Zahnverluste können zu erheblichen Beeinträchtigungen der Phonetik, Ästhetik und Funktionalität führen. Daher muss Zahnersatz das natürliche Gebiss funktionell ersetzen, möglichst ohne als künstlich empfunden zu werden. Die dentale Implantologie als moderne Therapieform zur Behandlung verloren gegangener Zähne, weist heutzutage hohe Erfolgsraten auf. Dennoch ist die Suche nach Misserfolgsursachen unerlässlich, um auch langfristig eine Therapiesicherheit bieten zu können. Die vorliegende Untersuchung hatte das Ziel, den Einfluss von Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Nikotinabusus und kardiovaskulären Erkrankungen auf die Implantattherapie und deren Erfolg zu untersuchen. 1904 Patienten, welche in einem Zeitraum von 15 Jahren (9.6.1995 - 16.7.2010) in der Zahnarztpraxis Dr. med. Robert Böttcher mit Implantaten verschiedener Implantatsysteme versorgt wurden, wurden in dieser Studie untersucht. Das Patientengut bestand aus 1107 (58,1%) Frauen und 797 (41,9%) Männern. Im Mittel wurden pro Patient 3 Implantate gesetzt. Das mittlere Alter der 1904 Patienten bei Implantation lag bei 52 Jahren (Minimum: 15 Jahre, Maximum: 86 Jahre). 58% der Implantate (n=3608) wurden bei Frauen eingesetzt. 42% der Implantate (n=2609) wurden bei Männern inseriert. Bei der Analyse implantatabhängiger Faktoren stellte sich der Parameter „Indikation“ und auch die Interaktion des Parameters Indikation „2b“ und der Einheildauer als signifikant dar. Erstaunlicherweise haben Implantate, welche in „Schaltlücken“ inseriert wurden, ein zunächst über 65000-fach höheres Risiko explantiert zu werden. Dieses Risiko nimmt allerdings mit zunehmender Einheildauer signifikant ab. So ist es nach einem Monat nur noch 1478-fach erhöht, nach 2 Monaten nur noch 33-fach erhöht. Ein Erklärungsansatz für das bessere Überleben der Implantate im zahnlosen Unterkiefer liegt in der dort zu findenden Knochenqualität mit einem deutlich höheren Anteil an Knochenkompakta und der daraus resultierenden erhöhten Widerstandsfähigkeit. Die Indikation „Schaltlücke“ wurde in der vorliegenden Untersuchung zudem vor allem im Seitenzahnbereich versorgt. Hier kommt es zu einer höheren Kaubelastung und anatomisch bedingt ist in der Seitenzahnregion mit einer geringeren Restknochenhöhe zu rechnen. Zudem kommt es durch den frühen Verlust der Molaren (6-Jahres-Molar) zu einer vertikalen und horizontalen Knochenatrophie, was wiederum bei der Implantation in dieser Position Augmentationsmaßnahmen erfordern kann. Diese sind erwartungsgemäß mit einem höheren Verlustrisiko assoziiert. Weiterhin kann durch Mangel an fixierter Gingiva eine Optimierung der Weichgewebssituation in Form einer Vestibulumplastik erforderlich sein. Dies kann mit einem erhöhten Risiko einer Periimplantitis und schließlich einem Implantatverlust einhergehen. In der Literatur fanden sich ähnliche Ergebnisse bei Shatkin et al. (2007). Hier kam es zu den höchsten Verlusten in der posterioren Maxillaregion. Auch Machtei et al. (2007) und Johns et al. (1992) ermittelten die höchste Verlustrate im Bereich der oberen ersten Molaren. [81, 102] Auch die Einheildauer und die Interaktion der Einheildauer mit der Zeit erwiesen sich in der vorliegenden Arbeit als signifikante Variablen. Es erstaunt jedoch nicht, dass sich das Risiko eines Implantatverlustes mit zunehmender Einheildauer, in dieser Studie um den Faktor 3,89 pro Monat Einheildauer, reduziert. Gerade bei zusätzlichen Maßnahmen wie Osteoplastiken oder der gesteuerten Geweberegeneration werden die Einheilzeiten auf bis zu zwölf Monate verlängert um eine optimale Osseointegration zu gewährleisten. Ein offen-transgingivaler Einheilmodus zeigte gegenüber dem gedeckt-subgingivalen Einheilmodus mit etwa 3% Verlust nach 10 Jahren ein signifikant schlechteres Überleben. Additive Implantatoberflächen zeigten im Vergleich zu subtraktiven Oberflächen signifikant bessere 10-Jahresüberlebensraten. Die Verlustraten lagen bei letztgenannten bei bis zu 5% nach 10 Jahren. Erwartungsgemäß wurden in dieser Studie Augmentationsmaßnahmen und zunehmende Implantatanzahl als Risikofaktor einer Explantation identifiziert. So haben augmentierte Implantate ein 2,4-fach höheres Risiko explantiert zu werden. Das relative Risiko eines Implantatverlustes nimmt mit zunehmender Implantatanzahl um den Faktor 1,18 zu. Implantatregion, -durchmesser und -länge, wie auch der Implantationszeitpunkt und die Knochenqualität konnten nicht als Risikoparameter identifiziert werden. Bei der Untersuchung patientenabhängiger Faktoren erwies sich das Patientenalter als signifikanter Einflussfaktor auf den Implantaterfolg. So kam es bei Patienten im höheren Lebensalter seltener zu Implantatverlusten. Pro Lebensjahr sank das Risiko eines Implantatverlustes um den Faktor 0,9. Dies lässt sich durch ein größeres Gesundheitsbewusstsein im zunehmenden Lebensalter erklären. Zudem bestand bei jungen Patienten in dieser Untersuchung ganz überwiegend eine Indikation zur Einzelzahnversorgung beispielsweise bei Nichtanlagen der oberen seitlichen Schneidezähne, multiplen Nichtanlagen oder nach Unfällen (Fahrrad, Skater, Schlitten). Diese Indikationen erfordern häufig Augmentationsmaßnahmen, teilweise auch Knochenblocktransplantationen, was insgesamt wiederum zu einem erhöhten Implantatverlustrisiko führt. Das Patientengeschlecht hatte keinen Einfluss auf den Implantaterfolg. Wie erwartet, konnte im untersuchten Patientengut ein negativer Einfluss des Rauchens auf den Implantaterfolg aufgezeigt werden. In der Literatur wird dem Nikotinabusus nahezu einheitlich ein negativer Einfluss auf das Implantatüberleben zugeschrieben. Eine diabetische Stoffwechsellage hatte in unserem Patientenkollektiv keinen nachweisbaren Einfluss auf den Implantaterfolg. Hingegen wurde bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nach 10 Jahren eine signifikant geringere Implantatüberlebenswahrscheinlichkeit nachgewiesen. Die Hypothese der Arbeit, dass Risikofaktoren zu Komplikationen bei der dentalen Implantation führen und somit das Implantatüberleben beeinflussen, konnte in dieser Untersuchung bestätigt werden. Insgesamt ist in Anbetracht des Patienten-individuellen Risikos eine spezifische Risiko-Nutzen-Abwägung erforderlich, da eine implantatprothetische Versorgung der Patienten mit definierten Risikofaktoren nicht generell kontraindiziert ist. / Missing teeth can result in substantial impairments in oral functions and phonetics and are also aesthetically unsatisfactory. Therefore, artificial teeth should replace the functions of natural teeth and ideally should not be perceived as artificial. Oral implantology is a modern therapy for missing teeth that now has a high rate of success. Nevertheless, understanding the causes of failure of oral implants is essential in order to provide patients