Objetivo: Avaliar a associação entre parâmetros clínicos periodontais, proteína C reativa (PCR), perfil lipídico e glicêmico em pacientes com Doença Arterial Coronariana crônica (DAC). Materiais e métodos: Este estudo consiste em uma análise preliminar de um estudo observacional transversal. Foram incluídos 71 indivíduos, consecutivamente, a partir de uma coorte de pacientes com DAC do Ambulatório de Cardiopatia Isquêmica Crônica (CPI) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Um questionário estruturado foi aplicado para acessar dados demográficos, socioeconômicos e comportamentais. Dados referentes à história médica tais como uso de medicamentos e presença de outras doenças, assim como peso, altura e pressão arterial foram obtidos no prontuário dos pacientes no HCPA. Os exames periodontais foram realizados por dois periodontistas calibrados, sendo registrados os índices de placa visível (IPV), sangramento gengival (ISG), profundidade de sondagem (PS), sangramento subgengival (SS) e perda de inserção (PI) em seis sítios por dente de todos os dentes presentes. Uma coleta sanguínea também foi realizada no momento do estudo para mensurar a concentração de diferentes marcadores inflamatórios e indicadores metabólicos. Para análise dos dados foram geradas as médias dos parâmetros periodontais para cada indivíduo. Modelos de regressão linear múltipla foram gerados para caracterizar a associação entre diferentes parâmetros periodontais e inflamatórios sanguíneos controlando para idade, gênero, índice de massa corporal (IMC) e diabetes. Resultados: De maneira geral, os pacientes apresentaram condição periodontal precária, com altos níveis de placa (68,98±19,85%), destruição periodontal (PI=6,02±1,70mm) e inflamação periodontal (SS=73,30±23,84%). Quando aplicaram-se modelos de regressão linear múltipla, foram encontradas associações positivas entre PCR com PS (p=0,02) e PI (p=0,006); Colesterol total com PS (p=0,02), PI ( p=0,05) e SS (p=0,008); lipoproteína não-HDL com SS (p=0,007) e também lipoproteína LDL com PS (p=0,03) e PI (p=0,005). Não foram observadas associações entre parâmetros periodontais e lipoproteína VLDL, HDL, glicose e pressão arterial. Conclusão: Levando-se em consideração as limitações desta análise preliminar, os parâmetros periodontais de PS, PI e SS parecem estar associados a alterações nos marcadores cardiovasculares como PCR, colesterol e lipoproteínas LDL e não-HDL. / Objective: To evaluate the association between periodontal clinical parameters, C-reactive protein (CRP), lipids and glucose levels in patients with chronic coronary artery disease (CAD). Materials and methods: This study consisted in a preliminary analysis of a cross-sectional observational study. The study included 71 patients, consecutively, from a cohort of patients with CAD from the Ambulatory of Chronic Ischemic Heart Disease (CPI) of the Hospital of Clinics of Porto Alegre. A structured questionnaire was used to access demographic, socioeconomic and behavioral factors. Data regarding medical history such as medication use and presence of other diseases, as well as weight, height and blood pressure were obtained from the records of patients at HCPA. The periodontal examinations were conducted by two calibrated periodontists that recorded visible plaque index (IPV), gingival bleeding (ISG), probing depth (PD), bleeding on probing (BOP) and periodontal attachment loss (PAL) at six sites per tooth of all teeth present. A blood sample was also collected at the time of the study to measure the concentration of different inflammatory markers and metabolic indicators. Individual averages were calculated for each periodontal parameter. Multiple linear regression models were generated to evaluate the association between different periodontal and blood parameters controlling for age, gender, body mass index (BMI) and diabetes. Results: Overall, patients had poor periodontal status, with high levels of plaque (68.98±19.85%), periodontal destruction (PAL=6.02±1.70mm) and periodontal inflammation (BOP=73,30±23.84%). When multiple linear regression models were applied, positive associations were found between CRP and PD (p=0.02) and PAL (p=0.006), total cholesterol and PD (p = 0.02), PAL (p=0,05) and BOP (p=0.008), non-HDL lipoproteins and BOP (p = 0.007), and LDL lipoprotein and PS (p = 0.03) and PAL (p = 0.005). No associations were observed between periodontal parameters and lipoprotein VLDL, HDL, glucose and blood pressure. Conclusion: Taking into account the limitations of this preliminary analysis, periodontal parameters of PD, PAL and BOP seem to be associated to changes in cardiovascular markers such as CRP, cholesterol, LDL and non-HDL.

