L'objectif principal de cette thèse est de brosser un portrait de la santé reproductive des femmes travailleuses du sexe (FTSs) de l'Afrique de l'Ouest (Bénin et Mali) afin d'informer les décideurs et ainsi d'adapter les programmes qui assurent des services au sein de cette population vulnérable. Cette démarche vise à prévenir la mortalité maternelle en évitant les grossesses non désirées et en accompagnant et ciblant les femmes qui désirent des grossesses pendant la pratique du travail du sexe. Pour ce faire, trois objectifs spécifiques ont été définis. Premièrement, faire un survol des facteurs de risque associés aux grossesses lors de la pratique du travail du sexe. Deuxièmement, quantifier la survenue des grossesses et leur issue avant et pendant cette pratique du travail du sexe. Finalement, déterminer les intentions qui entourent les grossesses et l'association entre leur survenue et cette intention. Tout d'abord, notons que les facteurs de risque ont été identifiés à l'aide d'une régression de Poisson avec équation d'estimation généralisée et d'une sélection descendante des facteurs de risque. Les principaux facteurs associés aux grossesses et identifiés dans le cadre de cette thèse sont : le jeune âge des FTSs, pratiquer le travail du sexe depuis plus de deux ans et avoir un petit ami. Le devis transversal de cette analyse ne permet pas de tenir compte de la temporalité ni d'évaluer une association causale potentielle. La grande taille de l'échantillon et la représentativité de celui-ci permettent la transférabilité des résultats à la population générale des FTSs. De plus, la comparaison des issues de grossesses avant et après la pratique du travail du sexe a été faite à l'aide du khi carré de McNemar, et le calcul des taux d'incidence à l'aide d'un modèle linéaire généralisé et d'imputations multiples. L'évaluation de la survenue des grossesses a permis d'identifier que le taux d'incidence de grossesse était deux fois plus élevé avant la pratique du travail du sexe que pendant. Enfin, le taux d'avortement est beaucoup plus élevé pendant la pratique du travail du sexe. Le sujet très sensible des grossesses et l'illégalité des avortements entraînent nécessairement une sous-estimation de l'incidence des grossesses et du taux d'avortement. Le fait que des professionnelles de recherche formées aient questionné les femmes dans des cliniques consacrées aux FTSs a aidé à diminuer ces biais. Finalement, la distinction entre les grossesses survenues avant et pendant la pratique du travail du sexe a permis d'avoir une vision plus claire du taux d'incidence associé à ce travail, évitant ainsi des biais d'information. Enfin, des données longitudinales récoltées sur une période d'un an ont été utilisées pour mesurer l'association entre l'intention d'avoir une grossesse et la survenue d'une grossesse pendant la pratique du travail du sexe. L'intention d'avoir une grossesse a été évaluée au recrutement et à six mois à l'aide d'une mesure multidimensionnelle prospective développée et validée pour l'étude. La survenue de grossesse a été mesurée à l'aide d'un test d'urine et d'une question rétrospective à six et 12 mois. L'intention a été définie en trois catégories afin de tenir compte de l'ambivalence, et a été mesurée prospectivement. L'association a été mesurée à l'aide d'un modèle à risque proportionnel de Cox, et la mesure de l'intention a été validée à l'aide d'une analyse hiérarchique par grappe (clustering). L'inverse de probabilité de censure a aussi été utilisé afin de tenir compte des femmes perdues au suivi. Une femme sur six désire un enfant dans les six prochains mois, et ce, malgré la pratique du travail du sexe. Une sur quatre est ambivalente. Trois sur cinq ne veulent pas devenir enceintes. Selon l'intention, la survenue d'une grossesse augmente de façon proportionnelle. Les données sont autorapportées et donc sujettes à la désirabilité sociale, alors que les pertes au suivi ont diminué la capacité de détecter une association, bien qu'une tendance semble présente. En conclusion, malgré la pratique du travail du sexe, il n'est pas rare qu'une femme désire avoir un enfant. En dépit de cette réalité, le taux d'incidence des grossesses reste deux fois plus élevé avant la pratique du travail du sexe. Par contre, les avortements s'avèrent plus fréquents « pendant ». Les femmes qui tombent enceintes pendant la pratique du travail du sexe, sans regard à l'intention, semblent plus vulnérables. / The main objective of this thesis was to gather information on the reproductive health of West African (Benin and Mali) female sex workers (FSWs). This knowledge will inform policymakers and help adapt the programs that provide services to this vulnerable population. This process aims at reducing maternal mortality by preventing unwanted pregnancies while identifying and supporting women who want a pregnancy during their sex work practice. To do so, three objectives were defined. Firstly, to provide an overview of the risk factors associated with pregnancy during sex work practice. Secondly, to quantify pregnancy occurrence and its outcomes before and during sex work practice. Finally, to identify the intentions surrounding the pregnancies and evaluate the association between pregnancy occurrence and intention. In the first place, the risk factors were identified using Poisson regression with Generalized Estimating Equations and robust variance. A backward selection was used. The principal risk factors associated with pregnancies and identified in this thesis were, younger age, practicing sex work for more than two years and having a boyfriend. The cross-sectional design did not allow to take the temporality into account and to evaluate the potential causal association. The results could be transferred to the FSWs' general population because of the large sample size and its representativeness. In the second place, a comparison between pregnancy outcomes occurring before and during sex work practice was carried out using McNemar chi-square. In addition, general linear models with multiple imputations were used to estimate and compare the incidence rate of pregnancy before and during sex work practice. The pregnancy incidence rate was twice higher before than during sex work practice. Moreover, the abortion rate was higher during sex work practice. The sensitivity surrounding pregnancy and the illegal aspect of abortions may lead to an underestimation of pregnancy occurrence and abortion rate. To minimise such biases, FSWs were recruited and interviewed at FSW-friendly clinics by trained research professionals. Finally, the distinction between pregnancies occurring before and during sex work practice allows a clearer evaluation of the incidence rate associated with sex work practice and prevents information biases. In the third place, the estimation of the association between pregnancy intention and pregnancy occurrence during sex work practice was evaluated using longitudinal data over a one-year period. The intention to become pregnant was assessed at baseline and at six months using a multidimensional measure specifically developed and validated for this study. Pregnancy occurrence was measured with a urine test and retrospective questions at six and twelve months. A Cox proportional hazard model was used to quantify the association and a cluster analysis to corroborate the multidimensional measure of pregnancy intention. Losses to follow-up were considered using the inverse of probability of censoring weights. One out of six women wanted a child in the next six months despite practicing sex work, one out of four was ambivalent and three out of five did not want to get pregnant. Pregnancy intention was measured prospectively and defined using three categories to include the ambivalence. The pregnancy occurrence increased proportionally to the intention level. Data were self-reported and could thus have entailed a social desirability bias. Losses to follow-up could have decreased the statistical power preventing the capability to detect a significant association even though a trend seemed to be present. In conclusion, it is not infrequent that women desire children although practicing sex work. Despite this reality, the pregnancy incidence rate was twice higher before sex work practice and abortions more frequent during sex work. Finally, women who face a pregnancy while practicing sex work seem more vulnerable.