with good, long-term results. The goal of this investigation was to examine the influence of diabetes mellitus, nicotine abuse, and cardiovascular disease on implant therapy and its success. The patients in this study were given implants from different systems over a period of 15 years (June 9, 1995 – July 16, 2010) in the dental practice of Dr. med. Robert Böttcher. A total of 1904 patients were used in the analysis; 1107 (58.1%) of these were women and 797 (41.9%) were men. On average, there were 3 implants per patient. The mean age of the patients was 52 years (minimum: 15 years, maximum: 86 years). The analysis of implant-dependent factors found the parameter indication “2b” and also the interaction of the parameter indication „2b“ and the healing period to be significant. Surprisingly, implants that were inserted in „interdental gaps“ had a 65,000 times higher risk of explantation compared to implants in an edentulous jaw. This risk decreased significantly however with increased healing time. Specifically, the risk is increased only 1478 times after one month and only 33 times after 2 months. An explanation for the better success of implants in the edentulous jaw may be the better bone quality and the resulting increased ruggedness that can be found there. For this study, implants with the indication „interdental gap“ were used in the area of the lateral teeth. Here there is a higher chewing load and anatomically this region a lower bone height can be expected. Furthermore, the early loss of the molar teeth (6-Year-Molar) leads to more vertical and horizontal bone resorption. This bone loss results in the need for augmentation procedures when implantation is planned in these regions. As expected, this is associated with a higher rate of loss. Also, the lack of attached gingiva may make vestibulumplasty necessary in order to optimize the soft tissue situation. This correlates with an increased risk of a periimplantitis and implant loss. A retrospective analysis by Shatkin et al. (2007) reported similar findings, with the highest losses occurring in the posterior maxilla. Machtei et al. (2007) and Johns et al. (1992) found the highest loss rate with the upper first molar teeth. [81, 102] The healing time and the interaction of the healing period with the time proved to be significant variables. It is not unexpected that the risk of implant failure is reduced over the duration of healing time, which in this study was found to be reduced by a factor of 3.89 per month. In particular, when additional measures such as the guided tissue regeneration or osteoplasties are needed, the healing period could be extended up to twelve months to ensure an optimal osseointegration. The non-submerged healing exhibited an approximately 3% significantly worse survival rate after 10 years compared with the submerged healing. Additive implant surfaces showed significantly better 10-year-survival rates compared with subtractive implant surfaces. The latter had loss rates of up to 5% after 10 years. As expected, in this study augmentation procedures and increasing number of implants were identified as risk factors for implant failure. Implants in augmentes bone had a 2.4 times higher risk of an explantation. The relative risk of an implant failure increased with an increasing number of implants by a factor of 1.18. The region of implantation, implant diameter and length, the time of implant placement, and the bone quality could not be identified as risk factors. Analysis of patient-dependent factors found that patient age had a significant influence on implant success. Consequently, it became more rare to use implants in elderly patients. The risk of an implant failure decreased with each year by a factor of 0,9 . On the one hand this can be explained by an increasing health consciousness in elderly people. Furthermore, in young patients the indication for single tooth restoration was given more often, for example in cases of agenesis of teeth or in the context of accidents (bicycle, skater, sleigh). This indication which frequently require augmentation procedures, including bone block transplantions, also could have increased implant failure. The patient sex did not have an influence on implant success. As expected, smoking had a negative influence on implant success in the examined patient population. In the literature, a negative influence on implant survival is almost uniformly found with nicotine abuse. A diagnosis of diabetes did not have a demonstrable influence on implant success in our patients. However, patients with cardiovascular diseases were found to have a significantly lower probability of implant survival after 10 years. The working hypothesis that risk factors lead to complications in oral implantology and thus affect implant survival was supported by this investigation. In conclusion, our results suggest that an individual risk-benefit analysis is required, as implant-supported prosthetic restoration in patients with defined risk factors is not generally contraindicated.

Die vorliegende Arbeit untersuchte Unterschiede im Proliferationsverhalten von vier verschiedenen humanen Knochenzellproben auf kommerziell reinem Titan mit maschinell bearbeiteter, glatter Oberfläche. Es handelte sich um frisch entnommene, nicht pathologische, humane Knochenzellen vom Oberkiefer und Unterkiefer, welche im Block entnommen und in Fragmente zerkleinert wurden. Im Anschluss kultivierten und subkultivierten wir die Knochenzellen. Einen Teil dieser Knochenzellkulturen froren wir zwischenzeitlich für 48 Stunden ein. Anschließend pipettierten wir von jeder Knochen-zellkultur jeweils 1000 Zellen der 2. Subkultur in sogenannte Chamber Slides und führten jeweils am 5., 10., 15., 20. und 25. Versuchstag in vitro Zellzählungen sowie immunhistochemisch gestützte, fluoreszenzoptische Messungen in 200facher Vergrö-ßerung von den frischen und gefrorenen Oberkieferknochenzellkulturen und den frischen und gefrorenen Unterkieferknochenzellkulturen durch. Die fluoreszenz-optischen Markierungen dienten der Visualisierung der Zellkerne, welche wir mit DAPI gegenfärbten, ebenso des Bone Sialoproteins (BSP), einem nicht-kollagenen Knochenmatrixprotein, und wurden in Form von Grauwerten erfasst. In den frischen und gefrorenen Unterkieferknochenzellkulturen konnte eine signifikant höhere Proliferations-rate der Knochenzellen im Vergleich zu den frischen und gefrorenen Oberkiefer-knochenzellkulturen nachgewiesen werden. Die höchste Proliferationsrate war dabei in den frischen Unterkieferknochenzellkulturen über den gesamten Versuchsverlauf zu verzeichnen. Interessanterweise war kein signifikantes Korrelat zwischen der Expression von BSP und der Knochenzellproliferation zwischen den einzelnen Knochenzellproben nachweisbar.

