La gestion de la douleur n'est pas optimale. Des observations en phase postopératoire démontrent qu'il existe des écarts importants entre la pratique exemplaire reposant sur des données probantes et la pratique actuelle qui n'est pas associée à un guide de pratique. L'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (AIIAO, 2002) propose une Ligne directrice des pratiques exemplaires (LDPE) en gestion de la douleur incluant l'évaluation et le soulagement ainsi qu'un modèle de mise en place de cette ligne directrice. Le but de cette étude est d'évaluer l'effet de l'implantation d'une LDPE en évaluation de la douleur auprès de patients ayant subi une chirurgie de la hanche. Un devis quasi expérimental à séries temporelles interrompues multiples a été utilisé avec mesures avant et après l'intervention de recherche auprès d'un groupe contrôle (n=17) et expérimental (n=17). L'intervention de recherche, réalisée dans un contexte de changement, comprenait une activité de formation et de mentorat. Des mesures ont été prises auprès des patients du groupe contrôle et expérimental sur l'intensité de la douleur (Journal quotidien de la douleur) aux jours 2, 4 et 6 postopératoires. Parallèlement, la documentation de l'évaluation de la douleur au dossier clinique a été relevée aux mêmes jours. Enfin, auprès du personnel soignant, les connaissances sur la gestion de la douleur (Toronto) ont été recueillies avant l'intervention de recherche soit au début de la formation et après, une fois la période de mentorat complétée. Les résultats ne démontrent pas de différence significative chez les patients quant au soulagement. La documentation de l'évaluation de la douleur n'est pas plus fréquente après l'intervention de recherche. De plus, il n'y a pas de différence significative chez le personnel soignant en lien avec les connaissances, en regard de la douleur avant et après la formation. L'implantation de la LDPE n'a pas atteint les résultats escomptés notamment en raison de certains changements organisationnels imprévus. Ainsi, malgré des résultats mitigés, il est primordial de poursuivre l'implantation de cette pratique exemplaire avec une approche andragogique en prenant en considération le contexte organisationnel.

L'évaluation de la douleur est un défi de taille chez la clientèle incapable de communiquer verbalement à l'unité de soins intensifs (USI). Les outils d'évaluation présentement utilisés par les cliniciens pour détecter la douleur chez les patients sous sédation et ventilés mécaniquement, tels que les signes vitaux (SV) et les outils comportementaux, présentent des lacunes limitant leur utilisation dans ce contexte. Les signes vitaux ne sont pas spécifiques à la douleur et les comportements peuvent être influencés par plusieurs facteurs. Des études récentes suggèrent que la valeur de l'indice bispectral (BIS), une mesure physiologique de l'activité corticale, pourrait augmenter lors de stimuli nociceptif. Le premier objectif de ce mémoire était d'effectuer une revue de la littérature scientifique sur l'utilisation des mesures physiologiques, plus particulièrement le BIS dans l'évaluation du nociception chez les patients incapables de communiquer à l'USI. Cette revue de la littérature nous a permis de découvrir certaines variables possiblement confondantes devant être contrôlées lors de la poursuite des études sur la relation entre le BIS et le nociception. De plus, elle a pèrmis d'orienter notre deuxième objectif visant à étudier la relation entre le BIS et le nociception. Le deuxième objectif de ce mémoire était d'effectuer une étude quasi-expérimentale avec mesures avant-après, intra sujet. Cette étude visait à examiner les changements du BIS en réponse à des stimuli nociceptifs expérimentaux auprès de trente participants sous anesthésie générale. Au bloc opératoire (BO), une thermode était installée au niveau de l'avant-bras du participant afin d'induire un stimuli nociceptif thermique d'intensité modérée et sévère. Le BIS a été observé pendant l'exposition aux stimuli nociceptifs après l'induction d'anesthésie générale, avant la chirurgie. Une augmentation significative du BIS a été observée pendant les stimuli nociceptifs de 40/100 et de 70/100. La courbe ROC (Receiver Operating Characteristic Curve) a démontré une sensibilité (Se) de 40,0 % et une spécificité (Sp) de 73,3 % avec un BIS > 45, dans la distinction des stimuli d'intensité modérée et sévère. En conclusion, le BIS a augmenté en réponse à un stimulus nociceptif expérimental de 40/100 et de 70/100. La Se et la Sp du BIS ne supportent pas l'utilisation du BIS pour la distinction de différentes intensités de douleur dans le contexte de sédation profonde au BO. Néanmoins, son utilisation, devrait être davantage étudiée auprès de la clientèle moins profondément sédationnée à l'USI.