Orientador: Marco Antônio Rodrigues Fernandes / Resumo: A transfusão de sangue para pacientes oncológicos, sob tratamento quimioterápico, ou imunodeprimidos, está sujeita à rejeição por parte do receptor, devido à incapacidade deste de lidar com determinadas células do sangue do doador (linfócitos T). Esse quadro é conhecido como GVHD-TA (graft versus host disease – transfusionassociated = doença enxerto-hospedeiro), e é fatal em quase 100% dos casos. Outros problemas de ordem clínica podem ocorrer com mais frequência, tais como reações de calafrios, sincopes, febres, distúrbios de pressão arterial, entre outros. Uma técnica eficaz, comprovada para prevenir contra estes sintomas pós-transfusão sanguínea é a irradiação prévia dos hemocomponentes que serão utilizados. Alguns hemocentros utilizam aparelhos destinados exclusivamente para irradiação de hemocomponentes, chamados de “cellirradiator”, os quais são importados, e de difícil aquisição, pois utilizam fontes radiativas de 137Cs, e apresentam elevados custos. Outros serviços de transfusão sanguínea utilizam equipamentos de teleterapia do tipo aceleradores lineares clínicos ou unidades de telecobaltoterapia para irradiação dos hemocomponentes. A distribuição de dose de radiação deve ser o mais uniforme possível, de forma que toda a bolsa de sangue esteja contida no campo de radiação, e que este campo apresente simetria em relação aos seus eixos, garantindo a planura da área irradiada. No Hemocentro do HC da Faculdade de Medicina de Botucatu, os procedimentos de irradiação de hem... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Mestre

Submitted by JÉSSICA DA SILVA FOGAÇA null (jsfogaca@fmb.unesp.br) on 2017-04-14T22:59:53Z No. of bitstreams: 1 dissertação - Jéssica.pdf: 1179889 bytes, checksum: 38abf78b4a60ac906919379d458f5671 (MD5) / Approved for entry into archive by Luiz Galeffi (luizgaleffi@gmail.com) on 2017-04-18T17:05:07Z (GMT) No. of bitstreams: 1 fogaca_mar_me_bot.pdf: 1179889 bytes, checksum: 38abf78b4a60ac906919379d458f5671 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-18T17:05:07Z (GMT). No. of bitstreams: 1 fogaca_mar_me_bot.pdf: 1179889 bytes, checksum: 38abf78b4a60ac906919379d458f5671 (MD5) Previous issue date: 2017-02-24 / A transfusão de sangue para pacientes oncológicos, sob tratamento quimioterápico, ou imunodeprimidos, está sujeita à rejeição por parte do receptor, devido à incapacidade deste de lidar com determinadas células do sangue do doador (linfócitos T). Esse quadro é conhecido como GVHD-TA (graft versus host disease – transfusionassociated = doença enxerto-hospedeiro), e é fatal em quase 100% dos casos. Outros problemas de ordem clínica podem ocorrer com mais frequência, tais como reações de calafrios, sincopes, febres, distúrbios de pressão arterial, entre outros. Uma técnica eficaz, comprovada para prevenir contra estes sintomas pós-transfusão sanguínea é a irradiação prévia dos hemocomponentes que serão utilizados. Alguns hemocentros utilizam aparelhos destinados exclusivamente para irradiação de hemocomponentes, chamados de “cellirradiator”, os quais são importados, e de difícil aquisição, pois utilizam fontes radiativas de 137Cs, e apresentam elevados custos. Outros serviços de transfusão sanguínea utilizam equipamentos de teleterapia do tipo aceleradores lineares clínicos ou unidades de telecobaltoterapia para irradiação dos hemocomponentes. A distribuição de dose de radiação deve ser o mais uniforme possível, de forma que toda a bolsa de sangue esteja contida no campo de radiação, e que este campo apresente simetria em relação aos seus eixos, garantindo a planura da área irradiada. No Hemocentro do HC da Faculdade de Medicina de Botucatu, os procedimentos de irradiação de hemocomponentes são realizados no Setor Técnico de Radioterapia, utilizando a Unidade de Telecobaltoterapia disponível no setor. Os tempos de radiação são fornecidos pelo físico médico responsável, baseado na tabela de decaimento radioativo da fonte de 60Co.Neste estudo foram realizados experimentos de dosimetria com câmaras de ionização inseridas no campo de radiação durante os procedimentos de irradiação de hemocomponentes. Os resultados apontam uma simetria do campo de radiação em torno de 3,5%, demonstrando uma homogeneidade da dose dentro do recomendado. A pesquisa também apresenta uma análise quantitativa dos procedimentos de irradiação de hemocomponentes realizados no Setor de Hemoterapia do HC-FMB, no ano de 2015 foram realizadas 6.301 irradiações de bolsas de hemocomponentes. O trabalho traz ainda um estudo dos custos operacionais destes procedimentos, os gastos mensais com mão-de-obra de profissionais especializados estão estimados em R$ 8.550,00. O valor de aquisição de um cellirradiator da marca Gama Cell gira em torno de 200 mil dólares, contabilizando este valor com os custos de aquisição de detectores de radiação e acessórios, o custo inicial de aquisição e instalação deste irradiador totaliza R$ 716.500,00. Os experimentos atentam para a necessidade de se garantir o posicionamento correto das bolsas no interior da área irradiada pelo feixe gama do equipamento de teleterapia. / Blood transfusion to cancer patients undergoing chemotherapy or immunocompromised patients is subject to rejection by the recipient because of the recipient's inability to handle certain donor blood cells (T lymphocytes). This condition is known as GVHD-TA (Graft Versus Host Disease), and is fatal in almost 100% of the cases. Other clinical problems may occur more frequently, such as chills, syncopes, fevers and blood pressure