La transplantation hépatique (TH) est une intervention à risque hémorragique, au cours de laquelle toutes les étapes de la coagulation (hémostase primaire, hémostase secondaire, fibrinolyse) sont perturbées. Nous avons d’abord montré que les facteurs de risque de saignement et transfusion étaient difficiles à identifier et n’étaient pas cliniquement très pertinents. Puis nous avons montré que la thromboélastométrie (ROTEM®) pouvait diagnostiquer la thrombopénie et l’hypofibrinogénémie au cours de la TH, même si l’utilisation d’un algorithme basé sur le ROTEM® ne diminuait pas le saignement ni la transfusion par rapport à un algorithme basé sur les résultats du laboratoire. De plus le ROTEM® manquait de sensibilité pour détecter l’hyperfibrinolyse. La thrombine est l’enzyme-clé de la cascade de la coagulation. Le Calibrated Automated Thrombogram (CAT®) est la méthode de référence de génération de thrombine. Nous avons cherché des moyens rapides d’évaluation de la génération de thrombine, utilisable en routine et sur échantillons individuels. Le Thrombodynamics-4D® (TD4D) permettait à la fois l’étude de la formation et de la propagation du caillot de fibrine dans le temps et l’espace et de la génération de thrombine. Une hyperfibrinolyse survient au cours de 20 à 66% des TH. Elle majore le saignement et la transfusion. Le diagnostic rapide de l’hyperfibrinolyse permettrait un traitement rapide et ciblé par antifibrinolytique. Le Lysis Timer était plus sensible que le ROTEM® pour détecter les hyperfibrinolyses. Le TD4D permettait également de visualiser la lyse du caillot. L’utilisation en routine de ces nouveaux appareils nécessite la validation des résultats sur plasma frais, après accélération des étapes pré-analytiques (centrifugation rapide) et des études cliniques pour les positionner au sein d’algorithmes transfusionnels. / Liver transplantation (LT) is a bleeding procedure, in which all the haemostatic steps (primary haemostasis, secondary haemostasis, fibrinolysis) are impaired. We have first shown the predictive factors of bleeding and transfusion were difficult to determine and were of poor clinical relevance. Then, we showed that thromboelastometry (ROTEM®) could detect thrombocytopenia and hypofibrinogenemia during LT. However, the utilisation of an algorithm based on ROTEM® results did not led to less bleeding and transfusion when compared to an algorithm based on laboratory results. Moreover, ROTEM® lacked sensitivity to detect hyperfibrinolysis. Thrombin is the key-enzyme of coagulation cascade. The Calibrated Automated Thrombogram (CAT®) is the reference test for thrombin generation. We searched for rapid tools to evaluate thrombin generation, usable in routine and on individual plasma samples. The Thrombodynamics-4D® (TD4D) enabled in the same time study of fibrin clot formation and propagation in time and space and thrombin generation. Hyperfibrinolysis is encountered in 20 to 66% of LT procedures. It is associated with more bleeding and transfusion. Rapid diagnosis of hyperfibrinolysis would allow a quick and target treatment with antifibrinolytic drugs. Lysis Timer was more sensitive than ROTEM® to detect hyperfibrinolysis. TD4D also visualized clot lysis. Routine utilization of these new devices now requires validation of its results in fresh plasma, after acceleration of pre-analytic steps (rapid centrifugation) and clinical studies to find their place in transfusion algorithms.

