvimento foram inicialmente selecionados. Após seleção de SNP transcritos com alta frequência na população, genotipagem de pacientes, genitores e indivíduos controle, determinação da expressão dos IG em sangue periférico e seu padrão de expressão (mono ou bialélico), 13 IG, expressos no sangue, tiveram a expressão alelo-específica avaliada, sete deles por PSQ e seis por sequenciamento de Sanger. Alterações no perfil de expressão de dois genes, de expressão normalmente paterna, foram detectadas em 4/18 pacientes (22%). Este estudo é o primeiro a utilizar pirossequenciamento e sequenciamento de Sanger na avaliação do perfil de expressão alelo-específica de IG, em pacientes com restrição de crescimento. Apesar de terem limitações, ambas as técnicas mostraram-se robustas e revelaram alterações de expressão alélica interessantes; entretanto, a relação dessas alterações com o quadro clínico dos pacientes permanece por esclarecer. A investigação da metilação global do DNA foi realizada em subgrupo de 21 pacientes com restrição de crescimento e em 24 indivíduos controle. Dois tipos de análise foram realizados: (1) análise diferencial de grupo e (2) análise diferencial individual. Na primeira análise, em que foi comparado o padrão de metilação do grupo de pacientes com quadro clínico sugestivo de SRS (n=16) com o do grupo controle (n=24), não houve indicação de hipo ou hipermetilação global no grupo SRS. Na segunda análise, foi comparado o padrão de metilação de cada um dos 21 pacientes com restrição de crescimento e dos 24 indivíduos controle, com o padrão de metilação do grupo controle. O número médio de CpG hipermetilados e de segmentos diferencialmente metilados (SDM) foi significativamente maior nos pacientes. Foram identificados 82 SDM hipermetilados, estando 57 associados a gene(s) (69,5%), em 16 pacientes, e 51 SDM hipometilados, 41 deles associados a gene(s) (80,4%), em 10 pacientes. A análise de ontologia genética dos 61 genes associados aos SDM hipo ou hipermetilados nos pacientes destacou genes que atuam no desenvolvimento e na morfogênese do sistema esquelético e de órgãos fetais, e na regulação da transcrição gênica e de processos metabólicos. Alterações de metilação em genes que atuam em processos de proliferação e diferenciação celulares e crescimento foram identificadas em 9/20 dos pacientes (45%), sugerindo implicação clínica. Não foi detectada alteração epigenética comum aos pacientes com diagnóstico clínico de SRS, explicável provavelmente pela heterogeneidade clínica. A investigação de metilação global, utilizando microarray, produziu novos dados que podem contribuir para a compreensão de mecanismos moleculares que influenciam o crescimento pré- e pós-natal. Na translocação aparentemente equilibrada - t(5;6)(q35.2;p22.3)dn, detectada em paciente com suspeita clínica de SRS, a interrupção de um gene, pela quebra no cromossomo 6, pode ser a causa do quadro clínico; alternativamente, a translocação pode ter impactado a regulação de genes de desenvolvimento localizados próximos aos pontos de quebra. A análise de expressão em sangue periférico mostrou que os níveis de cDNA do gene, interrompido pelo ponto de quebra da translocação, estavam reduzidos à metade. Além de sinais típicos da SRS, a paciente apresentava algumas características clínicas sugestivas de displasia cleidocraniana. Assim, a translocação t(5;6) pode ter alterado a interação de genes de desenvolvimento e seus elementos reguladores, levando à desregulação de sua expressão espaço-temporal, e resultando num fenótipo atípico, com características sobrepostas de mais de uma síndrome genética / A large number of patients with growth disorders do not have the cause of their clinical phenotype established, including about 50% of patients with Silver-Russell syndrome (SRS), and 10-20% of patients with Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS). The aim of this study was to investigate the (epi)genetic causes of growth disorders of unknown etiology, in a contribution to the understanding of growth regulation. The study included: (1) the investigation of submicroscopic chromosomal imbalances, by aCGH, (2) the analysis of the allele-specific expression profile of imprinted genes (IG), by pyrosequencing (PSQ) or Sanger sequencing, in patients with growth restriction; (3) the investigation of global methylation pattern in patients with growth restriction, using methylation microarray. The cohort consisted of 41 unrelated patients with growth disorders: (1) 25, with the diagnostic hypothesis of SRS; (2) six, with intrauterine growth restriction and birth weight below the 10th centile, associated with other clinical signs; (3) seven, with the diagnostic hypothesis of BWS; and (4) three, with prenatal or postnatal macrosomia, associated with other clinical