O setor de saúde suplementar brasileiro operou desde os anos de 1940 sem regulação. Em 1998, o governo estabeleceu a regulação deste setor. Na regulamentação das atividades foram estabelecidas a ilimitação do número de consultas médicas, proibição de seleção de risco, entre outras medidas. O objetivo deste trabalho é investigar se a regulação resultou em aumento do número de consultas médicas por parte dos subscritores de planos de saúde, ou seja se ocorreu aumento do risco moral ex-post. Além disto, analisar alterações nos determinantes da demanda por posse de plano de saúde antes e após a regulação visando encontrar indícios de seleção adversa. Para isto, foram utilizados quatro métodos econométricos: regressão de Poisson, regressão binomial negativa e regressão quantílica de dados de contagem e um modelo Probit. O estimador de diferenças-em-diferenças foi utilizado para estimar o impacto da regulação sobre o número de consultas médicas. O modelo de regressão Probit foi utilizado para analisar os determinantes da demanda por posse de plano de saúde. Os dados utilizados provêm da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios de 1998 (antes da regulação) e 2003 (depois da regulamentação). Os dados foram divididos por sexo e também pelo perfil epidemiológico, sendo selecionados os dados daqueles indivíduos que declararam ser portadores de doença renal crônica. Os resultados dos modelos mostraram que após a regulamentação ocorreu um aumento geral do número de consultas. Contudo, o sinal da principal variável de interesse, a dummy associada ao efeito da regulamentação sobre o número de consultas médicas dos subscritores de planos de saúde foi negativo e estatisticamente significativo - tanto no caso dos homens como no das mulheres - , nos três modelos e nas duas amostras. Isto indica que após a regulamentação ocorreu uma redução do número de consultas médicas dos possuidores de planos de saúde em relação àqueles que não possuíam plano de saúde. O uso da regressão quantílica possibilitou mostrar que o número de doenças crônicas e a posse de um plano de saúde são os fatores que mais afetam o número de consultas. Permitiu também mostrar que os efeitos dos regressores são diferentes entre os sexos e que não são uniformes ao longo dos quantis. Os resultados dos modelos para dados de contagem mostraram que, mesmo quando se controlam as características epidemiológicas, existe risco moral, antes e após a regulamentação. Os resultados do modelo Probit sugerem a existência de seleção adversa após a regulamentação, pois mostram que os indivíduos com maior número de morbidades têm maior probabilidade de adquirir um plano de saúde. Em suma, os resultados mostraram que após a regulamentação ocorreram dois importantes problemas no mercado de saúde suplementar: seleção adversa e risco moral. A conjunção destes dois problemas pode comprometer a sustentabilidade do setor de saúde suplementar brasileiro. / The Brazilian private health insurance sector operated since 1940’s without regulation. In 1998, the government established the regulation of this sector. The reform improved the health insurance coverage level, stating no limit to physician visits and forbiddance of the cream skimming, among others measures. The objective of this thesis is to investigate if the regulation resulted in an increase of physician visits from consumers of health insurance, that is to say, if there has been an increase of moral risk ex-post. Besides, to investigate alterations in the determinants of demand for the health insurance - before and after the regulation - seeking to find evidence or clues of adverse selection. Four econometric methods have been used for this: Poisson Regression, Negative Binominal Regression and Quantile Regression for counts and Probit Regression. The estimator of difference-in-difference was used to estimate the impact of regulation on the amount of physician visits. The Probit model regression was used to analyze the determinants of the demand for health insurance. The data used come from the 1998 Brazilian Household Survey (Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios-PNAD) (before the regulation) and 2003 (after the regulation). The data was divided by gender and also by the epidemiologic characteristics, selecting the data of those individuals who declared being bearers of chronic renal disease. The results of the models showed that, after the regulation, there was a general increase in the amount of consultations. However, the sign of the main variable of interest (year*regulation), the dummy associated to the effect of the regulation on physician visits of the consumers of health insurance, was negative and statistically significant – both in men and in women – in the three models and in both samples. These results suggest that after the regulation there was a reduction in the amount of physician visits of the consumers of health insurance in relation to those who did not hold a health insurance plan. The results of Probit Regression showed that after regulation there is adverse selection, since the number of chronic diseases variable after regulation was positive and statistically significant. The use of quantile regression for counts made possible showing that the number of chronic diseases and the possession of a health insurance plan are the factors which mostly affect the amount of consultations. It also allowed showing that the effects of regressors are different between the genders and also that are different in different parts of the outcome distribution. The results for the models for count data showed that, even when controlling the epidemiologic characteristics, there is a moral hazard, before and after the regulation, since individuals covered by insurance had more physician visits. The results of the Probit Model suggest the existence of adverse selection after a regulation, since it shows that individuals with a higher number of morbidities, are more likely to buy a health insurance plan. In sum, the main findings suggest that after the regulation there are two important problems: adverse selection and moral hazard. The conjunction of these two problems may generate inefficient outcomes and might compromise the sustainability of the Brazilian private health insurance market.

