Introdução: déficits no equilíbrio e na marcha após um Acidente Vascular Cerebral (AVC) são comuns e, frequentemente, influenciados pelas alterações no controle postural. Um dos pilares da reabilitação pós-AVC visa a melhora do equilíbrio e marcha desses sujeitos, a qual baseia-se no treinamento multimodal, que combina dois ou mais tipos de exercícios (cardiorrespiratório, força, flexibilidade e equilíbrio, por exemplo). Como estratégia complementar de treinamento para potencializar o equilíbrio e a marcha em sujeitos pós-AVC, têm sido recomendadas as intervenções realizadas em ambiente de Realidade Virtual (RV). No entanto, os efeitos do treino multimodal em ambiente real e em ambiente virtual, sobre o equilíbrio e marcha, ainda são inconsistentes, tornando-se necessária a análise de sua efetividade. Objetivo: investigar os efeitos isolados e da combinação de exercícios físicos multimodais em ambiente real e virtual no equilíbrio e na marcha em sujeitos pós-AVC. Método: trata-se de um ensaio clínico aleatório, com três grupos amostrais. O Grupo Multimodal Real (GMR) recebeu intervenção de exercícios baseada nas diretrizes para prescrição de exercícios físicos para AVC de Billinger et.al (2014); o Grupo Multimodal Virtual (GMV) recebeu exercícios físicos baseado em jogos em ambiente de realidade virtual; já o Grupo Multimodal Combinado (GMC) recebeu uma combinação entre as intervenções dos dois outros grupos sendo, uma das sessões semanais composta por exercícios físicos multimodais realizados em ambiente real e a outra, por jogos em ambiente de realidade virtual. Os três protocolos tiveram a duração de quinze semanas com sessões de sessenta minutos, duas vezes por semana. Como medidas de avaliação, foram aplicados, por avaliadores cegos, o Teste de Levantar e Caminhar, a Escala de Equilíbrio de Berg, o Teste de Caminhada de 6 Minutos e o Teste de Caminhada de 10 Metros. Todas as avaliações foram aplicadas antes, após e um mês do término da intervenção. Para o tratamento matemático e análise estatística dos dados, foram utilizados os programas Microsoft Office Excel e IBM SPSS Statistics versão 20; foi adotado um nível de significância de 5% e realizou-se uma Anova Three-Way. Resultados: 48 sujeitos foram agrupados randomicamente nos três grupos amostrais. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, em nenhuma das medidas de avaliação. No entanto, houve diferença significante intragrupo entre pré-teste e pós-teste no equilíbrio do GMR e, nos mesmos momentos, na capacidade funcional de marcha e na velocidade auto selecionada de marcha do GMC. Conclusão: não houve diferença entre realizar exercícios físicos multimodais em ambiente real, em ambiente virtual e/ou em ambiente combinado no que diz respeito ao equilíbrio, à marcha e à mobilidade de sujeitos pós-AVC; não havendo, portanto, efeito adicional na combinação de exercícios físicos em ambiente real e virtual / Introduction: deficits in balance and gait following stroke are common and often influenced by changes in postural control. One of the aims of post-stroke rehabilitation is the improvement of the balance and gait, which is based on multimodal training, that combines two or more types of exercises (cardiorespiratory, strength, flexibility and balance, for example). As a complementary training strategy to improve balance and gait in post-stroke subjects, interventions have also been performed in Virtual Reality (VR) environment. However, the effects of multimodal training in real environment and virtual environment, on balance and gait, are still inconsistent. Therefore, there is a need to investigate its effectiveness. Objective: to investigate the isolated and the combinate effects of multimodal physical exercises in real and virtual environment in balance and gait of post-stroke subjects. Method: this is a randomized clinical trial with three sample groups. The Real Multimodal Group (RMG) received exercise intervention based on the guidelines for physical exercise prescription for stroke of Billinger et.al (2014); the Virtual Multimodal Group (VMG) received physical exercise intervention based on games in a virtual reality environment; the Combined Multimodal Group (CMG) received, as an intervention protocol, a combination of the interventions of the two other groups previously described, in this way, one of the weekly sessions was composed of multimodal physical exercises performed in real environment and the other, by games in a virtual reality environment. The three protocols lasted for fifteen weeks and the sessions had approximately sixty minutes and occurred twice a week. As evaluation measures, the Time Up and Go Test, the Berg Balance Scale, the 6-Minute Walk Test, and the 10-Meter Walk Test were applied by blind assessors. All evaluations were applied before, after and one month after the intervention. For the mathematical treatment and statistical analysis of the data, the programs Microsoft Office Excel and IBM SPSS Statistics version 20 were used; a significance level of 5% was adopted and the Anova Three-Way was used. Results: 48 subjects were randomly grouped into the three sample groups. There was no statistically significant difference between the groups in any of the evaluation measures. However, there was a significant intragroup difference between pre-test and post-test in the balance of RMG and in the same moments in gait functional capacity and in the self-selected gait speed of the CMG. Conclusion: there was no difference between performing multimodal physical exercises in the real environment, in a virtual environment and/or in a combined environment regarding the balance, gait and mobility of post-stroke subjects; therefore, there is no additional effect on the combination of physical exercises in real and virtual environment

