Th.--Méd.--Reims, 1981. N°: 77.

L'utilisation de la thérapie EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing - est novatrice dans le domaine de la douleur chronique, trois étapes ont alors composées ce travail de thèse.La première porte sur l'étude de l'apparition d'une nouvelle composante de la douleur chronique : la composante traumatique. Multifactorielle, la douleur chronique intègre quatre composantes fondamentales : sensorielle, cognitive, comportementale et émotionnelle. Une revue de la littérature sur la comorbidité entre douleur chronique et ESPT a alors été réalisée.La seconde étape constitue une recherche préliminaire qui porte sur l'utilisation de la thérapie EMDR, et d'un protocole EMDR spécifique à la douleur, qui a été testé sur trois patients en pré-test. La thérapie EMDR donne des résultats encourageants. La recherche principale de ce travail de thèse s'est enfin attachée à comparer l'utilisation de la thérapie EMDR vs. une prise en charge éclectique, dans une Unité de prise en charge de la douleur chronique, à l'hôpital. Quarante-cinq patients, répartis en trois groupes, ont alors bénéficié d'une prise en charge avec la thérapie EMDR (protocole standard), avec la thérapie EMDR (protocole douleur), ainsi qu'en thérapie éclectique. Les résultats mettent en évidence l'efficacité de la thérapie EMDR sur les composantes sensitives, cognitives, comportementales, émotionnelles mais aussi traumatiques de la douleur, avec une plus grande efficacité du protocole standard EMDR après 5 séances, et une diminution de la douleur qui se prolonge un mois après la fin du traitement. / Considering the use of EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) therapy is an innovative approach in chronic pain management, this research was divided into three steps.The first part focuses on studying the introduction of the traumatic component as a new aspect of chronic pain. As a multifactorial issue, chronic pain includes four key components, namely sensory, cognitive, behavioural and emotional aspects. In this context, a literature review on comorbidity between chronic pain and post-traumatic stress disorder was carried out.The second step includes a preliminary research on the use of EMDR therapy and an EMDR protocol specifically related to pain, which was pre-tested on three patients. Results of EMDR therapy are encouraging. Clinical findings of traumatic memories which emerged during therapy were used as a basis for the third step.As a result, the main focus of this research was to compare the use of EMDR therapy versus eclectic healthcare in a hospital unit specialized in the management of chronic pain. Forty-five patients divided into three groups were treated by standard protocol of EMDR therapy, pain protocol of EMDR therapy and eclectic therapy. Results show the effectiveness of EMDR therapy on sensory, cognitive, behavioural and emotional but also traumatic components of pain, EMDR standard protocol being most efficient after five sessions, and a reduction of pain extending one month after therapy has been discontinued.

La douleur, lorsqu’elle se chronicise, quitte son rôle de signal d’alarme et devient une partie d’un syndrome avec pour répercussion, notamment, une dégradation conséquente de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle. Les douleurs post-opératoires et post-traumatiques représentent 25 à 30% de l’ensemble des douleurs chroniques. Pouvoir prédire la sensibilité individuelle à la chronicisation de la douleur s’avère de ce fait crucial. Des questionnaires tels que l’échelle de catastrophisme ont régulièrement été utilisés ces dernières années. Nous l’avons comparé avec le questionnaire de sensibilité à la douleur, plus récent, afin d’étudier, d’une part, l’existence de valeurs prédictives et, d’autre part, le comportement à la douleur de populations spécifiques (sujets sains, patients avec des douleurs aiguës et chroniques) en présence ou non de symptômes de sensibilisation centrale.Ainsi, des valeurs-seuils furent obtenues, tant pour l’échelle de catastrophisme que pour le questionnaire de sensibilité à la douleur, associées avec un risque plus élevé de persistance d’une incapacité fonctionnelle à 12 mois.De plus, ce travail montre que des patients douloureux chroniques avec des symptômes de sensibilisation centrale se comportent différemment en regard de leur sensibilité à la douleur, en comparaison aux autres groupes étudiés.Ces nouvelles informations que nous apportons ici ouvrent la voie au développement d’outils pluridimensionnels, susceptibles de prédire cette propension à la chronicisation et à l’application de traitements caractérisés par des prises en charge multidisciplinaires adéquates. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Environ 30% des personnes vivant dans les pays développés seront touchées par le zona au cours de leur vie. En plus de la douleur ressentie durant la phase eruptive du zona, plusieurs personnes rapportent une douleur quelques jours avant l'éruption cutanée. Ce phénomène est défini comme étant la douleur prodromale et très peu d'études en ont évalué le fardeau. Les objectifs de ce mémoire sont : 1) décrire le fardeau de la douleur prodromale en termes de fréquence, sévérité et durée, 2) identifier les facteurs de risque de la douleur prodromale, 3) évaluer la relation entre la douleur prodromale et les caractéristiques du zona aigu et 4) évaluer la relation entre la douleur prodromale et l'utilisation des soins de santé. Dans le cadre du projet MASTER visant l'étude du fardeau du zona au Canada, 251 sujets >50 ans ayant consulté durant les 14 jours suivant l'apparition d'un zona ont été recrutés par 82 médecins entre 10/2005 et 07/2006. La douleur prodromale a été mesurée rétrospectivement avec le « Initial Zoster Impact Questionnaire ». Le fardeau de la douleur prodromale a été obtenu par le produit de sa sévérité et de sa durée. La sévérité de la douleur aiguë a été mesurée avec le questionnaire « Zoster Brief Pain Inventory ». La douleur prodromale a été rapportée par 74% des participants. Sa durée et sa sévérité moyennes étaient respectivement de 4,7 jours et de 6/10. Comparativement aux <60 ans, les personnes de 61-70 ans étaient plus susceptibles de rapporter cette douleur (RP =1,14; valeur-p=0,02). Le fardeau de la douleur prodromale était plus important chez les sujets sans emploi (valeur-p =0,02) et chez les immunosupprimés (valeur-p =0,04). La douleur prodromale était associée à une douleur plus sévère au recrutement (6,2 vs 4,3; valeur-p <0001) et à une probabilité plus accrue d'avoir des antiviraux (RP=1,18; IC 95% : 1,00-1,40), des opiacés (RP=1,13; IC 95%: 1,02-1,25) et de visiter l'urgence (RP=2,56; IC 95%: 1,05-6,25). Nos résultats suggèrent que la douleur prodromale est fréquente et contribue au fardeau du zona et à l'utilisation des soins de santé.

Contexte: Près de la moitié des patients souffrant de traumatismes orthopédiques subissent la transition d'une douleur aiguë à une douleur chronique. Cependant, peu d'études ont porté jusqu'à maintenant sur les stratégies (pharmacologiques et non pharmacologiques) de gestion de la douleur utilisées dans cette population (par les professionnels de la santé et les patients eux-mêmes) ainsi que sur les préférences des patients et les effets indésirables (EI) associés à ces traitements. Objectifs: Dans cette étude, nous avons cherché à examiner : 1) les stratégies de gestion de la douleur utilisées chez les patients souffrant de douleurs aiguës et chroniques après un traumatisme orthopédique et l'efficacité perçue de ces stratégies par les patients, 2) les effets indésirables associés aux traitements pharmacologiques, en particulier les opioïdes et le cannabis, et 3) les perceptions des patients sur les stratégies de gestion de la douleur qui devraient être appliquées après un traumatisme orthopédique ainsi que le soutien qu'ils devraient obtenir des professionnels de la santé dans l'utilisation de ces stratégies, y compris le cannabis comme nouveau traitement pharmacologique potentiel. Méthodes: Cette étude à méthodes mixtes utilisant un modèle séquentiel explicatif a été menée dans un centre de traumatologie de niveau 1. Les données ont été recueillies à partir de questionnaires destinés aux patients et d'entretiens individuels semi-structurés à l'hôpital (T1) et trois mois après la blessure (T2) pour examiner les stratégies de gestion de la douleur, leur efficacité perçue, les besoins et les perceptions des patients, ainsi que les EI des opioïdes et du cannabis. Des statistiques descriptives ont été calculées et une analyse thématique a été effectuée. Résultats: Soixante et onze patients ont été recrutés et 30 entretiens ont été menés. Les stratégies pharmacologiques de gestion de la douleur utilisées à T1 et T2 étaient