O setor de saúde suplementar brasileiro operou desde os anos de 1940 sem regulação. Em 1998, o governo estabeleceu a regulação deste setor. Na regulamentação das atividades foram estabelecidas a ilimitação do número de consultas médicas, proibição de seleção de risco, entre outras medidas. O objetivo deste trabalho é investigar se a regulação resultou em aumento do número de consultas médicas por parte dos subscritores de planos de saúde, ou seja se ocorreu aumento do risco moral ex-post. Além disto, analisar alterações nos determinantes da demanda por posse de plano de saúde antes e após a regulação visando encontrar indícios de seleção adversa. Para isto, foram utilizados quatro métodos econométricos: regressão de Poisson, regressão binomial negativa e regressão quantílica de dados de contagem e um modelo Probit. O estimador de diferenças-em-diferenças foi utilizado para estimar o impacto da regulação sobre o número de consultas médicas. O modelo de regressão Probit foi utilizado para analisar os determinantes da demanda por posse de plano de saúde. Os dados utilizados provêm da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios de 1998 (antes da regulação) e 2003 (depois da regulamentação). Os dados foram divididos por sexo e também pelo perfil epidemiológico, sendo selecionados os dados daqueles indivíduos que declararam ser portadores de doença renal crônica. Os resultados dos modelos mostraram que após a regulamentação ocorreu um aumento geral do número de consultas. Contudo, o sinal da principal variável de interesse, a dummy associada ao efeito da regulamentação sobre o número de consultas médicas dos subscritores de planos de saúde foi negativo e estatisticamente significativo - tanto no caso dos homens como no das mulheres - , nos três modelos e nas duas amostras. Isto indica que após a regulamentação ocorreu uma redução do número de consultas médicas dos possuidores de planos de saúde em relação àqueles que não possuíam plano de saúde. O uso da regressão quantílica possibilitou mostrar que o número de doenças crônicas e a posse de um plano de saúde são os fatores que mais afetam o número de consultas. Permitiu também mostrar que os efeitos dos regressores são diferentes entre os sexos e que não são uniformes ao longo dos quantis. Os resultados dos modelos para dados de contagem mostraram que, mesmo quando se controlam as características epidemiológicas, existe risco moral, antes e após a regulamentação. Os resultados do modelo Probit sugerem a existência de seleção adversa após a regulamentação, pois mostram que os indivíduos com maior número de morbidades têm maior probabilidade de adquirir um plano de saúde. Em suma, os resultados mostraram que após a regulamentação ocorreram dois importantes problemas no mercado de saúde suplementar: seleção adversa e risco moral. A conjunção destes dois problemas pode comprometer a sustentabilidade do setor de saúde suplementar brasileiro. / The Brazilian private health insurance sector operated since 1940’s without regulation. In 1998, the government established the regulation of this sector. The reform improved the health insurance coverage level, stating no limit to physician visits and forbiddance of the cream skimming, among others measures. The objective of this thesis is to investigate if the regulation resulted in an increase of physician visits from consumers of health insurance, that is to say, if there has been an increase of moral risk ex-post. Besides, to investigate alterations in the determinants of demand for the health insurance - before and after the regulation - seeking to find evidence or clues of adverse selection. Four econometric methods have been used for this: Poisson Regression, Negative Binominal Regression and Quantile Regression for counts and Probit Regression. The estimator of difference-in-difference was used to estimate the impact of regulation on the amount of physician visits. The Probit model regression was used to analyze the determinants of the demand for health insurance. The data used come from the 1998 Brazilian Household Survey (Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios-PNAD) (before the regulation) and 2003 (after the regulation). The