disorders, among others. An effective technique, proven to prevent these symptoms after blood transfusion is the previous irradiation of the blood components that will be used. Some blood centers use devices intended exclusively for the irradiation of blood cells called "cell irradiators", which are imported and difficult to obtain because they use 137Cs radiative sources and present high costs. Other blood transfusion services use teletherapy equipment such as clinical linear accelerators or telecobaltotherapy units for irradiation of blood components. The radiation dose distribution should be as uniform as possible so that the entire blood bag is contained in the radiation field and that this field shows symmetry with respect to its axes, ensuring the flatness of the irradiated area. In the Blood center of HC of Botucatu Medical School, irradiation procedures of blood components are performed in the Radiotherapy Technician Sector, using the Telecobaltotherapy Unit available in the sector. Radiation times are provided by the responsible medical physicist, based on the 60Co source radioactive decay table. In this study, dosimetry experiments were carried out with ionization chambers inserted in the radiation field during irradiation procedures of blood components. The results indicate a symmetry of the radiation field around 3.5%, demonstrating a homogeneity of the dose within the recommended one. The research also presents a quantitative analysis of the irradiation procedures of blood components carried out in the HC-FMB Hemotherapy Sector. In the year 2015, 6,301 irradiations of hemocomponent bags were performed. The work also includes a study of the operational costs of these procedures, the monthly expenses of labor of specialized professionals are estimated at R $ 8,550.00. The acquisition value of a cell irradiator of the Gama Cell brand revolves around 200 thousand dollars, accounting for this amount with the acquisition costs of radiation detectors and accessories, the initial cost of acquisition and installation of this irradiator totals R $ 716.500.00 . The experiments consider the need to ensure the correct positioning of the pockets within the area irradiated by the gamma beam of the teletherapy equipment.

O transplante de Células Tronco Hematopoéticas alogênico é o tratamento curativo para diversas doenças hematológicas malignas, benignas e imunodeficiências, porém é acompanhado de grande morbidade e mortalidade. Uma das principais complicações é a doença do enxerto contra hospedeiro aguda que, se não controlada rapidamente, pode ser fatal. A Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda tem como tratamento o uso de esteróides, no entanto, em cerca de 30 a 50% dos casos se revela resistente à esta terapia, sendo considerados com Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda refratária ou resistente. O tratamento para Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda refratária ou resistente à esteróides não está ainda estabelecido sendo alta a mortalidade desses pacientes. Nesse contexto, começou-se a pesquisar o papel das células-tronco mesenquimais em pacientes com Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteróides, devido a capacidade de imunomodulação que aquelas possuem. As células-tronco mesenquimais são células-tronco adultas, com capacidade de autorrenovação, proliferação e diferenciação em diferentes linhagens celulares. As propriedades imunomoduladoras das células-tronco mesenquimais ainda não são totalmente conhecidas, mas sabe-se por estudos in vitro que elas interagem com diversos tipos celulares e citocinas, sendo sua aplicabilidade terapêutica muito pesquisada em diversas doenças inflamatórias; ainda assim, poucos se conhece sobre o efeito modulador das células-tronco mesenquimais in vivo. Inúmeros estudos piloto ou séries de casos sobre a aplicabilidade de célula-tronco mesenquimal para o tratamento da Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda foram publicados com resultados animadores, no entanto, não há até o momento na literatura estudo prospectivo randomizado em pacientes com Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda refratária comparando célula-tronco mesenquimal com o tratamento padrão. Finalmente, dentre os problemas decorrentes da intensa imunossupressão necessária para controlar a Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteroides, se destacam o aumento da incidência de infecções graves e a possibilidade da diminuição do Efeito Enxerto Versus Leucemia, ao qual se atribui o poder curativo do transplante de células-tronco hematopoético alogênico. As células Natural Killer com sua capacidade anti-tumoral inata, parecem ser os principais linfócitos envolvidos no Enxerto Versus Leucemia. Esse estudo teve como objetivo determinar o papel das células-tronco mesenquimais no tratamento da Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteroides comparando, de forma randomizada, com a terapia com anticorpos monoclonais padrão; e estudar aspectos relacionados à imunomodulação decorrente da terapia com célulatronco mesenquimal, in vivo, com particular atenção à citocinas a ao comportamento das células Natural Killer neste contexto. Nossos resultados confirmam que a infusão de célula-tronco mesenquimal levam a um aumento significativo da Interleucina 10 de efeito anti-inflamatório, e indicam pela primeira vez, que as células Natural Killer aumentam gradativamente durante e após as infusões de células-tronco mesenquimais tanto em proporção dentre os linfócitos, como no seu grau de