Ce projet de recherche, basé sur le cadre de planification de « l’intervention mapping » consistait à développer, implanter et évaluer une intervention encourageant les femmes travailleuses du sexe (TS) à se faire dépister régulièrement (chaque trois mois) pour le VIH dans les centres de santé adaptés. Les travaux de recherche ont été structurés en trois volets. Le premier volet visait à identifier les déterminants associés à l’intention des femmes TS de se faire dépister au cours des trois prochains mois en s’appuyant sur la théorie du comportement planifié. Les analyses de modélisation par système d’équation structurelle ont démontré que 55 % de la variance de l’intention est expliquée par le modèle théorique et les principaux prédicteurs par ordre décroissant d’importance étaient : la perception du contrôle (β = 0.26; P < 0.001); la norme descriptive (β = 0.24; P < 0.001); les croyances comportementales (β = 0.22; P < 0.001); l’habitude (β = 0.20; P < 0.001); l’attitude (β = 0.12; P = 0.01); la perception du risque (β = 0.07; P = 0.03) et les croyances normatives (β = -0.07; P = 0.03). Le deuxième volet portait sur l'élaboration et la mise œuvre d'une intervention à partir des résultats issus du premier volet. L’intervention comportait des activités visant à la fois des changements individuels et environnementaux à travers diverses méthodes comme le counseling motivationnel, l’éducation par les pairs, la communication persuasive, le renforcement de capacités, la réorganisation des services cliniques, les rencontres de concertation et des stratégies adaptées au contexte du milieu et aux besoins des TS. Le troisième volet, qui consistait à évaluer l’implantation et les effets de l’intervention ciblée, a démontré son efficacité à augmenter la proportion des femmes TS qui adoptent le dépistage trimestriel du VIH. Les résultats mettent en évidence une relation positive et significative entre l’exposition à l’intervention ciblée et l’adoption du comportement souhaité. Lorsque l’exposition aux activités de l’intervention augmente d’une unité, la cote d’adoption du dépistage chez les femmes TS augmente de 13% (rapport de cote: 1,13 ; intervalle de confiance à 95% [1,10 ; 1,14] ; p < 0,001). Une relation de type dose-réponse est mise en évidence, montrant que plus les femmes TS sont exposées aux activités de promotion plus elles adoptent le dépistage du VIH. / This research project based on the intervention mapping framework aimed to develop, implement and evaluate an intervention that encourages female sex workers (FSW) to get regularly tested for HIV (every three months) in adapted health services (AS). The research was structured in three phases. The first phase was to identify the factors associated with the intention of FSW to get tested for HIV within the next three months based on the theory of planned behavior (TPB). Structural equation modeling showed that 55% of the variance in intention is explained by the theoretical model, and that the main predictors sorted in descending order of importance are as follow: perceived behavioral control (β = 0.26; P < 0.001); descriptive norms (β = 0.24; P < 0.001); behavioral beliefs (β = 0.22; P < 0.001); the habit (β = 0.20; P < 0.001); attitude (β = 0.12; P = 0.01); perceived risk (β = 0.07; P = 0.03) and the normative beliefs (β = 20.07; P = 0.03). The second phase focused on the development and implementation of an intervention based on the results from the first phase. The intervention included activities targeting changes at both the individual and environmental levels, through various methods such as motivational counseling, peer education, persuasive communication, capacity building, the reorganization of clinical services, consultation meetings, and strategies adapted to the context of the environment and needs of FSW. The third phase, which aimed to assess the implementation and the effects of the targeted intervention, showed its efficacy in increasing the proportion of FSW who adopt HIV testing every three months. The results point out to a positive and significant relationship between exposure to intervention and the adoption of the desired behavior. When exposure to the activities of the intervention increases by one unit, the odds of adoption of HIV testing among FSW increases by 13% (odds ratio: 1.13; 95 % confidence interval [1.10; 1.14]; p < 0.001). A dose-response relationship is highlighted, showing that the more FSW are exposed to promotion activities, the more likely they adopt HIV testing.

Malgré tous les efforts de prévention et de traitement réalisés à ce jour, l’infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) continue d’être un problème de santé publique. Proposer de nouvelles méthodes de prévention pour réduire la transmission du VIH est donc essentiel. L’utilisation des antirétroviraux (ARV) pour prévenir la transmission et l’acquisition de l’infection à VIH semble prometteuse à cette fin. Deux méthodes de prévention, le traitement précoce (early antiretroviral therapy: E-ART) pour les personnes séropositives et la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour les personnes séronégatives ont prouvé leur efficacité dans les essais cliniques mais devraient être évaluées dans les conditions réelles de vie hors du cadre des essais cliniques. Ainsi, l’objectif de cette thèse était d’évaluer la pertinence et la faisabilité d’ajouter ces deux nouvelles méthodes de prévention au paquet de prévention et traitement actuellement offert aux travailleuses du sexe (TS) au Bénin. Dans le projet de démonstration présenté, 361 TS ont été recrutées et suivies pendant 12 à 24 mois dont 105 TS sous E-ART et 256 TS sous PrEP. Dans un premier temps, des indicateurs clés ont été mesurés. L’acceptabilité était de 95,5% pour l’E-ART et 88,3% pour la PrEP. La rétention à la fin de l’étude était de 59,0% pour l’E-ART et 47,3% pour la PrEP. L’observance auto-rapportée à l’E-ART était plus élevée que l’observance auto-rapportée à la PrEP qui a significativement diminué au cours du suivi. Nos résultats ne suggèrent pas de compensation de risque avec la PrEP. Par la suite, nous avons comparé les tendances de trois mesures d’observance à la PrEP avec des équations d’estimation généralisées (GEE). Le dosage du tenofovir (TFV), considéré comme mesure de référence a été comparé aux mesures auto-rapportées et au décompte des pilules. Le dosage du TFV a indiqué que l’observance à la PrEP a significativement diminué durant l’étude. Le décompte des pilules et les mesures auto-rapportées ont surestimé l’observance. Le dosage du TFV est la mesure la plus appropriée pour mesurer l’observance dans cette population à haut-risque mais son coût empêche son utilisation systématique. Finalement, nous avons identifié les prédicteurs de l’observance à la PrEP. Un âge plus avancé, une durée plus courte dans l’étude et une intention élevée de prendre la PrEP au début de l’étude étaient les seuls facteurs associés à l’observance. En conclusion, la PrEP pourrait être intégrée comme choix au paquet de prévention combinée du VIH offert aux TS au Bénin. Toutefois, la PrEP ne protège pas contre les autres infections sexuellement transmissibles. Elle