Introdução: O uso de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) causa modificações hemodinâmicas favoráveis em pacientes com insuficiência cardíaca. Na presença de disfunção ventricular esquerda, mecanismos hemodinâmicos propostos associam seu uso ao aumento do débito cardíaco, através da redução do enchimento e da pressão transmural do ventrículo esquerdo. Estes efeitos talvez colaborem para o sucesso dessa terapia em pacientes com congestão pulmonar. Entretanto, até onde extensa revisão bibliográfica nos permite afirmar, não foram estudados os efeitos hemodinâmicos do CPAP em pacientes com estenose mitral, etiologia comum de congestão pulmonar em alguns países em desenvolvimento. Objetivos: Avaliar a resposta hemodinâmica dos pacientes portadores de estenose mitral sintomática durante o uso de CPAP. Métodos: Foram incluídos quarenta pacientes portadores de estenose mitral. Os critérios de exclusão foram: presença de disfunção ventricular esquerda, de outra valvopatia de grau moderado ou importante, de trombo intracavitário ao ecodopplercardiograma e de doença pulmonar obstrutiva crônica. Os pacientes foram avaliados em 3 condições diferentes: 1. condição basal, realizada ar ambiente; 2. uso de CPAP 7 cm H2O e 3. uso de CPAP 14 cm H2O. Foi realizada a medida de pressão arterial invasiva (aorta) e utilizado cateter de artéria pulmonar para a medida da pressão arterial pulmonar e débito cardíaco. Foram coletas amostras de gasometria arterial e venosa central. A variação percentual do volume sistólico (deltaVS) foi calculada tendo o valor na condição basal como 100% e foi correlacionada com as características clínicas, ecodopplercardiográficas, hemodinâmicas e gasométricas da condição basal. Os pacientes foram classificados em 3 grupos: grupo I - deltaVS <= -10%, grupo II - deltaVS entre -9,9% e +9,9% e grupo III - deltaVS >= +10%. Resultados: Durante a aplicação do CPAP, freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica e pressão arterial pulmonar não variaram significativamente. Na segunda condição, a deltaVS se correlacionou com a pressão arterial pulmonar diastólica e média, pressão de oclusão de capilar pulmonar e gradiente transvalvar mitral ao cateterismo. A análise dos grupos não identificou qualquer variável capaz de distingui-los. No uso de CPAP 14cmH2O, a deltaVS se correlacionou positivamente com a classe funcional, pressão sistólica do ventrículo direito (ao ecodopplercardiograma), freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica sistólica, pressão arterial pulmonar sistólica, diastólica e média, pressão de oclusão da artéria pulmonar e gradiente transvalvar mitral ao cateterismo. Além disso, nesta condição, a deltaVS se correlacionou inversamente com o volume sistólico indexado e saturação venosa de oxigênio. A análise comparativa dos grupos evidenciou, no grupo III, valores significativamente superiores de pressão sistólica do ventrículo direito (ao ecodopplercardiograma), pressão arterial pulmonar sistólica, diastólica e média, pressão de oclusão da artéria pulmonar e gradiente transvalvar mitral ao cateterismo. Não houve variável capaz de distinguir o grupo I do II. Conclusão: O uso de CPAP aumentou o volume sistólico nos pacientes com estenose mitral de maior impacto clínico e hemodinâmico, caracterizados por maior limitação funcional, hipertensão pulmonar e gradiente transvalvar mitral e menor saturação venosa de oxigênio e volume sistólico indexado. / Background: Continuous positive airway pressure (CPAP) impacts hemodynamic changes in heart failure patients by impending cardiac filling and reduces cardiac afterload by reducing left ventricular transmural pressure. These effects may collaborate for the success of this therapy in patients with pulmonary congestion. However, to your knowledge, no study has evaluated the hemodymanic effects of CPAP in patients with mitral stenosis, which is a common etiology of pulmonary congestion in some developing countries. Objectives: analyze the effects of CPAP on hemodynamic parameters in patients with symptomatic mitral stenosis. Methods: Forty patients with symptomatic mitral stenosis were included. They were monitored by aorta pressure and the insertion of a pulmonary artery catheter. Hemodynamic and gasometrical data were collected in each study period. Patients were evaluated in three study periods. Baseline condition was during spontaneous breathing. We applied CPAP 7 cm H2O in the second period and 14 cm H2O in the last period of the study. Were excluded patients with left