Stetig steigende Ansprüche an ästhetisch ansprechenden festsitzenden Zahnersatz, haben zu einer enormen Entwicklung im Bereich der enossalen Implantologie geführt. Ebenso führte die Weiterentwicklung im Bereich dentaler Keramiken zu einer immer häufigeren Anwendung vollkeramischer Systeme. In der vorliegenden in-vitro-Studie wurde der Einfluss verschiedener Reinigungsmethoden auf die Haftkraft rezementierter implantatgetragener Zirkoniumdioxid-Kronengerüste untersucht. Die untersuchten Parameter waren: manuelle Entfernung der Zementreste mit Hilfe eines Heidemann Spatels, Säuberung durch Ausstrahlung der Suprakonstruktion mit Aluminiumdioxid (Korngröße: 110 μm, 2 bar, 15s Dauer), kombinierte manuelle Säuberung und Ultraschallreinigung (Isopropanolbad 99%ig). Für den Versuch wurden insgesamt 52 Probekörper mit den drei genannten Parametern, sowie eine Kontrollgruppe mit unbehandelten Zirkoniumdioxid-Käppchen je 13 Mal einem Abzugsversuch unterzogen. Zur Herstellung der Kronengerüste wurden die Titan-Abutments mit dem Cercon® eye Scanner (DeguDent, Hanau) eingescannt und die Zirkoniumdioxid-Käppchen daraufhin digital mit der CAD-Software Cercon® art modelliert und im Labor der Firma DeguDent, Hanau, gefräst. Anschließend wurden die Kronengerüste auf den Abutments mit TempBond® NE der Firma Kerr (Ratstatt, Deutschland) zementiert und in der Universalprüfmaschine Zwick Z007 (Zwick, Ulm) den Abzugsversuchen bis zur Dezementierung unterzogen. Die Auswertung der Abzüge erfolgte mit der Software „testXpert“. Die Ergebnisse zeigten, dass die Kombination aus manueller Reinigung und Ultraschallbad verglichen mit den anderen Methoden zu statistisch signifikant höheren Retentionswerten führte. Zwischen der reinen manuellen Säuberung und der Reinigung durch Ausstrahlen des Kronengerüstes zeigte sich kein klinisch relevanter und signifikanter Unterschied.

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Modifizierung von Beschichtungen auf Basis von diamantähnlichem Kohlenstoff (DLC). Die Modifizierung erfolgte mittels Elektronenstrahl (eBeam) und sollte der Oberflächenfunktionalisierung durch die Steuerung der Zelladhäsion dienen. Das Anwendungsfeld der modifizierten DLC-Schichten findet sich im biomedizinischen Bereich. Als Anwendungsbeispiel wurden Aktoren aus Formgedächtnislegierung (FGL) herangezogen. Diese sollen in Hüftendoprothesen genutzt werden. Ihre Aufgabe ist es, bei Implantatlockerung eine Wiederverankerung im Knochen, ohne äußeren Eingriff zu ermöglichen. Die Aktoren stellen an eine Beschichtung besondere Herausforderungen hinsichtlich Schichtstabilität und -flexibilität, Zelladhäsion sowie Barrierefunktion. Im Folgenden werden die untersuchten Schwerpunkte mit Bezug auf dieses Anwendungsbeispiel zusammenfassend dargestellt. Im ersten Abschnitt der vorliegenden Arbeit wurden vier Abscheidemethoden für DLC-Beschichtungen verglichen: die plasmaaktivierte chemische Gasphasenabscheidung (PA CVD), das Magnetronsputtern (PVD-Spu), und die Lichtbogenverdampfung ungefiltert und -gefiltert (PVD-Arc bzw. PVD-Arcfil). Aus diesen Abscheidemethoden sollte eine für das medizintechnische Einsatzgebiet geeignete Methode zur DLC-Abscheidung ausgewählt werden. Dafür wurden folgende Kriterien untersucht: Schichtmorphologie und stabilität, Biokompatibilität und die Möglichkeit zur Modifizierung mittels eBeam. Es zeigte sich, dass mittels Magnetronsputtern homogene DLC-Schichten abgeschieden werden können. Diese Beschichtungen zeigen im Vergleich zu den Beschichtungen der anderen Abscheideverfahren die beste Biokompatibilität. Die Modifizierung der Schichten mittels eBeam ermöglicht eine gezielte Verringerung der Zelladhäsion auf den Oberflächen, ohne zelltoxische Nebenwirkungen. Mit diesem Resultat wird die ausgewählte Beschichtung den Funktionsansprüchen des Anwendungsbeispiels gerecht. Als Anwendungsbeispiel wurden Aktoren einer intelligenten Hüftendoprothese herangezogen. Die Aktoren bestehen aus FGL-Material und sollen im Anwendungsfall eine intrakorporale Verformung durchführen. Die DLC-Beschichtung soll den Austritt von toxischen Nickelionen aus diesem Material verringern. Daher ist die Stabilität der DLC-Schichten auf den Aktoren für den zielgerechten Einsatz von grundlegender Bedeutung. Die Formflexibilität von DLC-Schichten ist aus der Literatur bekannt, womit sie eine geeignete Barrierebeschichtung für verformbare Bauteile darstellen, ohne dabei die Funktion des Substratmaterials zu beeinträchtigen. Grundlage für diese Formflexibilität stellen eine gute Schichthaftung und Langzeitstabilität dar. Auch an dieser Stelle zeigten die mittels Magnetronsputtern abgeschiedenen DLC-Schichten sehr gute Ergebnisse. Selbst die Beanspruchung durch wiederholte Desinfektion und Sterilisation führte bei dieser Beschichtung zu keiner Veränderung. Im Anwendungsbeispiel Hüftendoprothese kann es an der Implantat-Knochen-Schnittstelle zu Mikrobewegungen kommen. Durch die im Vergleich zu den anderen Beschichtungen sehr guten Ergebnisse der PVD-Spu-Schichten bei der tribologischen Charakterisierung, stellen diese Schichten eine für das Anwendungsbeispiel geeignete Beschichtung dar. Ein geringer Reibwert gewährleistet dabei eine ungestörte Gewebsintegration. Das Magnetronsputtern wurde basierend auf diesen Ergebnissen als geeignete Abscheidemethode für die DLC-Beschichtung von Implantatmaterialien ausgewählt. Im zweiten Abschnitt der Arbeit wurden die Modifizierung der Beschichtung, die Reaktion im biologischen Kontakt und die Barrierefunktion der Schichten bewertet. Durch die eBeam-Modifizierung der DLC-Beschichtung wird eine Hydrophilierung erzielt, die mit einer signifikanten Verringerung der Zellzahl auf der Oberfläche verbunden ist. Nach Beurteilung der Schichtmorphologie von unbehandelten und modifizierten DLC-Oberflächen konnte ausgeschlossen werden, dass die Hydrophilierung auf Veränderungen der Oberflächenmorphologie zurück