data was divided by gender and also by the epidemiologic characteristics, selecting the data of those individuals who declared being bearers of chronic renal disease. The results of the models showed that, after the regulation, there was a general increase in the amount of consultations. However, the sign of the main variable of interest (year*regulation), the dummy associated to the effect of the regulation on physician visits of the consumers of health insurance, was negative and statistically significant – both in men and in women – in the three models and in both samples. These results suggest that after the regulation there was a reduction in the amount of physician visits of the consumers of health insurance in relation to those who did not hold a health insurance plan. The results of Probit Regression showed that after regulation there is adverse selection, since the number of chronic diseases variable after regulation was positive and statistically significant. The use of quantile regression for counts made possible showing that the number of chronic diseases and the possession of a health insurance plan are the factors which mostly affect the amount of consultations. It also allowed showing that the effects of regressors are different between the genders and also that are different in different parts of the outcome distribution. The results for the models for count data showed that, even when controlling the epidemiologic characteristics, there is a moral hazard, before and after the regulation, since individuals covered by insurance had more physician visits. The results of the Probit Model suggest the existence of adverse selection after a regulation, since it shows that individuals with a higher number of morbidities, are more likely to buy a health insurance plan. In sum, the main findings suggest that after the regulation there are two important problems: adverse selection and moral hazard. The conjunction of these two problems may generate inefficient outcomes and might compromise the sustainability of the Brazilian private health insurance market.

O setor de saúde suplementar brasileiro operou desde os anos de 1940 sem regulação. Em 1998, o governo estabeleceu a regulação deste setor. Na regulamentação das atividades foram estabelecidas a ilimitação do número de consultas médicas, proibição de seleção de risco, entre outras medidas. O objetivo deste trabalho é investigar se a regulação resultou em aumento do número de consultas médicas por parte dos subscritores de planos de saúde, ou seja se ocorreu aumento do risco moral ex-post. Além disto, analisar alterações nos determinantes da demanda por posse de plano de saúde antes e após a regulação visando encontrar indícios de seleção adversa. Para isto, foram utilizados quatro métodos econométricos: regressão de Poisson, regressão binomial negativa e regressão quantílica de dados de contagem e um modelo Probit. O estimador de diferenças-em-diferenças foi utilizado para estimar o impacto da regulação sobre o número de consultas médicas. O modelo de regressão Probit foi utilizado para analisar os determinantes da demanda por posse de plano de saúde. Os dados utilizados provêm da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios de 1998 (antes da regulação) e 2003 (depois da regulamentação). Os dados foram divididos por sexo e também pelo perfil epidemiológico, sendo selecionados os dados daqueles indivíduos que declararam ser portadores de doença renal crônica. Os resultados dos modelos mostraram que após a regulamentação ocorreu um aumento geral do número de consultas. Contudo, o sinal da principal variável de interesse, a dummy associada ao efeito da regulamentação sobre o número de consultas médicas dos subscritores de planos de saúde foi negativo e estatisticamente significativo - tanto no caso dos homens como no das mulheres - , nos três modelos e nas duas amostras. Isto indica que após a regulamentação ocorreu uma redução do número de consultas médicas dos possuidores de planos de saúde em relação àqueles que não possuíam plano de saúde. O uso da regressão quantílica possibilitou mostrar que o número de doenças crônicas e a posse de um plano de saúde são os