ventricular systolic dysfunction, other valvopathy more than mild, and left atrial thrombi assessed by echocardiography and patients with history or symptom of chronic obstructive pulmonary disease. Percentage changes of stroke volume (deltaSV) were calculated with the values at baseline set as 100% and were correlated to clinical, ecocardiographic, hemodynamic and gasometrical data (at baseline). Patients were classified in group I if deltaSV was <= -10%, group II if deltaSV was between -9,9% and +9,9% or group III if deltaSV >= +10%. Results: During CPAP use, heart rate, systemic blood pressure and pulmonary artery pressure did not significantly change. At CPAP 7 cmH2O, deltaSV correlated positively with baseline values of diastolic pulmonary artery pressure, pulmonary artery occlusion pressure and mean transmitral gradient. There was no variable capable to distinguish the groups. At CPAP 14 cmH2O, deltaSV correlated positively with functional class, pulmonary artery systolic pressure (measured by echocardiography), heart rate, systolic blood pressure, systolic pulmonary artery pressure, diastolic pulmonary artery pressure, pulmonary artery occlusion pressure and mean transmitral gradient. Not only, at CPAP 14 cmH2O, deltaSV correlated inversely to indexed stroke volume and central venous saturation. Responders (group III) had superior pulmonary artery pressure (measured by echocardiography), systolic pulmonary artery pressure, diastolic pulmonary artery pressure, pulmonary artery occlusion pressure and mean transmitral gradient. The comparison between groups I and II did not evidence any variable capable to distinguish them. Conclusion: CPAP improved stroke volume in those with mitral stenosis with greater clinical and hemodynamic impact, characterized by higher functional limitation, pulmonary hypertension and mean transmitral gradient and lower central venous saturation and indexed stroke volume.

INTRODUÇÃO: A aspiração traqueal (ASP) é um procedimento de rotina em pacientes sob ventilação mecânica, porém em algumas situações pode não ser eficiente. Como adjuvante usa-se a técnica \"Bag-Squeezing\" (BS) que consiste na hiperinflação manual associada à compressão torácica manual expiratória seguida ASP. Embora efetiva esta técnica pode apresentar algumas limitações como a desconexão do ventilador mecânico, além do controle precário do pico de pressão inspiratória (PPI) e pico de fluxo inspiratório (PFI). Como opção, podemos substituir o ressuscitador manual pelo próprio ventilador mecânico, alterando seus parâmetros e evitando assim a desconexão. Propusemos padronizar esta técnica e denominá-la PEEP-ZEEP (PZ); realizando-se a inflação dos pulmões aumentando a PEEP em 10 cmH2O, por 5 ciclos respiratórios, seguido de rápida descompressão pulmonar pela redução abrupta da PEEP até 0 cmH20, simultâneo à compressão torácica manual. OBJETIVOS: Avaliar o comportamento hemodinâmico, da troca gasosa e da mecânica respiratória, na aplicação das técnicas ASP, BS e PZ e seus efeitos na remoção de secreções brônquicas em pacientes ventilados mecanicamente. MÉTODO: 1ª etapa - \"Pacientes sem secreção brônquica\" estudamos prospectivamente 45 pacientes, divididos aleatoriamente em 3 grupos iguais, avaliamos os efeitos da aplicação das técnicas ASP, BS e PZ nos parâmetros hemodinâmicos, na troca gasosa e na mecânica pulmonar antes, imediatamente após, do 1o ao 10o e 30o min. subseqüentemente à aplicação das técnicas. Na 2ª etapa - \"Pacientes com hipersecreção brônquica\" foram estudados prospectivamente 15 pacientes ventilados mecanicamente, que apresentavam hipersecreção brônquica submetidos às técnicas ASP, BS e PZ aleatoriamente em intervalos de 2 horas, avaliamos as mesmas variáveis da 1a etapa porém acompanhamos os pacientes até 120 min. após cada intervenção. Avaliamos também o peso úmido da secreção brônquica, bem como sua reologia. RESULTADOS: 1ª etapa - Semelhantes quanto aos dados antropométricos e tempos de CEC, nossos pacientes apresentavam 59±10anos, IMC 26±3,2 kg/m2 e tempo médio de CEC de 91±19min. Houve elevação da FC somente após aplicação de BS (98±8; 106±10). PAM e SpO2 não se alteraram, observamos elevação na ETCO2 (36±6; 37±6 e 37±7; 39±8) nas técnicas BS e PZ respectivamente. Não verificamos alteração na mecânica respiratória até 30 min. após aplicação das técnicas. Durante a execução das técnicas BS e PZ respectivamente observamos elevação significante do PPI (63±17 vs 17±3), PPLATÔ (22±5 vs 26±3), PFI (154±27 vs 20±5) e PFE (86±20 vs 64±10). 