Contexte : L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome aux étiologies variées, et hétérogène dans ses présentations cliniques, dont l'incidence augmente avec l'âge et dont le pronostic reste sombre. Les facteurs pronostiques dans l'IC ont été largement décrits dans la littérature, en particulier dans l'IC à fraction d'éjection réduite (ICFER), à plus ou moins long terme. Des interventions thérapeutiques médicamenteuses, chirurgicales, ou complexes sont recommandées pour traiter ce syndrome. Objectifs : Les objectifs de ce travail étaient d'évaluer la valeur pronostique des marqueurs de fibrose chez les patients hypertendus, de décrire la survie et d'identifier les facteurs pronostiques chez les patients en IC, à très long terme chez les ICFER, et à 1 an chez les IC à fraction d'éjection préservée (ICFEP), et de mesurer l'impact sur les hospitalisations de 2 interventions complexes recommandées. Méthodes : Une première étude de cohorte a été menée chez des patients hypertendus, avec un recueil à l'inclusion des dosages sériques des marqueurs du renouvellement de la matrice extracellulaire cardiaque (MRMEC) et un suivi pendant 6 ans. Deux autres études de cohorte ont permis d'identifier les facteurs pronostiques de décès à 15 ans chez des patients ICFER (EPICAL), et à 1 an chez les ICFEP (Odin). Enfin, les données du PMSI ont permis de mesurer l'impact pronostique de la prise en charge dans une unité spécialisée (UTIC) et d'une prise en charge de type disease management (ICALOR). Résultats : La première étude a mis en évidence la valeur pronostique des MRMEC chez des patients hypertendus. L'étude EPICAL a montré que l'âge avancé, le diabète, l'insuffisance rénale chronique, l'ancienneté de l'IC, les antécédents de décompensation, la tachycardie, une fraction d'éjection réduite, et une hyponatrémie étaient associés à une mortalité plus élevée à 15 ans chez les ICFER. L'étude ODIN a montré la valeur pronostique négative de facteurs sociaux comme le fait de vivre seul ou la limitation des activités, chez les ICFEP. Enfin, les prises en charge en UTIC et par le réseau ICALOR étaient associées à une diminution des hospitalisations pour IC, mesurable à l'échelle populationnelle. Conclusion : Ces travaux permettent d'envisager de nouvelles pistes de prévention primaire et secondaire, afin de diminuer l'incidence, la morbidité et la mortalité liées à l'IC / Context: Heart failure (HF) is a heterogeneous syndrome with various aetiologies. HF incidence increases with age, and the prognosis remains poor. Prognostic factors have been widely described in the literature, especially in HF with reduced ejection fraction with short-term or mid-term follow-up. Medications, surgical interventions, and complex interventions are part of the current guidelines. Objectives: To assess the prognostic value of fibrosis markers in hypertensive patients; to describe the survival and to detect prognostic factors, first at 15 years in HF patients with reduced ejection fraction (HFREF), and second at one year in HF patients with preserved ejection fraction (HFPEF); and to assess the prognostic impact of 2 complex interventions on HF hospitalisations. Methods: Cardiac extracellular matrix serum markers (CEMSM) were assessed at baseline in a first cohort of hypertensive patients followed-up for 6 years. Two other cohort studies were used to detect prognostic factors associated with very-long term mortality in HFREF (EPICAL), and with 1-year mortality in HFPEF (Odin). And the national diagnostic related group database was used to assess the prognostic impact of a HF unit (UTIC) and a disease management programme (ICALOR). Results: The first cohort study highlighted the prognostic value of CEMSM in hypertensive patients. In EPICAL study, older age, diabetes mellitus, chronic renal failure, time from HF onset, history of hospitalisations for worsening HF, tachycardia, a low left ventricular ejection fraction, and hyponatraemia were associated with a higher mortality in HFREF patients. In Odin study, we highlighted the negative prognostic impact of social factors, such as living alone or daily activity limitation, in HFPEF patients. Both UTIC and ICALOR were associated with a decrease in HF hospitalisations compatible with a population impact. Conclusion: These studies offer new insights for primary and secondary prevention strategies that could eventually lead to decrease HF incidence, HF morbidity, and HF mortality

Améliorer la qualité des soins à l'hôpital reste un enjeu. Mettre en place des interventions efficaces pour changer les pratiques cliniques et les évaluer avec une méthodologie adaptée est crucial. L'objectif de ce travail est de proposer une démarche d'évaluation des interventions complexes. Dans une première partie, nous présentons et discutons quatre études conduites en milieu hospitalier. Celles-ci ont permis de dégager les spécificités méthodologiques des évaluations des interventions complexes que nous développons dans une seconde partie. De ce travail, nous retenons les éléments suivants : la conception d'interventions efficaces repose sur la connaissance des freins au changement de pratique et des facteurs favorisants ; l'évaluation de l'impact dispose de différentes alternatives méthodologiques ; les approches sont pragmatiques, intégrées au contexte local. En contrepartie, la validité interne de l'étude est souvent affectée par l'absence de comparabilité initiale des groupes et l'absence d'insu des professionnels. Le processus d'implémentation et les facteurs contextuels doivent être compris pour interpréter les résultats des études et pour pouvoir transposer l'intervention. Nous proposons une démarche en 5 étapes pour