Objetivo: Avaliar a associação entre parâmetros clínicos periodontais, proteína C reativa (PCR), perfil lipídico e glicêmico em pacientes com Doença Arterial Coronariana crônica (DAC). Materiais e métodos: Este estudo consiste em uma análise preliminar de um estudo observacional transversal. Foram incluídos 71 indivíduos, consecutivamente, a partir de uma coorte de pacientes com DAC do Ambulatório de Cardiopatia Isquêmica Crônica (CPI) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Um questionário estruturado foi aplicado para acessar dados demográficos, socioeconômicos e comportamentais. Dados referentes à história médica tais como uso de medicamentos e presença de outras doenças, assim como peso, altura e pressão arterial foram obtidos no prontuário dos pacientes no HCPA. Os exames periodontais foram realizados por dois periodontistas calibrados, sendo registrados os índices de placa visível (IPV), sangramento gengival (ISG), profundidade de sondagem (PS), sangramento subgengival (SS) e perda de inserção (PI) em seis sítios por dente de todos os dentes presentes. Uma coleta sanguínea também foi realizada no momento do estudo para mensurar a concentração de diferentes marcadores inflamatórios e indicadores metabólicos. Para análise dos dados foram geradas as médias dos parâmetros periodontais para cada indivíduo. Modelos de regressão linear múltipla foram gerados para caracterizar a associação entre diferentes parâmetros periodontais e inflamatórios sanguíneos controlando para idade, gênero, índice de massa corporal (IMC) e diabetes. Resultados: De maneira geral, os pacientes apresentaram condição periodontal precária, com altos níveis de placa (68,98±19,85%), destruição periodontal (PI=6,02±1,70mm) e inflamação periodontal (SS=73,30±23,84%). Quando aplicaram-se modelos de regressão linear múltipla, foram encontradas associações positivas entre PCR com PS (p=0,02) e PI (p=0,006); Colesterol total com PS (p=0,02), PI ( p=0,05) e SS (p=0,008); lipoproteína não-HDL com SS (p=0,007) e também lipoproteína LDL com PS (p=0,03) e PI (p=0,005). Não foram observadas associações entre parâmetros periodontais e lipoproteína VLDL, HDL, glicose e pressão arterial. Conclusão: Levando-se em consideração as limitações desta análise preliminar, os parâmetros periodontais de PS, PI e SS parecem estar associados a alterações nos marcadores cardiovasculares como PCR, colesterol e lipoproteínas LDL e não-HDL. / Objective: To evaluate the association between periodontal clinical parameters, C-reactive protein (CRP), lipids and glucose levels in patients with chronic coronary artery disease (CAD). Materials and methods: This study consisted in a preliminary analysis of a cross-sectional observational study. The study included 71 patients, consecutively, from a cohort of patients with CAD from the Ambulatory of Chronic Ischemic Heart Disease (CPI) of the Hospital of Clinics of Porto Alegre. A structured questionnaire was used to access demographic, socioeconomic and behavioral factors. Data regarding medical history such as medication use and presence of other diseases, as well as weight, height and blood pressure were obtained from the records of patients at HCPA. The periodontal examinations were conducted by two calibrated periodontists that recorded visible plaque index (IPV), gingival bleeding (ISG), probing depth (PD), bleeding on probing (BOP) and periodontal attachment loss (PAL) at six sites per tooth of all teeth present. A blood sample was also collected at the time of the study to measure the concentration of different inflammatory markers and metabolic indicators. Individual averages were calculated for each periodontal parameter. Multiple linear regression models were generated to evaluate the association between different periodontal and blood parameters controlling for age, gender, body mass index (BMI) and diabetes. Results: Overall, patients had poor periodontal status, with high levels of plaque (68.98±19.85%), periodontal destruction (PAL=6.02±1.70mm) and periodontal inflammation (BOP=73,30±23.84%). When multiple linear regression models were applied, positive associations were found between CRP and PD (p=0.02) and PAL (p=0.006), total cholesterol and PD (p = 0.02), PAL (p=0,05) and BOP (p=0.008), non-HDL lipoproteins and BOP (p = 0.007), and LDL lipoprotein and PS (p = 0.03) and PAL (p = 0.005). No associations were observed between periodontal parameters and lipoprotein VLDL, HDL, glucose and blood pressure. Conclusion: Taking into account the limitations of this preliminary analysis, periodontal parameters of PD, PAL and BOP seem to be associated to changes in cardiovascular markers such as CRP, cholesterol, LDL and non-HDL.

