Orientador: Erich Vinicius de Paula / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-19T11:03:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Quaino_SusanKellyPicoli_M.pdf: 2874691 bytes, checksum: aa96cc1f9d7979751213f3bda6ad0681 (MD5) Previous issue date: 2011 / Resumo: Pacientes com neutropenia febril apresentam risco aumentado de infecções severas e complicações da sepse. A ativação descontrolada da coagulação é uma das características mais marcantes da sepse. O quadro clínico e laboratorial mais característico desta ativação é chamado de coagulação intra-vascular disseminada. Do ponto de vista da fisiopatologia, a coagulação intravascular disseminada é caracterizada por ativação da coagulação pela expressão anômala intravascular de fator tissular, pelo consumo de inibidores naturais da coagulação e pela liberação excessiva de PAI-1, levando a hipofibrinólise. O quadro resultante destes processos é a hipercoagulabilidade. Acredita-se que parte das complicações da sepse, entre elas a chamada falência de múltiplos órgãos, seja decorrente de trombose de microvasos e isquemia tecidual. Assim, o estudo da coagulação intravascular disseminada tem grande relevância clínica. A avaliação laboratorial da hemostasia em pacientes com sepse e coagulação intravascular disseminada é limitada pelo fato de os testes disponíveis não ilustrarem de forma global e completa o resultado de todos estes processos na hemostasia. Além disso, é reconhecido que esta avaliação só é relevante se feita em mais de um momento ao longo da evolução do quadro na medida em que mais importante do que medidas isoladas é a tendência de mudança de variáveis como tempo de protrombina, dímeros D e fibrinogênio. Por este motivo, os chamados testes globais da hemostasia, capazes de avaliar de forma mais completa a interação de todos os processos citados acima, vêm ganhando importância nos últimos anos. Em pacientes com sepse, o teste de geração de trombina já foi avaliado em medidas isoladas, mostrando resultados que indicam lentificação do processo de ativação da coagulação. Estes resultados são distintos daqueles classicamente aceitos de hipercoagulabilidade durante as fases iniciais da sepse. No entanto, o número de estudos realizados nestes pacientes é escasso, sendo que em nenhum deles foi avaliada a variação temporal deste parâmetro. Em nosso estudo avaliamos parâmetros do teste da geração de trombina em pacientes com sepse e neutropenia febril. A avaliação foi feita no tempo basal, no momento da febre e após 48 horas. Além disso, avaliamos os parâmetros clássicos da hemostasia.. Nossos resultados contrariam a hipótese de presença de hipercoagulabilidade nas fases iniciais da sepse. Nenhum parâmetro do teste de geração de trombina mostrou-se capaz de segregar pacientes com maior risco de evolução para choque séptico / Abstract: Patients with febrile neutropenia are at increased risk of severe infections and complications of sepsis. The uncontrolled activation of coagulation is one of the most striking features of sepsis. The clinical and laboratory most characteristic of this activation is called disseminated intravascular coagulation. The pathophysiology of disseminated intravascular coagulation is characterized by activation of coagulation by anomalous intravascular expression of tissue factor, the consumption of natural inhibitors of coagulation and excessive release of PAI-1, leading to hipofibrinolysis. The net resulting picture of these processes is the hypercoagulability. It is believed that some of the complications of sepsis, including the so-called multiple organ failure, is due to thrombosis of microvasculature and tissue ischemia. Thus, the study of disseminated intravascular coagulation has great clinical relevance. Laboratory evaluation of hemostasis in patients with sepsis and disseminated intravascular coagulation is limited because the available tests do not depict in a comprehensive and completely way the results of all these processes in hemostasis. Moreover, it is recognized that this assessment is only relevant if done in more than one time-point along during disease progression to capture the trends of variables such as prothrombin time, D dimers and fibrinogen. For this reason, the so-called global tests of hemostasis, able to assess more fully the interaction of all the above processes are gaining importance in recent years. In patients with sepsis, thrombin generation test has been evaluated on single measures, showing results that show slowing the process of coagulation activation. These results are distinct from those classically accepted which assume that hypercoagulability would be present in early phases of sepsis. However, the number of patients in these studies is scarce, and none of them evaluated the temporal variation of this parameter. In our study we evaluated the test parameters of thrombin generation in patients with sepsis and febrile neutropenia. The evaluation was performed at baseline, at the time of fever and 48 hours thereafter. In addition, we evaluated classical parameters of hemostasis. Our results contradict the hypothesis of the presence of hypercoagulabilit in the early stages of sepsis and deserve further evaluation in larger studies. No parameter of thrombin generation was able to segregate patients with higher risk to progress to septic shock / Mestrado / Ciencias Basicas / Mestre em Clinica Medica