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Résumé : Introduction : La prise en charge de la douleur aiguë pédiatrique persiste à être sous-optimale. Cette situation est souvent expliquée par la présence de barrières qui nuisent à l’application des connaissances. Depuis plus de 10 ans, un protocole standardisé (algorithme) basé sur une échelle d’auto-évaluation est utilisé au CIUSSS de l’Estrie-CHUS afin de traiter la douleur aiguë chez les enfants hospitalisés âgés entre 5 et 17 ans. Les infirmières pédiatriques ont demandé d’adapter cet algorithme afin de pouvoir l’utiliser chez les enfants plus jeunes. Pour ce faire, nous devions débuter par établir l’état des lieux de la gestion de la douleur pédiatrique. Puisqu’aucune échelle d’hétéro-évaluation de la douleur n’était utilisée au CIUSSS de l’Estrie-CHUS, l’échelle EVENDOL fut implantée. Objectifs : 1. Répertorier les scores de douleur avec l’échelle EVENDOL, les analgésiques prescrits et administrés pour les enfants âgés de 1 à 7 ans hospitalisés pour une condition douloureuse; 2. Évaluer la satisfaction et les changements de pratique des infirmières et infirmières auxiliaires suite à l’implantation de l’échelle EVENDOL. Méthodologie : 1. Une étude de cohorte fut réalisée. Tous les enfants âgés de 1 à 7 ans hospitalisés pour douleur aiguë furent inclus. Les scores de douleur ainsi que l’analgésie prescrite et reçue ont été relevés dans chacun des dossiers des enfants recrutés; 2. Les appréciations des infirmières furent consignées. Résultats : 1. Quarante patients ont participé à l’étude : 24 pour des soins chirurgicaux et 16 pour des soins médicaux. Un total de 260 scores de douleur fut relevé : la moyenne de douleur selon l’échelle EVENDOL fut de 2,3 (ÉT = 3,2) sur 15 (score maximal représentant une douleur sévère). Seulement 12 évaluations de douleur sur un total de 260 relevées furent cotées sévères (≥ 10/15); ces enfants avec douleur sévère ont reçu une analgésie proportionnelle à leur niveau de douleur. L’ensemble des patients a reçu une analgésie multimodale (deux analgésiques ou plus) dans une proportion de 95%. Plus de la moitié des prescriptions PRN (au besoin) ont été administrées sur un horaire régulier par les infirmières; 2. Les infirmières ont trouvé l’échelle simple d’utilisation à 93%. Le score global de satisfaction fut de 6,7/10. Conclusion : Les enfants ont reçu une analgésie multimodale de façon régulière et appropriée selon l’évaluation basée sur l’échelle EVENDOL. De plus, très peu de douleurs sévères furent notées. Nous suggérons que les infirmières ont donc transposé les principes de l’algorithme des 5-17 ans chez les enfants âgés de 1 à 7 ans. Ainsi, le projet subséquent de démontrer l’efficacité d’un algorithme chez les 1-7 ans fut jugé inopportun. L’application des connaissances peut être facilitée en contrant plusieurs barrières nuisant à une prise en charge optimale de la douleur en utilisant un algorithme. / Abstract : Background: Pediatric pain remains sub-optimally controlled. Many existing barriers that prevent knowledge translation (KT) are often mentioned as a reason for this situation. We used an algorithm based on an auto-evaluation scale in the CIUSSS of Estrie-CHUS for over 10 years for the 5 to 17 old hospitalized children. Pediatrics nurses ask to adapt this algorithm for using it with younger children. To do so, we had to dress an inventory of pediatric pain management. Because no hetero-evaluation scale was use in our pediatric ward, the EVENDOL scale had to be implemented. Objective: 1. Describe pain scores from the EVENDOL scale plus the prescribed and administrated analgesia from 1-7 years old hospitalized children with painful condition. 2. To evaluate the satisfaction and practice changes of nurses following the EVENDOL scale implementation. Methods: 1. This study used a cohort design. All children 1 to 7 years old admitted for painful medical or surgical conditions were evaluated using EVENDOL. Pain values and analgesia were noted for each patient by electronic and paper charting. 2. Satisfaction within the nursing staff were also evaluated. Results: 1. Forty children participate at this study: 24 were under surgical care and 16 under medical care. A total of 260 pain measurements were documented. The mean EVENDOL scores were 2.3 (SD 3.2) on 15 (maximal score that represent an intolerable pain). Only 12 of 260 pain assessments were in the severe pain category (≥ 10/15). These children with severe pain received an appropriate and timely analgesia. Overall 95% of this cohort received multimodal analgesia which are two or more types of pain medication. More than 50% of prescribed PRN medications were given on a regular basis. 2. Nurses’ ease of EVENDOL use was rated at 93%. Nurses’ global satisfaction score about the scale was 6.7/10. Conclusions: Children received a multimodal and a regular based analgesia combined to a valuable pain evaluation using the EVENDOL scale. Therefore, a low rate of severe pain was noted. We suggest that nurses spontaneously transposed the pre-existing 5 to 17 years old standardised analgesia protocol and used it in the 1-7-years-old group. Thereby, evaluating experimental group after algorithm implementation was irrelevant. KT can be facilitated to overcome several barriers to PPM by combined the use of an algorithm with several factors.