ativação, resultando em uma atividade citotóxica significativamente elevada no 280 dia após o início das infusões. Postulamos, inclusive, que a ativação das células Natural Killer seria o mecanismo pelo qual não se observa aumento de recidiva ou das infecções com o emprego de infusões de células-tronco mesenquimais para o tratamento da Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteróides. / Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is the curative therapy for several malignant and non-malignant hematological diseases as well as for immunodeficiences. Although curative, morbidity and mortality are high, been acute Graft versus Host Disease and infections amongst the most frequent life threatening complications. Treatment for acute Graft versus Host Disease is high dose steroids, however, 30 to 50% of the cases are resistant or refractory to it. Steroid resistant or refractory Graft versus Host Disease is a very difficult condition to treat and effective treatment strategies are still to be defined. In this scenario, the intravenous infusion of Mesenchymal Stem Cells has emerged as a tool to rescue patients from that condition because of its immunomodulatory potential. Mesenchymal Stem Cells are adult stem cells with capacity for self-renewal, proliferation and differentiation in mesodermal tissues, particularly chondrocytes, osteoblasts and fibroblasts. Its immunomodulatory proprieties and effectiveness in several inflammatory diseases are still a matter of intense debate and mostly studied in in vitro conditions. There are several published or ongoing studies on the role of Mesenchymal Stem Cells for steroid resistant acute Graft versus Host Disease, but none randomizing it with monoclonal antibody therapy frequently utilized as treatment with variable results, and complicated by an intense cellular immunodeficiency and severe infections. Since hematologic malignancies are the number one indication for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and the secondary Graft versus Leukemia effect mediated by immune effector cells recognized as responsible for its curative potential, an intense cellular immunodeficiency is not desirable in this scenario. In the last few years, Natural Killer cells have emerged as an effector involved in Graft versus Leukemia sparing the patient of Graft versus Host Disease, however, in vivo Mesenchymal Stem Cells and Natural Killer crosstalk have not been studied although severe infections and relapse are not increased after Mesenchymal Stem Cells cellular therapy. Here we show that, in spite of the results of most of the in vitro studies suggesting that Mesenchymal Stem Cells inhibits Natural Killer cell activity, in vivo evidences points to an increment of Natural Killer cells number and activity during the several Mesenchymal Stem Cells infusions, particularly at the 28th day after the beginning of infusions, thereby explaining the apparent infection and relapse protection promoted by Mesenchymal Stem Cells.

O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma terapia bem estabelecida para o tratamento de diversas doenças hematológicas benignas e malignas, sendo amplamente realizado em vários países, inclusive no Brasil. Com a sobrevivência dos pacientes transplantados por tempo longo, verifica-se o desenvolvimento de complicações tardias, geralmente causadas pelo uso prévio de quimioterapia, radioterapia, imunossupressores ou, ainda, por distúrbios imunológicos específicos desta população. Alguns estudos prévios demonstraram um aumento no risco de desenvolvimento de osteopenia e osteoporose após o TCTH, acarretando maior risco de fraturas nos indivíduos que receberam TCTH, quando comparado com a população em geral. A perda óssea nesta população ocorre com maior velocidade no primeiro ano, acomete especialmente a cabeça do fêmur e pode piorar progressivamente por pelo menos quatro anos após o transplante. Fatores de risco previamente identificados são uso de glicocorticóides, ciclosporina, sexo e idade. O presente estudo teve por objetivo avaliar as alterações do metabolismo ósseo e fatores associados em pacientes após TCTH alogênico no Rio Grande do Sul. Foram avaliados através de corte transversal 47 indivíduos. Os fatores estudados foram 25-hidroxi-vitamina D (25(OH)D), hormônio da paratireóide (PTH), ferritina, vitamina B12, insulina, triglicerideos, glicose, colesterol e dados clínicos. A secreção e a resistência insulínica foram estimadas pelo “Homeostatic model assessment for beta-cell function (HOMA-B) e “Homeostatic model assessment for insulin resistance” (HOMA-IR), respectivamente. A avaliação da massa óssea foi obtida através de densitometria óssea. A mediana de tempo após o transplante foi 47,7 (12 – 115) meses. Osteoporose foi encontrada em 8 pacientes (17%) dos pacientes, enquanto osteopenia foi observada em 22 pacientes (46,8%). Os níveis séricos de ferritina (p=0,002), insulina (p<0,001), glicose (p=0,003), triglicerídeos (p=0,018) e o índice HOMA-IR (p<0,001) foram maiores em indivíduos com osteopenia ou osteoporose, enquanto o índice HOMA-B (p<0,001) foi menor nos indivíduos com osteopenia/osteoporose. Os demais fatores estudados não se associaram com o desfecho. Após análise multivariada, os níveis séricos de ferritina e 25(OH)D e o índice HOMA-IR permaneceram independentemente associados com osteopenia ou osteoporose. Os resultados do estudo apresentam novos fatores, os níveis séricos de ferritina e o índice HOMA-IR, possivelmente associados com a presença de redução da massa óssea em pacientes após TCTH.