2ª etapa - Nossos pacientes apresentavam 66±14anos, IMC 24±3,2 kg/m2 e tempo médio de CEC de 113±54min. A FC e a SpO2 não se alteraram, porém houve elevação significante da PAM imediatamente após a aplicação de ASP, BS e PZ (85±12 vs 101±16, 90±12 vs 100±14, 84±10 vs 97±11). Na PZ houve diminuição na ETCO2 (36±6 vs 35±7). Não observamos alteração na mecânica respiratória até 120 min. após aplicação das técnicas. Durante a execução das técnicas BS e PZ respectivamente observamos elevação significante do PPI (45±22 vs 27±3) e PFI (91±21 vs 44±17), porém a PPLATÔ (27±15 vs 26±3) e o PFE (71±20 vs 64±13) foram semelhantes entre elas. Não encontramos diferença significante no peso úmido do muco ASP(0,91±1), BS(1,09±1) e PZ(0,53±0,5), nem na análise do deslocamento e da viscoelasticidade. CONCLUSÕES: As técnicas não alteraram significantemente o comportamento hemodinâmico, de troca gasosa e de mecânica respiratória. BS e PZ foram capazes de aumentar o PFE, porém a nova proposta PZ permite maior controle das variáveis de mecânica respiratória, possibilitando monitoramento das pressões e fluxos impostos ao sistema respiratório. Todas as técnicas foram capazes de remover secreções brônquicas de forma semelhante. / INTRODUCTION: Tracheal suction (TS) is a routine procedure in patients submitted to mechanical ventilation. In association, the bag-squeezing (BS) technique is described as a manual hyperinflation associated to a manually assisted coughing followed by TS. This technique might present few limitations as its mechanical ventilator disconnection and poor control of variables such as peak inspiratory pressure (PIP) and peak inspiratory flow (PIF). We might substitute the manual ressuscitator by the mechanical ventilator itself altering its parameters and avoiding its disconnection. We proposed to standardize this technique and named it PEEP-ZEEP (PZ); inflate the lungs increasing the PEEP in 10 cmH20, trough 5 respiratory cycles, followed by an abrupt pulmonary decompression bringing the PEEP to 0 cmH20, associated to the manually assisted coughing. OBJECTIVES: Assess the hemodynamic, gas exchange and respiratory mechanics variables during the use of TS, BS and PZ techniques and assess their effects in the removal of bronchial secretions in mechanically ventilated patients. METHODS: First step - \"Patients without bronchial secretions\" - We assessed 45 patients prospectively, divided randomically into three groups, evaluating the effects of TS, BS and PZ techniques in the haemodynamics, gas exchange and respiratory mechanics variables before, immediately after, in the 10th and 30th minute after the technique. Second step - \"Patients with bronchial secretions\" - We assessed 15 mechanically ventilated patients submitted to the TS, BS and PZ techniques within 2 hours, evaluating the same variables of the first step. However we followed-up the patients until 120 minutes in each technique. We also assessed the humid weight of the bronchial secretions as well as the mucus reology. RESULTS: Results were similar when related to antropometric data and ECC period. First step - There was a raise in the HR after the BS procedure (98±8; 106±10), MAP and SpO2 did not altered. Raise in ETCO2 (36±6; 37±6 and 37±7; 39±8) in the BS e PZ techniques respectively, without alteration in the respiratory mechanics until 30 minutes after the techniques. During the BS e PZ techniques, we observed a significant increase in PIP (63±17 vs 17±3), PPLATEU (22±5 vs 26±3), PIF (154±27 vs 20±5) and PEF (86±20 vs 64±10). Second step - HR and SpO2 did not altered, there was a significant increase in MAP immediately after the TS, BS and PZ techniques (85±12 vs 101±16, 90±12 vs 100±14, 84±10 vs 97±11). The PZ technique had lower ETCO2 (36±6 vs 35±7). We did not observed any respiratory mechanics alteration until 120 minutes after the techniques. During the BS e PZ techniques, respectively, we observed an increase in the PIP (45±22 vs 27±3) and PIF (91±21 vs 44±17), however the PPLATEU (27±15 vs 26±3) and PEF (71±20 vs 64±13) were similar. The PZ technique (0,54±0,5) remove less humid weight mucus when compared to TS (0,91±1) and BS (1,09±1), but the analysis by simulated cough machine PZ (25?11) was better then TS(33?13). CONCLUSION: All techniques remove bronchial secretions and did not altered the hemodynamic, gas exchange and respiratory mechanics significantly. BS and PZ were able to enhance the PEF, however the new proposition of the PZ technique allows a better control of the respiratory mechanics variables.