principalement les opioïdes (95,8% ; 20,8%) et l'acétaminophène (91,5% ; 37,5%). Les stratégies non pharmacologiques comprenaient le sommeil (95,6 %), le positionnement physique (89,7 %) et l'environnement confortable (88,2%) principalement appliqués à T1, et le massage (46,3 %) et la relaxation (32,5 %) à T2. Les résultats des analyses quantitatives et qualitatives ont confirmé que les stratégies non pharmacologiques, telles que le confort, le massage, la distraction et la physiothérapie, étaient perçues comme les plus efficaces par les participants. Les EI les plus courants liés aux opioïdes étaient la sécheresse buccale (78,8 %), la fatigue (66,1 %) et la somnolence (63,3%) à T1, et l'insomnie (30,0 %), la fatigue (20,0 %) et la constipation (20,0%) à T2. La sécheresse buccale (28,6 %) et la somnolence (14,3 %) étaient les EI les plus signalés par les patients utilisant du cannabis. Un besoin important d'information à la sortie de l'hôpital et un suivi personnalisé ont été identifiés quant à l'application des stratégies de soulagement de la douleur. Conclusion: Malgré ses EI, nous avons constaté que les opioïdes restent la principale stratégie de gestion de la douleur après un traumatisme orthopédique et que des efforts supplémentaires sont nécessaires pour mettre en œuvre des stratégies non pharmacologiques. Le cannabis était principalement consommé à des fins récréatives, mais les patients étaient ouverts à son utilisation pour soulager la douleur. Le soutien des professionnels de la santé est nécessaire pour promouvoir l'utilisation adéquate de ces stratégies. / Background: Nearly half of patients suffering from orthopaedic trauma make the transition from acute to chronic pain. However, few studies have focused on pain management strategies (pharmacological and non-pharmacological) used in this population (by healthcare professionals and patients themselves) as well as patient's preferences and adverse effects (AEs) associated those treatments. Objectives: In this study, we aimed to examine: 1) pain management strategies used in patients with acute and chronic pain after an orthopaedic trauma and their perceived effectiveness, 2) AEs associated with pharmacological treatments, particularly opioid and cannabis, and 3) patients' perceptions on pain management strategies that should be applied after an orthopaedic trauma and support that they should obtain from health professionals in the use of these strategies, including cannabis as a new potential pharmacological treatment. Methods: This mixed methods study was conducted at a Level 1 trauma center. Data were collected from patient questionnaires and individual semi-structured interviews at hospital (T1) and at 3 months after injury (T2) to examine pain management strategies, their perceived effectiveness, patients' needs and perceptions, along with opioids and cannabis AEs. Descriptive statistics were computed and thematic analysis were used. Results: Seventy-one patients were recruited and 30 interviews were undertaken. Pharmacological pain management strategies used at T1 and T2 were mainly opioids (95.8%; 20.8%) and acetaminophen (91.5%; 37.5%). Non-pharmacological strategies included sleep (95.6%), physical positioning (89.7%) and comfortable environment (88.2%) mostly applied at T1, and massage (46.3%) and relaxation (32.5%) at T2. Findings from quantitative and qualitative analyses confirmed that non-pharmacological strategies, such as comfort, massage, distraction, and physical therapy, were perceived as the most effective by participants. Most common AEs related to opioids were dry mouth (78.8%), fatigue (66.1%) and drowsiness (63.3%) at T1, and insomnia (30.0%), fatigue (20.0%) and constipation (20.0%) at T2. Dry mouth (28.6%) and drowsiness (14.3%) were the most reported AEs by patients using cannabis. An important need for information at hospital discharge and for a personalized follow-up were identified by participants regarding the application of the pain management strategies. Conclusion: Despite its AEs, we found that opioids are still the leading pain management strategy after an orthopaedic trauma and that more efforts are needed to implement non-pharmacological strategies. Cannabis was mainly taken for recreational purposes but patients were open to its use for pain relief. Support from health professionals is needed to promote the adequate use of these strategies.