O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma terapia bem estabelecida para o tratamento de diversas doenças hematológicas benignas e malignas, sendo amplamente realizado em vários países, inclusive no Brasil. Com a sobrevivência dos pacientes transplantados por tempo longo, verifica-se o desenvolvimento de complicações tardias, geralmente causadas pelo uso prévio de quimioterapia, radioterapia, imunossupressores ou, ainda, por distúrbios imunológicos específicos desta população. Alguns estudos prévios demonstraram um aumento no risco de desenvolvimento de osteopenia e osteoporose após o TCTH, acarretando maior risco de fraturas nos indivíduos que receberam TCTH, quando comparado com a população em geral. A perda óssea nesta população ocorre com maior velocidade no primeiro ano, acomete especialmente a cabeça do fêmur e pode piorar progressivamente por pelo menos quatro anos após o transplante. Fatores de risco previamente identificados são uso de glicocorticóides, ciclosporina, sexo e idade. O presente estudo teve por objetivo avaliar as alterações do metabolismo ósseo e fatores associados em pacientes após TCTH alogênico no Rio Grande do Sul. Foram avaliados através de corte transversal 47 indivíduos. Os fatores estudados foram 25-hidroxi-vitamina D (25(OH)D), hormônio da paratireóide (PTH), ferritina, vitamina B12, insulina, triglicerideos, glicose, colesterol e dados clínicos. A secreção e a resistência insulínica foram estimadas pelo “Homeostatic model assessment for beta-cell function (HOMA-B) e “Homeostatic model assessment for insulin resistance” (HOMA-IR), respectivamente. A avaliação da massa óssea foi obtida através de densitometria óssea. A mediana de tempo após o transplante foi 47,7 (12 – 115) meses. Osteoporose foi encontrada em 8 pacientes (17%) dos pacientes, enquanto osteopenia foi observada em 22 pacientes (46,8%). Os níveis séricos de ferritina (p=0,002), insulina (p<0,001), glicose (p=0,003), triglicerídeos (p=0,018) e o índice HOMA-IR (p<0,001) foram maiores em indivíduos com osteopenia ou osteoporose, enquanto o índice HOMA-B (p<0,001) foi menor nos indivíduos com osteopenia/osteoporose. Os demais fatores estudados não se associaram com o desfecho. Após análise multivariada, os níveis séricos de ferritina e 25(OH)D e o índice HOMA-IR permaneceram independentemente associados com osteopenia ou osteoporose. Os resultados do estudo apresentam novos fatores, os níveis séricos de ferritina e o índice HOMA-IR, possivelmente associados com a presença de redução da massa óssea em pacientes após TCTH.

MEDEIROS, J. W. T. Monitorização terapêutica da ciclosporina oral em pacientes pós transplantados alogênico de células tronco hematopoiéticas. 2017. 54 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) - Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2017. / Submitted by ciências farmacêuticas pgcf (pgcf.ufc@gmail.com) on 2017-10-24T17:02:19Z No. of bitstreams: 1 2017_dis_jwtmedeiros.pdf: 514128 bytes, checksum: e5f6763985f67f58c811a4eb79da8de5 (MD5) / Approved for entry into archive by Maria Carvalho (lolitaprado@ufc.br) on 2017-10-25T12:45:41Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_dis_jwtmedeiros.pdf: 514128 bytes, checksum: e5f6763985f67f58c811a4eb79da8de5 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-10-25T12:45:41Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_dis_jwtmedeiros.pdf: 514128 bytes, checksum: e5f6763985f67f58c811a4eb79da8de5 (MD5) Previous issue date: 2017-09-28 / In the allogeneic hematopoietic stem cell transplantation the cells come from a non-identical donor, requiring the use of immunosuppressive therapy with the intention to prevent a graft versus host disease, using cyclosporine with this purpose. Its serum determination is used as monitoring and serves of parameter to adjust the dose and guarantee the degree of immunosuppression. A study was carried out in an outpatient clinic of patients undergoing allogenic transplantation in the use of CsA to prevent graft versus host disease, to analyze as clinical and pharmacokinetic characteristics of the population. Therapeutic monitoring was performed based on the sérum dosage of cyclosporin obtained by chemiluminescence method, also, monitoring of the biochemical dosages referring to renal and hepatic functions and the adverse events inherent to CsA. Thus, it was possible to establish a relationship between the occurrence of adverse events events with the study parameter and also with the clinical condition of the patient. Thirteen patients were accompanied, 84.6% (11/13) had CsA serum dosage outside the therapeutic range, and 76.9% (10/13) in the least the biochemical dosage for renal and hepatic. Furthermore, a relationship between serum biochemical levels and serum levels of CsA was observed, with 61.5% (8/13) of the patients studied presented concomitant biochemical and CsA pharmacokinetics. The incidence of cyclosporine related