I.- INTRODUCCIÓN: Los países desarrollados han experimentado un progresivo crecimiento del gasto sanitario en los últimos años, a expensas fundamentalmente de la asistencia sanitaria. El análisis de los recursos económicos consumidos en asistencia sanitaria señala que el porcentaje más importante corresponde, con un 63 %, a la asistencia hospitalaria. Si la asignación de los recursos econ6micos públicos destinados a la sanidad tiene un límite, y la capacidad de crecimiento del sector es potencialmente ilimitada, la administración ha de potenciar y desarrollar iniciativas que traten de asegurar unos mínimos básicos equitativos para todos. Para poder afrontar este importante reto, los hospitales deberán renovar sus estructuras y procedimientos de funcionamiento para adaptarse y asimilarse a los de una empresa de servicios. Para ello, una de las innovaciones más necesarias es la introducción de instrumentos de revisión de su utilización como garantía de calidad y eficiencia. El "Appropriateness Evaluation Protocol" (AEP) presenta una consideración global muy favorable ya que es diagnóstico-independiente, tiene carácter genérico, consta de un número limitado de criterios explícitos, no cuestiona la necesidad de asistencia sanitaria y ha presentado una validez y fiabilidad más elevadas. El AEP fue diseñado por P. Gertmann y J. Restuccia a finales de los años setenta en la Universidad de Boston, valora de una parte el ingreso y de otra los diferentes días de estancia.II.- HIPOTESIS: 1. Las bacteriemias nosocomiales por "Staphylococcus aureus" (SA) comportan una prolongación adicional de la estancia hospitalaria que puede cuantificarse mediante la aplicación del AEP. 2. La utilización del AEP como instrumento para determinar las estancias atribuibles a las bacteriemias nosocomiales por SA presenta unos índices de fiabilidad aceptables.III.- OBJETIVOS: Con la finalidad de contribuir al desarrollo y la difusión de metodologías que permitan mejorar la calidad y la eficiencia de nuestros hospitales, los OBJETIVOS que se han planteado en la realización de este estudio han sido: l. Verificar la aplicabilidad del AEP en la determinación de los días de estancia atribuibles a la bacteriemia nosocomial en nuestro entorno sanitario. 2. Valorar el nivel de fiabilidad del AEP como instrumento de medida de las estancias atribuibles a las bacteriemias nosocomiales. 3. Cuantificar los días de estancia hospitalaria inadecuados en pacientes con bacteriemia nosocomial por SA. 4. Señalar las causas de inadecuación de las estancias en pacientes con bacteriemia nosocomial por SA. 5. Cuantificar los días de estancia atribuibles a las bacteriemias nosocomiales por SA. 6. Describir las características epidemiológicas de la bacteriemia nosocomial por SA en un hospital universitario. 7. Diferenciar la repercusión que sobre la calidad hospitalaria tienen los SA según sean sensibles o resistentes a la Methicillina. 8. Estimar el coste económico de las bacteriemias nosocomiales por SA derivado de la prolongación de estancias adicionales generadas. 9. Contribuir a potenciar los programas de garantía de calidad y de prevención y control de las infecciones nosocomiales en nuestroshospitales.IV.- MATERIAL Y METODOS: El diseño de este trabajo se corresponde con un estudio de Cohortes Retrospectiva, efectuando una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes ingresados en el Hospital Clínic de Barcelona durante los años 1989, 1990 y 1991, y que en el transcurso de su estancia desarrollaron una bacteriemia de origen nosocomial por SA. El instrumento utilizado ha sido el AEP para las estancias, conforme a las siguientes etapas: l. Una primera revisión de las Historias mediante el AEP valorando la adecuación para cada uno de los días de la estancia hospitalaria el protocolo. La presencia de algún criterio califica el día de estancia como apropiado. La ausencia de todos los criterios califica el día de estancia como inapropiado. 2. Una segunda revisión de las mismas Historias mediante el citado protocolo, rechazando los días en los que el paciente es sometido, única y exclusivamente, a manipulaciones debidas a la infección nosocomial, identificados mediante una serie de criterios conocidos y objetivos previamente establecidos: Tratamiento antibiótico específico, Catéteres vasculares para administrar tratamientos específicos, Drenajes de abscesos relacionados con la infección, Desbridamientos de heridas quirúrgicas infectadas, Traslado a Salas de Aislamiento, Solicitud de pruebas complementarias para el diagnóstico de la infección (Cultivos, Radiografías, ... ). 3. Los días atribuidos a la infección se obtienen a partir de la diferencia entre los días de estancia adecuados obtenidos en la 1a revisión y los obtenidos en la 2a revisión. En este trabajo de investigación se ha analizado la fiabilidad del proceso mediante el cálculo de la concordancia global, el índice de Kappa, el coeficiente de correlación y el coeficiente de correlación intraclases. Para ello, 50 de las historias clínicas estudiadas han sido revisadas independientemente por dos observadores previamente entrenados en la aplicación del AEP y en epidemiología de la infección nosocomial.V.