Thèse d'exercice : Médecine. Psychiatrie : Nantes : 2007. / Bibliogr.

Reproduction de : Mémoire de Sage-femme : Médecine : Nantes : 2009. / Bibliogr.

Diss.--Fakultät für Geschichtswissenschaft und Philosophie--Universität Bielefeld, 1995. / Résumé en anglais. Bibliogr. p. 227-298. Index.

Th. 3e cycle--Sociol.--Paris--Ecole ds hautes études en sciences sociales, 1987.

Th.--Méd.--Montpellier, 1913-1914. / Montpellier, 1913-1914. n ° 35.

L’objectif de ce travail était d’étudier les conséquences immunologiques du paludisme gestationnel chez la femme enceinte et le nouveau-né. Ce travail de recherche fait partie du projet STOPPAM, un suivi de cohorte de femmes enceinte et de leurs enfants, réalisés dans deux pays d’Afrique : le Bénin et la Tanzanie. Les objectifs de STOPPAM étaient d’élucider les mécanismes et le déroulement de la pathologie du paludisme associé à la grossesse (PAG) et de quantifier les conséquences du PAG sur la santé de la mère et du jeune enfant. Nous avons, dans un premier temps, caractérisé les cellules immunocompétentes chez des femmes infectées et non-infectées au cours de la grossesse. Deux études ont été ainsi réalisées sur deux sous-groupes de femmes prélevées au début de la grossesse et à l’accouchement. Sur une vingtaine de données appariées entre le début de la grossesse et l’accouchement, nous avons mis en évidence une diminution de fréquence des lymphocytes T indépendamment de l’infection palustre. Au cours du PAG, nous avons déterminé sur deux sous-populations de femmes enceintes, au début de la grossesse et à l’accouchement : i) les fréquences et le niveau d’activation des cellules médiatrices de l’immunité et ii) les concentrations de cytokines et de chimiokines plasmatiques. Nos résultats ont permis de montrer, d’une part que le paludisme gestationnel induit des changements qualitatifs et quantitatifs sur le profil cellulaire et cytokinique, en fonction de l’âge gestationnel et en fonction de la date de l’infection. L’originalité de ces études réside dans l’identification au début de la grossesse, de marqueurs cellulaires et cytokiniques, tels que les lymphocytes B et les Treg d’une part, l’IL-10, l’IP-10 et le MIG d’autre part, qui pourraient être un facteur de risque d’infection placentaire à l’accouchement. Ces observations suggèrent la nécessité de la prise en charge des infections au début de la grossesse dans le contrôle du paludisme gestationnel. La deuxième partie de notre travail s’est intéressée aux conséquences du PAG sur les réponses innées du jeune enfant. Dans une première étude, nous avons caractérisé les cellules présentatrices d’antigènes dans le sang du cordon en fonction du paludisme placentaire ou de l’inflammation du placenta. Nos résultats montrent une altération partielle des cellules présentatrices d’antigènes du nouveau-né, induite par la présence de pigment malarique dans le placenta. Nos résultats soulignent l’importance de l’âge de la mère au moment de la grossesse et de la parité, sur les cellules présentatrices d’antigène du nouveau-né. Ces résultats suggèrent une modulation des réponses cellulaires néonatales par le PAG. La dernière partie de ce travail a considéré les réponses cytokiniques dans le sang de cordon et le sang périphérique du jeune enfant, à des ligands de TLR sur une cohorte de 134 enfants. Les observations issues de cette étude démontrent que l’activation du système immunitaire inné du jeune enfant peut être modifiée par une l’infection survenue à l’accouchement chez la mère. Nos résultats montrent que la susceptibilité au paludisme au cours de la première année de vie dépend de la période de stimulation des récepteurs TLR du système immunitaire néonatal. L’ensemble des travaux réalisés au cours de cette thèse permet de comprendre des mécanismes cellulaires et inflammatoires impliqués dans le paludisme gestationnel chez la femme enceinte et chez l’enfant. Nos résultats ont permis d’identifier des bio-marqueurs liés au PAG. / The objective of this thesis was to investigate the immunological consequences of pregnancy associated malaria (PAM) in pregnant women and their newborns. The study populations comprise sub-groups drawn from a longitudinal study known as “Strategies TO Prevent Pregnancy Associated Malaria” (STOPPAM) that was conducted in parallel in the two study sites i.e. Benin and Tanzania. The STOPPAM objectives were to elucidate the mechanisms and course of PAM and quantify the effects of PAM on mothers and their childhood’s health. First, we characterized cell mediated-immunity from P. falciparum-infected or non-infected pregnant women. Two studies were carried out in two sub-groups of pregnant women at early pregnancy and at delivery. In the first study, we observed a decrease frequency of T cells independently of malaria infection in the twenty-four pregnant women matched at early pregnancy and at delivery. In the second study, we characterized: i) the frequency and the level of activation of cell mediated-immunity and ii) quantify the plasma level of cytokine and chemokine in sub-groups at early pregnancy and at delivery. We observed that malaria infected pregnant women enhanced qualitative and quantitative changes in cells frequencies early during pregnancy and at delivery. The main finding of this study was the B cells activation at any time of infection and the decreased frequency of Treg at early pregnancy. PAM enhanced also higher levels of IL-10, IP-10 and MIG in our sub-groups. These bio-markers were identified as risk factors of placental infection at delivery. These observations suggest the management of malaria control in pregnant women in early pregnancy. The second part of this thesis was focused on the impact of PAM on neonatal innate immune responses. In a first study, we characterized antigen-presenting cells (APC) in cord blood as a function of placental malaria infection or inflammation of the placenta. Our results showed that the presence of malaria pigment in the placenta was associated to partial activation of cord blooddendritic cells. Our results highlight the importance of the age of the mother at the time of pregnancy and parity on APC activation in cord blood. These results suggest that PAM can induce neonatal innate responses alteration. Then we considered the cytokine responses in cord blood and in peripheral blood of newborn, to TLR ligands in a cohort of 134 children. The observations from this study demonstrate that infection occurred close to/at delivery in the mother can induce modulation of young-children innate immune system, through the TLR. Our results suggest that susceptibility to malaria infection during the first year of life could depend on the period of stimulation of TLRs neonatal immune system. All the work done in this thesis provides an understanding of the cellular mechanisms involved in inflammatory and gestational malaria in pregnant women and in children. Our results have identified biomarkers associated with PAG.