fatores que mais afetam o número de consultas. Permitiu também mostrar que os efeitos dos regressores são diferentes entre os sexos e que não são uniformes ao longo dos quantis. Os resultados dos modelos para dados de contagem mostraram que, mesmo quando se controlam as características epidemiológicas, existe risco moral, antes e após a regulamentação. Os resultados do modelo Probit sugerem a existência de seleção adversa após a regulamentação, pois mostram que os indivíduos com maior número de morbidades têm maior probabilidade de adquirir um plano de saúde. Em suma, os resultados mostraram que após a regulamentação ocorreram dois importantes problemas no mercado de saúde suplementar: seleção adversa e risco moral. A conjunção destes dois problemas pode comprometer a sustentabilidade do setor de saúde suplementar brasileiro. / The Brazilian private health insurance sector operated since 1940’s without regulation. In 1998, the government established the regulation of this sector. The reform improved the health insurance coverage level, stating no limit to physician visits and forbiddance of the cream skimming, among others measures. The objective of this thesis is to investigate if the regulation resulted in an increase of physician visits from consumers of health insurance, that is to say, if there has been an increase of moral risk ex-post. Besides, to investigate alterations in the determinants of demand for the health insurance - before and after the regulation - seeking to find evidence or clues of adverse selection. Four econometric methods have been used for this: Poisson Regression, Negative Binominal Regression and Quantile Regression for counts and Probit Regression. The estimator of difference-in-difference was used to estimate the impact of regulation on the amount of physician visits. The Probit model regression was used to analyze the determinants of the demand for health insurance. The data used come from the 1998 Brazilian Household Survey (Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios-PNAD) (before the regulation) and 2003 (after the regulation). The data was divided by gender and also by the epidemiologic characteristics, selecting the data of those individuals who declared being bearers of chronic renal disease. The results of the models showed that, after the regulation, there was a general increase in the amount of consultations. However, the sign of the main variable of interest (year*regulation), the dummy associated to the effect of the regulation on physician visits of the consumers of health insurance, was negative and statistically significant – both in men and in women – in the three models and in both samples. These results suggest that after the regulation there was a reduction in the amount of physician visits of the consumers of health insurance in relation to those who did not hold a health insurance plan. The results of Probit Regression showed that after regulation there is adverse selection, since the number of chronic diseases variable after regulation was positive and statistically significant. The use of quantile regression for counts made possible showing that the number of chronic diseases and the possession of a health insurance plan are the factors which mostly affect the amount of consultations. It also allowed showing that the effects of regressors are different between the genders and also that are different in different parts of the outcome distribution. The results for the models for count data showed that, even when controlling the epidemiologic characteristics, there is a moral hazard, before and after the regulation, since individuals covered by insurance had more physician visits. The results of the Probit Model suggest the existence of adverse selection after a regulation, since it shows that individuals with a higher number of morbidities, are more likely to buy a health insurance plan. In sum, the main findings suggest that after the regulation there are two important problems: adverse selection and moral hazard. The conjunction of these two problems may generate inefficient outcomes and might compromise the sustainability of the Brazilian private health insurance market.