est une méthode de prévention individuelle pour les personnes à haut-risque d’infection au VIH pour qui les moyens de prévention traditionnels n’ont pas fonctionné ou ne sont pas adaptés. L’E-ART par contre pourrait avoir un grand impact pour une meilleure prise en charge clinique du VIH chez les TS et pour la prévention de sa transmission au niveau populationnel. Toutefois, pour la mise en œuvre de la PrEP et de l’E-ART, les interventions doivent tenir compte de la réalité des TS, et en particulier leur mobilité pour assurer une bonne observance et une bonne rétention. / HIV infection continues to be a public health burden despite all the prevention and treatment efforts accomplished to date. It is therefore essential to propose new prevention methods to reduce the transmission of HIV. The use of antiretrovirals (ARVs) to prevent the transmission and acquisition of HIV infection seems promising for this purpose. Two prevention methods, early antiretroviral (E-ART) and pre exposure prophylaxis (PrEP) have proven their efficacy in clinical trials but should be evaluated in "real life" outside the framework of clinical trials. The objective of this thesis was therefore to assess the relevance and feasibility of adding these two new prevention methods to the prevention and treatment package currently offered to female sex workers (FSWs) in Benin. In this demonstration project, 361 FSWs were recruited and followed for 12 to 24 months, 105 FSWs for E-ART and 256 FSWs for PrEP. First, key indicators were measured. Uptake was 95.5% for E-ART and 88.3% for PrEP. Retention at the end of the study was 59.0% for E-ART and 47.3% for PrEP. Self-reported adherence to E-ART was higher than self-reported adherence to PrEP, which decreased significantly during follow-up. Additionally, our results do not suggest any risk compensation with PrEP. We then measured PrEP adherence using 3 different measures and compared the trends using generalized estimating equations (GEE). Tenofovir (TFV) concentration in plasma, considered as the gold standard, was compared to self-reports and pill counts. Adherence to PrEP measured by TFV concentration decreased significantly over the course of the study. The pill counts and self-reported measures overestimated adherence. The TFV concentration in plasma appears to be the most appropriate measure for adherence in this high-risk population. However, its high cost limits its systematic use. Finally, we identified the predictors of adherence to PrEP. Older age, shorter duration in the study, and high intention to take PrEP at the start of the study were the only factors associated with adherence. In conclusion, PrEP could be included as a choice in the combined HIV prevention package offered to FSWs in Benin. However, PrEP does not protect against other sexually transmitted infections. It is an individual prevention method for people at high risk of HIV infection for whom traditional means of prevention have not worked or are not adapted. E-ART, on the other hand, could have a great impact for the prevention of HIV at the population level, while significantly improving clinical care for HIV-infected FSWs. However, for the implementation of PrEP and E-ART, the interventions must take into account the reality of FSWs, particularly their mobility to ensure good adherence and retention.

Ce mémoire porte sur les effets de la crise sanitaire de la COVID-19 et des mesures prises par les gouvernements français et québécois pour freiner sa propagation sur les travailleuses du sexe (TDS). Bien que les enjeux liés à la stigmatisation et la criminalisation des TDS sont déjà bien documentés dans la littérature féministe pro-TDS, ils n'ont encore été que très peu étudiés dans le contexte de la pandémie de la COVID-19. L'objectif de cette recherche est donc d'examiner les effets de la pandémie sur les TDS au prisme de la stigmatisation et du déni de reconnaissance (Fraser, 2011) dont elles font l'objet. Pour ce faire, des témoignages de TDS produits durant la pandémie et diffusés dans les médias traditionnels au Québec et en France, dont la presse écrite francophone, ainsi que sur les réseaux sociaux et YouTube ont été recueillis. À cela s'ajoutent des prises de parole d'organismes par et pour les TDS diffusés durant la même période, ainsi que des rapports de recherche concernant les effets de la pandémie sur les populations stigmatisées. Prenant appui sur les concepts de stigmatisation et de déni de reconnaissance, l'analyse identifie deux grands thèmes : 1) celui de la stigmatisation des TDS révélée et amplifiée par la pandémie et 2) celui des difficultés financières importantes mais néanmoins largement ignorées qu'ont vécues les TDS pendant la pandémie. Les résultats de l'analyse montrent que la surveillance et la répression policières se sont accentuées durant la pandémie et qu'elles ont particulièrement affectées les TDS qui pouvaient difficilement respecter les mesures sanitaires dans l'exercice de leur activité. Cela leur a causé beaucoup de stress, en plus de renforcer l'isolement social vécu par certaines et de rendre leurs conditions de travail moins sécuritaires. Puisqu'il leur était plus difficile voire impossible de continuer à travailler au plus fort de la crise sanitaire, les TDS ont également souffert financièrement et elles n'ont pas eu droit aux aides financières d'urgence offertes par les États français, québécois et canadien. L'oubli ou l'exclusion des TDS dans les programmes d'aide durant la pandémie atteste du déni de reconnaissance dont elles font l'objet, elles qui ne sont pas conçues comme des travailleuses ordinaires, ni même comme des « vies pleurables » (Butler, 2009). / This thesis focuses on the effects of the COVID-19 health crisis and the sanitary measures taken by the French and Quebec governments on sex workers (SW). Although the pro-sex feminist literature has already well documented the issues related to the stigmatization and criminalization of SW, these issues have still been little studied in the context of the COVID-19 pandemic. The aim of this research is therefore to examine the effects of the pandemic on SW through the lens of their stigmatization and denial of recognition (Fraser, 2011). To do this, testimonials from SW produced during the pandemic and broadcasted in traditional media in Quebec and France, including the French-speaking print media, as well as on social media and YouTube, were collected. In addition, statements from SW organizations broadcasted during the same period, as well as research reports concerning the effects of the pandemic on stigmatized populations were also collected. Drawing upon the concepts of stigmatization and denial of recognition, the analysis identifies two main themes: 1) the stigmatization of SW revealed and amplified by the pandemic, and 2) the significant but nevertheless largely ignored financial difficulties that the SW experienced during the pandemic. The results of the analysis show that police surveillance and repression have increased during the pandemic and that they have particularly affected SW who could hardly comply with health measures while working. This caused them a lot of stress, in addition to reinforcing the social isolation experienced by some and making their working conditions less safe. Since it was more difficult or even impossible for them to work at the height of the COVID-19 crisis, SW suffered financially but were not eligible to the emergency financial aid offered by the French, Quebec and Canadian states. The omission or exclusion of SW from the aid programs during the pandemic shows the denial of recognition of SW who are not seen as ordinary workers, nor even as "grievable lives" (Butler, 2009)