As doenças coronarianas, entre elas o infarto agudo do miocárdio, possuem alta incidência, morbidade e mortalidade e são um sério problema de saúde pública. A hipertensão arterial é considerada uma das principais causas de doença isquêmica do coração. A isquemia que provoca o infarto leva ao adverso remodelamento do músculo cardíaco e a depressão da função cardíaca. As células que sobrevivem à isquemia primária respondem com hipertrofia ao invés de proliferação, devido à capacidade mitótica limitada do cardiomiócito adulto. A terapia celular surge como uma alternativa de regeneração para o tecido cardíaco.Este trabalho teve como objetivo analisar os tipos de células e vias de administração mais apropriadas para regeneração cardíaca em modelos animais. Em dois de nossos estudos, utilizamos fêmeas de uma linhagem de ratos espontaneamente hipertensos (SHR, spontaneously hypertensive rats), nos quais já existe um comprometimento orgânico prévio ao infarto. Os animais foram submetidos à oclusão da artéria coronária descendente para indução do infarto. O efeito de células totais da medula óssea foi comparado com o de sua subpopulação de células-tronco mesenquimais, em duas vias de administração (sistêmica e intramiocárdica). As células foram coletadas de machos singenéicos. No terceiro estudo, usamos uma linhagem de camundongos geneticamente modificada para indução de insuficiência cardíaca (linhagem nocaute para receptores adrenérgicos α2a e α2c), a fim de verificar a ação das células-tronco mesenquimais ao longo do tempo (12 meses). No primeiro estudo comparamos os dois tipos celulares pela via endovenosa e verificamos que células totais da medula produziram uma significativa melhora na regeneração da função cardíaca. Esta mesma ação foi mostrada pela célula-tronco mesenquimal quando administrada de forma intracardíaca. Como em nossos experimentos não foram observadas células masculinas no coração das fêmeas receptoras dos transplantes, mesmo com a realização de PCR e nested PCR, a secreção de fatores parácrinos parece ter sido o mecanismo responsável pela melhora funcional e tecidual produzida pelas células. No terceiro estudo houve uma melhora significativa na função cardíaca e na mortalidade dos camundongos tratados vs seus controles. Como conclusão destes estudos, acreditamos que os experimentos aqui desenvolvidos, representando modelos animais mais fiéis à doença cardíaca humana, permitiram a comparação de diferentes preparações de células e vias de administração e podem assim contribuir de maneira bastante importante para a padronização de protocolos pré-clinicos para regeneração cardíaca. / Coronary diseases, including acute myocardial infarction, have high frequency, morbidity and mortality, representing a major health problem. Arterial hypertension is one of the main causes of myocardial infarction. The ischemia which is responsible for the infarction results in remodeling of the cardiac muscle and depression of heart function. The cells surviving to the primary ischemic process have limited mitotic capacity and mostly undergo hypertrophy. Cell therapy represents an interesting alternative for the regeneration of the cardiac muscle. This work aimed to analyze different types of cell preparations and routes of administration, to determine more efficient models of heart regeneration in animal models. In two of the studies, SHR (spontaneously hypertensive rat) were used. The animals, that present a previous organic deficiency, were submitted to occlusion of the descending coronary artery to induce a myocardial infarction. The effect of total bone marrow cells was compared to that of mesenchymal stem cells, after systemic or intramyocardial delivery. The cells were obtained from syngeneic males. In the third study, a murine strain genetically modified for the induction of heart failure (knockout for α2a and α2c adrenergic receptors) was used, to evaluate the long-term therapeutic potential of mesenchymal stem cells. In the first study, the two cell populations were systemically administered, and the results showed that total bone marrow cells result in improved recovery of cardiac function as compared to mesenchymal stem cells. On the other hand, this cell type was superior in recovering cardiac function after intramyocardial delivery. Since transplanted male cells were not detected in the heart of recipient femalesby PCR or nested PCR, the mechanism of repair more probably involve the secretion of paracrine factors. In the third study, we observed a significant improvement of cardiac function in the mice transplanted with mesenchymal stem cells, as compared to control animals. In conclusion, we believe that the experiments performed in this work, representing models more faithful to heart failure in humans, allowed the adequate comparison of different types of cells and routes of administration, and may thus give important contribution to the standardization of pre-clinical protocols of heart regeneration.

