Conformément au constat de l’OMS, il existe en France, comme ailleurs, des différences de santé entre différents groupes de population, qui découlent des conditions sociales dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent».En France, la réduction des inégalités sociales de santé est une priorité politique affichée, au travers notamment, des plans cancers successifs, les cancers étant les principales pathologies pourvoyeuses d’inégalités. Ces plans ont permis la mise en place du dépistage organisé du cancer colorectal et du cancer du sein, pour lesquels les inégalités sociales et territoriales de participation ainsi que les facteurs de non adhésion sont bien documentés et constituent autant de cibles potentielles pour des interventions. Cette thèse a pour objectif d’apporter des connaissances et des preuves nouvelles afin d’orienter les politiques et l’organisation du dépistage des cancers en se basant sur des éléments fondés, en particulier pour la réduction des inégalités sociales et territoriales. Elle présente deux études. PRADO est une étude d’intervention à unité de randomisation collective (Ilots Regroupés pour l’Information Statistique (IRIS)) multicentrique, stratifiée sur le caractère urbain/rural et la précarité des IRIS et conduite en deux groupes parallèles (Intervention vs Témoin), de 2011 à 2013 en Picardie. Dans le bras intervention, en complément des modalités usuelles du dépistage organisé du cancer colorectal un accompagnateur au dépistage a contacté par téléphone les sujets n’ayant pas réalisé le test de dépistage sur les deux campagnes précédentes. L’étude a montré que cette intervention a permis d’augmenter la participation et a identifié les conditions dans lesquelles ce type d’intervention pourrait réduire les inégalités sociales. La deuxième étude évalue l’intérêt d’un sénographe mobile (le mammobile) dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein. Une analyse rétrospective du mammobile de l’Orne sur 5 campagnes de dépistage montre que ce dispositif permet de réduire les inégalités sociales et territoriales de participation au dépistage. Le principe d’universalisme proportionné, le caractère multiniveau et intersectoriel de l’intervention, l’application du principe de littéracie et le respect du choix éclairé apparaissent comme les fondements d’une politique de santé publique visant à réduire les inégalités sociales dans le domaine du cancer. Le mode optimal d’évaluation de ces interventions dites complexes reste un enjeu de recherche majeur. / In accordance with the WHO's observation, there are differences in health between different population groups in France, as elsewhere, which result from the social conditions in which people are born, grow, live, work and age.In France, the reduction of social inequalities in health is a political priority, notably through successive cancer plans, with cancers being the main pathologies that provide inequalities. These plans have led to the introduction of organized screening for colorectal cancer and breast cancer, for which social and territorial inequalities of participation as well as non-adherence factors are well documented and constitute potential targets for interventions. This thesis aims to provide new knowledge and evidence to guide the policies and organization of cancer screening based on evidence, particularly for the reduction of social inequalities and territorial. She presents two studies. PRADO is an interventional study with a collective randomization unit (Grouped Islets for Statistical Information (IRIS)) multicentric, stratified on the urban / rural character and precariousness of IRIS and conducted in two parallel groups (Intervention vs Control), from 2011 to 2013 in Picardy. In the intervention arm, in addition to the usual modalities of organized screening for colorectal cancer, a screening assistant contacted by telephone those who did not carry out the screening test in the two previous round. The study showed that this intervention has increased participation and identified the conditions under which this type of intervention could reduce social inequalities. The second study evaluates the interest of a mobile radiography (the mammobile) in organized breast cancer screening. A retrospective analysis of the Orne device on five screening rounds shows that this device makes it possible to reduce the social and territorial inequalities of participation in screening. The principle of proportional universalism, the multilevel and intersectorial nature of intervention, the application of the principle of literacy and respect for informed choice appear as the foundations of a public health policy aimed at reducing social inequalities in the cancer field. The optimal mode of evaluation of these so-called complex interventions remains a major research issue.