L’évaluation de la douleur chez le chat est souvent un défi en raison de leur nature discrète et les changements de comportement potentiels dans des situations inhabituelles et stressantes, telles que l'environnement vétérinaire. Différents outils d’évaluation de la douleur (c.-à.-d. des échelles de douleur) basés sur l'observation des comportements ont été proposés pour les chats; cependant, la majorité de ces outils manque de tests de validité, de fiabilité et/ou de généralisabilité. De plus, les échelles de douleur sont peu utilisées dans la pratique clinique. Des outils simples, pratiques et fiables tels que les échelles de grimace (instruments d'évaluation de la douleur basés sur l'expression faciale), ont le potentiel de changer ce scénario. Elles ont été développées pour plusieurs espèces, excluant le chat. L'objectif général de cette thèse était de développer un nouvel instrument basé sur l'expression faciale pour l'évaluation de la douleur aiguë chez les chats, la « Feline Grimace Scale » (FGS) et d'explorer ses applications et ses limitations. Nos hypothèses étaient que la FGS permettrait l’identification de la douleur chez les chats avec précision (dans différentes conditions telles que la douleur d’origine naturelle et postopératoire); elle serait valide et fiable (parmi différents évaluateurs); elle serait capable de détecter la réponse aux analgésiques; et finalement, elle pourrait être appliquée en temps réel dans le contexte clinique. La FGS a été développée et validée en utilisant une approche psychométrique pour détecter la douleur aiguë chez les chats. Cette échelle discriminait entre les chats en douleur de ceux qui ne le sont pas; détectait la réponse à différents analgésiques; et corrélait fortement avec un autre système de notation de la douleur. Une bonne fiabilité inter et intra-observateur a été démontrée, non seulement parmi les vétérinaires, mais aussi parmi les propriétaires de chats, les étudiants vétérinaires et les techniciens en santé animale. L’utilisation de la FGS en temps réel était aussi réalisable. D’autre part, nos résultats suggèrent que le genre de l'évaluateur influencerait l'évaluation de la douleur, car les évaluatrices attribuaient des scores plus élevés que les évaluateurs. La FGS est un outil valide, fiable et pratique pour l'utilisation potentielle en recherche ou en clinique; en temps réel ou par l’évaluation des images. Elle pourrait être aussi applicable dans une large gamme de conditions douloureuses et par des évaluateurs avec différents niveaux d'expertise, et potentiellement aussi à la maison (par les propriétaires de chats). Cela représente un progrès substantiel dans l’identification et la gestion de la douleur féline, vers les plus hautes exigences en matière de soins vétérinaires. / Pain assessment in cats is challenging due to a number of reasons, including their discrete nature and potential behavioral changes in unfamiliar and stressful situations, such as the veterinary environment. Different pain assessing instruments (i.e. pain scales) that rely on the observation of behaviors have been proposed for cats; however, the majority lack validity, reliability and/or generalizability testing. Additionally, the adherence to their use in clinical practice is low and warrants improvement. Simple, practical and reliable tools such as grimace scales (facial expression-based pain assessment instruments), have the potential of changing this scenario. They have been developed for several species, among which the cat was not included. The overall aim of this thesis was to develop a novel facial expression-based instrument for acute pain assessment in cats, the Feline Grimace Scale (FGS) and to explore its applications and limitations. Our hypotheses were that the FGS would be able to accurately identify pain in cats (in different conditions such as naturally-occurring or spontaneous and postoperative pain); it would be valid and reliable (among different raters); it would be able to detect the response to analgesics; and its application in real-time in the clinical context would be feasible. The FGS was developed and validated using a comprehensive psychometric approach to detect acute pain in cats. It has demonstrated a high discriminative ability between painful and non-painful cats; it is capable of detecting the response to different analgesic drugs and it is strongly correlated with another pain scoring system. Furthermore, it demonstrated good inter- and intra-rater reliability, not only among veterinarians, but also among cat owners, veterinary students and nurses (technicians). Real-time scoring using the FGS was proven feasible. On the other hand, our results suggested that the rater gender may influence pain assessment, as female raters assigned higher scores than males. The FGS is a valid, reliable and practical tool potentially for both research and clinical use in real-time or using image assessment; that may be applicable in a wide range of painful conditions, by raters with different degree of expertise, and potentially at home (by cat owners). This represents a substantial progress in feline pain management, towards the highest standards in veterinary care.

Cette étude prospective, randomisée et à l’aveugle a évalué la validité, la réactivité et fiabilité de l’échelle de grimaces félines (Feline Grimace Scale; FGS) chez les chatons. Trente-six jeunes chattes en santé (âgées de 10 semaines à 6 mois) étaient filmées avant puis 1 et 2 h après ovariohystérectomie. La procédure a été effectuée avec un protocole d’anesthésie injectable (sans opioïde), avec ou sans analgésie multimodale. Les chatons en douleur étaient également filmés avant et 1h après avoir reçu une analgésie de secours (buprénorphine 0.02 mg/kg IM). Quatre évaluateurs, aveugles aux conditions expérimentales, ont évalué deux fois à cinq semaines d’intervalle les expressions faciales sur 111 images extraites des vidéos. Les cinq unités d’action (action unit; AU) de la FGS ont été évaluées (position des oreilles, serrage orbital, tension du museau, position des moustaches, position de la tête; avec un score possible de 0 à 2 pour chacune). La validité de construit, la réactivité et la fiabilité inter- et intra-évaluateur de la FGS ont été analysées en utilisant un modèle linéaire avec correction Benjamini–Hochberg, un test Wilcoxon signed-rank et un coefficient de