Objetivo: Comparar a incidência de fissuras gengivais após o uso de escovas macias e médias. Material e Métodos: 35 participantes (14-20 anos), com perda de inserção periodontal (PAL) ≤1mm, foram randomizados para usar escova dental macia ou média em desenho experimental cruzado com um período de intervalo de 10 dias entre os dois períodos de 28 dias. Fissuras gengivais foram avaliadas com o uso de uma solução evidenciadora. Fotografias foram realizadas dos quadrantes selecionados a cada 2-3 dias em 12 sessões. Os registros fotográficos foram avaliados por um examinador cego. Estimativa de Equações Generalizadas foram usadas para avaliar a associação entre fissuras gengivais, tipo de escova, tempo, sexo, idade, frequência de escovação auto-reportada, placa e PAL. Resultados: 25% dos participantes apresentaram pelo menos uma fissura gengival. Uma alta incidência de fissuras foi observada após o uso de escovas médias. Em um modelo multivariado, o risco de desenvolvimento de fissuras foi 2 vezes maior com o uso de escova média comparado ao uso de escova macia. A presença de PAL vestibular este associada com um risco aumentado de 5.19. O risco de ocorrer fissuras também aumentou com o tempo e foi mais alto em homens comparado com mulheres. Conclusões: Fissuras gengivais são um achado comum associadas com a escovação. Uso de escovas médias, sexo masculino, tempo e PAL prévia são fatores de risco significativos para a incidência de fissuras gengivais. / Aim: To compare the incidence of gingival fissures after the use of soft and medium-hard toothbrushes. Material & Methods: 35 participants (14-20 years old), with periodontal attachment loss (PAL) ≤1mm, were assigned to soft or medium-hard toothbrushes in a cross-over design with a wash-out of 10 days between two 28-days periods. Gingival fissures were assessed using a disclosing solution. Pictures were taken from a selected quadrant every 2-3 days in 12 sessions. Picture files were evaluated by a blind examiner. Generalized estimating equations were used to evaluate the association between gingival fissures, toothbrush type, time, gender, age, self-reported brushing frequency, plaque and PAL. Results: 25% of the participants presented at least one gingival fissure. Higher incidence of fissures was observed after use of medium-hard toothbrushes. In the multivariable model, the risk of fissure development was 2 times higher with medium-hard compared to soft toothbrushes. The presence of buccal PAL was associated with a 5.19 times increased risk. The risk of fissure occurrence also increased with time and was higher in males than females. Conclusions: Gingival fissures are a common feature associated with toothbrushing. Medium-hard toothbrushes, male gender, time and previous PAL are significant risk factors for the incidence of gingival fissures.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a atividade proliferativa das células epiteliais da mucosa lingual de camundongos frente à ação do etanol a 40° GL, baseado na contagem e mensuração das áreas das AgNORs através da técnica de impregnação pela prata. Foram utilizados 32 camundongos com 2 meses de vida, divididos em três grupos. Os grupos controle e aplicação tópica receberam ração padrão e água comum, sendo o último submetido ainda a 2 aplicações tópicas semanais de 1ml de etanol a 40 °GL. No grupo ingestão a água foi substituída por etanol na mesma graduação alcoólica. Os animais foram biopsiados no centro do dorso da língua, no início, aos 6 e 12 meses de experimento, e as peças submetidas ao processamento de rotina para inclusão em parafina. Fizeram-se cortes histológicos de 4 µm submetidos à técnica de impregnação pela prata. Foram avaliadas a contagem e área das AgNORs de 50 células da camada basal e 50 da camada suprabasal. Os resultados foram comparados pelo teste da análise da variância (ANOVA) e teste post-hoc da mínima diferença significativa (LSD). Observou-se um aumento da média do número e da área das AgNORs na camada suprabasal aos 12 meses, no grupo ingestão (p < 0,05). Conclui-se que a ingestão de etanol a 40° GL provoca um aumento da proliferação celular na mucosa bucal.