zu führen ist. Vielmehr wurden chemisch-energetische Veränderungen als Ursache identifiziert, wobei die indirekte eBeam-Wirkung während der Modifizierung zum Tragen kommt. Die Intensität der Hydrophilierung ist dosisabhängig und zeigt eine Art Sättigungsverhalten ab 500 kGy. Es konnte gezeigt werden, dass durch die Modifizierung der Anteil stickstoff- und sauerstoffhaltiger Funktionalitäten auf der DLC-Oberfläche zunimmt. Die Verringerung der Zellzahl, welche ebenfalls eine Art Sättigung bei 500 kGy zeigt, steht über die Proteinadhäsion mit diesen Veränderungen in direktem Zusammenhang. In Korrelation mit der Literatur scheint es durch die Zunahme der sauerstoffhaltigen Funktionalitäten zu einer veränderten Proteinadhäsion zu kommen. Dabei wird die Proteinkonformation verändert, was die anschließende Zelladhäsion verringert. Mittels eBeam können sehr feine Strukturen bis in den Mikrometerbereich modifiziert werden, was bedeutet, dass damit die Zelladhäsion in den aneinander angrenzenden Bereichen des Aktors gezielt eingestellt werden kann. Damit wird die DLC-Beschichtung mit dieser Modifizierung den Funktionsansprüchen des Aktorbauteiles gerecht. Die Analyse der Langzeitstabilität zeigte, dass die Modifizierung sowohl an Luft als auch in phosphatgepufferter Salzlösung (PBS) über einen Zeitraum von mindestens zwei Monaten stabil ist. Somit kann für das Anwendungsbeispiel die Modifizierung bereits langfristig vor dem Einsatz eines Implantates erfolgen. Bisher wurden derartige Modifizierungen hauptsächlich mittels Plasmabehandlung durchgeführt. Im Gegensatz zur vorliegenden Arbeit können damit jedoch keine zeitlich stabilen Effekte erzielt werden. Weitere Nachteile der Plasmamethoden ergeben sich durch Materialveränderungen und verhältnismäßig lange Prozesszeiten. Weiterhin wird laut Literatur bei der Plasmabehandlung von DLC-Oberflächen eine Steigerung der Zelladhäsion erzielt. In der vorliegenden Arbeit besteht das Ziel jedoch in der Verringerung der Zelladhäsion, wodurch sich auch unter diesem Aspekt die eBeam-Modifizierung gegenüber der Plasmamodifizierung als vorteilhaft erweist. Zusätzlich wurde neben der Langzeitstabilität für die eBeam-modifizierten DLC-Beschichtungen auch eine Stabilität gegenüber chemisch-mechanischer Reinigung mit anschließender Dampfsterilisation belegt. Da jedoch die FGL-Aktoren im Anwendungsbeispiel durch thermischen Energieeintrag aktiviert werden, könnte die herkömmliche Anwendung der Dampfsterilisation ein Problem darstellen. Auch dafür bietet die eBeam-Behandlung als alternative Sterilisationsmethode einen Lösungsansatz. Mit einer Sterilisationsdosis von lediglich 25 kGy ist die Anwendung des eBeams sowohl zur Sterilisation von unbehandelten als auch modifizierten DLC-Oberflächen möglich, ohne deren Eigenschaften oder die des beschichteten Substrates zu beeinflussen. Die eBeam-Modifizierung der DLC-Oberflächen bietet basierend auf den vorliegenden Ergebnissen eine Möglichkeit zur Steuerung der Zelladhäsion, da in den modifizierten Bereichen eine signifikante Verringerung der Zellzahl erzielt wird. Eine Verringerung der Zellzahl ist für die beweglichen Bereiche der FGL-Aktoren besonders wichtig, um deren Funktion zu gewährleisten (s. Abbildung 1). Für die modifizierten Schichten werden dabei keine Beeinträchtigung der Zellvitalität oder Veränderungen der Phasen des Zellzyklus festgestellt. Weiterhin ist belegt, dass von diesen Beschichtungen kein erhöhtes Entzündungspotential ausgeht, was den uneingeschränkten Einsatz der modifizierten DLC-Beschichtungen im biomedizinischen Bereich ermöglicht. Die unbehandelten DLC-Oberflächen hingegen sollen im Anwendungsbeispiel eine schnelle Implantatintegration gewährleisten. Auch diesem Anspruch wird die Beschichtung gerecht, da die osteogene Differenzierung humaner mesenchymaler Stammzellen auf diesen Oberflächen uneingeschränkt verläuft. Die Analyse des Calciumgehaltes als späten Differenzierungsmarker lässt sogar auf einen stimulierenden Effekt durch die Schichten schließen. Folglich kann für den Anwendungsfall der Hüftendoprothese eine beschleunigte Osseointegration erwartet werden. Die größte Herausforderung für die DLC-Beschichtungen bestand in der Verringerung des Nickelaustrittes aus dem FGL-Material. Die Ergebnisse der Extraktionsversuche belegen, dass aus unbeschichteten FGL Nickelionen austreten und die Stoffwechselaktivität von Osteoblasten beeinflussen. Auf DLC-beschichteten Proben hingegen kann kein messbarer Austritt von Nickelionen festgestellt werden. Im Direktkontakt mit humanen Osteoblasten zeigt sich auf den unbeschichteten FGL eine unnatürliche Zellmorphologie, was auf den Nickelaustritt zurückgeführt werden kann. Dahingegen erscheinen die Zellen auf den DLC-beschichteten Oberflächen in vitaler Morphologie. Diese Ergebnisse demonstrieren die Wirksamkeit der DLC-Beschichtung als Barriere gegenüber dem Austritt von Nickelionen. Zusammenfassend wird festgestellt, dass das Magnetronsputtern die Abscheidung von DLC-Schichten ermöglicht, die dem Anwendungsbeispiel Hüftendoprothese mit FGL-Aktor sowohl hinsichtlich Barrierefunktion als auch Biokompatibilität gerecht werden. Die Modifizierung mittels eBeam gewährleistet dabei die gezielte Steuerung der Zellzahl, wodurch die DLC-Beschichtungen auch die biofunktionalen Ansprüche des Anwendungsbeispiels bedienen. DLC-Beschichtungen weisen aufgrund ihrer großen Variabilität hinsichtlich Materialeigenschaften und der sehr guten Biokompatibilität ein breites Spektrum für biomedizinische Anwendungen auf. Die eBeam-Modifizierung der Beschichtungen eröffnet aufgrund ihrer Langzeitstabilität darüber hinaus weitere Einsatzfelder. Vor allem die Option einer partiellen Oberflächenmodifizierung ermöglicht es, variierenden Funktionsansprüchen zahlreicher Anwendungen gerecht zu werden und die im Rahmen der vorliegenden Arbeit gewonnen Erkenntnisse auf weitere Einsatzfelder zu übertragen.