corrélation intra-classes unique (ICCsingle), respectivement (P <0.05). Les ratios des scores FGS totaux (médiane [étendue interquartile, EI]) étaient augmentés 1 et 2 h après l’ovariohystérectomie (médiane [EI] : 0.30 [0.20–0.40] et 0.30 [0.20–0.40], respectivement) comparativement à la mesure de base (médiane [EI] : 0.10 [0.00–0.30]) (P <0.001), et inférieurs après l’analgésie (médiane [EI] : 0.40 [0.20–0.50]) qu’avant son administration (médiane [EI] : 0.20 [0.10–0.38]) (P <0.001). Pour la fiabilité inter-évaluateur, les ICCsingle des ratios des scores FGS totaux étaient 0.68 et compris entre 0.35 et 0.70 pour chaque AU, individuellement. Pour la fiabilité intra-évaluateur, les ICCsingle des ratios des scores FGS totaux étaient compris entre 0.77–0.91 et 0.55–1.00 pour chaque AU. La FGS est un outil d’évaluation de la douleur aiguë valide et réactif chez les chatons avec une fiabilité inter-évaluateur modérée et intra-évaluateur bonne à excellente. / This prospective, randomized, blinded study investigated the construct validity, responsiveness and reliability of the Feline Grimace Scale (FGS) in kittens. Thirty-six healthy female kittens (aged 10 weeks to 6 months) were video recorded before, 1 and 2 h after ovariohysterectomy using an opioid-free injectable anesthetic protocol with or without multimodal analgesia. Painful kittens were additionally filmed before and 1 h after administration of rescue analgesia (buprenorphine 0.02 mg/kg IM). One hundred eleven facial images collected from video recordings were randomly scored by 4 observers, blinded to treatment groups and time points, twice with a 5 weeks interval using the FGS. The five action units (AU) of the FGS were scored (ear position, orbital tightening, muzzle tension, whiskers position and head position; 0–2 each). Construct validity, responsiveness, inter- and intra-rater reliability of the FGS were evaluated using linear models with Benjamini–Hochberg correction, Wilcoxon signed-rank test and single intra-class correlation coefficients (ICCsingle), respectively (P <0.05). The FGS total ratio scores were higher 1 and 2 h after ovariohysterectomy (median [interquartile range, IQR]: 0.3 [0.20–0.40], and 0.30 [0.20–0.40], respectively) than at baseline (median [QR]: 0.10 [0.00–0.30]) (P <0.001), and lower after the administration of rescue analgesia (median [QR]: 0.40 [0.20–0.50]) than before (median [QR]: 0.20 [0.10–0.38]) (P <0.001). The inter-rater ICCsingle was 0.68 for the FGS total ratio scores and 0.35–0.70 for AUs considered individually. The intra-rater ICCsingle was 0.77–0.91 for the FGS total ratio scores and 0.55–1.00 for AUs considered individually. The FGS is a valid and responsive acute pain scoring instrument with moderate inter-rater reliability and good to excellent intra-rater reliability in kittens.

Le nouveau-né hospitalisé est exposé de manière répétée à des procédures douloureuses ou stressantes pouvant entraîner des conséquences neurodéveloppementales à court et long terme. La prévention de la douleur procédurale est essentiellement basée sur l’utilisation de traitements non pharmacologiques parmi lesquels les solutions sucrées possèdent un niveau de preuve élevé. Cependant, leur efficacité a récemment été remise en cause et leurs mécanismes d’action restent mal compris. Enfin, la dissociation parfois retrouvée entre les réponses comportementales et corticales suggère de monitorer la douleur de manière multimodale. Les objectifs de ce travail étaient : 1) de comparer l’efficacité de l’allaitement maternel et du sucrose sur la douleur procédurale en analysant spécifiquement les réponses corticales, 2) d’étudier les effets périphériques des solutions sucrées au niveau de neurones sensoriels de ratons, 3) d’évaluer l’intérêt d’un modèle d’évaluation multimodale de la douleur chez le nouveau-né à terme et prématuré. Aucune différence entre le sucrose et l’allaitement maternel n’a pu être objectivée sur les réponses corticales(NIRS) à la douleur chez des nouveau-nés à terme à 3 jours de vie. Nous avons objectivé un effet périphérique du glucose et du sucrose sur des neurones sensoriels de ratons nouveau-nés, médié par TRPV1. L'effet du glucose était associé à une diminution de la libération de la substance P. L’évaluation multimodale de la douleur retrouvait des corrélations faibles à modérées entre le score NFCS et la conductance cutanée, le cortisol salivaire et les changements d’ [HbT] mesurés en NIRS. L’étude menée chez les nouveau-nés prématurés nous permettra de préciser l’intérêt de l’utilisation de la variabilité de la fréquence cardiaque (indice NIPE instantané) dans cette indication afin de proposer un modèle multimodal fiable pour de futurs essais randomisés contrôlés. / Hospitalized newborns are exposed to repeated painful or stressful procedures that can lead to short- and long-term neurodevelopmental sequellae.The prevention of procedural pain is essentially based on the use of nonpharmacological treatments among which the sweet solutions appear to be among the most effective. However, their effectiveness has recently been challenged and their mechanisms of action remain poorly understood. Finally, the dissociation frequently found between behavioural and cortical responses shows the importance of monitoring pain in a multimodal way. The objectives of this work were 1) to compare the efficacy of breastfeeding and sucrose on procedural pain by specifically analyzing cortical responses, 2) to study the peripheral effects of sweet solutions on sensory neurons of newborn rats and 3) to evaluate the contribution of a multimodal pain assessment model in term and preterm neonates. No difference between sucrose and breastfeeding was measured on pain-evoked cortical responses (NIRS) in term neonates at 3 days of life.We reported a peripheral effect of glucose and sucrose on afferent sensory neurons from newborns rats mediated byTRPV1. The effect for glucose was associated with a decrease of substance P release.The multidimensional assessment of pain found mild to moderate correlations between the NFCS score, skin conductance, salivary cortisol and changes in [HbT] measured in NIRS.The study conducted in preterm newborns will specify the reliability of heart rate variability (instant NIPE index) in thisindication to provide a suited multimodal pain assessment model for future randomized controlled trials.

