Les quatre principales activités de la gestion de risque thérapeutique comportent l’identification, l’évaluation, la minimisation, et la communication du risque. Ce mémoire aborde les problématiques liées à l’identification et à la minimisation du risque par la réalisation de deux études dont les objectifs sont de: 1) Développer et valider un outil de « data mining » pour la détection des signaux à partir des banques de données de soins de santé du Québec; 2) Effectuer une revue systématique afin de caractériser les interventions de minimisation de risque (IMR) ayant été implantées. L’outil de détection de signaux repose sur la méthode analytique du quotient séquentiel de probabilité (MaxSPRT) en utilisant des données de médicaments délivrés et de soins médicaux recueillis dans une cohorte rétrospective de 87 389 personnes âgées vivant à domicile et membres du régime d’assurance maladie du Québec entre les années 2000 et 2009. Quatre associations « médicament-événement indésirable (EI) » connues et deux contrôles « négatifs » ont été utilisés. La revue systématique a été faite à partir d’une revue de la littérature ainsi que des sites web de six principales agences réglementaires. La nature des RMIs ont été décrites et des lacunes de leur implémentation ont été soulevées. La méthode analytique a mené à la détection de signaux dans l'une des quatre combinaisons médicament-EI. Les principales contributions sont: a) Le premier outil de détection de signaux à partir des banques de données administratives canadiennes; b) Contributions méthodologiques par la prise en compte de l'effet de déplétion des sujets à risque et le contrôle pour l'état de santé du patient. La revue a identifié 119 IMRs dans la littérature et 1,112 IMRs dans les sites web des agences réglementaires. La revue a démontré qu’il existe une augmentation des IMRs depuis l’introduction des guides réglementaires en 2005 mais leur efficacité demeure peu démontrée. / The four main components of therapeutic risk management (RM) consist of risk detection (identification), evaluation, minimisation, and communication. This thesis aims at addressing RM methodologies within the two realms of risk detection and risk minimisation, through the conduct of two distinct studies: i) The development and evaluation of a data mining tool to support signal detection using health care claims databases, and ii) A systematic review to characterise risk minimisation interventions (RMIs) implemented so far. The data mining tool is based on a Maximised Sequential Probability Ratio Test (MaxSPRT), using drug dispensing and medical claims data found in the Quebec health claims databases (RAMQ). It was developed and validated in a cohort of 87,389 community-dwelling elderly aged 66+, randomly sampled from all elderly drug plan members between 2000 and 2009. Four known drug-AE associations and two "negative" controls were used. The systematic review on RMIs is based on a literature search as well as a review of the websites of six main regulatory agencies. Types of RMIs have been summarized and implementation gaps identified. The data mining tool detected signals in one of four of the known drug-AE associations. Major contributions are: a) The first signal detection data mining tool applied to a Canadian claims database; b) Methodological improvements over published methods by considering the depletion of susceptibles effect and adjusting for overall health status to control for prescription channelling. The review yielded 119 distinct RMIs from the literature and 1,112 from the websites. The review demonstrated that an increase in RMI numbers among websites occurred since the introduction of guidances in 2005, but their effectiveness remains insufficiently examined.

Abstract Drug metabolism is one of the most important events a drug faces after administration. Traditionally, drug metabolism has only been considered as a major clearance and elimination step in the pharmacokinetics of a drug. However, drug metabolism is also one of the important factors behind safety and toxicity issues in drug discovery and development. Some of the mechanisms behind metabolism-related toxicity we do understand well while others, especially the role of reactive metabolites, need further research. The thesis reviews the role of drug metabolism in the drug discovery and development process from the point of view of metabolism and metabolites. Special emphasis is put on reviewing the metabolism behind human toxicity and safety, and the roles of circulating and reactive metabolites in particular. Ospemifene is a nonsteroidal selective estrogen receptor modulator recently approved for the treatment of vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women with moderate to severe dyspareunia. The present study characterized the in vitro and in vivo metabolism and potential drug interactions of ospemifene. The principal human metabolites were identified and the adequacy nonclinical animal exposure was evaluated. The major human cytochrome P450 enzymes involved in the formation of principal metabolites were also identified and the clinical consequences assessed. Finally, the interaction potential of ospemifene as a cytochrome P450 enzyme inducer or inhibitor was investigated. As a result, ospemifene was considered to be safe drug from a metabolic interaction point of view. This study was part of the drug development program of ospemifene and practically all of the in vitro study data were included in the marketing authorization application of ospemifene. Ospemifene was also a case molecule in the development of new methodologies to study drug metabolism and drug-drug interactions. / Tiivistelmä Lääkeainemetabolia on lääkeaineen farmakokinetiikassa