adverse events may be a reflection of changes in CsA serum levels found. It was concluded that, the appearance of GvHD may indicate the non-effectiveness of the treatment and immunosuppression may be associated with a serum level lower than the therapeutic level and, in turn, the appearance of nephrotoxicity and hepatotoxicity, among others, may be associated with therapeutic effect. / No transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas as células são provenientes de um doador não geneticamente idêntico sendo necessário o uso de terapia imunossupressora a fim de prevenir a doença do enxerto contra hospedeiro, enquadrando-se o uso da Ciclosporina. Sua determinação sérica é utilizada como parâmetro de monitorização e serve de subsídio para ajustar a dose e garantir o grau de imunossupressão. Realizou-se um estudo em um ambulatório de pacientes submetidos ao transplante alogênico em uso de CsA para prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro, a fim de analisar as características clínicas e farmacocinéticas desta população. Realizou-se monitorização terapêutica com base nos doseamentos séricos de CsA obtidos por quimioluminescência, bem como, monitorização das dosagens bioquímicas referentes as funções renais e hepáticas e dos eventos adversos inerentes a CsA. Assim, estabeleceu-se uma relação entre os eventos adversos com o parâmetro farmacocinético estudado, bem como, com o quadro clínico do paciente. Foram acompanhados 13 pacientes, destes, 84,6 % (11/13) apresentaram doseamento sérico de CsA fora da faixa terapêutica, e 76,9% (10/13) alterações em pelo menos uma dosagem bioquímica referente as funções renais e hepática. Além do exposto, observou-se uma relação entre as alterações nas dosagens bioquímicas e as dosagens séricas de CsA, já que, 61,5% (8/13) dos pacientes estudados apresentaram concomitantemente alterações bioquímicas e na farmacocinética da CsA. A incidência dos eventos adversos relacionados a ciclosporina podem ser um reflexo das alterações nas dosagens séricas de CsA encontradas. Por outro lado, que o aparecimento de DECH pode denotar a não efetividade do tratamento e imunossupressão podendo ser associado ao nível sérico inferior ao terapêutico e, por sua vez, o surgimento da nefrotoxicidade e hepatotoxicidade, entre outros, podem estar associados ao nível sérico acima do nível terapêutico.

O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma terapia bem estabelecida para o tratamento de diversas doenças hematológicas benignas e malignas, sendo amplamente realizado em vários países, inclusive no Brasil. Com a sobrevivência dos pacientes transplantados por tempo longo, verifica-se o desenvolvimento de complicações tardias, geralmente causadas pelo uso prévio de quimioterapia, radioterapia, imunossupressores ou, ainda, por distúrbios imunológicos específicos desta população. Alguns estudos prévios demonstraram um aumento no risco de desenvolvimento de osteopenia e osteoporose após o TCTH, acarretando maior risco de fraturas nos indivíduos que receberam TCTH, quando comparado com a população em geral. A perda óssea nesta população ocorre com maior velocidade no primeiro ano, acomete especialmente a cabeça do fêmur e pode piorar progressivamente por pelo menos quatro anos após o transplante. Fatores de risco previamente identificados são uso de glicocorticóides, ciclosporina, sexo e idade. O presente estudo teve por objetivo avaliar as alterações do metabolismo ósseo e fatores associados em pacientes após TCTH alogênico no Rio Grande do Sul. Foram avaliados através de corte transversal 47 indivíduos. Os fatores estudados foram 25-hidroxi-vitamina D (25(OH)D), hormônio da paratireóide (PTH), ferritina, vitamina B12, insulina, triglicerideos, glicose, colesterol e dados clínicos. A secreção e a resistência insulínica foram estimadas pelo “Homeostatic model assessment for beta-cell function (HOMA-B) e “Homeostatic model assessment for insulin resistance” (HOMA-IR), respectivamente. A avaliação da massa óssea foi obtida através de densitometria óssea. A mediana de tempo após o transplante foi 47,7 (12 – 115) meses. Osteoporose foi encontrada em 8 pacientes (17%) dos pacientes, enquanto osteopenia foi observada em 22 pacientes (46,8%). Os níveis séricos de ferritina (p=0,002), insulina (p<0,001), glicose (p=0,003), triglicerídeos (p=0,018) e o índice HOMA-IR (p<0,001) foram maiores em indivíduos com osteopenia ou osteoporose, enquanto o índice HOMA-B (p<0,001) foi menor nos indivíduos com osteopenia/osteoporose. Os demais fatores estudados não se associaram com o desfecho. Após análise multivariada, os níveis séricos de ferritina e 25(OH)D e o índice HOMA-IR permaneceram independentemente associados com osteopenia ou osteoporose. Os resultados do estudo apresentam novos fatores, os níveis séricos de ferritina e o índice HOMA-IR, possivelmente associados com a presença de redução da massa óssea em pacientes após TCTH.