L’épidémie de VIH en Guyane est souvent présentée comme généralisée. Cependant, certains groupes semblent plus particulièrement touchés. Parmi ces groupes vulnérables, les travailleuses du sexe tiennent une place particulière compte tenu de la fréquence des rapports transactionnels dans la région. Ces échanges économico‐sexuels dépassent les frontières puisque de nombreux clients venant de Guyane rencontrent des travailleuses du sexe à Oiapoque, ville brésilienne frontalière. Malgré l'importance potentielle de la prostitution dans la dynamique de l'épidémie VIH, peu de données existent sur le sujet dans la région.L’objectif principal de cette étude était de répondre à ce manque de données et de décrire les connaissances, attitudes et pratiques des travailleuses du sexe en Guyane et à Oiapoque afin de pouvoir ajuster au mieux les actions de prévention.Les résultats des enquêtes menées en Guyane et à Oiapoque en 2010 et 2011 ont mis en lumière un certain nombre de faits favorisant la progression de l’épidémie au sein des travailleuses du sexe, mais également favorisant la diffusion de l’épidémie en population générale. Ainsi l’utilisation du préservatif n’était pas toujours adéquate et bien qu’elle était constante avec les clients, elle l’était beaucoup moins avec les partenaires intimes, dans un contexte de multipartenariat fréquent. Le taux de dépistage à Oiapoque était particulièrement faible également. Au‐delà de l’aspect individuel, le cadre structurel impactait clairement la vulnérabilité des travailleuses du sexe. Ainsi, la non‐disponibilité des traitements à Oiapoque, la précarité dans laquelle se trouvent les personnes et le cadre législatif des deux pays représentent des obstacles majeurs à la prise en charge destravailleuses du sexe.Différents niveaux de lecture sont nécessaires pour essayer de percevoir la complexité des comportements face au risque de transmission du VIH parmi les travailleuses du sexe. C’est à chacun de ces niveaux qu’il faut envisager la prévention, et non plus au seul niveau individuel, pour qu’elle puisse être efficace. Cette prévention doit, elle‐même, être envisagée plus globalement pour apporter une réponse efficace à l’épidémie de VIH en combinant des éléments de prévention comportementale, biomédicale et structurelle. / The HIV epidemic in French Guiana is often described as generalized. However, some vulnerable groups appear particularly affected. Among these groups, female sex workers hold a special place because of the frequency of transactional relationships in the region. These sexual‐economic exchanges go beyond the borders since many customers from French Guiana solicit female sex workers in Oiapoque, the Brazilian border town. Despite the potential importance of sex work in the HIV epidemic, there is scarce data on the subject in the area.The main objective of this study was to address this knowledge gap and to describe the knowledge, attitudes and practices among female sex workers in French Guiana and Oiapoque in order to optimize and subsequently evaluate prevention.The results of the survey conducted in French Guiana and Oiapoque in 2010 and 2011 highlighted a number of events promoting the spread of the epidemic among female sex workers, but also promoting the spread of the epidemic in the general population. Thus, condom use was not always adequate. Although it was consistent with the customers, it was much less with intimate partners, in a common multiple sexual partnerships context. The HIV screening rate was particularly low in Oiapoque as well. Beyond the individual aspect, the structural framework clearly impacted the vulnerability of female sex workers. Thus, the non‐availability of treatment in Oiapoque, the precariousness in which people live and the legislative framework of the two countries are major barriers to female sex workers’ support.Different levels of understanding are necessary to disentangle the complexity of behaviors facing the risk of transmission of HIV among female sex workers. Prevention must be considered at each level, not only at the individual level, to be effective. Furthermore, prevention must be considered more generally to provide an efficient response to the HIV epidemic by combining behavioral, biomedical and structural prevention elements.

Contexte: Les travailleuses du sexe (TS) sont un groupe à risque de l’infection à VIH, jouant un rôle majeur dans la dynamique de l’épidémie en Afrique de l’Ouest. Les interventions de prévention et de prise en charge du VIH ciblant ces femmes sont donc indispensables, mais leur contenu reste à définir. Nous avons conçu un paquet d’intervention qui combinait la prévention et les soins, et estimé son impact sur l’incidence du VIH. Méthodes: Entre septembre 2009 et septembre 2010, nous avons réalisé une étude transversale à Ouagadougou (Burkina Faso) suivie d’une étude de cohorte interventionnelle chez des jeunes TS âgées de 18 à 25 ans, avec un suivi trimestriel pendant 21 mois maximum. Le paquet d’intervention de la cohorte combinait des activités de prévention effectuées par des pairs (sessions de communication pour un changement de comportement) et de soins (IST, VIH, soins généraux, santé sexuelle et reproductive, soutien psychologique).A chaque visite, les comportements sexuels étaient collectés par un questionnaire ; des tests VIH, HSV-2 et de grossesses étaient réalisés. L’incidence de l’infection à VIH observée dans la cohorte a été comparée à l’incidence attendue en absence d’intervention. Cette dernière a été estimée grâce à un modèle mathématique de Bernouilli utilisant les données collectées chez les clients des TS, et des estimations de paramètres clés issus de la littérature.Durant le suivi, nous avons défini un comportement à risque comme le premier épisode d’un évènement biologique résultant d’un rapport sexuel non-protégé : grossesse non-désirée, primo-infection HSV-2 ou à T. vaginalis. Nous avons utilisé un modèle logistique à effet aléatoire pour identifier les déterminants de ces comportements à risque durant le suivi.Résultats: Parmi les 609 travailleuses du sexe pré-sélectionnées dont 188 (30,9%) professionnelles, la prévalence du VIH était de 10,3% chez les professionnelles et 6,5% chez les non-professionnelles l’âge médian était de 21 ans. Au total, 41,2% des professionnelles et 47,5% des non-professionnelles rapportaient une utilisation non systématique du préservatif, principalement avec leurs partenaires réguliers.Dans cette étude transversale, l’infection à VIH était associée à l’âge (aOR=1,44; IC95%: 1,22-1,71), la vie en couple (AOR=2,70; IC95%: 1,21-6,04), et l’infection à T. vaginalis (aOR=9,63; IC95%: 