Thesis (Ph. D.)--Uniformed Services University of the Health Sciences, 2004. / Typescript (photocopy).

Thesis (M.S.)--Uniformed Services University of the Health Sciences, 2005. / Typescript (photocopy).

INTRODUÇÃO: A aspiração traqueal (ASP) é um procedimento de rotina em pacientes sob ventilação mecânica, porém em algumas situações pode não ser eficiente. Como adjuvante usa-se a técnica \"Bag-Squeezing\" (BS) que consiste na hiperinflação manual associada à compressão torácica manual expiratória seguida ASP. Embora efetiva esta técnica pode apresentar algumas limitações como a desconexão do ventilador mecânico, além do controle precário do pico de pressão inspiratória (PPI) e pico de fluxo inspiratório (PFI). Como opção, podemos substituir o ressuscitador manual pelo próprio ventilador mecânico, alterando seus parâmetros e evitando assim a desconexão. Propusemos padronizar esta técnica e denominá-la PEEP-ZEEP (PZ); realizando-se a inflação dos pulmões aumentando a PEEP em 10 cmH2O, por 5 ciclos respiratórios, seguido de rápida descompressão pulmonar pela redução abrupta da PEEP até 0 cmH20, simultâneo à compressão torácica manual. OBJETIVOS: Avaliar o comportamento hemodinâmico, da troca gasosa e da mecânica respiratória, na aplicação das técnicas ASP, BS e PZ e seus efeitos na remoção de secreções brônquicas em pacientes ventilados mecanicamente. MÉTODO: 1ª etapa - \"Pacientes sem secreção brônquica\" estudamos prospectivamente 45 pacientes, divididos aleatoriamente em 3 grupos iguais, avaliamos os efeitos da aplicação das técnicas ASP, BS e PZ nos parâmetros hemodinâmicos, na troca gasosa e na mecânica pulmonar antes, imediatamente após, do 1o ao 10o e 30o min. subseqüentemente à aplicação das técnicas. Na 2ª etapa - \"Pacientes com hipersecreção brônquica\" foram estudados prospectivamente 15 pacientes ventilados mecanicamente, que apresentavam hipersecreção brônquica submetidos às técnicas ASP, BS e PZ aleatoriamente em intervalos de 2 horas, avaliamos as mesmas variáveis da 1a etapa porém acompanhamos os pacientes até 120 min. após cada intervenção. Avaliamos também o peso úmido da secreção brônquica, bem como sua reologia. RESULTADOS: 1ª etapa - Semelhantes quanto aos dados antropométricos e tempos de CEC, nossos pacientes apresentavam 59±10anos, IMC 26±3,2 kg/m2 e tempo médio de CEC de 91±19min. Houve elevação da FC somente após aplicação de BS (98±8; 106±10). PAM e SpO2 não se alteraram, observamos elevação na ETCO2 (36±6; 37±6 e 37±7; 39±8) nas técnicas BS e PZ respectivamente. Não verificamos alteração na mecânica respiratória até 30 min. após aplicação das técnicas. Durante a execução das técnicas BS e PZ respectivamente observamos elevação significante do PPI (63±17 vs 17±3), PPLATÔ (22±5 vs 26±3), PFI (154±27 vs 20±5) e PFE (86±20 vs 64±10). 2ª etapa - Nossos pacientes apresentavam 66±14anos, IMC 24±3,2 kg/m2 e tempo médio de CEC de 113±54min. A FC e a SpO2 não se alteraram, porém houve elevação significante da PAM imediatamente após a aplicação de ASP, BS e PZ (85±12 vs 101±16, 90±12 vs 100±14, 84±10 vs 97±11). Na PZ houve diminuição na ETCO2 (36±6 vs 35±7). Não observamos alteração na mecânica respiratória até 120 min. após aplicação das técnicas. Durante a execução das técnicas BS e PZ respectivamente observamos elevação significante do PPI (45±22 vs 27±3) e PFI (91±21 vs 44±17), porém a PPLATÔ (27±15 vs 26±3) e o PFE (71±20 vs 64±13) foram semelhantes entre elas. Não encontramos diferença significante no peso úmido do muco ASP(0,91±1), BS(1,09±1) e PZ(0,53±0,5), nem na análise do deslocamento e da viscoelasticidade. CONCLUSÕES: As técnicas não alteraram significantemente o comportamento hemodinâmico, de