O transplante de Células Tronco Hematopoéticas alogênico é o tratamento curativo para diversas doenças hematológicas malignas, benignas e imunodeficiências, porém é acompanhado de grande morbidade e mortalidade. Uma das principais complicações é a doença do enxerto contra hospedeiro aguda que, se não controlada rapidamente, pode ser fatal. A Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda tem como tratamento o uso de esteróides, no entanto, em cerca de 30 a 50% dos casos se revela resistente à esta terapia, sendo considerados com Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda refratária ou resistente. O tratamento para Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda refratária ou resistente à esteróides não está ainda estabelecido sendo alta a mortalidade desses pacientes. Nesse contexto, começou-se a pesquisar o papel das células-tronco mesenquimais em pacientes com Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteróides, devido a capacidade de imunomodulação que aquelas possuem. As células-tronco mesenquimais são células-tronco adultas, com capacidade de autorrenovação, proliferação e diferenciação em diferentes linhagens celulares. As propriedades imunomoduladoras das células-tronco mesenquimais ainda não são totalmente conhecidas, mas sabe-se por estudos in vitro que elas interagem com diversos tipos celulares e citocinas, sendo sua aplicabilidade terapêutica muito pesquisada em diversas doenças inflamatórias; ainda assim, poucos se conhece sobre o efeito modulador das células-tronco mesenquimais in vivo. Inúmeros estudos piloto ou séries de casos sobre a aplicabilidade de célula-tronco mesenquimal para o tratamento da Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda foram publicados com resultados animadores, no entanto, não há até o momento na literatura estudo prospectivo randomizado em pacientes com Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda refratária comparando célula-tronco mesenquimal com o tratamento padrão. Finalmente, dentre os problemas decorrentes da intensa imunossupressão necessária para controlar a Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteroides, se destacam o aumento da incidência de infecções graves e a possibilidade da diminuição do Efeito Enxerto Versus Leucemia, ao qual se atribui o poder curativo do transplante de células-tronco hematopoético alogênico. As células Natural Killer com sua capacidade anti-tumoral inata, parecem ser os principais linfócitos envolvidos no Enxerto Versus Leucemia. Esse estudo teve como objetivo determinar o papel das células-tronco mesenquimais no tratamento da Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteroides comparando, de forma randomizada, com a terapia com anticorpos monoclonais padrão; e estudar aspectos relacionados à imunomodulação decorrente da terapia com célulatronco mesenquimal, in vivo, com particular atenção à citocinas a ao comportamento das células Natural Killer neste contexto. Nossos resultados confirmam que a infusão de célula-tronco mesenquimal levam a um aumento significativo da Interleucina 10 de efeito anti-inflamatório, e indicam pela primeira vez, que as células Natural Killer aumentam gradativamente durante e após as infusões de células-tronco mesenquimais tanto em proporção dentre os linfócitos, como no seu grau de ativação, resultando em uma atividade citotóxica significativamente elevada no 280 dia após o início das infusões. Postulamos, inclusive, que a ativação das células Natural Killer seria o mecanismo pelo qual não se observa aumento de recidiva ou das infecções com o emprego de infusões de células-tronco mesenquimais para o tratamento da Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteróides. / Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is the curative therapy for several malignant and non-malignant hematological diseases as well as for immunodeficiences. Although curative, morbidity and mortality are high, been acute Graft versus Host Disease and infections amongst the most frequent life threatening complications. Treatment for acute Graft versus Host Disease is high dose steroids, however, 30 to 50% of the cases are resistant or refractory to it. Steroid resistant or refractory Graft versus Host Disease is a very difficult condition to treat and effective treatment strategies are still to be defined. In this scenario, the intravenous infusion of Mesenchymal Stem Cells has emerged as a tool to rescue patients from that condition because of its immunomodulatory potential. Mesenchymal Stem Cells are adult stem cells with capacity for self-renewal, proliferation and differentiation in mesodermal tissues, particularly chondrocytes, osteoblasts and fibroblasts. Its immunomodulatory proprieties and effectiveness in several inflammatory diseases are still a matter of intense debate and mostly studied in in vitro conditions. There are several published or ongoing studies on the role of Mesenchymal Stem Cells for steroid resistant acute Graft versus Host Disease, but none randomizing it with monoclonal antibody therapy frequently utilized as treatment with variable results, and complicated by an intense cellular immunodeficiency and severe infections. Since hematologic malignancies are the number one indication for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and the secondary Graft versus Leukemia effect mediated by immune effector cells recognized as responsible for its curative potential, an intense cellular immunodeficiency is not desirable in this scenario. In the last few years, Natural Killer cells have emerged as an effector involved in Graft versus Leukemia sparing the patient of Graft versus Host Disease, however, in vivo Mesenchymal Stem Cells and Natural Killer crosstalk have not been studied although severe infections and relapse are not increased after Mesenchymal Stem Cells cellular therapy. Here we show that, in spite of the results of most of the in vitro studies suggesting that Mesenchymal Stem Cells inhibits Natural Killer cell activity, in vivo evidences points to an increment of Natural Killer cells number and activity during the several Mesenchymal Stem Cells infusions, particularly at the 28th day after the beginning of infusions, thereby explaining the apparent infection and relapse protection promoted by Mesenchymal Stem Cells.