2,93-31,59), tandis que la réalisation antérieure d’un test VIH réduisait nettement ce risque (AOR=0,18; IC95%: 0,08-0,40). Les 321 TS non-infectées par le VIH incluses dans la cohorte ont effectué un suivi total de 409 personne-années (p-a). Aucune participante n’a fait une séroconversion au VIH durant le suivi (0/409 p-a) alors que l’incidence attendue modélisée était de 5,05/409 p-a (IC95%, 5,01-5,08) soit 1,23 infection/100 p-a (p=0,005). Cette incidence nulle était associée à une réduction du nombre de partenaires réguliers et de clients réguliers ainsi qu’à une augmentation du taux d’utilisation constante du préservatif avec les nouveaux clients (aOR =2,19; IC95%, 1,16-4,14) et avec les clients réguliers (aOR=2,18; IC95%, 1,26-3,76). Cependant, les comportements à risque restaient élevés durant l’intervention : 26,7/100 p-a (IC95%, 24,1-33,7). Ce risque résiduel était plus élevé chez les TS vivant en couple (aOR =7,47, IC95%, 1,70-30,80) et chez les non-professionnelles (AOR =5,53, IC95%, 1,75-16,84). Ces dernières avaient le plus tendance à ne pas déclarer les comportements à risque lors des interviews. Conclusions: Notre étude a démontré la nécessité de cibler les jeunes TS par des interventions adaptées.Notre paquet d’intervention combinant la prévention du VIH et les soins a permis de réduire l’incidence du VIH chez les jeunes travailleuses du sexe au Burkina Faso. Les interventions devront se focaliser sur le dépistage du VIH, les TS non-professionnelles et les partenaires réguliers. / Background: In West Africa, interventions targeting female sex workers (FSW) are crucial to impact on the HIV dynamics. However, the contents and efficacy of these interventions are unclear, and identifying the most at risk FSW in order to adapt these interventions remain challenging, partly because of the limitations of self-reported sexual behaviours. We therefore designed a comprehensive dedicated intervention targeting young female sex workers, and assessed its impact on HIV incidence in Burkina Faso and the reliability of interview data. Methods: From September 2009 to September 2010 we conducted a cross sectional study in Ouagadougou, Burkina Faso. Then HIV-uninfected FSW aged 18-25 years were enrolled in a prospective interventional cohort. The participants were followed quarterly for a maximum of 21 months. The intervention group received a package which combined prevention and care within the same setting, and consisting of peer-led education sessions, psychological support, sexually transmitted infections and HIV care, general routine health care, and reproductive health services. At each visit, behavioural characteristics were collected and HIV, HSV-2 and pregnancy were tested. High-risk behaviour was defined as the first occurrence of any biological event resulting from unsafe sex, including unexpected pregnancy or HSV-2 or T. vaginalis infection. We used random logistic models to assess the relationship between socio-demographic characteristics and the residual high risk behaviours during the intervention.We compared the cohort HIV incidence with a Bernoulli modelled expected incidence in the absence of intervention, using data collected at the same time from FSW clients and key parameters from the litterature. Results: We screened 609 FSW including 188 (30.9%) professionals. Their median age was 21 years [IQR, 19-23], and the prevalence of HIV was 10.3% among professionals and 6.5% among non-professionals. Overall, 277 (45.6%) women reported high-risk behaviours (41.2% among professionals and 47.5% among non-professionals), which were driven mainly by non-consistent condom use with regular partners. In multivariable analysis, before the intervention, HIV infection was associated with older age (AOR=1.44; 95%CI: 1.22-1.71), with being married/cohabiting (AOR=2.70; 95%CI: 1.21-6.04), and with T. vaginalis infection (AOR=9.63; 95%CI: 2.93-31.59), while previous HIV testing was associated with a decreased risk (AOR=0.18; 95%CI: 0.08-0.40).The 321 HIV-uninfected FSW enrolled in the cohort completed 409 person-years of follow-up. No participant seroconverted for HIV during the study while the expected modelled number of HIV infections were 5.05 (95%CI, 5.01-5.08) during the same follow-up (409 person-years) or 1.23 infection per 100 person-years (p=0.005). This null incidence was related to a reduction in the number of regular partners and regular clients, and to an increase in consistent condom use with casual clients (AOR =2.19; 95%CI, 1.16-4.14, p=0.01) and with regular clients (AOR=2.18; 95%CI, 1.26-3.76, p=0.005). However, the incidence of residual risk was high, at 26.7/100 person-years (95% CI, 24.1-33.7). The residual risk was higher among FSW living in couple (adjusted odd ratio [AOR] =7.47, 95% CI, 1.70-30.80) and among those for whom sex work was not the main source of income (AOR =5.53, 95% CI, 1.75-16.84). The latter also tended not to report high-risk behaviours during face –to–face interview. Conclusions: This study highlights the need for targeted interventions among young FSW focusing particularly on non-professionals, sexual behaviours with regular partners and regular HIV testing. The ANRS 1222 study intervention package which combined peer-based prevention and care within the same setting markedly reduced HIV incidence among young female sex workers in Burkina Faso, through reduced risky behaviours.

Bien que la sexualité soit au cœur du travail du sexe, la recherche s'est peu intéressée à l'expérience qu'en font les personnes travailleuses du sexe. C'est donc à partir d'arguments idéologiques que se confrontent différents discours concernant les conséquences morales, émotionnelles et sexuelles découlant de la vente de services sexuels, certains soutenant qu'il y a nécessairement aliénation, d'autres que non. Cette étude a eu pour but de mieux comprendre, à partir des témoignages de femmes offrant ou ayant offert des services d'escorte, comment se construit et s'organise l'expérience qu'elles font de la sexualité. J'ai ainsi rencontré 16 participantes dans le cadre de deux entrevues semi-dirigées afin d'explorer les représentations et l'expérience émotionnelle qu'elles ont de la sexualité. La première entrevue s'est centrée sur la perception et l'expérience que les participantes ont de la sexualité dans le cadre de prestations sexuelles rémunérées ainsi que lors de relations sexuelles personnelles. La deuxième entrevue a permis d'approfondir ces thèmes en explorant leur expérience de l'érotisme dans ses composantes génitale et fusionnelle, leur sentiment de féminité et, finalement, leur manière d'interagir au quotidien avec les hommes et les femmes. L'analyse des données s'est réalisée à l'aide de la méthodologie de théorisation ancrée. L'échantillon est surtout composé de femmes recherchant ou acceptant le plaisir sexuel lors de la performance rémunérée de sexualité, tout en incluant quelques participantes qui évitent de ressentir du plaisir sexuel dans ce cadre. Les participantes de cet échantillon ont choisi, parmi différentes possibilités d'emploi qui s'offraient à elles, de s'engager dans l'industrie du sexe. De plus, la plupart d'entre elles offrent