- CONCLUSIONES: La realización de este trabajo de investigación ha permitido obtener las siguientes conclusiones: 1. El AEP es un instrumento aplicable para determinar los días de estancia atribuibles a la infección nosocomial en nuestro entorno sanitario. 2. La utilización del AEP en la epidemiología de la infección nosocomial ha proporcionado unos indicadores de fiabilidad muy aceptables: Concordancia global del 88 %, Índice de Kappa del 76%, Coeficiente de Correlación del 78%, Índice de Correlación Intraclases del 61 %. 3. El porcentaje de estancias inadecuadas al aplicar el protocolo AEP ha sido del 3,1 %. Considerando únicamente los enfermos con estancias inapropiadas, la media de días de estancia inadecuados es de 6,32 días. El alta diferida y la programación asistencial optimizable son los principales motivos de inadecuación. 4. La estancia media hospitalaria de los pacientes estudiados ha sido de 39,4±36,3 días, muy superior a la estancia media general correspondiente al HCP (11 días) y confirma la complejidad clínica de los pacientes. 5. La media de días de estancia atribuibles a las Bacteriemias Nosocomiales por SA es de 4,3±8,1. En las originadas por MRSA la prolongación de la estancia ha sido de 7,2± 11, y para las por MSSA ha sido de 3,3 ±6,4. 6. La media de los días de estancia atribuibles a la Bacteriemia Nosocomial por SA en aquellos enfermos que han presentado durante su estancia un período exclusivamente imputable a la infección es de 12,25±9,4. Para las originadas por MRSA la prolongación de la estancia ha sido de 17±11,2 y para las originadas por MSSA de 10±7,5. 7. El 81 % de las Bacteriemias estudiadas han sido de tipo secundario, siendo el catéter intravenoso su foco de origen más habitual (72,7%). 8. Las personas > de 65 años presentan un mayor riesgo de infección nosocomial. Considerando el progresivo envejecimiento de la población, y la necesaria optimización de los recursos hospitalarios mediante unas estancias mínimas indispensables, son recomendables programas sectoriales de control y prevención específicos en este colectivo. 9. La Bacteriemia Nosocomial por MRSA ha comportado una letalidad del 60,1 %, la originada por MSSA ha sido del 21,7%. 10. El coste medio suplementario, vinculado a la estancia adicional, atribuible a las Bacteriemias por SA en el HCP se sitúa alrededor de las 147.275 ptas. por infección y para los años estudiados (113.025 ptas. para MSSA y 246.600 para MRSA). 11. El impacto que sobre la mortalidad hospitalaria y la prolongación de la estancia tiene el MRSA hacen necesarias actividades de vigilancia epidemiológica específicas. 12. La vigilancia epidemiológica de la Infección Nosocomial han de contribuir a la instauración de registros hospitalarios de infección nosocomial, que permitan conocer su repercusión en la estancia hospitalaria. 13. Los Programas de Garantía de Calidad Hospitalaria y los Programas de Prevención y Control de la Infección Nosocomial han de incorporar aquellas metodologías que, como el AEP, proporcionen información objetiva del impacto sanitario, social y económico de este importante problema de salud pública. / I.- INTRODUCTION: The inclusion of review tools for hospital use as a quality an efficiency guarantee is one the most necessary novelties in hospitals. Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), designed by Gertmann and Restuccia, receives a very favourable global consideration, offering a high validity and reliability.II.- HYPOTHESIS: 1. Nosocomial bacteraemia caused by "Staphylococcus aureus" (SA) produce an additional extension of the stay in hospital that can be quantified by making use of AEP. 2. Using AEP as a tool to determine the number of days staying in hospital imputed to Nosocomial Bacteraemia caused by SA offers acceptable reliability ratios.III.- MATERIAL AND METHOOS: The design of this research work is based on a retrospective Cohorts essay, carried out by revising clinical histories from patients staying in Hospital Clinic of Barcelona through 1989, 1990 and 1991 and who suffered from Bacteraemia caused by SA during their stay. AEP has been the tool used for the extra days staying in the hospital. Reliability of the process has been analysed calculating the global concordance, Kappa Index, Correlation Coefficient and the intraclass correlation coefficient.IV.- CONCLUSIONS: This research work has led us to the following conclusions: l. Using AEP in nosocornial infections Epidemiology, we got acceptable reliability ratios: Global concordance of 88%, Kappa Index of 76%, The Correlation coefficient of 78%, The intraclass correlation coefficient of 61 %. 2. The mean for the extradays of stay in hospital imputed to Nosocomial Bacteraemia caused by SA was 4,3 ±8, 2. For those bacteraemia caused for MRSA the mean was 7,2 ± 11, and for those caused by MSSA, 3,3±6,4.