signs. Chromosomal microdeletions and microduplications were investigated in 40 patients. Fifty-eight rare variants were detected in 30/40 patients (75%): 40 were considered likely benign (18 patients, 45%), 12, of unknown pathogenic significance (11 patients, 27.5%), two, likely pathogenic (one patient, 2.5%), and four, pathogenic (three patients, 7.5%). These frequencies are similar to those described in studies investigating CNVs in groups of patients with growth disorders and other congenital abnormalities, including SRS, and show the importance of investigating chromosomal microimbalances in these patients. The diversity of CNVs identified can be attributed to the clinical heterogeneity of these cohorts. In this study, many of the patients, with the diagnostic hypothesis of SRS or BWS, had atypical clinical signs, thus explaining the absence of specific SRS/BWS (epi)genetic mutations. The identification of CNVs, known to be causative of other syndromes, reflected the overlapping of some of their clinical features with those of SRS and BWS. The analysis of IG allele-specific expression profile was performed in a subgroup of 18 patients with growth restriction. Thirty IGs were initially selected, based on their association with cell proliferation, fetal growth or neurodevelopment. Transcribed SNPs with high frequency in the general population were selected for the genotyping of patients, parents and control subjects, determination of IG expression in peripheral blood, and of the monoallelic or biallelic expression pattern. The allele-specific expression of 13 IGs expressed in blood was then investigated in patients (seven of them by PSQ and six by Sanger sequencing). Expression alterations of two normally paternally expressed genes were detected in 4/18 patients (22%). This study is the first to use pyrosequencing and Sanger sequencing in the evaluation of IG allele-specific expression profile, in patients with growth restriction. Despite the limitations, both techniques have proved to be robust, and revealed interesting alterations in allelic expression; however, the causal relationship of these alterations with the clinical phenotypes remained unclear. The investigation of the global DNA methylation was performed in a subgroup of 21 patients with growth restriction, and in 24 control subjects. Two types of analysis were performed: (1) group differential analysis, and (2) individual differential analysis. In the first analysis, the methylation pattern obtained for the group of patients with the diagnostic hypothesis of SRS (n=16) was compared to that of the control group (n=24); no bias towards DNA hypo or hypermethylation was detected in the SRS group. In the second analysis, the methylation patterns of each of the 21 patients with growth restriction, and each of the 24 control subjects were compared to the methylation pattern of the control group. The average numbers of hypermethylated CpGs and of differentially methylated segments (DMSs) were significantly higher in the patients. In total, 82 hypermethylated DMSs - 57 associated with gene(s) (69.5%), in 16 patients, and 51 hypomethylated DMSs - 41 associated with gene(s) (80.4%), in 10 patients, were identified. Gene ontology analysis of the 61 DMS-associated genes highlighted genes involved in development and morphogenesis of the skeletal system and fetal organs, and also in the regulation of gene transcription and metabolic processes. Methylation changes in genes involved with cellular proliferation and differentiation, and growth were identified in 9/20 patients (45%), suggesting clinical implications; an epigenetic mutation common to SRS patients was not detected, likely due to the clinical heterogeneity of the cohort. The data generated by this global methylation analysis, using microarray, might contribute to the understanding of molecular mechanisms in growth restriction. In an apparently balanced translocation -t(5;6)(q35.2;p22.3)dn, detected in a patient with the diagnostic hypothesis of SRS, a gene found to be disrupted by the chromosome 6 breakpoint might explain the phenotype; alternatively, the translocation might have impacted the regulation of developmental genes in the vicinity of breakpoints. Expression analysis showed a significant decrease in the disrupted gene cDNA levels in the patient\'s blood cells, as expected. In addition to the SRS typical signs, the patient presented clinical features suggestive of cleidocranial dysplasia. Thus, the translocation t(5;6) might have altered the interaction of developmental genes and regulatory elements, leading to misregulation of spatiotemporal gene expression, thus resulting in an atypical phenotype, with overlapping features of more than one genetic syndrome