leurs services de manière indépendante, exerçant ainsi un plus grand contrôle sur leurs conditions de travail que celles travaillant en tant qu'employées. Les résultats montrent que l'expérience émotionnelle ressentie lors d'une performance rémunérée de sexualité est liée au type de représentations de la sexualité que soutient la travailleuse. Celles qui recherchent ou acceptent le plaisir sexuel partagent un ensemble de représentations dans lequel la sexualité est perçue comme pouvant être saine, nourrissante et satisfaisante lorsqu'elle est exprimée en dehors du couple amoureux et dans le cadre d'un service rémunéré. Elles croient en la légitimité de leurs services et souhaitent faire du bien aux clients qu'elles rencontrent. Faisant un travail de deep acting sur les émotions (Hochschild, 1983) et créant un espace professionnel d'authenticité limitée (Bernstein, 2007), elles mettent l'accent sur la création d'un contact empathique envers le client, investissent une part d'elles-mêmes dans ce contact et se sentent à l'aise devant la montée d'excitation se produisant chez le client de même qu'à en ressentir une elles-mêmes. Ce faisant, elles retirent différents types de plaisir dans le cadre de leur travail (quant au travail bien fait; lié à la performance sexuelle; ressenti de plaisir sexuel) ainsi qu'un sentiment de satisfaction personnelle, voire d'accomplissement de soi à travers le travail. De leur côté, les participantes qui évitent le plaisir sexuel partagent un autre ensemble de représentations dans lequel la sexualité est perçue comme devant être exprimée uniquement dans un cadre amoureux afin de demeurer morale et normale. Elles s'engagent dans le travail du sexe dans le but d'en obtenir un revenu intéressant mais, afin de maintenir une signification de la sexualité comme expression du lien amoureux, elles doivent faire en sorte que la sexualité au travail soit vidée de toute ressemblance avec la sexualité amoureuse. Le travail qu'elles font sur les émotions diffère totalement du premier groupe. Elles jouent un rôle en surface – surface acting (Hochschild, 1983) – en faisant semblant d'être sexuellement intéressées par le client tout en évitant tout ressenti sexuel ainsi que tout contact émotionnel avec celui-ci. Elles se dissocient du rôle mais cette distanciation ne les protège pas contre la honte et le dégoût, et la rencontre avec le client est vécue comme stressante et déplaisante. Elles ressentent ainsi leur travail comme étant aliénant même s'il apporte des revenus intéressants. Bref, cette étude a identifié deux ensembles différents de représentations personnelles de la sexualité et du travail du sexe, lesquels sont liés à deux processus différents de travail sur les émotions qui, à leur tour, conduisent à deux types différents d'expérience quant au travail, soit de plaisir et de satisfaction personnelle ou de déplaisir et d'aliénation. / Even though sexuality is at the heart of sex work, research has not yet focused on how sex workers experience it. It is therefore from ideological positions that different discourses argue about the moral, emotional and sexual consequences arising from the sale of sexual services, some maintaining that there is necessarily an alienation, others saying this is not the case. The aim of this study was to better understand, through testimonies from women offering or having offered escort services, how their experience of sexuality is constructed and organized. I thus individually met with 16 participants through two semi-directed interviews in order to explore the representations and the emotional experience they have regarding sexuality. The first interview focused on the perception and experience that the participants have regarding sexuality within the frame of paid sexual performances as well as during personal sexual relationships. The second interview gave space for an in-depth exploration of these themes through a discussion of their experience of eroticism in its genital and fusion aspects, of their feeling of femininity and, finally, of the way they interact in their daily life with men and women. Data analysis has been done using grounded theory methodology. The sample is mainly composed of women pursuing or accepting sexual pleasure during the paid performance of sexuality, while also including some participants who avoid feeling sexual pleasure in this circumstance. Participants from this sample chose, among different work possibilities that were offered to them, to engage themselves in the sex industry. Furthermore, most of them offer their services as independents, thus exerting more control over their work conditions than those working as employees. Results show that the emotional experience felt during a paid performance of sexuality is linked to the type of representations regarding sexuality that is being held by the sex worker. Those who pursue or accept sexual pleasure share a set of representations in which sexuality is perceived as holding the possibility of being healthy, nourishing and satisfying when expressed outside love relationships and within the frame of paid services. They believe in the legitimacy of their services and wish to bring wellness to the clients they encounter. Doing emotion work of “deep acting” (Hochschild, 1983) and creating a professional space of “bounded authenticity” (Bernstein, 2007), they put emphasis on the creation of an empathetic contact with the client, investing a part of themselves in this contact and feeling at ease regarding the increase in sexual arousal that is happening for the client as well as regarding the one that they are experiencing within themselves. As a result, they experience different types of pleasure from their work (regarding work well done; related to sexual performance; sexual pleasure) as well as a feeling of personal satisfaction and even of personal self-accomplishment through work. For their part, participants who avoid sexual pleasure share another set of representations in which sexuality is perceived as having to be expressed only within a love relationship in order to remain moral and normal. They engage themselves in sex work for its good income but, in order to maintain the significance of sexuality as an expression of the lovers' bond, they have to ensure that work sex is emptied of all similarities with private sex. The emotion work they perform is completely different from the first group. They do “surface acting” (Hochschild, 1983), playing a role in which they pretend to be sexually interested in the client while avoiding all sexual sensations as well as all emotional contact with him. They dissociate from the role but this distancing does not protect them from shame and disgust, and the encounter becomes stressful and displeasing. They therefore experience their work as being alienating even though it brings good income. In sum, this study identified two different sets of personal representations of sexuality and of sex work, these being linked to two different processes of emotion work which, in turn, lead to two different types of experiences regarding work, whether of pleasure and personal satisfaction or of displeasure and alienation.