La capacidad de Acinetobacter baumannii para causar infecciones nosocomiales se relaciona con su habilidad para desarrollar rápidamente resistencia a los antibióticos, junto con la capacidad que tiene este organismo para sobrevivir durante largos períodos de tiempo en el hábitat hospitalario.A pesar de ser un problema emergente en la UCIs, falta mucha información sobre los mecanismos de virulencia y resistencia a los antimicrobianos, a la desecación y a la desinfección. Los objetivos principales de este trabajo fueron estudiar los mecanismos de resistencia a diferentes agentes antimicrobianos en cepas clínicas de la especie Acinetobacter, haciendo énfasis en la identificación de nuevas bombas de expulsión y porinas, junto con un estudio del efecto que produce la formación de biopelícula en el éxito de A. baumannii como patógeno.Con A. baumannii, se ha estudiado la prevalencia de bombas de expulsión específicas para tetraciclinas (TetA y TetB) y β-lactamasas en una colección de cepas clínicas españolas. Adicionalmente, se ha estudiado el efecto de la secuencia de inserción ISAba1 como promotor de estas β-lactamasas y se ha concluido que este elemento móvil, que puede ser adquirido o perdido en el ámbito hospitalario, se está convirtiendo en un activador importante de estos genes de resistencia. Paralelamente, se ha analizado la actividad de ceftobiprole y doripenem, dos nuevos β-lactámicos, frente a cepas clínicas de este microorganismo que únicamente ofrecen una pequeña mejoría frente a las antiguas carbapenemas y cefalosporinas. También se ha detectado y secuenciado un gen homológo a mdfA en Escherichia coli que codifica una bomba de expulsión en una cepa clínica de A. baumannii.Aproximaciones genómicas y proteómicas han demostrado ser metodologías importantes para la identificación y caracterización de nuevos mecanismos de resistencia. Se ha hecho un análisis proteómico de una fracción enriquecida en proteínas de membrana en una cepa clínica y un estudio proteómico entre una cepa clínica sensible a quinolonas y un mutante isogénico resistente a quinolonas con la obtención de diversas proteínas de membrana que se sobre-expresaban en el mutante resistente; estas porinas podrían hacer la membrana bacteriana más impermeable a los agentes antimicrobianos. Un análisis de la membrana en mutantes resistentes a colistina demuestran que esta resistencia puede estar asociada a cambios a nivel proteico y a un incremento en la producción de lipopolisacáridos.Finalmente se ha analizado la formación de biopelícula en una colección de cepas clínicas de A. baumannii, estudiando la relación entre la formación de biopelícula y otras características clínicas o microbiológicas. Se ha demostrado que hay una clara asociación entre formación de biopelícula y sensibilidad a imipenem y ciprofloxacino; las cepas resistentes a quinolonas son menos propensas a formar biopelícula que sus equivalentes sensible debido a una expresión reducida de una fimbria de tipo 1, el primer paso en la formación de biopelícula. Además, pacientes tratados previamente con aminoglucósidos tienen un riesgo de ser colonizados o infectados con cepas de A. baumannii formadoras de biopelícula.En este trabajo también se han considerado otras genospecies y se han estudiado los mecanismos de resistencia a quinolonas y colistina, concretamente en cepas de la Genospecie 3 y 13. Cepas clínicas no pertenecientes al grupo A. baumannii están probablemente siendo subestimadas como agentes patogénicos porque las cepas resistentes pueden ser clasificadas como A. baumannii por equivocación. A pesar de que estas cepas son generalmente más sensibles a los antibióticos, están adquiriendo nuevos mecanismos de resistencia.

Treatment failure in community-acquired pneumonia (CAP) is the failure to normalize the clinical features (eg, fever, cough, sputum production), or nonresolving image in chest radiograph, despite antimicrobial therapy. The incidence of treatment failure in CAP has not been clearly established; according to several studies it ranges between 6% and 15%. The rate of mortality increases significantly, especially in those patients with severe CAP. It is important to be able to identify what patients are at risk for progressive or treatment failure pneumonia that may make them candidates for a more careful monitoring. This doctoral thesis has been structured following the guidelines of the rules for submission of doctoral theses as a compendium of publications, adopted by the Council, Department of Medicine, University of Barcelona. The studies are part of this thesis belong to the same line of research, validated the current guidelines of pneumonia-community acquired and hospital acquired. The results of the studies have provided relevant and innovative in this field and were collected in 2 original articles published in international journals with a widespread global impact factor of 16,37 points.