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pasquini / Co-orientadora: Profª. Drª. Neiva Isabel Rodrigues Magdalena / Tese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente. Defesa: Curitiba, 27/11/2014 / Inclui referências / Área de concentração: Hematologia e oncologia pediátrica / Resumo: A anemia de Fanconi (AF) é herdada de maneira autossômica recessiva, excepcionalmente ligada ao cromossomo X e caracterizada por uma falência progressiva de medula óssea, malformações congênitas e uma enorme predisposição ao câncer. O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é a única possibilidade de cura para as complicações hematológicas da AF. Os resultados do transplante são excelentes especialmente nos pacientes jovens, em fase de aplasia e com doadores aparentados compatíveis. No entanto, existem poucos dados na literatura em relação às complicações tardias após o TCTH nestes pacientes. Este estudo compreende a avaliação de 157 pacientes que sobreviveram pelo menos 2 anos após o TCTH, cujo seguimento variou de 2 a 25 anos (Mediana de 8,7 anos) e que foram transplantados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná entre 1988 e 2011. No momento do transplante, 80% dos pacientes encontravam-se em fase de aplasia, 71% foram transplantados com doadores aparentados e 29% com doadores não aparentados. Diversos regimes de condicionamento foram utilizados e a medula óssea foi a fonte de células-tronco em 89% dos casos. Quimerismo completo foi observado em 76% dos casos e a rejeição ocorreu em apenas um paciente após os dois anos. Aos dois anos pós-TCTH, 16 pacientes apresentavam DECH crônica em atividade e 16 estavam em uso de tratamento imunossupressor. A incidência cumulativa do carcinoma espinocelular (CEC) de cavidade oral foi de 8% aos 10 anos e 14% aos 15 anos pós-TCTH. Apenas 2 dos 12 pacientes com CEC estão vivos após 5 anos do diagnóstico do câncer, sem evidência de doença. Os pacientes com DECH crônica desenvolveram o CEC mais jovens e numa fase mais precoce após o TCTH do que aqueles sem DECH crônica. Nos patientes avaliáveis, o hipotireoidismo foi detectado em 25% e o hipogonadismo em 40%. Ao todo, 4 mulheres tiveram gestações normais com fetos saudáveis. Outras complicações neurológicas, auditivas, visuais, pulmonares, hepáticas e renais relacionadas ao procedimento do transplante ou à doença básica também foram descritas em menor frequência. A probabilidade de sobrevida aos cinco anos foi de 95%, aos 10 anos de 90% e aos 15 anos de 79%. A sobrevida global foi influenciada de maneira negativa pela realização de transplantes antes de 2003, pela presença de DECH crônica e pelo diagnóstico do CEC. A maior causa de óbito foi o CEC de cavidade oral seguida pela DECH crônica e suas complicações infecciosas. Esta análise confirma que o TCTH é um tratamento eficaz para os pacientes com AF. A sobrevida foi melhor para os pacientes transplantados recentemente e para aqueles que não tinham DECH ou câncer. A maioria dos pacientes que sobreviveram mais do que 2 anos tinham uma vida normal e com um quimerismo completo. Mais esforços são necessários para diminuir o impacto das complicações tardias relacionadas a doença ou ao procedimento do transplante. A prevenção ou detecção precoce do CEC pode levar a um aumento na sobrevida no futuro. Palavras-chave: Anemia de Fanconi. Complicações tardias. Câncer. Doença do enxerto contra o hospedeiro. / Abstract: Fanconi Anemia (FA) is an autosomal recessive disorder rarely X-linked, characterized by progressive bone marrow failure, congenital abnormalities and a striking predisposition to cancer. Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is the only treatment able to cure the hematological complications associated with FA. Survival after transplant is excellent especially in young patients with aplastic anemia and matched related donors. However, only limited data are available regarding late complications after HSCT for these patients. This study evaluated late effects among 157 patients followed between 2 and 25 years (median 8.7 years) who survived for at least 2 years after transplant. These patients were transplanted at the Hospital de Clínicas - Federal University of Parana between 1988 and 2011. At the time of transplant, 80% of patients were in aplastic phase, 71% received transplants from related donors while 29% were transplanted using unrelated donors. Several preparatory regimens were used and bone marrow was the stem cell source in 89% of patients. Full donor chimerism was observed in 76% of patients and only one patient rejected after 2 years. At the time of study entry, 16 patients had active chronic GVHD and 16 patients were still receiving immunosuppressive therapy. The probability of survival was 95% at 5 years, 90% at 10 years and 79% at 15 years. Overall survival was negatively impacted by transplants performed before 2003, presence of chronic GVHD and diagnosis of squamous cell carcinoma (SCC). The cumulative incidence of SCC of the mouth at 10 years was 8% and at 15 years was 14%. Only 2 patients with SCC are alive, disease free, 5 years after diagnosis. Patients with GVHD developed this complication at a younger age and earlier after transplant when compared to patients who did not have GVHD. In evaluable patients, 25% had hypothyroidism and 40% had the diagnosis of hypogonadism. Normal pregnancies occurred in 4 females with normal offsprings. Other neurological, auditory, visual, pulmonary, hepatic and renal complications related to the disease or to the transplant procedure were also described in a lower frequency. SCC of the mouth was the major cause of death followed by GVHD and its infectious complications. In summary, this analysis confirms that HSCT is an effective treatment for paients with FA. Survival was better for patients transplanted more recently and without chronic GVHD or SCC. The majority of patients who survived beyond 2 years after transplantation had normal lives and full donor chimerism. Further efforts are needed to reduce the burden of late complications related to the disease or to the transplant procedure. Prevention or early detection of SCC may yield further improvement in survival in the future. Keywords: Fanconi anemia. Late complications. Graft versus Host Disease. Cancer. Long term follow up.