Doenças coronárias causam a morte de milhões de pessoas anualmente. Uma dessas disfunções é a aterosclerose coronariana, acúmulo de placas lipídicas, fibrosas, e calcificadas na parede das coronárias. Esse acúmulo pode causar tromboses, infarto do miocárdio, ou morte cardíaca súbita. Porém, essas lesões apresentam graus distintos de periculosidade e elasticidade. As predominantemente lipídicas são de alto risco e elasticidade, enquanto as calcificadas e as fibrosas são mais estáveis e menos elásticas. O Ultrassom Intravascular (IVUS) é uma das modalidades de referência em diagnósticos e acompanhamento de doenças coronárias. Contudo, a imagem de IVUS pura fornece apenas informações subjetivas sobre vasos e placas; assim, é importante a criação de métodos e técnicas que possam tornar objetiva a análise dessa informação. Devido a isso, e levando em conta a riqueza de informações espaciais e temporais presentes nas imagens de IVUS, esse trabalho apresenta métodos de segmentação, e extração de características de lesões, que possibilitam a quantização de informações espaciais, e a discriminação de placas de baixo e elevado-risco. Consequentemente, fornecendo subsídios para diagnósticos, e procedimentos terapêuticos mais adequados. O método de segmentação combina Wavelet, Otsu, e Morfologia Matemática, para delineamento da parede do vaso. A avaliação do método foi feita usando 1300 imagens de IVUS, resultando em 92, 72% e 91, 9% de verdadeiros positivos, e 10, 7% e 9, 1% de falsos positivos, para o lúmen e borda da média adventícia, respectivamente. Adicionalmente, foi criado um método simples, para caracterização de placas a partir de suas propriedades mecânicas. Esse procedimento se baseia em computar um índice, chamado taxa de variação da área da placa, em imagens adquiridas pré e pós deformação do vaso e placas. Phantoms foram usados para avaliação, os resultados conseguidos com o índice proposto e um amplamente usado foram comparados. Uma correlação chegando à 99%, uma forte concordância usando Análise de Bland Altman, e Histogramas muito similares entre os dois índices, mostraram que o método proposto equivale ao já estabelecido. / Coronary diseases are the cause of death of millions of people annually. One of these dysfunctions is the coronary atherosclerosis, which is the accumulation of lipidic, fibrous and calcified plaques in the coronary wall. This accumulation may cause thrombosis, myocardial infarction and sudden cardiac death. Nonetheless, the kind of plaques offers different levels of dangerousness and elasticity. The highly lipidic plaques are very elastic, offers high risk, while the calcified and fibrous are more stable and less elastic. The Intravascular Ultrasound (IVUS) is the reference medical imaging modality for diagnostic and treatment of coronary diseases. However, the conventional IVUS images provides only anatomical vessel and plaque information; therefore, it is very important the creation of methods and techniques that could make objective the analysis of this information. Due to that, and taking into account the spatial and time information of IVUS images, this work presents methods of segmentation, and feature extraction of lesions, which make possible the quantization of spatial information, and the discrimination of high, and low risk plaques. Consequently, subsidies for diagnoses and more appropriate therapeutic procedures are provided. The segmentation method combines Wavelet, Otsu, and Mathematical Morphology, for the vessel wall delineation. The method evaluation was performed using 1300 IVUS images, resulting in 92, 72% and 91, 9% of true positives, and 10, 7% and 9, 1% of false positives, for the lumen and media adventitia border, respectively. Additionally, a simple method, for plaque characterization using the regarding mechanical properties was created. The procedure relies on computing an index, ratio of plaque area variation, in acquired images pre and post deformation procedure of vessel wall and plaques. Phantoms were used for evaluation. The results obtained by the proposed index, and a widely used one was compared. A correlation up to 99%, a strong agreement with Bland Altman, and similar Histograms between the two indexes demonstrated the equivalence between them; however, the proposed index is much simpler.

