Introdução: o aumento da cobertura vacinal reduziu a incidência das doenças imunopreveníveis, elevando os casos de Evento Adverso Pós-Vacinação e Erro de imunização. Objetivo: analisar os erros de imunização e a percepção de vacinadores sobre os fatores que contribuem para a sua ocorrência. Método: abordagem mista, desenvolvida em duas fases: primeira, quantitativa, descritiva, documental, retrospectiva, no período de 2003 a 2013. Utilizados dados secundários do Brasil e primários e secundários do Paraná Sistema de Informação de Eventos Adversos Pós-Vacinação e relatório de erros de imunização do Programa de Imunização. A segunda, qualitativa, exploratória, prospectiva, tendo como referencial a Teoria do Erro Humano, realizada com vacinadores da Região Metropolitana de Curitiba que notificaram erro de imunização em 2013. Classificação do erro de imunização: com evento adverso e sem evento adverso. Para o cálculo das taxas de incidência de erro e diagrama de dispersão, foi utilizado o software SPSS versão 23.0 ajustados pelo Modelo de Regressão Linear Simples. Na fase II, os dados foram coletados por meio de entrevistas e observação não participante, analisados segundo Bardin, utilizando o Web Qualitative Data Analysis WebQDA. Resultados: de 2003 a 2013, no Brasil e no Paraná, o abscesso subcutâneo quente foi o erro de imunização com evento adverso mais frequente. Os menores de um ano foram os mais atingidos pelos erros e a BCG teve taxa de incidência mais elevada. A incidência do erro de imunização com evento adverso aumentou ao longo do período, enquanto o sem evento adverso, elevou-se expressivamente em 2012. A análise da tendência no Paraná de 2003 a 2018, revelou crescimento anual, com elevação contínua da incidência, para ambos, mostrando ainda que a elevação dos percentuais e taxas ocorreu nas campanhas de vacinação, introdução de novas vacinas e mudanças no Calendário Nacional de Vacinação. Nas observações das 26 salas de vacinação, identificou-se: refrigerador não exclusivo, falhas na higienização das mãos (78%), não abordagem sobre possíveis contraindicações ou adiamento da vacinação. Foram entrevistados 115 vacinadores, 96% mulheres, 42% entre 30 a 39 anos, 54% com nível médio de escolaridade e 53% formados há cinco anos ou mais. Atuavam na sala de vacinação entre 3 a 11 anos, 71% realizavam atividades concomitantes em outros setores e 76% não tinham outro emprego. A entrevista revelou que 47% dos vacinadores tinham conhecimento de erro de imunização no seu trabalho, 8,7% estiveram envolvidos em erros e 1,7% referiram haver subnotificação. Dos discursos dos vacinadores emergiram três categorias analíticas: fatores humanos (57,3%), institucionais/organizacionais (34%) e ambientais (8,7%). Das categorias empíricas, destacou-se fatores psicológicos (43,2%) e das subcategorias: distração (21,4%) e estresse (20,9%). Conclusões: o erro de imunização é causado pela interação de múltiplos fatores. Mantendo-se os cenários, as incidências de erro de imunização, com ou sem evento adverso, tendem a continuar ascendentes até 2018. Campanhas, novas vacinas e mudanças no calendário de vacinação aumentam o risco de erro de imunização. Na visão dos vacinadores, a ocorrência de erro de imunização está relacionada, principalmente, a fatores psicológicos e gestão de pessoas. A maioria dos erros de imunização é potencialmente prevenível, desde que a sua ocorrência e causas sejam identificadas. / Introduction: the increase in vaccination coverage reduced the incidence of vaccine-preventable diseases, increasing the number of cases of Adverse Events Following Vaccination and Immunization Error. Objective: to analyze the immunization errors and the perception of vaccinators on the factors that contribute to their occurrence. Method: mixed approach, developed in two phases: the first being quantitative, descriptive, documentary, retrospective, in the period from 2003 to 2013. Secondary data from Brazil and primary data from Paraná were used Surveillance System of Adverse Events Following Vaccination and immunization error reports of the Immunization Program. The second, qualitative, exploratory, prospective phase had as reference the Theory of Human Error, performed with vaccinators of the Metropolitan Region of Curitiba who reported immunization errors in 2013. Classification of immunization error: with and without adverse event. For the calculation of the incidence rates of error and dispersion diagram, the SPSS software version 23.0 was used, adjusted through the Simple Linear Regression Model. In phase II, the data were collected through interviews and non-participant observation, analyzed according to Bardin, using the Web Qualitative Data Analysis WebQDA software. Results: from 2003 to 2013, in Brazil and Paraná, warm subcutaneous abscess was the most frequent immunization error with adverse event. Children under one year old were the most affected by the errors and BCG had higher incidence rate. The incidence of immunization error with adverse event increased over the period, while its incidence without adverse event increased significantly in 2012. The analysis of the trend in Paraná from 2003 to 2018 showed annual growth, with continuous increase in incidence, for both, also showing that the increase of the percentages and rates occurred during the vaccination campaigns, introduction of new vaccines and changes in the National Vaccination Calendar. During the observation of the 26 vaccination rooms, the following were identified: non-exclusive cooler, failures in the sanitation of hands (78%), no addressing of the possible contraindications or postponement of vaccination. 115 vaccinators were interviewed, 96% women, 42% between 30 and 39 years of age, 54% with average level of education and 53% graduated for five years or more. They had been working in the vaccination room for 3 to 11 years, 71% performed concomitant activities in other sectors and 76% did not have another job. The interview revealed that 47% of vaccinators were aware of immunization errors in their work, 8.7% were involved in errors and 1.7% declared there being underreporting. The speeches of the vaccinators resulted in three analytical categories: human (57.3%), institutional/organizational (34%) and environmental (8.7%) factors. Those which stood out, of the empirical categories, were the psychological factors (43.2%), and of the subcategories, distraction (21.4%) and stress (20.9%). Immunization error is caused by the interaction between multiple factors. Conclusions: if kept constant, the scenarios and incidence of immunization errors, with or without adverse event, tend to continue increasing up to 2018. Campaigns, new vaccines and changes in the vaccination calendar increase the risk of immunization error. For the vaccinators, the occurrence of immunization error is related mainly to psychological factors and people management. Most immunization errors are potentially preventable, provided their occurrence and causes are identified.