O presente ensaio clínico randomizado, duplo-cego, em paralelo, controlado por placebo, teve como objetivo comparar, a curto prazo, raspagem e alisamento radiculares subgengivais (RASUB) com e sem o uso de azitromicina no tratamento da periodontite em indivíduos jovens. Foram convidados 20 indivíduos (13-26 anos de idade) com profundidade de sondagem (PS) ≥4 mm e perda de inserção clínica (PI) ≥4 mm, associados a sangramento à sondagem periodontal (SS), em pelo menos um primeiro molar e/ou incisivo permanente após o tratamento da gengivite. Os indivíduos foram aleatoriamente distribuídos, após estratificação para fumo e extensão de doença, em um grupo teste (azitromicina 500 mg, 24/24 horas por três dias) e um controle (placebo). O exame foi realizado após 14 dias de controle de placa supragengival. RASUB foi realizada por um único periodontista num período máximo de duas semanas. A medicação foi iniciada no primeiro dia de raspagem subgengival. Um examinador calibrado avaliou os Índices de Placa Visível (IPV) e de Sangramento Gengival (ISG), cálculo (C), PS, recessão gengival (RG) e SS, no início e após três meses do término da RASUB. O nível de inserção clínica (NIC) foi obtido com o somatório de PS e RG. A análise foi realizada apenas com os sítios com PS≥4 mm e PI≥4 mm. PS e NIC foram comparados entre os grupos através de teste t não-pareado e de análise de covariância, tendo placa como covariável IPV, ISG, C e SS foram comparados utilizando a Prova U de Mann-Whitney. A unidade analítica foi o indivíduo (alfa=5%). 16 indivíduos finalizaram o estudo (8 por grupo). Foram observadas reduções significativas no IPV, ISG e C nos dois grupos, não havendo diferenças significativas entre eles ao final do estudo. Ambos os grupos apresentaram reduções significativas na PS, porém o grupo teste apresentou redução significativamente maior do que o controle nas bolsas com PS≥7 mm, mesmo após ajuste para placa (3,33±0,30 mm e 2,14±0,35 mm, respectivamente). Considerando todas as bolsas e apenas bolsas de 4-6 mm, não houve diferenças significativas entre os grupos. Também não houve diferenças entre os grupos em relação ao ganho de inserção clínica, embora apenas o grupo teste tenha demonstrado ganho significativo de inserção de 2,09±0,15 mm em bolsas profundas. Pode-se concluir que, a curto prazo, o uso coadjuvante de azitromicina, comparado ao placebo, na terapia mecânica subgengival precedida de controle de placa supragengival em indivíduos jovens, resultou em maiores reduções de profundidade de sondagem em bolsas profundas.

O objetivo deste trabalho foi avaliar quantitativamente a apoptose em células epiteliais submetidas ao etanol. Para tanto, foram formados três grupos de 10 animais: Grupo I ingeria álcool a 40o GL em substituição a água, durante todo período experimental; Grupo II recebia aplicações tópicas de álcool a 40o GL na cavidade bucal, duas vezes por semana, simulando um consumo eventual; e Grupo III, dieta livre. Para a investigação das células apoptóticas, utilizou-se a técnica de TUNEL (Terminal deoxinucleotidil transferase Uracil Nick End Labeling). Foram analisadas as células das camadas basal, suprabasal e superficial do epitélio lingual, realizando comparações dentro dos mesmos grupos e entre os grupos. Através da análise estatística dos resultados, observou-se que, aos doze meses do experimento, houve aumento da apoptose na camada superficial do epitélio no grupo que ingeria álcool continuamente (p=0,03). Nos grupos controle e submetidos à aplicação tópica, não foram evidenciadas diferenças estatísticas significantes no índice de apoptose. Concluímos que a ingestão continuada do álcool aumenta o número de células em apoptose na camada superficial do epitélio lingual de camundongos, ao longo do tempo e leva a um comportamento epitelial, similar ao observado no epitélio senil.