Améliorer la qualité des soins à l'hôpital reste un enjeu. Mettre en place des interventions efficaces pour changer les pratiques cliniques et les évaluer avec une méthodologie adaptée est crucial. L'objectif de ce travail est de proposer une démarche d'évaluation des interventions complexes. Dans une première partie, nous présentons et discutons quatre études conduites en milieu hospitalier. Celles-ci ont permis de dégager les spécificités méthodologiques des évaluations des interventions complexes que nous développons dans une seconde partie. De ce travail, nous retenons les éléments suivants : la conception d'interventions efficaces repose sur la connaissance des freins au changement de pratique et des facteurs favorisants ; l'évaluation de l'impact dispose de différentes alternatives méthodologiques ; les approches sont pragmatiques, intégrées au contexte local. En contrepartie, la validité interne de l'étude est souvent affectée par l'absence de comparabilité initiale des groupes et l'absence d'insu des professionnels. Le processus d'implémentation et les facteurs contextuels doivent être compris pour interpréter les résultats des études et pour pouvoir transposer l'intervention. Nous proposons une démarche en 5 étapes pour l'élaboration et l'évaluation des interventions complexes : I. Conception de l'intervention, II. Déploiement, III. Evaluation de l'impact, IV. Transférabilité et V. Pérennité. Une grille est proposée pour guider la réalisation de chacune de ces étapes. Les perspectives de recherche sont de prendre en compte la préférence des professionnels dans les essais d'intervention, d'intégrer les connaissances en sciences humaines sur les changements de comportement pour concevoir les interventions et en comprendre les effets, et de développer des approches mixtes combinant des résultats qualitatifs et quantitatifs pour conclure sur l'impact des interventions / Improving the quality of hospital care remains a challenge. Setting up effective interventions to change clinical practices and evaluating them with an appropriate methodology is crucial. The objective of this work is to propose a process to evaluate complex interventions. In a first part, we discuss four studies conducted in hospitals. They allowed us to identify the methodological specificities of the evaluations of complex interventions that we develop in a second part. From this work, we take away the following items. Effective interventions are based on the knowledge of barriers and facilitators to change clinical practices. Various methodological approaches exist to evaluate the impact of complex interventions. These approaches are pragmatic, integrated into the local context. On the flip side, the internal validity of the study is often impacted by the lack of comparability of the original groups and the lack of blinding of the professionals; the implementation process and contextual factors need to be understood to interpret the results and to be able to transfer the intervention. We propose a 5-step approach for the development and the evaluation of complex interventions: I. Design II. Implementation, III. Impact assessment, IV. Transferability and V. Sustainability. A grid is provided in order to guide the completion of each of these steps. The research perspectives are: take into account the preference of professionals in intervention trials, integrate knowledge about behavior change to design interventions and understand the effects, and develop joint approaches combining qualitative and quantitative results to conclude on the impact of interventions

ABMA (aller bien pour mieux apprendre) est un dispositif de promotion de la santé en milieu scolaire élaboré à partir des données de la littérature internationale. Il a été expérimenté dans 19 établissements volontaires de l'académie de Lyon. Le dispositif a pour objectif de rendre l'établissement promoteur de santé. Les établissements bénéficient d'un accompagnement par un référent académique, de formations et de conseils méthodologiques. C'est un dispositif expérimental innovant élaboré dans le cadre du fonctionnement académique. Il s'appuie sur une démarche de projet construite avec les équipes d'établissement. Le dispositif de recherche est celui d'une recherche-intervention et repose sur une co-construction avec les établissements et les personnels académiques afin d'obtenir des données probantes sur l'approche globale de la santé en milieu scolaire. L'évaluation de processus a été mise en place dès le début de l'expérimentation. La question de recherche porte sur l'analyse des freins et des leviers pour intégrer ce type de dispositif au système éducatif français. La méthode d'évaluation est mixte, qualitative et quantitative et fait appel à des entretiens semi-directifs, à une analyse documentaire et des données quantitatives. Les variables indépendantes renvoient aux caractéristiques de l'établissement, aux résultats scolaires et au climat scolaire. Les variables dépendantes renvoient au niveau et à la qualité d'implantation du dispositif dans l'établissement. Les résultats confirment l'importance d'un accompagnement méthodologique des établissements