Les maladies bucco-dentaires sont fréquemment rapportées en médecine vétérinaire et le traitement généralement nécessite l’extraction des dents. Cependant, la procédure est invasive et une évaluation à long terme ainsi qu’une gestion de la douleur sont nécessaires. En médecine vétérinaire, les opioïdes, les blocs anesthésiques locaux et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont administrés en intervention analgésique péri-opératoire. Par exemple, la buprénorphine est un opioïde analgésique puissant, hautement lipophile, et est principalement utilisé pour traiter la douleur aiguë. La buprénorphine est souvent administrée dans le cadre d'une analgésie multimodale. Les signes comportementaux de la douleur induite par les maladies bucco-dentaires n'ont pas été systématiquement étudiés chez les chats, et les connaissances actuelles sont principalement basées sur des preuves anecdotiques ou des études réalisées chez d'autres espèces. On ignore comment les maladies bucco-dentaires et le traitement (c'est-à-dire l'extraction dentaire) peuvent affecter la prise alimentaire péri-opératoire, les scores de douleur, les besoins analgésiques supplémentaires et les comportements chez les chats. En outre, il serait important de savoir si l’échelle de douleur basée sur l'expression faciale (Feline Grimace Scale: FGS) pourrait également être utilisée pour l'évaluation de la douleur buccale. Les objectifs du projet étaient 1) d'identifier les comportements spécifiques associés aux maladies bucco-dentaires en utilisant une évaluation par vidéo, et de les corréler aux scores de la douleur en temps réel, 2) d'évaluer l'impact des maladies bucco-dentaires et de la douleur sur la prise alimentaire et les comportements liés à l'alimentation, 3) de déterminer les effets du traitement des maladies bucco-dentaires sur le comportement, les scores de la douleur et la prise alimentaire, 4) d’évaluer la fiabilité inter-évaluateurs du FGS et 5) pour évaluer l'efficacité analgésique et les événements indésirables d'une formulation à haute concentration de formulation de chlorhydrate de buprénorphine (Simbadol, 1,8 mg / mL) en comparaison avec une formulation standard de chlorhydrate de buprénorphine (Vetergesic, 0,3 mg / mL) dans le cadre d'un schéma multimodal chez les chats subissant des extractions dentaires. Les hypothèses étaient que 1) des comportements spécifiques pourraient être identifiés et corrélés aux scores de la douleur en temps réel, 2) les chats atteints d'une maladie bucco-dentaire sévère auraient une consommation alimentaire plus faible et des scores de douleur plus élevés et nécessiteraient une analgésie de secours comparativement aux chats qui ne sont pas / minimalement atteints par une maladie bucco-dentaire, 3) le traitement des maladies bucco-dentaires réduirait la prévalence des comportements spécifiques ainsi que les scores de douleur et améliorerait la consommation alimentaire de ces animaux, 4) les scores FGS notés par différents évaluateurs seraient fiables et 5) Simbadol et Vetergesic produiraient tous deux des scores de douleur postopératoire, des événements indésirables, ainsi que le moment et la prévalence de l'analgésie de secours similaires lors de l'utilisation du Glasgow Composite Measure Pain Scale-Feline (CMPS-F). Le projet a été divisé en deux études et quatre articles (étude 1: articles 1 à 3, étude 2: article 4): 1) article sur le score de la douleur, les besoins en analgésie de secours et la quantité de nourriture ingérée chez les chats subissant un traitement oral, 2) article sur les comportements spécifiques induits par la douleur liés à la douleur buccale chez les chats sous traitement oral, 3) article sur la fiabilité inter-évaluateurs de la FGS chez les chats sous traitement oral, et 4) comparaison détaillée de l'efficacité analgésique de deux schémas posologiques en utilisant deux concentrations différentes de buprénorphine chez les chats subissant des extractions dentaires. Dans le premier article, vingt-quatre chats ont été répartis également en deux groupes: un groupe qui représente des maladies bucco-dentaires légères (traitement dentaire minimal) et un autre sévères (extractions dentaires multiples) sur la base d'un système de notation dentaire qui impliquait le nombre et l'emplacement de l'extraction des dents et hospitalisés pendant 7 jours (admission au jour 0, examen bucco-dentaire, radiographies et traitement sous anesthésie générale le jour 1 et sortie le jour 6). Pendant l'hospitalisation, les scores de douleur basés sur l'échelle composite de Glasgow (CMPS-F), la prévalence de l'analgésie de secours (CMPS-F ≥ 5/20), la prise d'aliments secs et mous (%) pendant 3 minutes et 2 heures, l'apport quotidien d'aliments mous et les cytokines inflammatoires sériques ont été analysés. Dans le deuxième article, les chats ont été filmés à distance pendant 10 min tout au long de l'étude à différents moments (au total 36h d'enregistrement vidéo). Les vidéos se composaient de quatre parties soit les comportements généraux, de jeu, d'alimentation et post-alimentation. La durée et la fréquence des différents comportements basés sur un éthogramme ont été analysées. Dans le troixième article, quatre-vingt-onze captures d'images (c'est-à-dire des captures d'écran) à partir de vidéos filmées aux jours 1 (postopératoire 6 heures) et 6 pour l'article 2 et des vidéos filmées avant / après l'analgésie de sauvetage ont été incluses. Le FGS comprend cinq unités d'action (AU): les yeux, les oreilles, le museau, les moustaches et la position de la tête. Les scores FGS des images ont été évalués indépendamment par quatre évaluateurs en aveugle. La fiabilité inter-évaluateurs de chaque score AU et FGS total et l'effet