Orientadores: Elizete Aparecida Lomazi Da-Costa-Pinto, Antonio de Azevedo Barros Filho / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-17T03:05:14Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Tamega_IzildadasEiras_D.pdf: 2217221 bytes, checksum: e9d4c3645d56bdb073deb9ab2debb4f7 (MD5) Previous issue date: 2010 / Resumo: Desvios nutricionais e disfagia são comumente relatados nas avaliações de crianças com encefalopatia crônica não progressiva. Apesar da importância do diagnóstico precoce, da estimulação neuro-psico-motora, da prevenção de co-morbidades e acompanhamento nutricional, são escassos os trabalhos longitudinais que avaliaram o crescimento em lactentes de risco para ECNP. O objetivo geral deste estudo foi acompanhar, prospectivamente, o crescimento de lactentes com antecedentes de fatores de risco para ECNP e exame neurológico alterado (N= 132). Os pacientes foram examinados aos 6, 12, 18 e 24 meses de idade, enquanto atendidos em ambulatório universitário. Foram registradas situação sócio-demográfica, condições de vida e saúde e realizado exame neurológico e fonoaudiológico no 6º e 24º meses. O grupo controle incluiu lactentes saudáveis (N= 125) acompanhados em unidade básica de saúde e de mesmas características sócio-econômicas. Os objetivos específicos foram mensurar indicadores antropométricos: peso, comprimento, perímetro cefálico e compará-los com os dados do grupo controle; analisar no grupo caso os valores de circunferência braquial, prega tricipital e os respectivos escores Z; descrever: aspectos sócio-demográficos, hábitos e condições alimentares, condições de nascimento, internações, morbidades, sintomas gastrintestinais, terapias auxiliares, uso de medicamentos e cuidados maternos; identificar a prevalência de distúrbios da deglutição, constipação intestinal e de erros alimentares e investigar a existência de associação entre distúrbios de deglutição e alterações neurológicas. Na análise estatística foram utilizados os testes Qui quadrado e exato de Fisher, o teste de Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis. Para comparar as medidas longitudinais entre os 2 grupos foi utilizada a análise de variância para medidas repetidas, seguida do teste de comparação múltipla de Tukey e o teste de perfil por contraste. Os fatores de risco mais frequentes foram os do período perinatal, observados em 121 crianças (92%), prematuridade ocorreu em cerca da metade dos casos e esteve associada a outros fatores de risco. Apenas 7 crianças foram amamentadas após os 6 meses e em 50% dos pacientes observou-se erros alimentares e duração prolongada da alimentação. Sintomas de RGE ocorreram em 44 casos (33%), constipação em 17 (13%) e ambos em 65 casos (49%); metade das crianças seguiu irregularmente as terapias auxiliares e 78% utilizava medicamentos antirefluxo e anticonvulsivos. O grau de acometimento nos resultados dos exames neurológico e fonoaudiológico apresentou correlação positiva aos 6 e 24 m. Ao nascimento, os valores de peso, comprimento e perímetro cefálico dos pacientes encefalopatas foram significativamente inferiores aos valores das crianças saudáveis. A partir do 12º mês, a diferença estatística não se manteve, embora, no grupo caso, os dados absolutos permanecessem inferiores. Esse grupo apresentou incremento positivo ao longo do tempo, nos escores Z da circunferência braquial e prega tricipital, indicando acúmulo da massa gordurosa. A gravidade da disfagia correlacionou-se a maior comprometimento antropométrico. No grupo caso, a comparação do crescimento entre nascidos a termo e prematuros mostrou valores significativamente inferiores para os prematuros. Concluindo, os lactentes com agravo neurológico apresentaram comprometimento antropométrico significativo ao nascimento e aos 6 meses, sendo que o antecedente de prematuridade esteve associado a efeito negativo significativo no crescimento dessas crianças / Abstract: Nutritional disorders and dysphagia are frequently reported in children with non progressive chronic encephalopathy (NPCE). Despite the importance of early diagnosis, neuro-psycho-motor stimulation, prevention of co-morbidities and need of nutritional advising, longitudinal studies including infants at risk for NPCE are scarce. The objective of this study was to prospectively follow growth in infants with risk factors for NPCE and with abnormal neurological examination (N=132). Children were seen from 6 to 24 months age, in a tertiary outpatient clinic. Anthropometric data, neurological condition and speechaudiology test were recorded at 6th and 24th months of life. Control group with the same socio-economic characteristics included healthy infants (N=125) followed in a primary care health center. Specific objectives were to record anthropometric indicators: weight, length, head circumference and respective Z scores and to compare them to