Die Resin Nano Keramik (RNK) als neuartiges Restaurationsmaterial ist nicht nur vor dem Hintergrund einer möglichst naturgetreuen Rehabilitation auf einteiligen Zirkoniumdioxidimplantaten interessant, sondern ermöglicht durch seine besondere Zusammensetzung die Untersuchung mittels optischer Kohärenztomographie (OCT). Da ein dauerhafter Verbund zwischen Restauration und Implantat entscheidend für den klinischen Erfolg ist, sollte in der vorliegenden Pilotuntersuchung die Darstellbarkeit von Grenzflächen zwischen RNK und Zirkoniumdioxid (ZrO₂) mit Hilfe der OCT evaluiert werden. Insbesondere Veränderungen der Grenzflächen nach dynamischer Belastung waren dabei von Interesse. Dazu wurden nach Belastung im simulierten klinischen Setting (Kausimulation) adhäsiv auf einteiligen ZrO₂-Implantaten befestigte RNK-Kronen untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass die OCT eine Darstellung der Grenzflächen und Veränderungen nach dynamischer Belastung ermöglicht. Dadurch können, ergänzend zu klassischen Methoden, non-invasiv zusätzliche visuelle Informationen zu Grenzflächen und Verbundsituationen dieser Versorgungskombination gewonnen werden. Des Weiteren wurde untersucht, inwieweit durch eine tribochemische Vorbehandlung (CoJet™) der ZrO₂-Oberfläche der Verbund zwischen RNK-Krone und ZrO₂-Implantat optimiert werden kann. Die Ergebnisse weisen hier auf eine Zugfestigkeitssteigerung nach Vorbehandlung hin. Unabhängig von erfolgter Vorbehandlung überstanden alle Kronen die Kausimulation ohne Dezementierung. In diesem simulierten klinischen Setting hat das Abstrahlen mit CoJet™ somit keinen Einfluss auf die Überlebensrate des adhäsiven Verbundes. Auch der in diesem Kontext bestimmte Dezementierungsmodus blieb unbeeinflusst und war bei allen Proben einem adhäsiven Versagensmuster zuzuordnen. Die OCT Ergebnisse, der Dezementierungsmodus sowie die angefertigten rasterelektronenmikroskopischen Aufnahmen weisen auf Optimierungsbedarf der adhäsiven Befestigung von RNK auf ZrO2, unabhängig von erfolgter Vorbehandlung, hin. Der Fokus weiterführender Untersuchungen sollte auf entsprechende Grenzflächen gerichtet sein, um die Vorteile von RNK-Restaurationen auf einteiligen ZrO2-Implantaten auch klinisch nutzen zu können. Die OCT steht dafür ergänzend als ein non-invasives Verfahren zur Verfügung.:1 Einführung in die Thematik________________________________________ 1 2 Aufgabenstellung _______________________________________________ 2 3 Literaturübersicht _______________________________________________ 3 3.1 Resin Nano Keramik _________________________________________ 3 3.1.1 Einordnung _____________________________________________ 3 3.1.2 Eigenschaften und Anwendung ______________________________ 5 3.1.3 Studienlage _____________________________________________ 6 3.2 Einteilige Zirkoniumdioxidimplantate _____________________________ 7 3.2.1 Zirkoniumdioxid __________________________________________ 7 3.2.2 Zirkoniumdioxidimplantate__________________________________ 9 3.3 OCT _____________________________________________________ 10 3.3.1 Grundlagen ____________________________________________ 10 3.3.2 Anwendung in der Medizin ________________________________ 12 3.3.3 Anwendung in der Zahnmedizin ____________________________ 12 3.3.4 Alternative Verfahren ____________________________________ 14 4 Versuchsplanung ______________________________________________ 15 4.1 Versuchsablauf_____________________________________________ 15 4.2 Versuchsdesign ____________________________________________ 16 5 Material und Methode __________________________________________ 17 5.1 Materialien ________________________________________________ 17 5.1.1 Kronenmaterial Lava™ Ultimate ____________________________ 17 5.1.2 Implantatmaterial Vita In-Ceram® YZ-55 ______________________ 18 5.1.3 Befestigungsmaterial RelyX™ Ultimate_______________________ 19 5.1.4 Scotchbond™ Universal __________________________________ 21 Inhaltsverzeichnis II 5.1.5 Materialien zur Einbettung_________________________________ 22 5.1.6 Steatit als Antagonist bei Kausimulation ______________________ 23 5.1.7 Eingesetzte Geräte ______________________________________ 24 5.2 Methode __________________________________________________ 31 5.2.1 Implantatherstellung _____________________________________ 31 5.2.2 Herstellung der Kronen ___________________________________ 33 5.2.3 Tribochemische Vorbehandlung ____________________________ 33 5.2.4 Befestigung der Kronen auf den Implantaten __________________ 34 5.2.5 Einbettung _____________________________________________ 36 5.2.6 Herstellung der Probenhalterung für Abzugsversuche ___________ 37 5.2.7 OCT-Messungen vor und nach Kausimulation _________________ 39 5.2.8 Kausimulation und Thermocycling __________________________ 40 5.2.9 Zugfestigkeitsprüfung ____________________________________ 41 5.2.10 Herstellung der Schliffpräparate und REM-Untersuchung_________ 41 5.2.11 Untersuchung Mikro-CT __________________________________ 42 5.2.12 Auswertung ____________________________________________ 44 6 Ergebnisse ___________________________________________________ 48 6.1 OCT _____________________________________________________ 48 6.1.1 Kronen-Befestigungsmaterial-Interface (RNK/SU+RU) ___________ 48 6.1.2 Befestigungsmaterial-Abutment-Interface (SU+RU/ZrO2) _________ 49 6.2 Abzugsversuche ____________________________________________ 50 6.3 Dezementierungsmodus _____________________________________ 51 6.4 REM _____________________________________________________ 51 6.5 Mikro-CT__________________________________________________ 54 7 Diskussion ___________________________________________________ 56 7.1 Diskussion von Material