Arbetsutlöst myokardischemi kan diagnostiseras med arbetsprovet, främst genom parametern ST60-sänkning under arbete samt återhämtningsfasen. Tidigare studier har visat arbetsprovets låga diagnostiska förmåga av arbetsutlöst myokardischemi och klassificerat det som en osäker metod, speciellt för kvinnor, och få studier har gjorts på kvinnor för förbättring. En justering av ST60-sänkning med hänsyn till hjärtfrekvensen (HR) har gjorts i flera studier, i försök att utveckla diagnostiken. När hjärtfrekvensen ritas grafiskt mot ST60- sänkning erhålls en ST/HR loop bestående av arbetsfasen och återhämtningsfasen. Den normaliserade arean (NA), som erhålls från ST/HR- loopen, är ett mått på sannolikheten för ischemi och dess grad. Studiens syfte är att, utifrån ST/HR loopars NA-värden från arbetselektrokardiogram, avgöra om diagnostiken av ischemi hos kvinnor kan förbättras i jämförelse med den konventionella bedömningen som baseras på ST60-sänkningen i slutet av arbete. Myokardscintigrafi (facitmetoden) och arbetsprov har utförts på den klinisk fysiologiska avdelningen i lund. Kontrollgruppen bestod av 80 kvinnor med normal myokardscintigrafi medan gruppen ”sjuka” omfattar 26 patienter som med myokardscintigrafi bedömts ha arbetsutlöst myokardischemi. För att i denna studie påvisa om det föreligger en statistisk skillnad mellan sjuka och friska, gällande NA – värdet respektive ST60-sänkningen, användes t-testet. En skillnad mellan sjuka och friska med NA- värde kunde inte påvisas och den konventionella bedömningen med ST60-sänkning visade sig inte heller vara bättre än NA-värdet för bedömning av arbetsutlöst myokardischemi.Nyckelord: arbets- EKG, myokardischemi, myokardscintigrafi, normaliserad area, ST60- sänkning, ST/HR- loop. / Exercise induced myocardial ischemia can be diagnosed with exercise–ECG, mainly through the parameter ST60-depression during the exercise and recovery phases. However, its low diagnostic accuracy, especially in women, has been proven. An adjustment of the ST60-depression with the heart rate has been done in several studies to develop the diagnosis. When the heart rate is plotted against the ST60-depression, an ST/HR- loop is obtained where both the exercise and recovery phases are included. The normalised area (NA) of the loop is believed to be significant for the diagnosis of ischemia. The aim of the study is to decide if the diagnosis of ischemia in women can be improved with the normalised area of the loop, from exercise– ECG, compared to the conventional assessment with ST60-depression at the end of exercise.Myocardial scintigraphy (the reference method) and exercise- ECG have been performed at the department of clinical physiology in Lund. The control group included 80 women with a normal myocardial scintigraphy while the other group consists of 26 patients who, according to their myocardial scintigraphy, have exercise induced myocardial ischemia. A distinction between the groups could not be made with the normalised area. The conventional assessment with ST60-depression was not better than the normalised area for the assessment of myocardial ischemia.Key words: Exercise- ECG, myocardial ischemia, myocardial scintigraphy, normalised area, ST60- depression, ST/HR-loop.