et montrent que l'implantation du dispositif au niveau académique est essentielle dans ce type de démarche, d'abord centré sur les établissements / ABMA (increased well-being for better learning) is a health promoting school program based on international literature on the concept of health promoting schools. The planning and implementation of the health promotion program ABMA was constructed in the Lyon school board in 19 pilot schools. The program goal is to guide a school to become a health promoting school. The project is within the framework of interventional research. Our study consisted of identifying the enabling and inhibiting factors in the implementation of a health promotion program in the French education system. Evaluation methods are mixed: quantitative, but primarily qualitative. Independent variables correspond to individual characteristics of the school, to academic performance and to school climate. The dependent variables correspond to the level and quality of implementation of the program as well as the support process in the school. The results highlight the importance of the support process and show that the implication of the school board is essential for the long-term success. For schools, the main facilitating factors for global health promotion development are the involvement of the principal, regular communication to the entire educational community, a good initial evaluation of current conditions and individualized support

Le diabète de type 2 (DT2) est une pathologie plus fréquente dans les départements d'outre-mer qu'en France métropolitaine. Ce constat serait d'autant plus vrai dans les quartiers vulnérables ultra-marins présentant une population exposée de surcroît à des déterminants sociaux qui favorisent la survenue de cette maladie, notamment l'accès réduit au système de santé. Ainsi, dans ce cadre de travail, la modification des comportements pour la réduction des facteurs de risque selon une approche de prévention primaire dans un quartier vulnérable, serait une stratégie d'action appropriée pour améliorer la santé de la population locale. Afin de tester cette hypothèse, nous avons évalué l'effet à long terme d'une intervention sur le mode de vie réalisée en 2001-2003 pour réduire le risque de DT2 par la perte de poids, chez 445 sujets non diabétiques à risque, en surpoids ou obèses, âgés de 18-40 ans, vivant dans deux quartiers vulnérables de la Réunion. Neuf ans après l'inclusion dans l'essai d'intervention, le suivi des participants montrait une diminution du niveau d'adiposité dans le groupe intervention comparativement au groupe témoin. Ces résultats suggèrent que l'initiation de modifications comportementales sur l'alimentation et l'activité physique associée aux pratiques communautaires autour de la santé et à l'amélioration de l'accès à la prévention en proximité, dans un contexte et un environnement " obésogènes ", présenteraient un bénéfice en santé à long terme. Suite à cette étude épidémiologique portant sur la validation d'un modèle de prévention primaire destiné à la population réunionnaise défavorisée, nous nous sommes intéressés à la problématique de la transférabilité de ce type d'intervention. Les interventions de santé publique sont des " boîtes noires " difficiles à décrire, à évaluer et à transférer. Elles ne peuvent être reproduites en l'état dans un nouveau contexte d'implémentation au risque de ne plus être efficaces et de ne pas savoir pourquoi. Ainsi, dans ce cadre de travail, il serait utile de dégager les processus théoriques " standardisables par fonction " potentiellement transférables de l'intervention (les fonctions clés) des activités concrètes implémentées sur le terrain dépendantes du contexte, et d'identifier les éléments contextuels signifiants pouvant modifier l'intervention. La construction du modèle fonctions clés / implémentation / contexte (FIC) et l'explicitation du modèle de causalité du programme de prévention, selon une approche rétrospective, collaborative entre porteur de projet, acteur de terrain et chercheurs de différentes disciplines, a permis de mieux décrire l'intervention étudiée, d'analyser sa transférabilité et de discuter son évaluation. Cette intervention sur le mode de vie comprenait treize fonctions clés réparties selon trois stratégies d'action visant la réduction des inégalités sociales de santé (renforcement des individus, renforcement de la communauté, amélioration des conditions de vie) et six objectifs spécifiques sous-jacents. Le modèle de causalité impliquait des déterminants individuels, méso-sociaux et environnementaux de la santé. L'analyse des modalités du transfert du programme vers un autre quartier vulnérable de la Réunion en 2004, a montré que : des fonctions clés, des modalités d'implémentation et des éléments contextuels étaient possiblement engagés dans la transférabilité de cette intervention. Un élargissement des méthodes de recherche concernant la population, les indicateurs de résultats et les analyses de données, serait nécessaire pour mieux évaluer l'impact de ce type d'intervention dans le réseau social du quartier. / Type 2 diabetes (T2D) is more prevalent