de la présence du soignant ont été évalués. Dans l'étude 2 (article 4), vingt-trois chats subissant des extractions dentaires ont été inclus. Les chats ont reçu aléatoirement soit Simbadol (1.8 mg/mL; 0.24 mg/kg SC, toutes les 24 heures, n = 11) ou Vetergesic (0.3 mg/mL; 0.02 mg/kg IM, toutes les 8 h, n = 12) tout au long de l'étude. Ils ont été admis au jour 0, ont subi un examen oral, des radiographies et un traitement sous anesthésie générale le jour 1 et ont été libérés le jour 4. La sédation et la douleur ont été évaluées à l'aide de l'échelle visuelle analogique interactive dynamique (jour 1) et CMPS-F, respectivement. Les scores de sédation, de douleur et la prévalence de l'analgésie de secours (CMPS-F ≥ 5/20) et du ressentiment (défini comme tout type de comportement d'évitement associé à l'aversion pour l'administration de médicaments) ont été analysés statistiquement. Les études ont montré que les scores de la douleur et la prévalence de l'analgésie de secours étaient significativement élevés, ainsi que les apports d'aliments secs et mous étaient significativement diminués chez les chats atteints d'une maladie grave par rapport à ceux présentant une maladie légère. De surcroit, la maladie buccale influence les cytokines inflammatoires et induit des comportements. Par ailleurs, Le FGS est un outil fiable pour l’évaluation de la douleur buccale et n’est pas affecté par la présence du soignant. En outre, les scores de la douleur et la prévalence de l'analgésie de secours chez les chats auxquels Simbadol a été administré n'étaient pas significativement différents de ceux administrés par Vetergesic. De plus, certains chats administrés par Vetergesic ont développé un ressentiment à l'égard de l'administration du médicament, qui n'était pas significativement différent de ceux administrés par Simbadol. Une analgésie à long terme est nécessaire après des extractions dentaires chez les chats atteints d'une maladie bucco-dentaire sévère. La diminution de l'apport alimentaire et les comportements spécifiques identifiés dans les études pourraient être utilisés pour différencier entre les chats douloureux des chats indolores dans la pratique clinique. Le FGS est un outil fiable pour l'évaluation de la douleur chez les chats subissant des extractions dentaires. Simbadol a produit des effets analgésiques similaires à Vetergesic sans induire un ressentiment pendant l'administration du médicament. / Oral disease is one of the most commonly reported diseases in veterinary medicine, and tooth extractions are commonly required as the treatment. The procedure, however, is invasive, and long-term pain management is necessary. In veterinary medicine, opioids, local anesthetic blocks and nonsteroidal anti-inflammatory drugs are administered as perioperative analgesic intervention. Behavioral signs of oral disease-induced pain have not been systematically investigated in cats, and the current knowledge is mostly based on anecdotal evidence or studies performed in other species. It is not known how oral disease and the treatment (i.e. tooth extractions) can affect perioperative food intake, pain scores, additional analgesic requirements and behaviors in cats. Also, it is not known if a facial expression-based pain scale (Feline Grimace Scale: FGS) could be used for oral pain assessment as well. The objectives of this PhD program were: 1) to identify the specific behaviors associated with oral disease by using video assessment, and to verify their correlation with the real-time pain scores, 2) to assess the impact of oral disease and pain on food intake and feeding-related behaviors, 3) to determine the effects of oral disease treatment on behavior, pain scores and food intake, 4) to assess the inter-rater reliability of the FGS in cats undergoing dental extractions and 5) to evaluate the analgesic efficacy and adverse events of a high-concentration formulation of buprenorphine hydrochloride formulation (Simbadol, 1.8 mg/mL) in comparison with a standard buprenorphine hydrochloride formulation (Vetergesic, 0.3 mg/mL) as part of a multimodal regimen in cats undergoing dental extractions. The hypotheses were: 1) specific behaviors associated with oral disease would be identified and correlated with real-time pain scores, 2) cats with severe oral disease would have lower food intake and higher pain scores, and require rescue analgesia when compared with cats with no/minimal oral disease, 3) treatment of oral disease would reduce the prevalence of specific behaviors and pain scores and improve food consumption of these animals, 4) the FGS scores scored by different raters would be reliable in cats undergoing dental extractions and 5) both Simbadol and Vetergesic would produce similar postoperative pain scores, adverse events and timing and prevalence of rescue analgesia when using the Glasgow Composite Measure Pain Scale-Feline (CMPS-F). The project was divided into two studies and four articles (study 1: articles 1-3, study 2: article 4): 1) investigation of pain scores, rescue analgesia requirements and the amount of food intake in cats undergoing oral treatment, 2) investigation of the pain-induced specific behaviors related to oral pain in cats undergoing oral treatment, 3) investigation of inter-rater reliability of FGS in cats undergoing oral treatment, and 4) comparison of the analgesic efficacy of two dosage regimens using two different concentrations of buprenorphine in cats undergoing dental extractions. In article 1, twenty-four cats were equally divided into minimal (minimal dental treatment) or severe (multiple dental extractions) oral disease groups based on a dental scoring system which involved the number and location of teeth extraction