the control group; to analyze case group values of arm circumference, triceps skin fold and respective Z scores; to describe socio-demographic aspects, habits and nutritional conditions, birth conditions, hospital admissions, co-morbidities, gastrointestinal symptoms and use of medications. Statistical analysis used chi-square, Fisher's exact, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests. Analysis of variance for repeated measurements, followed by Tukey's multiple comparison test and the contrast profile test were used to compare longitudinal measurements between both groups. Most common risk factors were those occurred in perinatal period, observed in 121 children (92%), prematurity was seen in about half of cases and was associated with other risk factors. Only 7 children were breastfed after 6 months and feeding misinterpretation were seen in 50% of patients. Gastroesophageal reflux symptoms were referred in 44 infants (33%), constipation in 17 (13%) and both in 65 (49%). Adherence to therapies with speech-therapist or physiotherapist was irregular. Neurological severity was associated with dysphagia. Dysphagia severity was also associated with greater anthropometric impairment at 6th and 24th months. At birth, NPCE patient's weight, length and head circumference were significantly lower, but the statistical difference did not remain at 12th month, although with lower absolute values in the case group. The case group showed a positive increment in arm circumference and triceps skinfold Z scores throughout time, indicating accumulation of fat mass. The severity of dysphagia correlated with more severe anthropometric impairment. preterm newborns in case group showed significantly lower growth values when compared to term infants In conclusion, infants with NPCE presented significant anthropometric impairment at birth and at 6 months, and preterm infants were significantly smaller than term patients / Doutorado / Saude da Criança e do Adolescente / Doutor em Saude da Criança e do Adolescente

A Síndrome de Seckel é uma síndrome genética autossômica recessiva rara, com incidência inferior a 1 portador a cada 1.000.000 de nascidos vivos. Devido a esta baixa incidência, há pouca bibliografia publicada, em sua maioria composta por artigos médicos de relato de caso, sem abordagem sobre os métodos de tratamento fisioterapêutico nos casos de portadores que apresentam atraso no desenvolvimento motor normal. Esta dissertação propõe uma proposta de intervenção de tratamento fisioterapêutico baseado na estimulação sensório-motora para portadores da Síndrome de Seckel com atraso no desenvolvimento motor normal. Foi realizado um estudo de caso com um paciente com diagnóstico clínico da síndrome, ao qual foi aplicado o instrumento de tratamento. A pesquisa iniciou com a avaliação da Medição da Função Motora Grossa, posteriormente o paciente participou das oito sessões propostas pelo instrumento e foi novamente avaliado. A mensuração dos ganhos obtidos pelo paciente para a diminuição do atraso no desenvolvimento motor normal foi obtida pela comparação entre a avaliação inicial e final. Foi analisada cada evolução obtida pelo paciente de forma percentual. O resultado obtido nesta pesquisa apresenta a eficácia da utilização do instrumento de tratamento fisioterapêutico através da estimulação sensório-motora para portadores de Síndrome de Seckel para diminuir o atraso no desenvolvimento motor normal e contribui para a bibliografia sobre o tema. / Seckel syndrome is a rare autosomal recessive genetic syndrome, with an incidence of less than 1 carrier every 1,000,000 births. Because of this low incidence, there is little published literature, mostly composed of medical articles reporting case without approach on methods of physiotherapy in cases of patients who have normal motor developmental delay. This paper proposes an intervention proposal of physiotherapy based on sensorimotor stimulation for Seckel syndrome patients with normal motor development delay. We conducted a case study of a patient with a clinical diagnosis of the syndrome, which was applied to the treatment instrument. The research began with a review of the Gross Motor Function Measure, the patient subsequently participated in eight sessions proposed by the instrument and was again evaluated. The measurement of the gains made by the patient to reduce the delay in normal motor development was assessed by comparing the initial and final assessments. We analyzed each patient evolution obtained by a percentage. The results obtained in this study shows the effectiveness of using the instrument of physical therapy through sensorimotor stimulation for patients with Seckel syndrome to decrease the delay in normal motor development and contributes to the literature on the subject.