Background: Ischaemic heart disease is a diagnostic and therapeutic challenge to most general practitioners. We sought to identify diagnostic characteristics and prognoses of patients in primary care that received exercise electrocardiography (ECG). We compared the ECG test results with respect to probability of subsequent cardiologist referrals. We also aimed to identify determinants for pre-hospital delays and lack of statin treatment before a first-time myocardial infarction (MI). Methods: Setting: Region of Jämtland Härjedalen, Sweden (adult population, approximately 99 000); study period 2010-2014. Patients and study designs: studies I and II: 865 patients referred to exercise ECG. Primary outcome: Incidence of cardiovascular events (I) and cardiologist referrals within six months after exercise ECG (II). Observed outcomes were compared to predictions from multivariable logistic models. Study III: 265 patients with first-time MI. Characteristics were analysed for determinants of pre-hospital delay ≥ 2 hours. Study IV: Survey of 931 patients with first-time MI. Analyses of characteristics associated with rates of statin treatment in patients with previously diagnosed cardiovascular diseases (CVD). Results: Study I: Exercise test results were associated with exertional chest pain, a pathologic ST-T segment on resting ECG, angina diagnosis according to the patient's opinion, and medication for dyslipidaemia. Cardiovascular events occurred in 52.7%, 18.3%, and 2.0% of patients with positive (ST-segment depression >1mm and chest pain indicative of angina), inconclusive (ST depression or chest pain), or negative tests, respectively. Study II: Positive or inconclusive exercise tests were associated with cardiologist referrals. Among patients with positive exercise tests, referral rates decreased with age, after adjusting for co-morbidity. Self-employed women were referred to cardiologic evaluations more often than other employed women. Study III: The first medical contact was a primary care facility for 52.3% of patients. The pre-hospital delay time was ≥ 2 h for 67.0% of patients in primary care and 44.7% of patients that called emergency medical services or were self-referred to hospital. Study IV: Among patients with prior CVD, 34.5% received current statin treatment before for the first MI. Statin treatment rates decreased with age, after adjusting for CVD and diabetes; women ≥70 years old were treated half as often as men of the same age. Conclusions: Clinical characteristics can be used to identify patients at low risk of cardiac events. The prognosis in patients with a negative exercise ECG was benign for six months after the exercise ECG. Exercise tests are important for selecting patients that require cardiologic evaluations. Age, gender, and employment status interacted with rates of referrals for cardiac evaluation. The pre-hospital delay time was considerably prolonged, particularly when primary care was the first medical contact. Only one third of patients with a prior CVD received statin treatment. Pre-MI statin treatment decreased with age, particularly among women ≥70 years old. In making medical decisions, it is necessary to be aware of biases regarding age, gender, and socioeconomic status. Methodologies for case finding and follow-up need to be improved and implemented in clinical practice. Keywords: Exercise ECG, Ischaemic heart disease, Myocardial infarction, Pre-hospital delay, Primary care, Prognosis, Referral, Statins, Secondary prevention / Sammanfattning på svenska: Bakgrund och syfte: Patienter med ischemisk hjärtsjukdom (IHD) utgör en diagnostisk och terapeutisk utmaning för läkare inom primärvården. Arbets-EKG är en vanlig metod vid utredning av patienter som söker till primärvården för besvär som kan vara förorsakade av IHD. Vi undersökte primärvårdspatienter remitterade till arbets-EKG, med avseende på de kliniska karakteristika (egenskaper och symtom) som kunde associeras med resultatet av arbets-EKG och med prognosen inom sex månader efter undersökningen. Vi jämförde arbets-EKG-svaren med avseende på efterföljande remittering för utredning vid hjärtklinik. Vi kartlade även faktorer av betydelse för tidsfördröjningen före sjukhusvård och för sekundärpreventiv behandling med kolesterolsänkande läkemedel (statiner), före insjuknande i hjärtinfarkt. Metod: De studier som ingår i avhandlingsarbetet (studier