tärkeä puhdistuma- ja eliminaatioaskel, jonka rooli on ymmärretty varsin hyvin. Lääkeainemetabolialla on myös merkittävä vaikutus lääkeaineen toksisuuteen ja lääkkeen käytön turvallisuuteen. Osa lääkeainemetaboliaan liittyvistä toksisuusmekanismeista selvitetty hyvin, mutta erityisesti reaktiivisiin metaboliitteihin liittyvä osa vaatii vielä tutkimusta. Tämän työn kirjallisuusosassa katselmoidaan lääkeainemetabolian merkitystä lääkekehitysprosessissa painottaen erityisesti lääkeainemetabolian sekä reaktiivisten ja verenkierrossa kiertävien metaboliatuoteiden vaikutusta toksisuuteen ihmisellä ja merkitystä turvalliseen lääkkeiden käyttöön. Ospemifeeni on uusi ei-steroidinen selektiivinen estrogeenireseptorimodulaattori, joka on hyväksytty yhdynnänaikaisesta kivusta kärsivien postmenopausaalisten naisten vulvan ja vaginan limakalvojen kuivumisen hoitoon. Tässä tutkimuksessa selvitettiin ospemifeenin lääkeainemetaboliaa ihmisellä ja koe-eläimillä sekä mahdollisia lääkeinteraktioita. Tutkimuksessa tunnistettiin tärkeimmät metaboliitit ihmisellä ja arvioitiin eläinkokeissa käytettyjen koe-eläinten altistumisen kattavuus niille. Työssä selvitettiin myös tärkeimmät päämetaboliitteja katalysoivat sytokromi P450 -entsyymit ja arvioitiin löydösten kliinistä merkitystä. Lisäksi tutkittiin aiheuttaako ospemifeeni lääkeinteraktioita muille lääkeaineille indusoimalla tai inhiboimalla sytokromi P450 -entsyymejä. Tutkimustulosten perusteella ospemifeenia voidaan pitää lääkeainemetabolian suhteen turvallisena lääkkeenä. Tämä tutkimus oli osa ospemifeenin lääkekehitysohjelmaa ja käytännössä kaikki tutkimustyön in vitro -tietoaineisto oli mukana ospemifeenin myyntilupa-hakemuksissa lääketurvallisuusviranomaisille. Ospemifeenia käytettiin tutkimustyön aikana myös yhtenä esimerkkimolekyylinä kehitettäessä uusia menetelmiä lääkeainemetabolian ja lääkeinteraktioiden tutkimiseen.

Despite some great success, many human diseases cannot be effectively treated, prevented or cured, yet. Moreover, prescribed drugs are often not very efficient and cause undesired side effects. Hence, there is a need to investigate the molecular basis of diseases and adverse drug reactions in more detail. For this purpose, relevant biomedical data needs to be gathered, integrated and analysed in a meaningful way. In this regard, we have developed novel integrative analysis approaches based on both perspectives, classical multivariate statistics and systems biology. A novel multilevel statistical method has been developed for exploiting molecular and pharmacological information for a set of drugs in order to investigate undesired side effects. Systems biology approaches have been used to study the genetic basis of human diseases at a global scale. For this purpose, we have developed an integrated gene-disease association database and tools for user-friendly access and analysis. We showed that modularity applies for mendelian, complex and environmental diseases and identified disease-related core biological processes. We have constructed a workflow to investigate adverse drug reactions using our gene-disease association database. A detailed study of currently available pathway data has been performed to evaluate its applicability to build network models. Finally, a strategy to integrate information about sequence variations with biological pathways has been implemented to study the effect of the sequence variations onto biological processes. In summary, the developed methods are of immense practical value for other biomedical researchers and can aid to improve the understanding of the molecular basis of diseases and adverse drug reactions.A pesar de que existen tratamientos eficaces para las enfermedades, no hay todavía una cura o un tratamiento efectivo para muchas de ellas. Asimismo los medicamentos pueden ser ineficaces o causar efectos secundarios indeseables. Por lo tanto, es necesario investigar en profundidad las bases moleculares de las enfermedades y de los efectos secundarios de los medicamentos. Para ello, es necesario identificar y analizar de forma integrada los datos biomédicos relevantes. En este sentido, hemos desarrollado nuevos métodos de análisis e integración de datos biomédicos que van desde el análisis estadístico multivariante a la biología de sistemas. En primer lugar, hemos desarrollado un nuevo método estadístico multinivel para la explotación de la información molecular y farmacológica de un conjunto de drogas a fin de investigar efectos secundarios no deseados. Luego, hemos usado métodos de biología de sistemas para estudiar las bases genéticas de enfermedades humanas a escala global. Para ello, hemos integrado en una base de datos asociaciones entre genes y enfermedades y hemos desarrollado herramientas para el fácil acceso y análisis de los datos. Mostramos que las enfermedades mendelianas, complejas y ambientales presentan modularidad e identificamos los procesos biológicos relacionados con dichas enfermedades. Hemos construido una herramienta para investigar las reacciones adversas a los medicamentos basada en nuestra base de datos de asociaciones entre genes y enfermedades. Realizamos un estudio detallado de los datos disponibles sobre los procesos biológicos para evaluar su aplicabilidad en la construcción de modelos dinámicos. Por último, desarrollamos una estrategia para integrar la información sobre las variaciones de secuencia de genes con los procesos biológicos para estudiar el efecto de dichas variaciones en los procesos biológicos. En resumen, los métodos presentados en esta tesis constituyen una herramienta valiosa para otros investigadores y pueden ayudar a mejorar la comprensión de las bases moleculares de las enfermedades y de las reacciones adversas a los medicamentos.