O transplante de Células Tronco Hematopoéticas alogênico é o tratamento curativo para diversas doenças hematológicas malignas, benignas e imunodeficiências, porém é acompanhado de grande morbidade e mortalidade. Uma das principais complicações é a doença do enxerto contra hospedeiro aguda que, se não controlada rapidamente, pode ser fatal. A Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda tem como tratamento o uso de esteróides, no entanto, em cerca de 30 a 50% dos casos se revela resistente à esta terapia, sendo considerados com Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda refratária ou resistente. O tratamento para Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda refratária ou resistente à esteróides não está ainda estabelecido sendo alta a mortalidade desses pacientes. Nesse contexto, começou-se a pesquisar o papel das células-tronco mesenquimais em pacientes com Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteróides, devido a capacidade de imunomodulação que aquelas possuem. As células-tronco mesenquimais são células-tronco adultas, com capacidade de autorrenovação, proliferação e diferenciação em diferentes linhagens celulares. As propriedades imunomoduladoras das células-tronco mesenquimais ainda não são totalmente conhecidas, mas sabe-se por estudos in vitro que elas interagem com diversos tipos celulares e citocinas, sendo sua aplicabilidade terapêutica muito pesquisada em diversas doenças inflamatórias; ainda assim, poucos se conhece sobre o efeito modulador das células-tronco mesenquimais in vivo. Inúmeros estudos piloto ou séries de casos sobre a aplicabilidade de célula-tronco mesenquimal para o tratamento da Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda foram publicados com resultados animadores, no entanto, não há até o momento na literatura estudo prospectivo randomizado em pacientes com Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda refratária comparando célula-tronco mesenquimal com o tratamento padrão. Finalmente, dentre os problemas decorrentes da intensa imunossupressão necessária para controlar a Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteroides, se destacam o aumento da incidência de infecções graves e a possibilidade da diminuição do Efeito Enxerto Versus Leucemia, ao qual se atribui o poder curativo do transplante de células-tronco hematopoético alogênico. As células Natural Killer com sua capacidade anti-tumoral inata, parecem ser os principais linfócitos envolvidos no Enxerto Versus Leucemia. Esse estudo teve como objetivo determinar o papel das células-tronco mesenquimais no tratamento da Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteroides comparando, de forma randomizada, com a terapia com anticorpos monoclonais padrão; e estudar aspectos relacionados à imunomodulação decorrente da terapia com célulatronco mesenquimal, in vivo, com particular atenção à citocinas a ao comportamento das células Natural Killer neste contexto. Nossos resultados confirmam que a infusão de célula-tronco mesenquimal levam a um aumento significativo da Interleucina 10 de efeito anti-inflamatório, e indicam pela primeira vez, que as células Natural Killer aumentam gradativamente durante e após as infusões de células-tronco mesenquimais tanto em proporção dentre os linfócitos, como no seu grau de ativação, resultando em uma atividade citotóxica significativamente elevada no 280 dia após o início das infusões. Postulamos, inclusive, que a ativação das células Natural Killer seria o mecanismo pelo qual não se observa aumento de recidiva ou das infecções com o emprego de infusões de células-tronco mesenquimais para o tratamento da Doença do Enxerto contra Hospedeiro aguda resistente a esteróides. / Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is the curative therapy for several malignant and non-malignant hematological diseases as well as for immunodeficiences. Although curative, morbidity and mortality are high, been acute Graft versus Host Disease and infections amongst the most frequent life threatening complications. Treatment for acute Graft versus Host Disease is high dose steroids, however, 30 to 50% of the cases are resistant or refractory to it. Steroid resistant or refractory Graft versus Host Disease is a very difficult condition to treat and effective treatment strategies are still to be defined. In this scenario, the intravenous infusion of Mesenchymal Stem Cells has emerged as a tool to rescue patients from that condition because of its immunomodulatory potential. Mesenchymal Stem Cells are adult stem cells with capacity for self-renewal, proliferation and differentiation in mesodermal tissues, particularly chondrocytes, osteoblasts and fibroblasts. Its immunomodulatory proprieties and effectiveness in several inflammatory diseases are still a matter of intense debate and mostly studied in in vitro conditions. There are several published or ongoing studies on the role of Mesenchymal Stem Cells for steroid resistant acute Graft versus Host Disease, but none randomizing it with monoclonal antibody therapy frequently utilized as treatment with variable results, and complicated by an intense cellular immunodeficiency and severe infections. Since hematologic malignancies are the number one indication for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and the secondary Graft versus Leukemia effect mediated by immune effector cells recognized as responsible for its curative potential, an intense cellular immunodeficiency is not desirable in this scenario. In the last few years, Natural Killer cells have emerged as an effector involved in Graft versus Leukemia sparing the patient of Graft versus Host Disease, however, in vivo Mesenchymal Stem Cells and Natural Killer crosstalk have not been studied although severe infections and relapse are not increased after Mesenchymal Stem Cells cellular therapy. Here we show that, in spite of the results of most of the in vitro studies suggesting that Mesenchymal Stem Cells inhibits Natural Killer cell activity, in vivo evidences points to an increment of Natural Killer cells number and activity during the several Mesenchymal Stem Cells infusions, particularly at the 28th day after the beginning of infusions, thereby explaining the apparent infection and relapse protection promoted by Mesenchymal Stem Cells.