L'objectif principal de cette thèse est de brosser un portrait de la santé reproductive des femmes travailleuses du sexe (FTSs) de l'Afrique de l'Ouest (Bénin et Mali) afin d'informer les décideurs et ainsi d'adapter les programmes qui assurent des services au sein de cette population vulnérable. Cette démarche vise à prévenir la mortalité maternelle en évitant les grossesses non désirées et en accompagnant et ciblant les femmes qui désirent des grossesses pendant la pratique du travail du sexe. Pour ce faire, trois objectifs spécifiques ont été définis. Premièrement, faire un survol des facteurs de risque associés aux grossesses lors de la pratique du travail du sexe. Deuxièmement, quantifier la survenue des grossesses et leur issue avant et pendant cette pratique du travail du sexe. Finalement, déterminer les intentions qui entourent les grossesses et l'association entre leur survenue et cette intention. Tout d'abord, notons que les facteurs de risque ont été identifiés à l'aide d'une régression de Poisson avec équation d'estimation généralisée et d'une sélection descendante des facteurs de risque. Les principaux facteurs associés aux grossesses et identifiés dans le cadre de cette thèse sont : le jeune âge des FTSs, pratiquer le travail du sexe depuis plus de deux ans et avoir un petit ami. Le devis transversal de cette analyse ne permet pas de tenir compte de la temporalité ni d'évaluer une association causale potentielle. La grande taille de l'échantillon et la représentativité de celui-ci permettent la transférabilité des résultats à la population générale des FTSs. De plus, la comparaison des issues de grossesses avant et après la pratique du travail du sexe a été faite à l'aide du khi carré de McNemar, et le calcul des taux d'incidence à l'aide d'un modèle linéaire généralisé et d'imputations multiples. L'évaluation de la survenue des grossesses a permis d'identifier que le taux d'incidence de grossesse était deux fois plus élevé avant la pratique du travail du sexe que pendant. Enfin, le taux d'avortement est beaucoup plus élevé pendant la pratique du travail du sexe. Le sujet très sensible des grossesses et l'illégalité des avortements entraînent nécessairement une sous-estimation de l'incidence des grossesses et du taux d'avortement. Le fait que des professionnelles de recherche formées aient questionné les femmes dans des cliniques consacrées aux FTSs a aidé à diminuer ces biais. Finalement, la distinction entre les grossesses survenues avant et pendant la pratique du travail du sexe a permis d'avoir une vision plus claire du taux d'incidence associé à ce travail, évitant ainsi des biais d'information. Enfin, des données longitudinales récoltées sur une période d'un an ont été utilisées pour mesurer l'association entre l'intention d'avoir une grossesse et la survenue d'une grossesse pendant la pratique du travail du sexe. L'intention d'avoir une grossesse a été évaluée au recrutement et à six mois à l'aide d'une mesure multidimensionnelle prospective développée et validée pour l'étude. La survenue de grossesse a été mesurée à l'aide d'un test d'urine et d'une question rétrospective à six et 12 mois. L'intention a été définie en trois catégories afin de tenir compte de l'ambivalence, et a été mesurée prospectivement. L'association a été mesurée à l'aide d'un modèle à risque proportionnel de Cox, et la mesure de l'intention a été validée à l'aide d'une analyse hiérarchique par grappe (clustering). L'inverse de probabilité de censure a aussi été utilisé afin de tenir compte des femmes perdues au suivi. Une femme sur six désire un enfant dans les six prochains mois, et ce, malgré la pratique du travail du sexe. Une sur quatre est ambivalente. Trois sur cinq ne veulent pas devenir enceintes. Selon l'intention, la survenue d'une grossesse augmente de façon proportionnelle. Les données sont autorapportées et donc sujettes à la désirabilité sociale, alors que les pertes au suivi ont diminué la capacité de détecter une association, bien qu'une tendance semble présente. En conclusion, malgré la pratique du travail du sexe, il n'est pas rare qu'une femme désire avoir un enfant. En dépit de cette réalité, le taux d'incidence des grossesses reste deux fois plus élevé avant la pratique du travail du sexe. Par contre, les avortements s'avèrent plus fréquents « pendant ». Les femmes qui tombent enceintes pendant