und Methodik ___________________________ 56 7.1.1 Kronenmaterial _________________________________________ 56 7.1.2 Befestigungsmaterial _____________________________________ 57 Inhaltsverzeichnis III 7.1.3 Probeimplantate ________________________________________ 57 7.1.4 Tribochemische Vorbehandlung ____________________________ 59 7.1.5 OCT _________________________________________________ 59 7.1.6 Abzugsversuche ________________________________________ 61 7.1.7 Dezementierungsmodus __________________________________ 61 7.1.8 REM _________________________________________________ 61 7.1.9 Mikro-CT ______________________________________________ 62 7.2 Diskussion der Ergebnisse ____________________________________ 63 7.2.1 Veränderungen an Grenzflächen ___________________________ 63 7.2.2 Verbund_______________________________________________ 65 7.2.3 Abrasionsverhalten ______________________________________ 67 7.2.4 Statistik _______________________________________________ 68 7.2.5 Schlussfolgerungen ______________________________________ 68 8 Zusammenfassung _____________________________________________ 70 9 Literaturverzeichnis ____________________________________________ 72 10 Tabellenverzeichnis ____________________________________________ 85 11 Abbildungsverzeichnis __________________________________________ 86 12 Publizierte Daten ______________________________________________ 88 13 Anlagen _____________________________________________________ 89

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Modifizierung von Beschichtungen auf Basis von diamantähnlichem Kohlenstoff (DLC). Die Modifizierung erfolgte mittels Elektronenstrahl (eBeam) und sollte der Oberflächenfunktionalisierung durch die Steuerung der Zelladhäsion dienen. Das Anwendungsfeld der modifizierten DLC-Schichten findet sich im biomedizinischen Bereich. Als Anwendungsbeispiel wurden Aktoren aus Formgedächtnislegierung (FGL) herangezogen. Diese sollen in Hüftendoprothesen genutzt werden. Ihre Aufgabe ist es, bei Implantatlockerung eine Wiederverankerung im Knochen, ohne äußeren Eingriff zu ermöglichen. Die Aktoren stellen an eine Beschichtung besondere Herausforderungen hinsichtlich Schichtstabilität und -flexibilität, Zelladhäsion sowie Barrierefunktion. Im Folgenden werden die untersuchten Schwerpunkte mit Bezug auf dieses Anwendungsbeispiel zusammenfassend dargestellt. Im ersten Abschnitt der vorliegenden Arbeit wurden vier Abscheidemethoden für DLC-Beschichtungen verglichen: die plasmaaktivierte chemische Gasphasenabscheidung (PA CVD), das Magnetronsputtern (PVD-Spu), und die Lichtbogenverdampfung ungefiltert und -gefiltert (PVD-Arc bzw. PVD-Arcfil). Aus diesen Abscheidemethoden sollte eine für das medizintechnische Einsatzgebiet geeignete Methode zur DLC-Abscheidung ausgewählt werden. Dafür wurden folgende Kriterien untersucht: Schichtmorphologie und stabilität, Biokompatibilität und die Möglichkeit zur Modifizierung mittels eBeam. Es zeigte sich, dass mittels Magnetronsputtern homogene DLC-Schichten abgeschieden werden können. Diese Beschichtungen zeigen im Vergleich zu den Beschichtungen der anderen Abscheideverfahren die beste Biokompatibilität. Die Modifizierung der Schichten mittels eBeam ermöglicht eine gezielte Verringerung der Zelladhäsion auf den Oberflächen, ohne zelltoxische Nebenwirkungen. Mit diesem Resultat wird die ausgewählte Beschichtung den Funktionsansprüchen des Anwendungsbeispiels gerecht. Als Anwendungsbeispiel wurden Aktoren einer intelligenten Hüftendoprothese herangezogen. Die Aktoren bestehen aus FGL-Material und sollen im Anwendungsfall eine intrakorporale Verformung durchführen. Die DLC-Beschichtung soll den Austritt von toxischen Nickelionen aus diesem Material verringern. Daher ist die Stabilität der DLC-Schichten auf den Aktoren für den zielgerechten Einsatz von grundlegender Bedeutung. Die Formflexibilität von DLC-Schichten ist aus der Literatur bekannt, womit sie eine geeignete Barrierebeschichtung für verformbare Bauteile darstellen, ohne dabei die Funktion des Substratmaterials zu beeinträchtigen. Grundlage für diese Formflexibilität stellen eine gute Schichthaftung und Langzeitstabilität dar. Auch an dieser Stelle zeigten die mittels Magnetronsputtern abgeschiedenen DLC-Schichten sehr gute Ergebnisse. Selbst die Beanspruchung durch wiederholte Desinfektion und Sterilisation führte bei dieser Beschichtung zu keiner Veränderung. Im Anwendungsbeispiel Hüftendoprothese kann es an der Implantat-Knochen-Schnittstelle zu Mikrobewegungen kommen. Durch die im Vergleich zu den anderen Beschichtungen sehr guten Ergebnisse der PVD-Spu-Schichten bei der tribologischen Charakterisierung, stellen diese Schichten eine für das Anwendungsbeispiel geeignete Beschichtung dar. Ein geringer Reibwert gewährleistet dabei eine ungestörte Gewebsintegration. Das Magnetronsputtern wurde basierend auf diesen Ergebnissen als geeignete Abscheidemethode für die DLC-Beschichtung von Implantatmaterialien ausgewählt. Im zweiten Abschnitt der Arbeit wurden die Modifizierung der Beschichtung, die Reaktion im biologischen Kontakt und die Barrierefunktion der Schichten bewertet. Durch die eBeam-Modifizierung der DLC-Beschichtung wird eine Hydrophilierung erzielt, die mit einer signifikanten Verringerung der Zellzahl auf der Oberfläche verbunden ist. Nach Beurteilung der Schichtmorphologie von unbehandelten und modifizierten DLC-Oberflächen konnte ausgeschlossen werden, dass die Hydrophilierung auf Veränderungen der Oberflächenmorphologie zurück zu führen ist. Vielmehr wurden chemisch-energetische Veränderungen als Ursache identifiziert, wobei die indirekte eBeam-Wirkung während der Modifizierung zum Tragen kommt. Die Intensität der