Made available in DSpace on 2016-04-26T20:29:59Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Giovane Serra Azul Guimaraes.pdf: 730625 bytes, checksum: d4dd129083baab843b61e1c545515e99 (MD5) Previous issue date: 2009-11-10 / The theme of this work was chosen owing to its importance, since it is a crucial collective issue as it refers to health insurance contracts, which involve the fundamental rights pointed out in the provisions of Brazilian Constitution, being the only public service therein expressly defined. The central aim of the present dissertation is firstly to demonstrate that collective contracts of health insurance involve a consumption relationship and that they have social relevance, which establishes the special standing of prosecutors in defending consumer s diffuse, collective and homogenous individual interests, and secondly, to analyze the available means of defending consumers both in administrative and judicial proceedings. It is also intended to demonstrate that the Supplementary Health National Agency is responsible for inspecting all the aspects of the aforementioned health insurance plans, including price readjustment, in spite of the still existing controversies. In order to reach the outlined objectives, legislation, doctrine and previous judicial decisions were investigated, including a detailed study of the Brazilian Health Insurance Law / O tema do presente trabalho foi determinado em razão da relevância que apresenta, tendo em vista tratar-se de assunto de grande interesse da coletividade, por se referir aos contratos de planos de saúde, que envolvem direitos fundamentais previstos na Constituição, tratando-se do único serviço de relevância pública definido expressamente na Carta Magna. Visa-se demonstrar que os contratos coletivos de planos de saúde envolvem relação de consumo, e que apresentam relevância social, determinante da atuação do Ministério Público, como legitimado extraordinário, na defesa dos interesses difusos, coletivos e individuais homogêneos dos consumidores, abordando-se também os meios disponíveis, na esfera administrativa e judicial, para essa defesa. Objetiva-se ainda demonstrar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, tem atribuição e o dever de agir na fiscalização e controle de todos os aspectos deste mencionados planos, inclusive no que se refere a reajustes de preços, não obstante às controvérsias ainda existentes. Para se chegar aos objetivos traçados, foram pesquisados aspectos doutrinários, legais e jurisprudenciais, com minucioso estudo dos dispositivos da Lei dos Planos de Saúde, LPS

Esta tese analisa a trajetória, os desafios e as perspectivas da regulação em saúde suplementar, contextualizados num ambiente de grandes transformações do papel dos Estados nacionais e das relações entre a Economia e a Política no âmbito mundial e no Brasil. As interrelações entre economia e política são a base para importantes mudanças no papel do Estado brasileiro, do arcabouço regulatório e da regulação da saúde suplementar em particular. A tese tem início com o desenvolvimento de uma análise sobre o panorama político e econômico mundial, de modo a identificar suas influências sobre o Brasil e o setor de saúde brasileiro. À luz deste arcabouço analítico, é desenvolvido um detalhamento retrospectivo dos principais normativos que compuseram a regulação em saúde suplementar, editados por intermédio da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Para tanto, foi construído um banco de dados que servirá não apenas para a pesquisa da tese, mas para outros trabalhos a serem desenvolvidos posteriormente. O estudo desse material permitiu identificar uma trajetória da saúde suplementar marcada por três diferentes tônicas, que tem se desdobrado a partir da cena das grandes transformações mundiais. As conclusões aqui obtidas sobre a trajetória da regulação foram ainda apreciadas, por meio de pesquisa com todos os atuais e antigos dirigentes da ANS. Adiante, foi realizada uma breve análise dos efeitos produzidos por cada uma das tônicas anteriormente descritas, bem como discutidos os principais desafios que se colocam na ordem do dia na agenda da saúde suplementar no Brasil. É interessante destacar que discussão da perspectiva futura da regulação da saúde suplementar no Brasil se dá sobre um pano de fundo de profundas transformações no plano da política e das relações de hegemonia e poder na esfera global. Por fim, o trabalho aqui apresentado tem a finalidade de contribuir para o desenvolvimento do tema e sugerir aperfeiçoamentos de modo a aprimorar o planejamento, a gestão e a regulação da saúde suplementar, buscando relações público-privadas mais harmoniosas e eficientes no tocante à assistência e promoção da saúde. / This thesis analyzes the trajectory, challenges and prospects of private health insurance regulation in Brazil in a context of changing of hegemony and relationship between economics and politics. This scenario of economy and political change is the basis for the Brazilian State agenda on health regulation. This work analyzes the worlds economic and political landscape in order to identify its influence on Brazil and on the Brazilian healthcare industry. Based on this framework, we develop a retrospective analysis of the major private health insurance regulatory policies enacted by the Brazilian National Health Agency ANS. In this way, a database was built not only for research thesis, but also for later studies. Subsequent analytical study has identified three different waves in the Brazilian regulation trajectory. Results were, then, checked by all current and former ANS directors. This work, also analyses the effects of those three waves and discusses the main challenges of health insurance regulation agenda in Brazil. It is worth noting that discussions of future regulatory policies in Brazil take place on the grounds of critical changes in policy, power and hegemony over the world. Lastly, this work provides contribution to the development of the theme and suggests enhancements to improve planning, management and regulation of health, seeking more harmonious and efficient public-private relations in the field of disease prevention and health promotion.