la pratique du travail du sexe, sans regard à l'intention, semblent plus vulnérables. / The main objective of this thesis was to gather information on the reproductive health of West African (Benin and Mali) female sex workers (FSWs). This knowledge will inform policymakers and help adapt the programs that provide services to this vulnerable population. This process aims at reducing maternal mortality by preventing unwanted pregnancies while identifying and supporting women who want a pregnancy during their sex work practice. To do so, three objectives were defined. Firstly, to provide an overview of the risk factors associated with pregnancy during sex work practice. Secondly, to quantify pregnancy occurrence and its outcomes before and during sex work practice. Finally, to identify the intentions surrounding the pregnancies and evaluate the association between pregnancy occurrence and intention. In the first place, the risk factors were identified using Poisson regression with Generalized Estimating Equations and robust variance. A backward selection was used. The principal risk factors associated with pregnancies and identified in this thesis were, younger age, practicing sex work for more than two years and having a boyfriend. The cross-sectional design did not allow to take the temporality into account and to evaluate the potential causal association. The results could be transferred to the FSWs' general population because of the large sample size and its representativeness. In the second place, a comparison between pregnancy outcomes occurring before and during sex work practice was carried out using McNemar chi-square. In addition, general linear models with multiple imputations were used to estimate and compare the incidence rate of pregnancy before and during sex work practice. The pregnancy incidence rate was twice higher before than during sex work practice. Moreover, the abortion rate was higher during sex work practice. The sensitivity surrounding pregnancy and the illegal aspect of abortions may lead to an underestimation of pregnancy occurrence and abortion rate. To minimise such biases, FSWs were recruited and interviewed at FSW-friendly clinics by trained research professionals. Finally, the distinction between pregnancies occurring before and during sex work practice allows a clearer evaluation of the incidence rate associated with sex work practice and prevents information biases. In the third place, the estimation of the association between pregnancy intention and pregnancy occurrence during sex work practice was evaluated using longitudinal data over a one-year period. The intention to become pregnant was assessed at baseline and at six months using a multidimensional measure specifically developed and validated for this study. Pregnancy occurrence was measured with a urine test and retrospective questions at six and twelve months. A Cox proportional hazard model was used to quantify the association and a cluster analysis to corroborate the multidimensional measure of pregnancy intention. Losses to follow-up were considered using the inverse of probability of censoring weights. One out of six women wanted a child in the next six months despite practicing sex work, one out of four was ambivalent and three out of five did not want to get pregnant. Pregnancy intention was measured prospectively and defined using three categories to include the ambivalence. The pregnancy occurrence increased proportionally to the intention level. Data were self-reported and could thus have entailed a social desirability bias. Losses to follow-up could have decreased the statistical power preventing the capability to detect a significant association even though a trend seemed to be present. In conclusion, it is not infrequent that women desire children although practicing sex work. Despite this reality, the pregnancy incidence rate was twice higher before sex work practice and abortions more frequent during sex work. Finally, women who face a pregnancy while practicing sex work seem more vulnerable.

Th.--Méd.--Nancy 1, 1983. N°: 56.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Université de Nantes : 2005. / Bibliogr. f. 81-86.

Mémoire DES : Pharmacie hospitalière et des collectivités : Université de Nantes : 2005. Thèse d'exercice : Pharmacie : Université de Nantes : 2005. / Bibliogr. f. 69-74 [74 réf.].