in the French overseas territories than it is in mainland France. This observation is even more valid with respect to the disadvantaged neighbourhoods of overseas territories. Indeed, the population in these neighbourhoods is exposed to social determinants that favour the onset of T2D, including lower access to health care. In this context, we put forward the hypothesis that improvements in behaviour for risk factor reduction according to a primary prevention approach within a vulnerable neighbourhood constitute an appropriate strategy for ameliorating the health of the local population. In order to test this hypothesis, we evaluated the long-term effectiveness of a lifestyle intervention conducted in 2001-2003 and aimed at reducing the risk of T2D through weight loss in 445 high-risk non-diabetic overweight or obese subjects aged 18-40 years and living in two disadvantaged neighbourhoods of Reunion Island. Nine years after the inclusion in the intervention control trial, the follow-up of participants revealed a reduction in adiposity levels in the intervention group compared with the control group. This suggests that the initiation of changes in diet and physical activity combined with community health practices and improving prevention access within district present long-term health benefits in a context where "obesogenic" environmental and living conditions prevail. Following this epidemiological study focused on the validation of a primary preventive model for the vulnerable populations of Reunion Island, we examined the transferability of this type of intervention. Public health interventions constitute "black boxes" that are difficult to describe, evaluate and transfer. An intervention cannot be transferred as a whole to a new implementation context, as this could lead to a lack of reproducibility that would be impossible to explain. In this perspective, it seems useful to separate the intervention's "standardisable by function" and potentially transferable theoretical processes (the key functions) from the concrete and context-dependent activities implemented in the field, as well as to identify the significant contextual elements that may alter the intervention. The construction of the key functions/implementation/context model (FIC) and the clarification of the causality model of the prevention program - based on a retrospective collaborative approach that involved a project leader, field worker and researchers from several disciplines - enabled us to better describe the studied intervention, to analyse its transferability, and to discuss its evaluation. This lifestyle intervention was composed of thirteen key functions distributed into three action strategies aimed at reducing social inequalities (strengthening individuals, strengthening communities, improving living conditions) and six specific underlying goals. The causality model included individual, meso-social and environmental health determinants. In 2004, the program was transferred to another vulnerable neighbourhood of Reunion Island. The analysis of the program transfer shows that some of the key functions, modalities of implementation and contextual elements were potentially involved in the transferability of this intervention. A wider range of result indicators, data analyses, and population research methods may be needed to improve the evaluation of the intervention's impact in the neighbourhood's social network.

L'accès aux médicaments essentiels (ME) est un élément clé de la qualité des soins dans un système de santé. Par ailleurs, le financement basé sur la performance (FBP) attire de plus en plus l'attention des décideurs comme une intervention pour améliorer la prestation des services de santé, y compris l’accès aux ME, dans les pays à faible et moyen revenus (PFMR). Malgré l’intérêt croissant de la recherche sur le FBP, très peu d’étude ont porté sur la mise à l’agenda d’une telle réforme ou son maintien à l’ordre du jour au fil du temps, encore moins sur l’influence de celle-ci sur l’accès aux ME dans les PFMR. A travers une analyse du programme de FBP au Cameroun, la présente thèse vise à faire avancer les connaissances en examinant les questions suivantes : qu’est-ce qui explique l’apparition du FBP au niveau de la politique nationale de la santé et quel est l’impact de ce programme sur l’accès aux ME? Le devis de recherche est celui d’une étude de cas et la démarche analytique s’appuie sur la combinaison des données qualitatives, à travers des entrevues réalisées auprès des acteurs clés du programme FBP au Cameroun, et quantitatives, issues de l’évaluation d’impact de ce programme. La perspective conceptuelle est celle des cycles de politique, du cadre de transfert des politiques et de la recherche interventionnelle. Les résultats sont structurés en quatre articles scientifiques. La mise du FBP à l’agenda au Cameroun s’est construite à partir des rapports et événements identifiant l'absence d'une politique de financement de la santé adaptée comme une question importante à laquelle il fallait s'attaquer (article 1). L'évolution du discours politique vers une plus grande responsabilisation a permis de