and hospitalized for 7 days (admission on day 0, oral examination, radiographs and treatment under general anesthesia on day 1 and discharge on day 6). During hospitalization, pain scores based on CMPS-F, the prevalence of rescue analgesia (CMPS-F ≥ 5/20), dry and soft food intake (%) during periods of 3 minutes and 2 hours, daily soft food intake and serum inflammatory cytokines were analyzed and compared. In article 2, cats were filmed remotely for 10 min throughout the study at different time points (total of 36h of video recording). The videos consisted of four parts namely general, playing, feeding and post-feeding behaviors. The duration and frequency of different behaviors based on an ethogram were analyzed. In article 3, ninety-one image captures (i.e. screenshots) from videos filmed at days 1 (postoperative 6 hours) and 6 for article 2 and videos filmed before/after rescue analgesia were included. The FGS comprises five action units (AU): eyes, ears, muzzle, whiskers and head position. The FGS scores of the images were independently scored by four blinded raters. Inter-rater reliability of each AU and total FGS scores and the effect of the caregiver’s presence were evaluated. In study 2 (article 4), twenty-three cats undergoing tooth extractions were included. Cats randomly received either Simbadol (1.8 mg/mL; 0.24 mg/kg SC, every 24h, n = 11) or Vetergesic (0.3 mg/mL; 0.02 mg/kg IM, every 8h, n = 12) throughout the study. They were admitted on day 0, underwent oral examination, radiographs and treatment under general anesthesia on day 1 and discharged on day 4. Sedation and pain were scored using the dynamic interactive visual analog scale (day 1) and CMPS-F¬, respectively. Sedation and pain scores and the prevalence of rescue analgesia (CMPS-F ≥ 5/20) and resentment (defined as any type of escape behavior associated with aversion to drug administration) were analyzed. The studies found that the pain scores and the prevalence of rescue analgesia were significantly increased, and dry and soft food intakes were significantly decreased in cats with severe disease when compared with those with minimal disease, and the oral disease influences inflammatory cytokines and induces the specific behaviors. FGS is a reliable tool for the assessment of oral pain and is not affected by the caregiver’s presence. Pain scores and the prevalence of rescue analgesia in cats administered Simbadol were not significantly different from those administered Vetergesic, and some cats administered Vetergesic developed resentment to the administration of the drug, which was not significantly different from those administered Simbadol. Long-term analgesia is required after dental extractions in cats with severe oral disease. A decrease in food intake and specific behaviors identified in the studies could be used to differentiate painful versus pain-free cats in clinical practice. The FGS is a reliable tool for pain assessment in cats undergoing dental extractions. Simbadol produced similar analgesic effects to Vetergesic without resentment during drug administration.

Selon l’Association Internationale pour l’Étude de la Douleur, la douleur neuropathique est causée par « une lésion ou une maladie du système somatosensoriel ». Actuellement, il n’existe pas de test permettant de la diagnostiquer avec certitude. En médecine humaine, les suspicions cliniques reposent essentiellement sur les caractéristiques de la douleur perçue par le patient. En effet, le mélange de douleurs lancinantes et fulgurantes souvent de très forte intensité, et les termes utilisés pour les décrire, permettent de poser un diagnostic présomptif. En revanche, chez les personnes non-communicantes ainsi que chez nos patients en médecine vétérinaire, la douleur neuropathique devient extrêmement difficile à déceler. Elle pose aussi un problème éthique puisque ces douleurs sont souvent qualifiées d’insoutenables et sont notoirement réfractaires aux traitements analgésiques conventionnels. Faute de données spécifiques, le Conseil sur la douleur de l’Association internationale des vétérinaires pour les animaux de compagnie (WSAVA Global Pain Council) base ses recommandations thérapeutiques sur des succès anecdotiques relevés dans des rapports de cas ou des données tirées de la médecine humaine. Notre étude s’articulait autour de trois objectifs principaux : 1) Évaluer la fiabilité et la faisabilité des tests proposés pour explorer les profils somatosensoriels chez des chiens de propriétaires, incluant une nouvelle méthode dynamique permettant d’évaluer le système endogène de modulation de la douleur ; 2) Identifier une population de chiens de propriétaires présentant de la douleur neurologique chronique à composante neuropathique d’apparition spontanée, en se basant sur les recommandations données en médecine humaine, et caractériser la douleur neuropathique dans ce groupe, en comparant les profils somatosensoriels et les concentrations en cytokines inflammatoires de ces chiens avec ceux d’un groupe contrôle ; 3) Suivre l’évolution des profils somatosensoriels, des concentrations en cytokines inflammatoires et des scores de douleur/qualité de vie des chiens neuropathiques enrôlés dans un essai clinique croisé prospectif, partiellement masqué et randomisé, afin d’évaluer les effets du placebo, du gabapentin seul ou administré en combinaison avec le méloxicam sur ces paramètres. Nos hypothèses étaient que la méthodologie proposée serait fiable et faisable pour évaluer les profils somatosensoriels chez les chiens de propriétaires, et que la population de chiens souffrant de douleur neuropathique diffèrerait du groupe contrôle par leurs concentrations en cytokines inflammatoires, leurs