troca gasosa e de mecânica respiratória. BS e PZ foram capazes de aumentar o PFE, porém a nova proposta PZ permite maior controle das variáveis de mecânica respiratória, possibilitando monitoramento das pressões e fluxos impostos ao sistema respiratório. Todas as técnicas foram capazes de remover secreções brônquicas de forma semelhante. / INTRODUCTION: Tracheal suction (TS) is a routine procedure in patients submitted to mechanical ventilation. In association, the bag-squeezing (BS) technique is described as a manual hyperinflation associated to a manually assisted coughing followed by TS. This technique might present few limitations as its mechanical ventilator disconnection and poor control of variables such as peak inspiratory pressure (PIP) and peak inspiratory flow (PIF). We might substitute the manual ressuscitator by the mechanical ventilator itself altering its parameters and avoiding its disconnection. We proposed to standardize this technique and named it PEEP-ZEEP (PZ); inflate the lungs increasing the PEEP in 10 cmH20, trough 5 respiratory cycles, followed by an abrupt pulmonary decompression bringing the PEEP to 0 cmH20, associated to the manually assisted coughing. OBJECTIVES: Assess the hemodynamic, gas exchange and respiratory mechanics variables during the use of TS, BS and PZ techniques and assess their effects in the removal of bronchial secretions in mechanically ventilated patients. METHODS: First step - \"Patients without bronchial secretions\" - We assessed 45 patients prospectively, divided randomically into three groups, evaluating the effects of TS, BS and PZ techniques in the haemodynamics, gas exchange and respiratory mechanics variables before, immediately after, in the 10th and 30th minute after the technique. Second step - \"Patients with bronchial secretions\" - We assessed 15 mechanically ventilated patients submitted to the TS, BS and PZ techniques within 2 hours, evaluating the same variables of the first step. However we followed-up the patients until 120 minutes in each technique. We also assessed the humid weight of the bronchial secretions as well as the mucus reology. RESULTS: Results were similar when related to antropometric data and ECC period. First step - There was a raise in the HR after the BS procedure (98±8; 106±10), MAP and SpO2 did not altered. Raise in ETCO2 (36±6; 37±6 and 37±7; 39±8) in the BS e PZ techniques respectively, without alteration in the respiratory mechanics until 30 minutes after the techniques. During the BS e PZ techniques, we observed a significant increase in PIP (63±17 vs 17±3), PPLATEU (22±5 vs 26±3), PIF (154±27 vs 20±5) and PEF (86±20 vs 64±10). Second step - HR and SpO2 did not altered, there was a significant increase in MAP immediately after the TS, BS and PZ techniques (85±12 vs 101±16, 90±12 vs 100±14, 84±10 vs 97±11). The PZ technique had lower ETCO2 (36±6 vs 35±7). We did not observed any respiratory mechanics alteration until 120 minutes after the techniques. During the BS e PZ techniques, respectively, we observed an increase in the PIP (45±22 vs 27±3) and PIF (91±21 vs 44±17), however the PPLATEU (27±15 vs 26±3) and PEF (71±20 vs 64±13) were similar. The PZ technique (0,54±0,5) remove less humid weight mucus when compared to TS (0,91±1) and BS (1,09±1), but the analysis by simulated cough machine PZ (25?11) was better then TS(33?13). CONCLUSION: All techniques remove bronchial secretions and did not altered the hemodynamic, gas exchange and respiratory mechanics significantly. BS and PZ were able to enhance the PEF, however the new proposition of the PZ technique allows a better control of the respiratory mechanics variables.