La gestion de la douleur n'est pas optimale. Des observations en phase postopératoire démontrent qu'il existe des écarts importants entre la pratique exemplaire reposant sur des données probantes et la pratique actuelle qui n'est pas associée à un guide de pratique. L'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (AIIAO, 2002) propose une Ligne directrice des pratiques exemplaires (LDPE) en gestion de la douleur incluant l'évaluation et le soulagement ainsi qu'un modèle de mise en place de cette ligne directrice. Le but de cette étude est d'évaluer l'effet de l'implantation d'une LDPE en évaluation de la douleur auprès de patients ayant subi une chirurgie de la hanche. Un devis quasi expérimental à séries temporelles interrompues multiples a été utilisé avec mesures avant et après l'intervention de recherche auprès d'un groupe contrôle (n=17) et expérimental (n=17). L'intervention de recherche, réalisée dans un contexte de changement, comprenait une activité de formation et de mentorat. Des mesures ont été prises auprès des patients du groupe contrôle et expérimental sur l'intensité de la douleur (Journal quotidien de la douleur) aux jours 2, 4 et 6 postopératoires. Parallèlement, la documentation de l'évaluation de la douleur au dossier clinique a été relevée aux mêmes jours. Enfin, auprès du personnel soignant, les connaissances sur la gestion de la douleur (Toronto) ont été recueillies avant l'intervention de recherche soit au début de la formation et après, une fois la période de mentorat complétée. Les résultats ne démontrent pas de différence significative chez les patients quant au soulagement. La documentation de l'évaluation de la douleur n'est pas plus fréquente après l'intervention de recherche. De plus, il n'y a pas de différence significative chez le personnel soignant en lien avec les connaissances, en regard de la douleur avant et après la formation. L'implantation de la LDPE n'a pas atteint les résultats escomptés notamment en raison de certains changements organisationnels imprévus. Ainsi, malgré des résultats mitigés, il est primordial de poursuivre l'implantation de cette pratique exemplaire avec une approche andragogique en prenant en considération le contexte organisationnel.

La duloxétine est un inhibiteur de recapture de sérotonine et de noradrénaline (IRSN) développé comme antidépresseur qui est fréquemment utilisé pour soulager les symptômes de douleur associés à la fibromyalgie. Toutefois, le traitement ne semble être efficace que pour une partie des patients. Même si les mécanismes d’action neurophysiologiques de la duloxétine sont incertains, il est suggéré que ce médicament pourrait réduire la douleur en améliorant l’efficacité de la modulation de la douleur, qui est reconnue pour être déficitaire chez plusieurs patients. L’objectif de la présente étude vise ainsi à vérifier les effets d’un traitement de quatre semaines avec la duloxétine sur l’efficacité des mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur auprès de patients atteints de fibromyalgie, et de vérifier si ces effets sont influencés par la force de ces mécanismes au commencement de l’étude. Afin d’atteindre cet objectif, 11 patients ont été recrutés pour prendre part à l’étude suite à l’obtention d’une prescription de duloxétine par un médecin spécialiste. L’efficacité des mécanismes inhibiteurs de la douleur a été évaluée avant le début du traitement et après 4 semaines de duloxétine à 60 mg/jour en mesurant l’efficacité de la modulation de la douleur par conditionnement (MDC). La douleur ressentie lors d’un stimulus-test (stimulation thermique de 180 secondes sur le bras gauche) a été comparée avant et après un stimulus conditionnant (immersion du bras droit dans un bassin d’eau à 12°C durant 2 minutes). Les symptômes de la fibromyalgie ont aussi été mesurés avant et après le traitement à l’aide de différents questionnaires. Nous avons trouvé qu’il y