seuils nociceptifs et leur capacité à moduler la douleur après application d’un stimulus conditionnant. Enfin, il était attendu que les traitements actifs (gabapentin et gabapentin-méloxicam) altèreraient les profils somatosensoriels, les scores de douleur/qualité de vie et les concentrations en cytokines inflammatoires des patients neuropathiques. Les tests quantitatifs sensoriels retenus pour évaluer la population de chiens neuropathiques dans la seconde partie du projet (stimulations mécanique et électrique) étaient fiables, faciles à réaliser et bien tolérés. L’évaluation du système inhibiteur descendant induit par les stimulations nociceptives (système endogène de modulation de la douleur; DNIC) a permis de mettre en évidence une dysfonction de la capacité de modulation de la douleur chez les chiens neuropathiques. L’administration de gabapentin combiné ou non avec le méloxicam a eu pour effet de « normaliser » les profils somatosensoriels dynamiques (augmentation du nombre de chiens présentant une inhibition après l’application d’un stimulus conditionnant). Les scores de douleur/qualité de vie ont évolué en faveur d’une amélioration avec l’administration de gabapentin seul ou en combinaison avec le méloxicam. Les concentrations en cytokines inflammatoires et les profils somatosensoriels statiques (les seuils nociceptifs), quant à eux, n’étaient pas différents entre les groupes et n’ont pas significativement varié avec les traitements étudiés. À travers ces études, nous avons présenté de nouvelles techniques de QST fiables et faisable chez le chien. Nous avons également montré que l’évaluation du DNIC est possible dans l’espèce canine, et que les chiens présentant une douleur chronique à composante neuropathique ont un DNIC déficient. L’évaluation des profils somatosensoriels dynamiques et des scores de douleur/qualité de vie supportent l’utilisation du gabapentin seul ou en combinaison avec le méloxicam pour le traitement médical de la douleur neuropathique chez le chien, tel que recommandé par les spécialistes du WSAVA. / According to the International Association for the Study of Pain, neuropathic pain is caused by "a lesion or a disease of the somatosensory system". Currently, there is no definitive test available to diagnose neuropathic pain. In humans, the presumptive diagnosis is essentially based on the characteristics of the pain perceived by the patient. In non-communicative individuals, on the other hand, just like in our patients in veterinary medicine, the diagnosis of neuropathic pain is difficult and poses an ethical problem because this type of pain is often qualified as unbearable and known to be refractory to conventional therapies. In the absence of specific data, the Global Pain Council of World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) based its treatment recommendations of neuropathic pain on anecdotal veterinary reports, case reports or data from human medicine. This PhD program had three main objectives: 1) To assess the reliability and feasibility of the tests proposed to explore the somatosensory profiles in client-owned dogs, including a method to assess the descending noxious inhibitory controls; 2) To identify a population of client-owned dogs with naturally-occurring neuropathic pain, based on the recommendations from human medicine ; and to characterize neuropathic pain in this group, by comparing the somatosensory profiles and the serum levels of inflammatory cytokines of these dogs with those of a control group; 3) To determine the effects of placebo, gabapentin alone or in combination with meloxicam on the somatosensory profiles, concentrations of inflammatory cytokines and pain scores of dogs with naturally-occurring neuropathic pain managed medically, in a prospective, partially masked and randomized crossover clinical trial. Our hypotheses were that the proposed methodology would be feasible and reliable, allowing to assess somatosensory profiles of client-owned dogs, and that dogs with neuropathic pain would differ from the control group in their serum concentrations of inflammatory cytokines, their nociceptive thresholds and their ability to modulate pain after the application of a conditioning stimulus. Gabapentin and gabapentin-meloxicam would change somatosensory profiles, pain scores and serum concentrations of inflammatory cytokines of dogs with neuropathic pain. 7 The quantitative sensory tests (electrical and mechanical stimulations) were easy to perform, well tolerated and reliable. The evaluation of the diffuse noxious inhibitory control (endogenous pain modulation system; DNIC) revealed a dysfunction of the pain modulation capacity in neuropathic dogs. Administration of gabapentin with or without meloxicam had a "normalizing" effect on the dynamic somatosensory profiles (increase in the number of dogs showing inhibition after application of a conditioning stimulus). Pain / quality of life scores improved after gabapentin alone or in combination with meloxicam. On the other hand, serum concentrations of inflammatory cytokines and static somatosensory profiles (nociceptive thresholds) were not different between groups and did not vary significantly with treatments. Through these studies, we have presented new reliable and feasible QST techniques in dogs. We have also shown that the evaluation of the DNIC is possible in the canine species, and that dogs with chronic pain with a neuropathic component have a deficient DNIC. The assessment of the dynamic somatosensory profiles and pain / quality of life scores support the use of gabapentin alone or in combination with meloxicam for the medical management of neuropathic pain in dogs, as recommended by WSAVA specialists.