Submitted by Biblioteca da Faculdade de Farmácia (bff@ndc.uff.br) on 2016-09-19T20:01:08Z No. of bitstreams: 1 Carlos farias.PDF: 2095249 bytes, checksum: b0d43b192d27b28e2bd9d3004844361e (MD5) / Made available in DSpace on 2016-09-19T20:01:08Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Carlos farias.PDF: 2095249 bytes, checksum: b0d43b192d27b28e2bd9d3004844361e (MD5) / Faculdade de Medicina de Campos, FMC, Brasil / Estudos relativos à prevenção dos erros de medicação são fundamentais para contribuir com a segurança dos pacientes no ambiente hospitalar. Uma importante ferramenta para se evitar possíveis erros de medicação e que danos acometam o paciente é o serviço de conciliação medicamentosa. Trata-se de um serviço que permite comparar os medicamentos usados pelos pacientes previamente à internação com os medicamentos prescritos no âmbito hospitalar. Objetivo: Descrever e analisar as melhorias na racionalização da farmacoterapia de pacientes da clínica médica através da implantação da conciliação medicamentosa na prevenção de possíveis erros de medicação. Métodos: Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo envolvendo os pacientes em tratamento atendidos no setor de Clínica Médica em um Hospital de alta complexidade situado no município de Campos dos Goytacazes (Rio de Janeiro). A coleta de dados foi realizada por 90 (noventa) dias entre os meses de Março a Junho de 2015. Foram acompanhados 189 pacientes, 93 (49,20%) eram do sexo masculino e 96 (50,8%) do sexo feminino com média de idade de 62,1 anos e tempo médio de internação de 11,33 dias. Foram realizadas 879 visitas e identificados 206 erros de medicação. Dos erros de medicação identificados (175: 84,95%), estava relacionada à omissão de medicamentos, (5: 2,43%) à dose incorreta prescrita e (26: 12,62%) relacionados a erros na admissão. Quanto à aceitação pela equipe clínica, em 93,75% dos casos a intervenção foi aceita. É relevante a conciliação medicamentosa na prevenção de erros de medicação e eventos adversos, pois a maioria das discrepâncias encontradas, e as intervenções, estão relacionadas à omissão de medicamentos. A entrevista realizada pelo farmacêutico consegue resgatar importantes informações quanto ao uso de medicamentos, principalmente dentro das primeiras 24h após admissão, para que os erros possam ser reduzidos ou corrigidos previamente aos danos ao paciente. / Studies concerning the prevention of medication errors are fundamental to contribute to patient safety in the hospital environment. An important tool to avoid potential medication errors and damage affects the patient is the drug of conciliation service. It is a service that allows you to compare the drugs used by patients prior to hospital with prescription drugs in hospitals. Objective: To describe and analyze the improvements in streamlining the medical clinic patients pharmacotherapy through the implementation of medication reconciliation to prevent possible medication errors. Methods: This was a prospective longitudinal study involving patients in treatment treated at the Medical Clinic industry in a high complexity hospital located in the municipality of Campos dos Goytacazes (Rio de Janeiro). Data collection was performed by ninety (90) days between the months of March to June 2015 were followed up 189 patients, 93 (49.20%) were male and 96 (50.8%) were female with mean age of 62.1 years and average length of stay of 11.33 days. 879 visits and identified 206 medication errors were made. The identified medication errors (175: 84.95%) was related to the omission of medications (5: 2.43%) at the prescribed dose and incorrect (26: 12.62%) related to errors in the admission. As the acceptance by the clinical team, in 93.75% of cases the intervention was accepted. It is relevant to medication reconciliation to prevent medication errors and adverse events, as most of the discrepancies found, and the interventions are related to the omission of drugs. The interview conducted by the pharmacist can retrieve important information about the use of drugs, especially within the first 24 hours after admission, so that errors can be reduced or corrected prior to the damage to the patient.