a deux catégories de patients : ceux pour qui la MDC est tout à fait fonctionnelle avant le traitement (n=4), et ceux pour qui la MDC est complètement inefficace (n=7). Chez ces derniers, le traitement avec la duloxétine a permis de réactiver la MDC, tandis que pour les autres, c’est le contraire qui s’est produit, avec l’effondrement des capacités inhibitrices. Ces revirements de situation se sont tout de même accompagnés d’améliorations dans la sévérité des symptômes et leur impact sur la vie quotidienne pour les deux groupes de patients. Plus de recherche est donc nécessaire pour vérifier si d’autres mécanismes sont impliqués. Les résultats de cette étude laissent croire que les différences d’efficacité d’un traitement avec la duloxétine peuvent être influencées par les caractéristiques individuelles des patients, et soulignent l’importance d’en tenir compte pour assurer une meilleure prise en charge des patients atteints de fibromyalgie.

Introduction : La douleur est un phénomène complexe dont la neurophysiologie est encore mal caractérisée chez les enfants. De nombreux neurotransmetteurs sont impliqués, dont plusieurs jouent également un rôle dans le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H), un diagnostic très fréquent dans la population pédiatrique. Notre étude avait comme objectif de mieux caractériser les mécanismes de la douleur chez les enfants. En second lieu, nous avons décrits ces mêmes mécanismes dans un groupe de jeunes atteints du TDA/H. Méthode : 54 participants sains de 7 à 17 ans ont été recrutés, dont 25 enfants (7-11 ans) et 29 adolescents (11-17 ans). 25 autres sujets (17 garçons) avec un diagnostic de TDA/H ont constitué un second groupe. Deux visites avaient lieu pour ce groupe : l’une avec prise régulière de médication psychostimulante et l’autre après un arrêt thérapeutique. Chaque sujet avec TDA/H a été apparié avec un sujet sans ce diagnostic selon l’âge et le sexe. La douleur était mesurée grâce à une stimulation thermique appliquée sur l’avant-bras droit et l’immersion de l’avant-bras gauche un bain d’eau froide (10,0 °C). La modulation conditionnée de la douleur (MCD) était calculée par la différence de la douleur perçue pendant une stimulation thermique de 120 secondes (stimulus test) avant et après le bain d’eau froide (stimulus conditionnant). La sommation temporelle (ST) était calculée en observant l’augmentation de la douleur au cours de la stimulation thermique. Résultats : Chez sujets sans TDA/H, aucune réduction de la douleur par la MCD n’était observable pour les 7-11 ans. À l’opposé, la MCD était efficace sur une courte durée pour les garçons adolescents, tandis qu’elle avait un effet plus soutenu chez les adolescentes. La MCD était inefficace chez les enfants sains appariés et les enfants avec TDA/H. La ST n’était pas influencée par le sexe, l’âge ou le statut TDA/H. En comparant les enfants sains et ceux avec TDA/H, le seuil de douleur était similaire. Toutefois, le seuil de tolérance thermique était plus faible chez les enfants avec TDA/H lors de la visite sans médication. La tolérance au bain d’eau froide était également plus faible pour les enfants atteints du TDA/H, peu importe la prise de psychostimulants. Conclusion : La MCD était absente chez les enfants prépubères mais très efficace chez les adolescentes, ce qui suggère un effet important de la maturation neurophysiologique et hormonale dans le développement de la MCD. Les jeunes avec TDA/H ont une moins bonne tolérance à la douleur, ce que les psychostimulants semblent corriger partiellement. Toutefois, notre étude ne permet pas de conclure sur l’effet du TDA/H sur la MCD.