I-IV) genomfördes i Region Jämtland och Härjedalen, befolkningsunderlag cirka 99 000 personer i åldrar från 20 år och äldre, under åren 2010-2014. Undersökta patienter och studiedesign: Studier I och II: Prospektiv studie av 865 patienter undersökta med arbets-EKG, klassificerade som: positivt arbets-EKG (dynamisk ST-sänkning >1mm under arbetsprov och bröstsmärta typisk för kärlkramp), inkonklusivt (ST-sänkning eller bröstsmärta) eller negativt arbets-EKG. Utfallsvariabler: hjärt-kärlhändelser (instabil kärlkrampssjukdom, hjärtinfarkt, öppen kranskärlsoperation, ballongvidgning av kranskärl och kardiovaskulära dödsfall) (I) och remittering för utredning vid hjärtklinik inom sex månader efter arbets-EKG (II). Observerade hjärt-kärlhändelser jämfördes med förväntat utfall, enligt multivariabla statistiska modeller. Studie III: Retrospektiv studie av 265 patienter med förstagångs hjärtinfarkt, analyserade med avseende på faktorer av betydelse för tid från symtomdebut och till sjukhusvård, med brytpunkten två timmar eller längre tid för vård på sjukhus. Studie IV: Tvärsnittsstudie av 931 patienter med förstagångs hjärtinfarkt. Patienter med tidigare hjärt-kärlsjukdom analyserades med avseende på statinbehandling före hjärtinfarkten. Resultat: Studie I: Faktorer associerade med arbets-EKG-resultatet (positivt eller inkonklusivt svar mot negativt svar) var: ansträngningskorrelerad bröstsmärta före arbetsprovet, ST-T-segmentsförändringar på vilo-EKG, kärlkrampsdiagnos enligt patientens egen bedömning, samt medicinering för förhöjda kolesterolvärden i blodet. Hjärt-kärlhändelser inträffade i 52.7%, 18.3%, och 2.0% bland patienter med positivt, inkonklusivt respektive negativt arbets-EKG. Studie II: Resultatet från arbets-EKG styrde remitteringen av patienter till hjärtklinik, med högre sannolikhet för remiss efter positivt test. Bland patienter med positivt arbets-EKG remitterades färre patienter vid stigande ålder, justerat för tidigare känd hjärt-kärlsjukdom. Egenföretagande kvinnor blev oftare remitterade än andra kvinnor, justerat för ålder, bröstsmärtesymtom och arbets-EKG-svar. Studie III: I 52.3% av samtliga fall var primärvården (personligt besök eller via telefonrådgivning) den första vårdkontakten för patienter med förstagångs hjärtinfarkt. Tidsfördröjningen före sjukhusvård var 2 timmar eller mer bland 67.0% av alla patienter från primärvården och 44.7% bland de patienter som först ringde larmcentralen (112) eller sökte direkt till sjukhusets akutmottagning. Studie IV: Patienter med tidigare konstaterad hjärt-kärlsjukdom hade en pågående statinbehandling i 34.5% av fallen, före insjuknandet i förstagångs hjärtinfarkt. Andelen patienter med pågående statinbehandling avtog med stigande ålder, justerat för diabetes och tidigare hjärt-kärlsjukdom. Kvinnor från 70 år och äldre erhöll statinbehandling hälften så ofta som jämförbara män. Slutsats: Patienter med låg risk för hjärt-kärlhändelser kan identifieras före remittering till arbets-EKG, med hjälp av kliniska karakteristika. Patienter med negativt svar på arbets-EKG har en god prognos, med få hjärt-kärlhändelser inom sex månader efter arbetsprovet. Urvalet av patienter som remitteras för fortsatt hjärtutredning styrs av resultatet från arbets-EKG, men interaktioner mellan ålder, kön och anställningsförhållanden påverkar sannolikheten för remittering. Tiden från symtomdebut och till sjukhusvård var avsevärt fördröjd, särskilt för de patienter som primärt kontaktade primärvården. Endast en tredjedel av alla patienter med tidigare konstaterad hjärt-kärlsjukdom hade en pågående statinbehandling vid hjärtinfarktinsjuknandet. Andelen patienter med pågående statinbehandling avtog med högre ålder, särskilt bland kvinnor från 70 års ålder och äldre. En ökad medvetenhet om hur ålder, kön och social ställning påverkar den medicinska beslutsprocessen är angelägen. Metoder för bättre identifiering och uppföljning av riskpersoner behöver utvecklas och införas i den medicinska verksamheten. Nyckelord och förklaringar: Arbets-EKG (kliniskt arbetsprov på ergometercykel med samtidig EKG-registrering), positivt arbets-EKG (talar för kärlkrampssjukdom), negativt arbets-EKG (talar för frånvaro av sjukdom). EKG (elektrokardiografi), hjärtinfarkt, ischemisk hjärtsjukdom (sjukdomstillstånd med otillräcklig blodtillförsel till hjärtat), sekundärprevention (förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom).