tester de nouveaux mécanismes. Un groupe d'entrepreneurs politiques de la Banque mondiale, par le biais de nombreuses formes d'influence (financière, conceptuelle, fondée sur la connaissance et les réseaux) et en s'appuyant sur plusieurs réformes en cours, a collaboré avec de hauts fonctionnaires du gouvernement pour mettre le programme FBP à l'ordre du jour. Des organisations non gouvernementales internationales ont été recrutées au début du programme pour assurer sa mise en œuvre rapide. Toutefois, il a fallu transférer ce rôle aux organisations nationales pour assurer la pérennité, l'appropriation et l'intégration de l'intervention du FBP dans le système de santé (article 2). L'expérience de ce transfert montre que les éléments favorisant la réussite d’un tel processus incluent des directives structurées, une appropriation et planification conjointe de la transition par toutes les parties, et un soutien post-transition aux nouveaux acteurs. Les données qualitatives suggèrent que la mise en œuvre du programme FBP influence l’accès aux médicaments essentiels par l’entremise de plusieurs facteurs, notamment une plus grande autonomie des formations sanitaires, une régulation appliquée des équipes cadre de santé, une plus grande responsabilisation des acteurs du médicament et la libéralisation du système d’approvisionnement (article 3). Cependant, le programme a eu un impact très limité sur la disponibilité des ME (article 4). L'intervention n’a été associée à aucune réduction des ruptures de stock de ME, sauf pour la planification familiale (PF), avec une hétérogénéité des effets entre les régions et les zones urbaines et rurales. Ces résultats sont la conséquence d'un échec partiel de la mise en œuvre de ce programme, allant de la perturbation et de l'interruption des services à une autonomie limitée des formations sanitaires dans la gestion des décisions et à un retard considérable dans le paiement des prestations. / Access to essential medicines (EM) is a key element of quality of care in a health system. Accordingly, performance-based financing (PBF) is increasingly attracting the attention of policy makers as a promising intervention to improve health service delivery, including access to essential medicines, in low and middle-income countries (LMICs). Despite the growing interest in PBF research, very few studies have focused on how such a reform has been put on the agenda or how it has been maintained over time, much less how it has influenced access to EMs in low- and middle-income countries. Through an analysis of the PBF program in Cameroon, this thesis aims to advance knowledge by examining the following questions: What explains the emergence of PBF at the level of national health policy and what is the impact of this program on access to EMs? The research design is a case study and the analytical approach is based on a combination of qualitative data, through interviews conducted with key actors of the PBF program in Cameroon, and quantitative data from the impact evaluation of this program. The conceptual perspective is that of policy cycles, the policy transfer framework and intervention research. The results are structured into four scientific articles. Putting the PBF on the agenda in Cameroon was built from reports and events identifying the lack of an appropriate health financing policy as a critical issue that needed to be addressed (article 1). The evolution of political discourse towards greater accountability made it possible to test new mechanisms. A group of political entrepreneurs from the World Bank, through many forms of influence (financial, conceptual, knowledge-based and networked) and building on several ongoing reforms, worked with senior government officials to put the PBF reform on the agenda. International non-governmental organizations were recruited at the beginning of the programme to ensure its rapid implementation. However, this role had to be transferred to national organizations to ensure sustainability, ownership and integration of the PBF intervention into the health system (Article 2). The experience of this transfer shows that the elements for the success of such a process include structured guidelines, joint ownership and planning of the transition by all parties, and post-transition support to new actors. The implementation of the PBF programme influences access to essential medicines through several factors, including greater autonomy of health v facilities, enforced regulation of district medical teams, greater accountability of drug stakeholders and liberalization of the supply system (Article 3). However, the programme had a very limited impact on the availability of EMs (Article 4). The intervention was not associated with any reduction in EM stock-outs, except for family planning (FP), where the reduction was 34% (P = 0.028), with a heterogeneity of effects between regions and urban and rural areas. These poor results were likely the consequence of partial implementation failure, ranging from disruption and discontinuation of services to limited facility autonomy in managing decision‐making and considerable delay in performance payment.