Introdução: Sabe-se que exercícios físicos multimodais compostos por treinamento aeróbio, resistido, neuromotor e de flexibilidade podem contribuir para melhorar a marcha, equilíbrio, força muscular, capacidade aeróbia e cognição. Tais efeitos podem impactar positivamente na qualidade de vida relacionada à saúde de indivíduos pós-Acidente Vascular Cerebral (AVC). Exercícios físicos multimodais podem ser realizados em ambiente real (mais comum na prática clínica) ou virtual. No ambiente real há elevado relacionamento interativo entre o profissional e o paciente, elevada validade ecológica, possibilitando treinamento específico à tarefa com alta intensidade, possibilidade de realização de forma individual ou em grupo, não necessitando de recursos tecnológicos, o que reduz o custo. Já no ambiente virtual, há uma rica oferta de informações sensoriais (visuais, auditivas, proprioceptivas), alta estimulação cognitiva e de resolução de problemas, que oferece informações com foco externo de atenção em um ambiente seguro, controlado, motivador e desafiador. Considerando as características de ambos os ambientes, surge a seguinte questão: A combinação de intervenções em ambientes real e virtual poderia resultar em benefícios superiores na qualidade de vida relacionada à saúde e cognição de indivíduos pós-AVC? Objetivo: investigar os efeitos da combinação de exercícios físicos multimodais em ambiente real e virtual na qualidade de vida relacionada à saúde e cognição de indivíduos pós-AVC. Método: Tratou-se de um ensaio clínico aleatorizado com três grupos, grupo multimodal real (GMR), grupo multimodal virtual (GMV) e grupo multimodal combinado (GMC), sendo que os sujeitos do GMR realizaram apenas exercícios físicos multimodais em ambiente real, 2 vezes por semana, 60 minutos por sessão, durante 15 semanas, o GMV realizou exercícios no mesmo período, porém somente em ambiente virtual, já o GMC realizou uma sessão semanal de exercícios físicos multimodais em ambiente real e a outra sessão semanal em ambiente virtual. Para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde foi aplicada, por um avaliador cego, a Escala de Impacto do AVC (EIAVC) e a cognição foi mensurada por meio da Montreal Cognitive Assessment (MoCA), ambos realizados antes, após e 1 mês do término da intervenção. Os dados foram analisados por meio da ANOVA (3x3) para o fator grupo, com medidas repetidas levando-se em conta o fator tempo (pré-teste, pós-teste e seguimento) e com o post hoc de teste de Tukey para detecção das diferenças, com alfa de 0,05 como significância estatística. Resultados: Quarenta e oito sujeitos foram recrutados, sendo que 36 sujeitos terminaram o protocolo de estudo (12 sujeitos em cada grupo). Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos após o período de intervenção em nenhuma das variáveis do estudo; com relação ao seguimento, o GMV piorou com relação aos dois outros grupos no que diz respeito a QVRS, mais especificamente nas AVD/AIVD e mobilidade. Ao observar os grupos isoladamente (análise intragrupo), nota-se que o GMR obteve melhora após a intervenção na QVRS: função de mão e percepção de recuperação do AVC, e também na cognição e tais melhoras se mantiveram no seguimento. Tais resultados dão suporte para a efetividade do treinamento em ambiente real. Com relação à cognição, o GMV, apresentou resultados positivos tanto após a intervenção, quanto no seguimento. Conclusão: A combinação de exercícios físicos em ambiente real e virtual (combinado) não apresentou efeitos superiores ao treinamento isolado / Introduction: It is known that multimodal physical exercises composed of aerobic, resistance, neuromotor and flexibility training can contribute to gait improvement, balance, muscle strength, aerobic capacity and cognition. Such effects may have a positive impact on the health-related quality of life of post-stroke patients. Multimodal physical exercises can be performed in real environment (more common in clinical practice) or virtual. In the real environment, there is a high interactive relationship between the professional and the patient, high ecological validity, enabling specific training to the task with high intensity, possibility of accomplishment individually or in a group, not requiring technological resources, which reduces the cost. In the virtual environment, there is a rich supply of sensory information (visual, auditory, proprioceptive), high cognitive stimulation and problem solving, which offers information with an external focus of attention in a safe, controlled, motivating and challenging environment. Considering the characteristics of both environments, the following question arises: Could the combination of interventions in real and virtual environments result in superior health-related quality of life and cognition of post-stroke individuals? Objective: to investigate the effects of the combination of multimodal physical exercises in real and virtual environment on health-related quality of life and cognition of post-stroke individuals. Method: This was a randomized clinical trial with three groups, real multimodal group (RMG), virtual multimodal group (VMG) and combined multimodal group (CMG). The RMG subjects performed only multimodal physical exercises in real environment 2 times 60 minutes per session for 15 weeks, the VMG performed exercises in the same period, only in a virtual environment and, the CMG performed a weekly session of multimodal physical exercises in real environment and the other weekly session in a virtual environment. To assess the health-related quality of life, the Stroke Impact Scale (SIS) was applied by a blind assessor and the cognition was measured by the Montreal Cognitive Assessment (MoCA), both performed before, after and 1 month the intervention. The data were analyzed by ANOVA (3x3) for the group factor, with repeated measures on time factor (pre-test, post-test and follow-up) and Post hoc Tukey test to detect the differences, with alpha of 0.05 as statistical significance. Results: Forty-eight subjects were recruited, and 36 subjects completed the study protocol (12 subjects in each group). There was no statistically significant difference between the groups after intervention in any of the study variables. Regarding the follow-up, GMV worsened compared to the other two groups with respect to HRQoL, more specifically in ADL / AIDD and mobility. Intragroup analysis showed that the RMG obtained improvement after intervention in HRQoL: hand function and perception of recovery from stroke, and also in after intervention cognition and such improvement were maintained in the follow-up. These results support the effectiveness of training in real environment. Regarding cognition, VMG presented positive results both after intervention and in the follow-up. Conclusion: The combination of physical exercises in real and virtual environment (combined) did not present superior effects compared to the isolated training