Hydrophilierung ist dosisabhängig und zeigt eine Art Sättigungsverhalten ab 500 kGy. Es konnte gezeigt werden, dass durch die Modifizierung der Anteil stickstoff- und sauerstoffhaltiger Funktionalitäten auf der DLC-Oberfläche zunimmt. Die Verringerung der Zellzahl, welche ebenfalls eine Art Sättigung bei 500 kGy zeigt, steht über die Proteinadhäsion mit diesen Veränderungen in direktem Zusammenhang. In Korrelation mit der Literatur scheint es durch die Zunahme der sauerstoffhaltigen Funktionalitäten zu einer veränderten Proteinadhäsion zu kommen. Dabei wird die Proteinkonformation verändert, was die anschließende Zelladhäsion verringert. Mittels eBeam können sehr feine Strukturen bis in den Mikrometerbereich modifiziert werden, was bedeutet, dass damit die Zelladhäsion in den aneinander angrenzenden Bereichen des Aktors gezielt eingestellt werden kann. Damit wird die DLC-Beschichtung mit dieser Modifizierung den Funktionsansprüchen des Aktorbauteiles gerecht. Die Analyse der Langzeitstabilität zeigte, dass die Modifizierung sowohl an Luft als auch in phosphatgepufferter Salzlösung (PBS) über einen Zeitraum von mindestens zwei Monaten stabil ist. Somit kann für das Anwendungsbeispiel die Modifizierung bereits langfristig vor dem Einsatz eines Implantates erfolgen. Bisher wurden derartige Modifizierungen hauptsächlich mittels Plasmabehandlung durchgeführt. Im Gegensatz zur vorliegenden Arbeit können damit jedoch keine zeitlich stabilen Effekte erzielt werden. Weitere Nachteile der Plasmamethoden ergeben sich durch Materialveränderungen und verhältnismäßig lange Prozesszeiten. Weiterhin wird laut Literatur bei der Plasmabehandlung von DLC-Oberflächen eine Steigerung der Zelladhäsion erzielt. In der vorliegenden Arbeit besteht das Ziel jedoch in der Verringerung der Zelladhäsion, wodurch sich auch unter diesem Aspekt die eBeam-Modifizierung gegenüber der Plasmamodifizierung als vorteilhaft erweist. Zusätzlich wurde neben der Langzeitstabilität für die eBeam-modifizierten DLC-Beschichtungen auch eine Stabilität gegenüber chemisch-mechanischer Reinigung mit anschließender Dampfsterilisation belegt. Da jedoch die FGL-Aktoren im Anwendungsbeispiel durch thermischen Energieeintrag aktiviert werden, könnte die herkömmliche Anwendung der Dampfsterilisation ein Problem darstellen. Auch dafür bietet die eBeam-Behandlung als alternative Sterilisationsmethode einen Lösungsansatz. Mit einer Sterilisationsdosis von lediglich 25 kGy ist die Anwendung des eBeams sowohl zur Sterilisation von unbehandelten als auch modifizierten DLC-Oberflächen möglich, ohne deren Eigenschaften oder die des beschichteten Substrates zu beeinflussen. Die eBeam-Modifizierung der DLC-Oberflächen bietet basierend auf den vorliegenden Ergebnissen eine Möglichkeit zur Steuerung der Zelladhäsion, da in den modifizierten Bereichen eine signifikante Verringerung der Zellzahl erzielt wird. Eine Verringerung der Zellzahl ist für die beweglichen Bereiche der FGL-Aktoren besonders wichtig, um deren Funktion zu gewährleisten (s. Abbildung 1). Für die modifizierten Schichten werden dabei keine Beeinträchtigung der Zellvitalität oder Veränderungen der Phasen des Zellzyklus festgestellt. Weiterhin ist belegt, dass von diesen Beschichtungen kein erhöhtes Entzündungspotential ausgeht, was den uneingeschränkten Einsatz der modifizierten DLC-Beschichtungen im biomedizinischen Bereich ermöglicht. Die unbehandelten DLC-Oberflächen hingegen sollen im Anwendungsbeispiel eine schnelle Implantatintegration gewährleisten. Auch diesem Anspruch wird die Beschichtung gerecht, da die osteogene Differenzierung humaner mesenchymaler Stammzellen auf diesen Oberflächen uneingeschränkt verläuft. Die Analyse des Calciumgehaltes als späten Differenzierungsmarker lässt sogar auf einen stimulierenden Effekt durch die Schichten schließen. Folglich kann für den Anwendungsfall der Hüftendoprothese eine beschleunigte Osseointegration erwartet werden. Die größte Herausforderung für die DLC-Beschichtungen bestand in der Verringerung des Nickelaustrittes aus dem FGL-Material. Die Ergebnisse der Extraktionsversuche belegen, dass aus unbeschichteten FGL Nickelionen austreten und die Stoffwechselaktivität von Osteoblasten beeinflussen. Auf DLC-beschichteten Proben hingegen kann kein messbarer Austritt von Nickelionen festgestellt werden. Im Direktkontakt mit humanen Osteoblasten zeigt sich auf den unbeschichteten FGL eine unnatürliche Zellmorphologie, was auf den Nickelaustritt zurückgeführt werden kann. Dahingegen erscheinen die Zellen auf den DLC-beschichteten Oberflächen in vitaler Morphologie. Diese Ergebnisse demonstrieren die Wirksamkeit der DLC-Beschichtung als Barriere gegenüber dem Austritt von Nickelionen. Zusammenfassend wird festgestellt, dass das Magnetronsputtern die Abscheidung von DLC-Schichten ermöglicht, die dem Anwendungsbeispiel Hüftendoprothese mit FGL-Aktor sowohl hinsichtlich Barrierefunktion als auch Biokompatibilität gerecht werden. Die Modifizierung mittels eBeam gewährleistet dabei die gezielte Steuerung der Zellzahl, wodurch die DLC-Beschichtungen auch die biofunktionalen Ansprüche des Anwendungsbeispiels bedienen. DLC-Beschichtungen weisen aufgrund ihrer großen Variabilität hinsichtlich Materialeigenschaften und der sehr guten Biokompatibilität ein breites Spektrum für biomedizinische Anwendungen auf. Die eBeam-Modifizierung der Beschichtungen eröffnet aufgrund ihrer Langzeitstabilität darüber hinaus weitere Einsatzfelder. Vor allem die Option einer partiellen Oberflächenmodifizierung ermöglicht es, variierenden Funktionsansprüchen zahlreicher Anwendungen gerecht zu werden und die im Rahmen der vorliegenden Arbeit gewonnen Erkenntnisse auf weitere Einsatzfelder zu übertragen.