Les travailleuses du sexe (TS) constituent une population fortement à risque d’infections sexuellement transmissibles (IST), incluant le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le virus du papillome humain (VPH). À notre connaissance, depuis 2009, aucune étude n’a été réalisée sur l’épidémiologie des IST/VIH chez les TS au Mali. Par ailleurs, nous n’avons aucune connaissance d’étude réalisée sur l’épidémiologie des infections à VPH dans cette population clé au Mali et au Bénin. Cette thèse avait pour objectifs de : (1) déterminer la prévalence du VIH et des autres IST ainsi que des facteurs associés à ces infections chez les TS à Bamako, Mali; (2) estimer la prévalence du VPH, la distribution de même que les facteurs associés aux infections à VPH à haut risque chez les TS à Bamako, Mali et à Cotonou, Bénin; et (3) estimer les taux d’incidence et de persistance des infections à VPH chez les TS dans les deux pays ainsi que les facteurs qui leur sont associés. Les objectifs 1 et 2 ont conduit à la réalisation d’études transversales, tandis que l’objectif 3 a nécessité une étude longitudinale d’un an avec trois visites : recrutement initial, visites de suivi à 6 et 12 mois. Les sites d’étude étaient Cotonou (Bénin) et Bamako (Mali). Des variables concernant les caractéristiques sociodémographiques, comportementales et antécédents gynécologiques ont été recueillies. Des statistiques descriptives ont été produites. Des modèles multivariés de régression log-binomiale et de Poisson ont été utilisés pour identifier les facteurs associés aux différentes issues. Au total 353 TS ont été recrutées au Mali, l’âge moyen était de 26,8 ans. Concernant l’objectif 1, la prévalence du VIH était de 20,4%, et 35,1% des TS avaient au moins une IST. Les facteurs significativement associés à l’infection au VIH étaient l’âge plus avancé (test de tendance, p < 0,0001), la durée du travail du sexe ≥ 6 ans, la non-scolarisation ainsi que des infections à gonocoque et à chlamydia (p < 0,05). Par ailleurs, le jeune âge (test de tendance, p = 0,018), le nombre de clients ≥ 10 au cours des sept derniers jours et l’infection au VIH taient significativement associés aux autres IST (p < 0,05). Pour ce qui est de l’objectif 2, les données sur le VPH étaient disponibles pour 659 TS (309 au Bénin et 350 au Mali). La prévalence globale du VPH était de 95,5% au Bénin et de 81,4% au Mali. Les trois types de VPH à haut risque les plus prévalents chez les TS au Bénin étaient les VPH-58, VPH-16 et VPH-52; cet ordre au Mali était VPH-16, VPH-51 et VPH-52. Au Bénin, les principaux facteurs associés aux VPH à haut risque étaient la pratique de la douche vaginale et l’infection gonococcique (p < 0,05), tandis qu’au Mali, la durée du travail du sexe < 1 an et l’infection à VIH étaient les facteurs prédominants (p < 0,05). En lien avec l’objectif 3, le taux de participation à la visite de 12 mois était de 51,6%, mais 68,6% des participantes ont eu au moins une visite de suivi (51 femmes n’ayant pas participé à la visite de suivi de 6 mois sont revenues à 12 mois). Les taux d’incidence les plus élevés ont été observés avec VPH-59, VPH-16 et VPH-35 (≥ 6,3 cas pour 1000 femmes-mois). Les principaux facteurs associés à l’incidence des infections à VPH à haut risque étaient la durée du travail du sexe ≤ 1 an et l’infection par le VIH (p < 0,05). Les taux de persistance à 12 mois les plus élevés ont été observés avec VPH-59, VPH-51/VPH-52 et VPH-35 (≥ 28,6%). Les facteurs de risque de persistance étaient l’âge des TS < 20 ans ou ≥ 50 ans (p < 0,05); les infections à VIH ou à chlamydia ainsi que l’infection avec de multiples types de VPH à l’inclusion (p < 0,05). En conclusion, les TS dans ces pays d’Afrique occidentale sont caractérisées par une prévalence élevée des IST/VIH, des taux élevés de prévalence, d’incidence et de persistance du VPH. Ces données impliquent la nécessité de revoir la conception des programmes de prévention des IST/VIH y compris le VPH chez les TS afin de prévenir le cancer du col utérin chez ces dernières et de briser la chaine de transmission de ces IST vers la population générale de ces pays. / Female sex workers (FWs) represent a high-risk group for sexually transmitted infections (STIs), including the human immunodeficiency virus (HIV), and the human papillomavirus (HPV). To our knowledge, since 2009, no study has been conducted on the epidemiology of HIV/STIs among FSWs in Mali. Also, there are no available data on the epidemiology of HPV infections in this key population in Mali and Benin.The objectives of this thesis were to (1) assess the prevalence of HIV/STIs and associated factors among FSWs in Bamako, Mali; (2) estimate HPV prevalence, distribution and factors associated with high-risk (HR) HPV infections in FSWs in Bamako (Mali) and Cotonou (Benin), and (3) estimate the incidence and persistence rates of HPV infections in FSWs in the two countries as well as factors related to both incidence and persistence of HR-HPV infections. Cross sectional studies were conducted for objectives 1 and 2, where as a longitudinal study with visits at three time points (baseline, follow-up visits at 6 months and at 12 months) were carried out for objective 3. It took place in Cotonou (Benin) and Bamako (Mali). Sociodemographic, behavioral and gynecological history data were collected. Descriptive statistics were computed. Multivariate log-binomial and Poisson regression models were used to identify factors associated with study outcomes. Overall, 353 FSWs were recruited in Mali; the mean age was 26.8 years. Concerning objective 1, HIV prevalence was 20.4% and 35.1% of FSWs had at least one STI. Factors significantly associated with HIV were older age (trend test, p < 0.0001), sex work duration ≥ 6 years, uneducated status, gonococcal and chlamydial infections (p < 0.05). In addition, younger age (trend test, p = 0.018), number of clients ≥10 during the past week, and HIV infection were significantly associated with other STIs (p < 0.05). Regarding objective 2, HPV data were available for 659 FSWs (309 in Benin and 350 in Mali). The overall HPV prevalence rates were 95.5% in Benin and 81.4% in Mali. The three most common HPV types among FSWs in Benin were HPV58, HPV16, and HPV52; this order was HPV16, HPV51, and HPV52 in Mali. In Benin, the main factors associated with HR-HPV infections were vaginal douching and gonococcal infection (p < 0.05), whereas in Mali, these factors were duration of sex work < 1 year and HIV infection (p < 0.05). Concerning objective 3, the 12-month participation rate was 51.6%, but retention for at least one follow-up visit was 68.6% (51 women not attending the 6-month follow-up visit came back at 12 months). The highest incidence rates of HR-HPV over 12 months occurred with HPV59, HPV16 and HPV35 (≥ 6.3 cases per 1000 women-months). Factors associated with HR-HPV incidence were sex work duration ≤ 1 year and HIV infection (p < 0.05). The highest HR-HPV persistence rates were observed for HPV59, HPV51/HPV52 and HPV35 (≥ 28.6%). Risk factors for HR-HPV persistence were age < 20 years or ≥ 50 years (p < 0.05); HIV and chlamydial infections as well as infection with multiple HPV types at baseline (p <0.05). In conclusion, FSWs in these West African countries are characterized by high HIV/STI prevalence, and by high rates of HPV prevalence, incidence and persistence. These data suggest the need to reconsider the conceptual framework of STI/HIV (including HPV) prevention programs aimed at FSWs in order to prevent cervical cancer among them and break the transmission chain of these STIs to the general population.