O presente estudo é um ensaio clínico randomizado, duplo-cego controlado por placebo que teve como objetivo comparar raspagem e alisamento radicular subgengival com e sem azitromicina no tratamento da periodontite agressiva em indivíduos jovens. Foram incluídos no estudo 22 indivíduos (13-26 anos) com pelo menos um molar/incisivo permanente com profundidade de sondagem (PS) e perda de inserção (PI) ≥4mm. Os pacientes foram divididos em grupos teste (n=11) e controle (n=11), após estratificação para hábito de fumar e extensão da doença. O tratamento foi dividido em duas fases: controle de placa supragengival e subgengival. A primeira fase foi realizada num período de duas semanas, seguida por sessões de raspagem e alisamento radicular (RASUB). O grupo teste também usou azitromicina 500mg uma vez ao dia por 3 dias e o grupo controle recebeu placebo. A medicação foi iniciada na primeira sessão de RASUB. Os parâmetros analisados foram: Índice de Placa Visível (IPV), Índice de Sangramento Gengival (ISG), profundidade de sondagem (PS), sangramento à sondagem (SS) e perda de inserção (PI) no início, após 3, 6, 9 e 12 meses. Tomadas radiográficas padronizadas foram realizadas no início e 12 meses após o tratamento em 18 indivíduos. A distância entre junção amelocementária e crista óssea (AO) foi medida com o programa Adobe Photoshop 7.0, e a densidade óssea (DO) através da média dos tons de cinza, com o programa ImageTool 8.0. A análise estatística utilizou Generalized Estimating Equations, ajustando para medidas iniciais e placa, incluindo apenas dentes com PI≥4mm no início. Não houve diferenças significativas entre os grupos no IPV e ISG durante o estudo. Análise utilizando todos os sítios demonstrou não haver diferenças significativas entre os grupos em PS e PI, e redução significativa no grupo teste no SS (diferença ajustada-DA: 7%; p=0,007) aos 12 meses. Em sítios com PS≥7mm, azitromicina demonstrou redução significativa na PS (DA: 0,83mm; p=0,04) e no SS (DA: 11%; p=0,001) aos 12 meses, mas não foi observada diferença significativa na PI entre os grupos. Em sítios com PS moderada (4-6mm) não se observaram diferenças em nenhum parâmetro. Altura e densidade óssea foram comparadas com teste t, tendo o indivíduo como unidade analítica (=5%). Foi observado um ganho significativo na AO nos grupos teste (3,8±1,1mm para 3,4±1,2mm) e controle (5,0±2,4mm para 4,6±2,4mm). Nenhuma diferença significativa foi observada entre os grupos experimentais (p=0,207). Nenhuma diferença significativa foi observada na DO entre os grupos experimentais, tanto no início (teste:90,23±15,60 e controle:88,42±14,27; p=0,801) quanto aos 12 meses (teste:93,40±18,97 e controle:81,63±26,11; p=0,291). Pode-se concluir que o uso coadjuvante da azitromicina propiciou uma maior redução de PS e SS em sítios inicialmente profundos de indivíduos jovens com periodontite agressiva.

O álcool nunca foi apontado como um carcinógeno isoladamente, a literatura se refere ao álcool como um elemento que facilitaria a atuação de um carcinógeno ou um elemento que agiria em sinergia juntamente com o tabaco no desenvolvimento do câncer bucal. Buscando avaliar o papel do álcool como modificador da morfologia da mucosa da língua realizamos o experimento com 60 camundongos divididos em três grupos – Controle, Álcool Contínuo e Álcool Tópico – durante o período de um ano. Os animais do Grupo Álcool Contínuo seguiram com a alimentação normal tendo sido substituída a bebida por álcool a 40ºGL e os do Grupo Álcool Tópico recebiam aplicação tópica de álcool 40ºGL duas vezes por semana, simulando um consumo eventual. Através de amostras retiradas do dorso da língua, no início do experimento e depois a cada seis meses, fez-se a análise de alterações morfológicas no epitélio (espessura do epitélio, espessura da camada de ceratina, relação entre comprimento da camada basal e superficial e relação núcleo citoplasma das células do epitélio (camada basal e intermediária)). Através de análise estatística dos resultados verificamos alterações significativas em quase todos os itens avaliados. Concluímos que o álcool pode ser apontado como um agente modificador da morfologia da mucosa do dorso da língua quando ingerido ou aplicado topicamente.

Mestre -- Escola Nacional de Saude Publica, Rio de Janeiro, 2001.