l'élaboration et l'évaluation des interventions complexes : I. Conception de l'intervention, II. Déploiement, III. Evaluation de l'impact, IV. Transférabilité et V. Pérennité. Une grille est proposée pour guider la réalisation de chacune de ces étapes. Les perspectives de recherche sont de prendre en compte la préférence des professionnels dans les essais d'intervention, d'intégrer les connaissances en sciences humaines sur les changements de comportement pour concevoir les interventions et en comprendre les effets, et de développer des approches mixtes combinant des résultats qualitatifs et quantitatifs pour conclure sur l'impact des interventions / Improving the quality of hospital care remains a challenge. Setting up effective interventions to change clinical practices and evaluating them with an appropriate methodology is crucial. The objective of this work is to propose a process to evaluate complex interventions. In a first part, we discuss four studies conducted in hospitals. They allowed us to identify the methodological specificities of the evaluations of complex interventions that we develop in a second part. From this work, we take away the following items. Effective interventions are based on the knowledge of barriers and facilitators to change clinical practices. Various methodological approaches exist to evaluate the impact of complex interventions. These approaches are pragmatic, integrated into the local context. On the flip side, the internal validity of the study is often impacted by the lack of comparability of the original groups and the lack of blinding of the professionals; the implementation process and contextual factors need to be understood to interpret the results and to be able to transfer the intervention. We propose a 5-step approach for the development and the evaluation of complex interventions: I. Design II. Implementation, III. Impact assessment, IV. Transferability and V. Sustainability. A grid is provided in order to guide the completion of each of these steps. The research perspectives are: take into account the preference of professionals in intervention trials, integrate knowledge about behavior change to design interventions and understand the effects, and develop joint approaches combining qualitative and quantitative results to conclude on the impact of interventions

A l'adolescence, les patients porteurs de maladie chronique depuis l'enfance passent une étape de transition des soins, qui implique la sortie des services pédiatriques et l'entrée dans les services pour adultes. Cette étape pose de nombreux défis et elle est reconnue comme une période à risque de rupture de soins. Pour éviter ces situations, des recommandations internationales et des programmes variés ont été proposées. En France, il n'existe pas de recommandation générique pour la transition. Notre objectif était de proposer un programme générique, pertinent et faisable pour la transition des jeunes porteurs de maladies chroniques variées dans un grand nombre de services en France. Pour cela nous avons employé une méthode mixte : 1) Revue systématique des études interventionnelles au niveau international ; 2) Enquête qualitative des pratiques de transition existantes dans un ensemble de services hospitaliers d'Ile de France ; 3) Enquête de consensus national pour l'élaboration d'un programme de transition pertinent et faisable par la méthode Delphi. Nous avons observé que l'existence de programmes de transition était très dépendante des services : certains ne proposant pratiquement aucune adaptation de la prise en charge, d'autres proposant des programmes très structurés. Globalement, les programmes sont peu spécifiques des pathologies. A l'issue de ce travail de thèse, nous avons proposé un programme générique qui peut être considéré comme un tronc commun. Il pourra notamment permettre aux professionnels impliqués dans le suivi de pathologies peu étudiées dans le contexte de la transition de proposer des pratiques essentielles et minimales aux patients concernés. / At the end of their adolescence, patients with chronic disease since childhood go through a phase of healthcare transition, which involves the discharge of pediatric services and the entry into adult care services. This step poses many challenges and is recognised as a high risk period of discontinuity in care pathway. To avoid these situations, international recommendations and various programs have been proposed. In France, there is no generic recommendation for transition to adult care.The final goal of this thesis work was to propose a generic, relevant and feasible program for the transition of young people with varied chronic diseases into a large number of services in France.For this purpose, we used a mixed method research including: 1) Systematic review of intervention studies at the international level; 2) Qualitative study of existing transition practices in a set of hospital services in the Ile de France region (including Paris and its surroundings); 3) National consensus survey for the development of a relevant and feasible transition program using the Delphi method.We observed that the existence of transition programs was highly dependent on services: some offering almost no adaptation of care during this process, others offering highly structured programs. Overall, the programs were not really specific to pathologies.At the end of this thesis work, we proposed a generic program which can be considered as a common core of transition practices. Among other thing, it will allow professionals involved in the follow-up of pathologies that are under-studied in the context of the transition to propose essential and minimal practices to their patients.