Les travailleuses du sexe (TS) restent fortement affectées par l’infection au VIH et jouent un rôle clé dans sa propagation dans la population générale. Cependant la couverture antirétrovirale chez ces dernières reste toujours faible en Afrique en générale, et de l’Ouest et du centre en particulier. En lien avec les recommandations de l’ONUSIDA qui étendent l’accès au traitement antirétroviral à toute personne séropositive indépendamment de son taux de CD4, nous avons lancé ce projet de démonstration du traitement précoce du VIH comme méthode de prévention afin d’évaluer l’acceptabilité, la faisabilité, et l’utilité d’ajouter cette stratégie au paquet actuel de traitement et de prévention chez les TS au Bénin. Tout en évaluant l’acceptabilité et la faisabilité, nous avons mis l’accent sur la réponse au traitement notamment l’adhérence et la suppression de la charge virale, la restauration des taux de CD4 et l’émergence de résistance au traitement. L’étude a inclus 107 TS qui ont été suivies entre 12 et 24 mois. À la fin du suivi, seules 64 sont restées dans l’étude, donnant un taux de rétention de 59,8%. La restauration des taux de CD4 au-delà de 500 cells/μl a été atteinte chez plus de 70% des participantes, tandis que la moyenne géométrique de la charge virale est passée de 12372 copies/ml au début de l’étude à 105,1 copies/ml (p<0,0001) à 12 mois; 95,1 copies/ml (p<0,0001) à 24 mois et à 187,3 copies/ml à l’ensemble des visites finales (p=0,003). De plus, la charge virale supprimée (<1000 copies/ml) ou indétectable (<40 copies/ml) était fortement associée à l’augmentation du niveau d’adhésion thérapeutique auto-rapportée (p de tendance =0,048 et 0,004 respectivement). Plusieurs participantes ont montré des génotypes de résistance au début de l’étude, cependant aucune de ces dernières ayanteu une visite finale n’a montré de résistance clinique lors de cette dernière visite. Compte tenu de la mobilité de ce groupe, des efforts sur la rétention et l’adhérence au traitement, et une collaboration régionale entre les cliniques ISTs dédiées aux TS pourraient faciliter l’implantation et l’impact positif du traitement précoce comme méthode de prévention dans la sous-région. / Female sex workers (FSW) remain highly affected by HIV and play a critical roleinits spread towards the general population, however, antiretroviral treatment coverage in this group still remains very low in west and central African countries. In line with the UNAIDS recommendations extending antiretroviral treatment to all HIV-infected individuals regardless their CD4 count, we carried out this demonstration project of early HIV treatment as prevention (TasP) aiming to assess the acceptability, feasibility, and utility of adding this strategy to the current prevention and treatment packageamong FSW in Cotonou, Benin. While assessing both acceptability and feasibility, we focused on treatment response including CD4 count restoration, adherence to treatment and viral suppression, and emergence of drug resistance. The study included 107 FSW who were followed between 12 and 24 months. At the end of the follow-up 64 remained in the study giving a retention rate of 59.8%. CD4 count recovery above 500 cells/μl was reached in more than 70% of participants. The geometric mean viral load decreased from 12372 copies/ml at baseline, to 105.1 copies/ml (<.0001) at 12 months; 95.1 copies/ml (p <.0001) at 24 months and 187.3 copies/ml at all final visits (p = 0.003). In addition, both suppressed (<1000 copies/ml) and undetectable (<40 copies/ml) viral loads were strongly associated with increasing levels of adherence to treatment (p for trend =0.048 and 0.004 respectively). Resistance mutations were detected in several participants at baseline, but none of those who had a final visit showed clinical resistance. Given the mobility in this group of population, efforts on retention and adherence to treatment, and regional collaboration between FSW-dedicated clinics could facilitate the implementation and positive impact of early treatment as prevention in this population.

Au Bénin, les travailleuses du sexe (TS) sont lourdement affectées par le VIH et leur utilisation des services de dépistage est sous-optimale. L’autodépistage du VIH pourrait permettre d’améliorer le dépistage chez les TS. Nous avons mené un projet pilote de distribution des autotests du VIH parmi les TS de Cotonou. Notre modèle de distribution comprenait trois stratégies : la distribution communautaire, la distribution en clinique et la distribution secondaire. Cette étude qualitative a permis d’explorer les éléments influençant la distribution et l’utilisation des autotests du VIH chez les TS. Nous avons conduit 29 entrevues individuelles avec des TS professionnelles. Les données ont été interprétées à l’aide d’une analyse thématique de contenu, en utilisant le cadre des domaines théoriques. Seulement deux TS (6,9%) connaissaient l’autotest du VIH avant l’étude. Toutes les participantes avaient l’intention d’utiliser l’autotest s’il était rendu disponible. Plusieurs avantages de l’autotest ont été mentionnés : l’autonomie, l’intimité, la discrétion, l’accessibilité et le fait qu’il soit indolore. Les barrières mentionnées quant à son utilisation incluent : le manque de fiabilité, de soutien psychologique et de suivi médical et la possibilité de dissimuler son résultat. Les participantes ont dit avoir eu de la facilité à utiliser l’autotest. Aucun cas de violence en lien avec l’autotest n’a été signalé. L’utilisation de l’autotest a permis la liaison aux soins pour quelques TS en déni de leur statut VIH-positif. La distribution secondaire des autotests par les TS dans leur réseau social a été bien reçue. Certaines TS ont dit avoir utilisé l’autotest du VIH à des fins de sérosélection. Nos résultats montrent que l’utilisation et le partage des autotests du VIH sont hautement acceptables et faisables chez les TS de Cotonou. L’autodépistage du VIH devrait donc être rendu disponible au Bénin rapidement et gratuitement pour tous les individus à risque de VIH. / In Benin, a high burden of HIV is observed in female sex workers (FSWs). Despite the importance given totesting services in HIV control, its uptake among FSWs remains suboptimal in Benin. HIV self-testing (HIVST) may be useful for increasing testing rates in FSWs. We conducted a pilot study of the distribution of HIVST kits among FSWs in Cotonou, Benin. The HIVST distribution model included three complementary strategies: community-based, facility-based and secondary distribution. In this qualitative study, we explored the elements influencing HIVST implementation, distributionand use among FSWs. We conducted 29 semi-structured individual interviews with professional FSWs. Datawere interpreted with a thematic analysis method, using the Theoretical Domains Framework.Only two FSWs (6.9%) were aware of HIVST before participating in the study. All participants were interested inusing HIVST if available in Benin. Many advantages of HIVST were mentioned, such as: autonomy, privacy,discretion, accessibility, rapidity and the fact that it is a painless test. Barriers to the use of HIVST included: the possible unreliability, the lack of psychological support and medical follow-up and the possibility of result dissimulation. Participants thought HIV self-tests were easy to use, and were confident they could use it correctly without assistance. HIVST enabled linkage to care for a few FSW in denial of their HIV-positive status. No case of suicide or violence associated with HIVST was reported. HIV self-tests secondary distribution within FSWs social network was well received. Some FSWs reported using HIVST to practice serosorting or to guide their decisions concerning condom use. Findings indicate that HIVST use and secondary distribution are highly acceptable and feasible among FSWs in Cotonou. Results also demonstrate the feasibility of implementing HIV self-tests distribution of in Benin. HIVST should be available in Benin quickly and free of charge to all individuals at risk of HIV.