Die orthotope Lebertransplantation (OLT) ist in den letzten Jahren zu einer etablierten Methode in der Behandlung von infausten Lebererkrankungen geworden und hat deren Prognose wesentlich verbessern können. Während der Lebertransplantation kommt es immer wieder zu bedrohlichem intraoperativem Blutverlust, der sowohl die Kurz- als auch die Langzeitprognose der Lebertransplantierten entscheidend beeinflussen kann. Ziel war es, die pathophysiologischen Hämostasevorgänge bei OLT weitergehend zu untersuchen und Möglichkeiten der therapeutischen Beeinflussung zu erarbeiten. Es konnte gezeigt werden, daß sich der erhöhte Blutverlust während der anhepatischen Phase durch eine gesteigerte fibrinolytische Aktivität erklärt und daß dabei sowohl das extrinsische Fibrinolysesystem mit dem Gewebeplasminogenaktivator t-PA als auch das intrinsische Fibrinolysesystem mit urokinase-type PA (u-PA) und dem FXII-abhängigen PA beteiligt sind. Zur Bestimmung des letzteren wurde eine chromogene Substratmethode entwickelt. Venöse Stauung, Kontaktaktivierung beim Passieren des Blutes durch den veno-venösen Bypass, fehlende hepatische Clearance sind dabei die wichtigsten Auslösefaktoren. In der Reperfusionsphase konnten Zeichen einer gesteigerten Prothrombinaktivierung gemessen werden, so daß DIC-artige Hämostaseveränderungen für die postreperfusionellen Blutverluste verantwortlich gemacht werden. Eine Korrelation zur anhepatischen Fibrinolyse besteht nicht. Die Spenderleber spielt eine entscheidene Rolle bei den postreperfusionellen Hämostaseveränderungen. Leukozytäre Aktivierungsprodukte wie extrazelluläre Proteinasen und Zytokine werden aus der Spenderleber freigesetzt und stören systemisch das hämostatische Gleichgewicht. Parallel kommt es nach Reperfusion zu einer Verminderung der Thrombozytenzahl und ihrer Aggregabilität. Diese scheint partiell durch die aggregationshemmende Wirkung der University of Wisconsin Konservierungslösung bedingt zu sein, in der die Spenderleber bis zur Transplantation aufbewahrt wird. Die Gabe des Proteaseninhibitors Aprotinin scheint Hyperfibrinolysezeichen, maximalen Anstieg der t-PA Aktivität, Transfusionsbedarf und endotheliale Schäden in der Spenderleber zu reduzieren, wobei in einer offenen und randomisierten Studie der Vorteil einer kontinuierlichen Infusionsgabe gegenüber einer dreimaligen Bolusgabe deutlich wurde. In einer weiteren offenen und randomisierten Therapiestudie wurde versucht durch intraoperative Prostaglandin E1(PG E1)- Gabe endotheliale Aktivierungsprozesse in der Spenderleber zu beeinflussen. Tatsächlich führte eine PGE1-Infusion zu einem signifikant schwächeren postreperfusionellen Abfall sowohl der Thrombozytenzahl als auch der thrombozytären Aggregationsfähigkeit. / The orthotopic liver transplantation (OLT) has become an established method in the treatment of end stage liver disease and has ameliorated its prognosis substantially. During liver transplantation severe haemorrhage intraoperatively clearly influences the patient´s short and long-term outcome. The pathophysiology of hemostasis during OLT was studied and new strategies of therapy developed. It could be demonstrated that the high blood loss during the anhepatic phase is caused by increased fibrinolytic activity involving the extrinsic fibrinolytic system with tissue-type plasminogen activator (t-PA) as well as the intrinsic fibrinolytic system with urokinase-type PA (u-PA) and the FXII-dependent PA. For the easier determination of the later a chromogenic substrate method was developed. High venous pressure, contact activation initiated by the contact of the patient's blood with the veno-venous bypass and the lack of hepatic clearance are the main initiating factors of fibrinolysis during the anhepatic phase. In the reperfusion phase signs of increased prothrombin activation could be measured so that a DIC-like constellation could be made responsible for the blood loss after reperfusion of the graft liver. There was no correlation to the preceding anhepatic fibrinolysis. The graft liver plays an important role in inducing hemostatic disturbances during reperfusion. Activation products of leukocytes like extracellular proteinases and cytokines are released out of the graft liver and seem to induce hemostatic imbalances systemically. In parallel there is a decrease of platelet count and platelet aggregability. This seems to be induced in part by the University of Wisconsin solution in which the graft liver is kept until transplantation. Aprotinin, a protease inhibitor, given during OLT seems to reduce signs of hyperfibrinolysis, maximal t-PA values, transfusion requirements and endothelial damage of the graft´s liver vascular bed. In an open and randomised clinical trial the advantage of a continuous aprotinin infusion in comparison to a three times bolus application was demonstrated. In another open and randomised study prostaglandin (PG)E1 was given in order to influence endothelial activation processes in the graft liver. The administration of PGE1 was leading to a significant lower decrease of platelet count and platelet aggregability.

Patients with acute promyelocytic leukemia (APL) often present with potentially lifethreatening hemorrhagic diathesis. The underlying pathomechanisms of APLassociated coagulopathy are complex. However, two pathways considered to be APLspecific had been identified: 1) annexin A2 (ANXA2)-associated hyperfibrinolysis and 2) podoplanin (PDPN)-mediated platelet activation and aggregation. In contrast, since disseminated intravascular coagulation (DIC) is far less frequent in patients with non- APL acute myeloid leukemia (AML), the pathophysiology of AML-associated hemorrhagic disorders is not well understood. Furthermore, the potential threat of coagulopathy in non- APL AML patients may be underestimated. Herein, we report a patient with non-APL AML presenting with severe coagulopathy with hyperfibrinolysis. Since his clinical course resembled a prototypical APL-associated hemorrhagic disorder, we hypothesized pathophysiological similarities. Performing multiparametric flow cytometry (MFC) and immunofluorescence imaging (IF) studies, we found the patient’s bone-marrow mononuclear cells (BM-MNC) to express ANXA2 - a biomarker previously thought to be APL-specific. In addition, whole-exome sequencing (WES) on sorted BM-MNC (leukemiaassociated immunophenotype (LAIP)1: ANXAlo, LAIP2: ANXAhi) demonstrated high intratumor heterogeneity. Since ANXA2 regulation is not well understood, further research to determine the coagulopathy-initiating events in AML and APL is indicated. Moreover, ANXA2 and PDPN MFC assessment as a tool to determine the risk of life-threatening DIC in AML and APL patients should be evaluated.

No description available.