Problem- und Zielstellung: Eingeschränkte kardiorespiratorische Fitness (CRF) gilt als Risikofaktor für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Häufig erfolgt die CRF-Ermittlung mit dem submaximalen Belastungs-EKG (Fahrradergometrie). Es mangelt an Testverfahren, die ortsunabhängig und ökonomisch als Screeninginstrument zur Früherkennung eingeschränkter CRF einsetzbar sind. Deshalb wurde untersucht, ob auch kurze Belastungstests (nachfolgend Kurztests) eine zuverlässige Aussage zur CRF ermöglichen und eine Alternative zum Belastung-EKG sein können. - Methodik: Die Untersuchungen erfolgten im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge. Diese bestand aus einem Fragebogen (u. a. anamnestische, soziodemografische, lebensstilbezogene Angaben), körperlichen Untersuchungen (u. a. Body Mass Index, Herzfrequenz, Blutdruck) und vier Belastungstests (submaximales Belastungs-EKG, Kurztests: Kurzergometrie, Stepp-Test, Kniebeugetest). In die Analysestichprobe gingen 66 Erwerbstätige (30 Frauen, 36 Männer; Durchschnittsalter: 48 Jahre) ein. Die CRF wurde nach der Formel von Wicks et al. (2011) ermittelt. - Ergebnisse: Die CRF war in den Kurztests signifikant geringer als im Belastungs-EKG (η²partial = 0,23). Mit den Kurztests wurde der submaximale Belastungsbereich nicht erreicht. Die CRF korrelierte zwischen Belastungs-EKG und Kurztests sehr gering bis gering (r = 0,16–0,23). Zwischen den Kurztests bestanden mittlere Korrelationen (r = 0,54–0,62). Geschlecht, Alter und Sportstunden/Woche beeinflussen die CRF. - Schlussfolgerung: Die Kurztests können das Belastungs-EKG nicht ersetzen. Bei ihnen wird nicht die eigentliche CRF ermittelt, sondern eine neu definierte Kurzbelastungsfitness. Ob die Kurzbelastungsfitness Aussagen über das kardiorespiratorische Erkrankungsrisiko ermöglicht, ist weiter zu untersuchen. / Background and objectives: Reduced cardiorespiratory fitness (CRF) is considered a risk factor for developing cardiovascular diseases. Very often CRF is determined with submaximal exercise ECG (bicycle ergometry). There is a lack of test procedures that can be used location-independently and economically as a screening instrument for the early detection of restricted CRF. Therefore, we investigated whether short exercise tests (hereinafter referred as short tests) also enable a reliable statement about CRF and whether they can be an alternative to exercise ECG. - Methods: The examinations were carried out as part of preventive occupational health care. They consisted of a questionnaire (including anamnestic, sociodemographic, lifestyle-related information), physical examination (including body mass index, heart rate, blood pressure) and four exercise tests (submaximal exercise ECG, short tests: short ergometry, step test, squat test). In all, 66 employees (30 women, 36 men; average age: 48 years) were included. The CRF was calculated according to the formula of Wicks et al. (2011). - Results: CRF was significantly lower in the short tests than in the exercise ECG (η²partial = 0.23); the submaximal exposure range was not reached with the short tests. The CRF correlation between exercise ECG and short tests (r = 0.16–0.23) was very low to low. Between the short tests, there were moderate correlations (r = 0.54–0.62). Gender, age and exercise hours per week all influence CRF. - Conclusions: The short tests cannot replace the exercise ECG. The short tests do not determine the actual CRF, but a newly defined short-term fitness. Whether the short-term fitness allows statements regarding risk for cardiorespiratory diseases remains to be investigated.