Esta tese analisa a trajetória, os desafios e as perspectivas da regulação em saúde suplementar, contextualizados num ambiente de grandes transformações do papel dos Estados nacionais e das relações entre a Economia e a Política no âmbito mundial e no Brasil. As interrelações entre economia e política são a base para importantes mudanças no papel do Estado brasileiro, do arcabouço regulatório e da regulação da saúde suplementar em particular. A tese tem início com o desenvolvimento de uma análise sobre o panorama político e econômico mundial, de modo a identificar suas influências sobre o Brasil e o setor de saúde brasileiro. À luz deste arcabouço analítico, é desenvolvido um detalhamento retrospectivo dos principais normativos que compuseram a regulação em saúde suplementar, editados por intermédio da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Para tanto, foi construído um banco de dados que servirá não apenas para a pesquisa da tese, mas para outros trabalhos a serem desenvolvidos posteriormente. O estudo desse material permitiu identificar uma trajetória da saúde suplementar marcada por três diferentes tônicas, que tem se desdobrado a partir da cena das grandes transformações mundiais. As conclusões aqui obtidas sobre a trajetória da regulação foram ainda apreciadas, por meio de pesquisa com todos os atuais e antigos dirigentes da ANS. Adiante, foi realizada uma breve análise dos efeitos produzidos por cada uma das tônicas anteriormente descritas, bem como discutidos os principais desafios que se colocam na ordem do dia na agenda da saúde suplementar no Brasil. É interessante destacar que discussão da perspectiva futura da regulação da saúde suplementar no Brasil se dá sobre um pano de fundo de profundas transformações no plano da política e das relações de hegemonia e poder na esfera global. Por fim, o trabalho aqui apresentado tem a finalidade de contribuir para o desenvolvimento do tema e sugerir aperfeiçoamentos de modo a aprimorar o planejamento, a gestão e a regulação da saúde suplementar, buscando relações público-privadas mais harmoniosas e eficientes no tocante à assistência e promoção da saúde. / This thesis analyzes the trajectory, challenges and prospects of private health insurance regulation in Brazil in a context of changing of hegemony and relationship between economics and politics. This scenario of economy and political change is the basis for the Brazilian State agenda on health regulation. This work analyzes the worlds economic and political landscape in order to identify its influence on Brazil and on the Brazilian healthcare industry. Based on this framework, we develop a retrospective analysis of the major private health insurance regulatory policies enacted by the Brazilian National Health Agency ANS. In this way, a database was built not only for research thesis, but also for later studies. Subsequent analytical study has identified three different waves in the Brazilian regulation trajectory. Results were, then, checked by all current and former ANS directors. This work, also analyses the effects of those three waves and discusses the main challenges of health insurance regulation agenda in Brazil. It is worth noting that discussions of future regulatory policies in Brazil take place on the grounds of critical changes in policy, power and hegemony over the world. Lastly, this work provides contribution to the development of the theme and suggests enhancements to improve planning, management and regulation of health, seeking more harmonious and efficient public-private relations in the field of disease prevention and health promotion.