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Objectifs: le but de ce projet fut d'utiliser un algomètre manuel afin de pouvoir apprécier l'intensité du seuil de douleur à la pression (appelé PPT pour pain pressure threshold) sur huit locations cutanées différentes au niveau des membres supérieurs et du tronc chez des jeunes femmes en bonne santé, durant quatre jours consécutifs d'évaluation. Les différentes études sur ce sujet à ce jour nous permettaient de croire que les huit locations ne présenteraient pas de "PPT" même intensité. Le fait de noter des variations de "PPT" pourrait alors être une première étape dans le développement d'un protocole diagnostique rigoureux qui aurait un intérêt dans l'approche de différents groupes de patients présentant des maux et souffrances au niveau de la nuque, des épaules et des bras. Méthode: les mesures de l'intensité du "PPT", furent obtenues à partir de huit sites différents sur le bras et le tronc (coté droit seulement) de dix-neuf jeunes femmes. Tous les sujets testés étaient droitières, avaient des cycles menstruels réguliers et n'avaient présenté aucun problème musculo-squelettique relié à l'épaule au cours des six mois précédant la période d'évaluation. Chacune d'entre elle fut recrutée au sein de la population de l'Université Concordia. Deux thérapeutes du sport expérimentés eurent à identifier, valider et marquer les huit différents sites sur la peau de chaque sujet. Les deux thérapeutes du sport palpèrent également les huit sites afin de déterminer la présence ou l'absence d'un nodule musculaire (contracture) pouvant s'associer à un point gachette "trigger point" potentiel à chacun des emplacements. Cette palpation fut effectuée en début et en fin de chaque session de tests, Au cours de quatre jours consécutifs d'évaluation, un algomètre manuel fut employé sur chacun des emplacements marqués afin de mesurer l'intensité du "PPT" sur chaque sujet. Après la collecte des mesures enregistrées par l'algomètre et l'évaluation palpatoire des deux thérapeutes du sport, une mesure des plis cutanés fut également prise pour chacune des huit sites. Résultats: la principale conséquence de cette recherche fut de révéler un abaissement significatif de l'intensité du "PPT" pour les huit emplacements lors des quatre jours d'évaluation. Une différence significative de l'intensité du seuil de douleur fut également démontrée au niveau du bras comparé aux valeurs du tronc. Les emplacements de la partie supérieure du bras et de la partie antérieure de l'épaule montrèrent des valeurs de PPT significativement plus faibles lorsque qu'ils furent comparés aux cinq autres emplacements du tronc et de la partie postérieure de l'épaule. Aucune corrélation ne fut trouvée entre l'épaisseur du pli cutané d'un emplacement et l'intensité du "PPT" de ce même emplacement chez les sujets testés. Les régions ayant une épaisseur du pli cutané plus importante n'ont pas forcément montré d'intensités de "PPT" plus élevées ou faibles. La mesure statistique « interclass correlation scores » qui permet d'évaluer le degré d'accord entre les deux thérapeutes du sport sur la présence ou l'absence d'un nodule musculaire associé à un point gachette fut de 0,54. Cette valeur peut être considérée comme basse statistiquement mais se révèle consistante et en rapport avec les autres valeurs du même type retrouvées dans d'autres études évaluant les habilités manuelles de praticiens à des fins diagnostiques. Cette étude peut donc fournir aux praticiens et chercheurs des indications claires à propos d'un protocole d'évaluation des mesures de "PPT" qui permettrait d'obtenir des valeurs initiales de base au niveau des régions du bras et du tronc de jeunes femmes ne présentant pas de dysfonctions scapulo-humérales. Des études futures auraient donc comme intérêt d'utiliser ce même protocole d'évaluation chez des femmes souffrant effectivement de douleurs à l'épaule ou chez des femmes pouvant présenter des facteurs de risques quant au développement de ces mêmes douleurs lors d'interventions associées au traitement du cancer du sein. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : PPT, Cancer du sein, Point gachette, Douleur à la pression.