Die vorliegende Arbeit untersuchte Unterschiede im Proliferationsverhalten von vier verschiedenen humanen Knochenzellproben auf kommerziell reinem Titan mit maschinell bearbeiteter, glatter Oberfläche. Es handelte sich um frisch entnommene, nicht pathologische, humane Knochenzellen vom Oberkiefer und Unterkiefer, welche im Block entnommen und in Fragmente zerkleinert wurden. Im Anschluss kultivierten und subkultivierten wir die Knochenzellen. Einen Teil dieser Knochenzellkulturen froren wir zwischenzeitlich für 48 Stunden ein. Anschließend pipettierten wir von jeder Knochen-zellkultur jeweils 1000 Zellen der 2. Subkultur in sogenannte Chamber Slides und führten jeweils am 5., 10., 15., 20. und 25. Versuchstag in vitro Zellzählungen sowie immunhistochemisch gestützte, fluoreszenzoptische Messungen in 200facher Vergrö-ßerung von den frischen und gefrorenen Oberkieferknochenzellkulturen und den frischen und gefrorenen Unterkieferknochenzellkulturen durch. Die fluoreszenz-optischen Markierungen dienten der Visualisierung der Zellkerne, welche wir mit DAPI gegenfärbten, ebenso des Bone Sialoproteins (BSP), einem nicht-kollagenen Knochenmatrixprotein, und wurden in Form von Grauwerten erfasst. In den frischen und gefrorenen Unterkieferknochenzellkulturen konnte eine signifikant höhere Proliferations-rate der Knochenzellen im Vergleich zu den frischen und gefrorenen Oberkiefer-knochenzellkulturen nachgewiesen werden. Die höchste Proliferationsrate war dabei in den frischen Unterkieferknochenzellkulturen über den gesamten Versuchsverlauf zu verzeichnen. Interessanterweise war kein signifikantes Korrelat zwischen der Expression von BSP und der Knochenzellproliferation zwischen den einzelnen Knochenzellproben nachweisbar.

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Absicht: Ziel dieser retrospektiven Arbeit war es den Erfolg des Behandlungskonzeptes der Sofortversorgung von oberen Frontzahnimplantaten unter Anwendung palatinaler kortikaler Satellitenimplantate zu überprüfen. Material und Methode: An der Befragung zur Erfassung der Überlebensrate und der Patientenzufriedenheit nahmen 44 Patienten teil (29 w, 15 m, Durchschnittsalter 58 Jahre), die in der oberen Frontzahnregion mit Implantaten unter Anwendung der palatinalen kortikalen Mikrofixation versorgt wurden. Eine klinische Untersuchung zur Erfassung des Knochenabbaus, der Periotestwerte, der Sondierungstiefen sowie des Papilla Presence Indizes erfolgte bei 35 der befragten Patienten. Ergebnisse: Die Gesamtüberlebensrate der Implantate betrug 98 % (mittlerer Beobachtungszeitraum 46 Monate). Ein mittlerer Knochenverlust von 0,87 mm und ein mittlerer Periotestwert von -0,02 konnten ermittelt werden. Mittlere Sondierungstiefen betrugen 1,72 bis 2,3 mm. Bei der Befragung der Patienten konnte eine hohe Patientenzufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis der Implantation festgestellt werden. Fazit: Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass das Konzept der implantologischen Sofortversorgung mit palatinaler subgingivaler kortikaler Mikrofixation in der oberen Frontzahnregion positive Ergebnisse liefert.

In Zeiten einer wachsenden Zahl jährlich inserierter dentaler Implantate rückt der Erhalt von Zähnen mit unsicherer Prognose oftmals in den Hintergrund. Dies betrifft u. a. furkationsbefallene Zähne, im Speziellen, wenn der Befall fortgeschritten ist und/oder Molaren des Oberkiefers betrifft. Die in der Vergangenheit angewandte Therapie dieser Zähne mittels Entfernung einer oder mehrerer Wurzeln mitsamt des koronalen Anteils, der Hemisektion bzw. Trisektion, wird seltener genutzt. Nicht nur gegenüber der Extraktion und der darauffolgenden implantatbasierten prothetischen Versorgung hat sie ihren Wert eingebüßt, auch jüngere Behandlungsformen, wie z. B. die Guided Tissue Regeneration, konkurrieren mit ihr. Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Frage, welche Stellung die Hemisektion/Trisektion gegenüber Implantaten auf Grund der heutigen Datenlage einnimmt. Daneben werden weitere mögliche Behandlungsoptionen analysiert und der Hemisektion/Trisektion gegenübergestellt. Der zweite Teil dieser Arbeit beinhaltet die Anleitung zur Hemisektion/Trisektion und ihre Anwendung in einem dokumentierten Patientenfall. Schlüsselartikel der vorliegenden Arbeit war die Veröffentlichung von Fugazotto (2001). Um zusätzliche Informationen zu beschaffen, wurden verschiedene Institutionen und Fachgesellschaften konsultiert. Hierunter fielen u. a. die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV 2018), die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e. V. (Deutsche Gesellschaft für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) 2005) und das Statistische Bundesamt (Destatis) in Zusammenarbeit mit dem Robert Koch-Institut (RKI) (GBE des Bundes 2020). Der theoretische Part des zweitens Teils basiert maßgeblich auf Yuodelis Erkenntnissen, publiziert in dem Lehrbuch „Periodontal Disease“ (Schluger et al. op. 1977).