Un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en oeuvre de toutes les politiques et actions de l’Union européenne. L’une des politiques les plus importantes, conformément aux enjeux de santé et au développement économique, est celle des médicaments. Leur sécurité est garantie par un cadre juridique donné par une législation pharmaceutique d’envergure présidant à l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché et au suivi post-autorisation. Ce cadre juridique est supporté par un dispositif institutionnel d’exception, caractérisé par une interaction étroite entre l’Agence européenne des médicaments, la Commission européenne et les autorités nationales compétentes. Il a récemment été réformé à travers la nouvelle législation de pharmacovigilance. Le concept de sécurité sanitaire est ainsi devenu le principe directeur de la gestion du risque pharmaceutique. Toutefois, lorsque le risque inhérent à tout produit pharmaceutique se manifeste, le dommage médicamenteux se produit ainsi que la demande de réparation. Face à la nécessité d’indemniser les victimes de tels accidents, les réponses nationales des systèmes juridiques français et italien, par les biais de la responsabilité civile de droit commun et de la responsabilité du fait des produits défectueux issue de la directive 85/374/CEE, se révèlent inefficaces, car peu respectueuses de la spécificité du médicament. Ce constat conduit à plaider en faveur d’une dissociation entre responsabilité et indemnisation, en garantissant cette dernière à travers la création d’un fonds d’indemnisation général pour les dommages médicamenteux à participation mixte public-privé. Cette solution garantit une socialisation des risques justifiée par le caractère social du risque thérapeutique. Cela constitue le contrepoids aux dangers inhérents aux innovations de la science, tout en faisant profiter les malades des bénéfices thérapeutiques de demain. En prônant une approche holistique de la politique du médicament, la proposition de ce fonds constitue un instrument d’une politique de santé publique qui ne voit dans l’indemnisation des risques médicamenteux qu’un complément et un prolongement de la garantie de sécurité à la base de la législation pharmaceutique européenne. / The definition and implementation of the European Union’s policies and activities guarantee a very high level of human health protection. One of its most important policies, in accordance with the relative health and economic development issues, is that on medicinal products. Drug safety is guaranteed by a legal framework, constructed on the pharmaceutical legislation laying down rules and procedures for obtaining marketing authorisation and for post authorisation monitoring. This legal framework is supported by a special institutional system,which in particular ensures close interaction between the European Medicines Agency, the European Commission and the national competent authorities. This legal framework has recently been revised as a result of the new pharmacovigilance legislation. As such, health safety has become a key directive in managing pharmaceutical risk. Yet, whenever a risk relating directly to a particular pharmaceutical product becomes apparent, medical damages and compensation claims arise. The response of the national French and Italian legal systems to the application for compensation of the victims of such accidents, by way of the ordinary rules of civil liability and the liability for defective products as defined in Council Directive85/374/EEC, has proven ineffective: they fail to take into account the specific nature ofpharmaceutical products. Based on this observation, there is a sound case for separating liability from compensation: the latter can be guaranteed by setting up a general compensationfund for medical damages, with both public and private sector participation. This solutionwould guarantee a socialisation of risks that is justified by the social nature of therapeutic risk. It would provide a counterbalance to the dangers inherent in scientific innovation, whilst simultaneously allowing patients to benefit from future therapeutic developments. By advocating a holistic approach to drug policy, this proposed compensation fund would act as apublic health policy instrument, in the context of which compensation for medical risks would only be considered an addition to, and extension of, the security guarantee that constitutes the cornerstone of the European pharmaceutical legislation.