A intervenção percutânea com implante de stents constitui-se na principal forma de revascularização miocárdica empregada, e associa-se à redução de sintomas, à melhoria na qualidade de vida e ao aumento da sobrevida em pacientes acometidos por síndrome coronária aguda. Entretanto, o implante de stents pode acompanhar-se de exagerada hiperplasia intimal, principal determinante da reestenose destes dispositivos. Diversos fatores clínicos, anatômicos e técnicos associam-se a maiores taxas de reestenose, porém a hipótese de que o tipo ou a composição da lesão aterosclerótica tratada possa correlacionar-se com o fenômeno ainda não foi esclarecida. Determinar a relação entre a composição da placa aterosclerótica tratada conforme análise pela Histologia Virtual® - e a magnitude da hiperplasia intimal após o implante de stents farmacológicos e não-farmacológicos. No período de setembro de 2008 a novembro de 2009, selecionamos 52 pacientes prospectivos com o diagnóstico de síndrome coronária aguda com ou sem supra ST, submetidos à cinecoronariografia e candidatos à intervenção percutânea. Estes foram randomizados para o tratamento com stents farmacológicos com sirolimus (Cypher® Cordis, Johnson & Johnson) ou com stents não-farmacológicos (Driver®,Medtronic Inc.). O ultra-som com Histologia Virtual® foi realizado antes do tratamento das lesões culpadas, e correlacionou-se o porcentual dos componentes fibrótico, fibrolipídico, núcleo necrótico e cálcio com o grau de hiperplasia intimal, em reestudo ultrasonográfico realizado aos 9 meses. A média de idades foi de 55,3 anos (DP 4,9 anos), sendo 77% homens. Não foram verificadas diferenças significativas entre os grupos no que se refere às variáveis clínicas e angiográficas. A maioria dos pacientes apresentava obstrução coronária uniarterial, e o vaso mais freqüentemente tratado foi a descendente anterior. À Histologia Virtual®, não foram detectadas diferenças em relação ao tipo de placa tratada, sendo predominantes as lesões do tipo fibroateroma e fibroateroma calcificado. O tecido fibrótico foi o componente preponderante [59,6% (DP 15,8%) do volume total das placas analisadas], e cerca de 20% do volume das lesões era composto por núcleo necrótico. Após 9 meses, o reestudo ultrasonográfico foi realizado em 49 (94%) dos pacientes. Tanto o volume como o porcentual de hiperplasia intimal foram significativamente maiores no grupo tratado com stents não-farmacológicos [60,8 mm3 [DP 32 mm3] versus 14 mm3 (DP 9,2 mm3), p<0,0001 e [31,9% (DP 12,9%) versus 8,2% (DP 7,6%) , p<0,0001, respectivamente]. Contudo, não foi observada associação entre os porcentuais dos componentes fibrótico (corr. 0,038, p=0,81), fibrolipídico (corr. 0,109, p=0,49), cálcio (corr. -0,073, p=0,64) e núcleo necrótico (corr. -0,062, p=0,69) das lesões tratadas com o tecido neointimal intra-stent. Os resultados desta investigação prospectiva e randomizada indicam que as informações providas pela Histologia Virtual® na caracterização das placas ateroscleróticas não auxiliam na identificação de lesões mais propensas à reestenose, após o implante de stents farmacológicos e não-farmacológicos. / To the present, little is known about the correlation between modifications in plaque composition at stent edges and the changes in vessel geometry. This study sought to evaluate, by serial grey-scale intravascular ultrasound (IVUS) and Virtual Histology(TM), the modifications in plaque composition at the edges of drug-eluting and bare-metal stents and the correlation of these findings with changes in the measuremntes of vessel, lumen and plaque area at those segments. Single-center, prospective and randomized (1:1) evaluation of 40 patients with acute coronary syndrome treated with bare-metal (Driver(TM), n=20 patients) or drug-eluting stents (Cypher(TM), n=20 patients). Following stent deployment, all individuals underwent gray scale IVUS and Virtual Histology(TM) evaluation, which were repeated at nine months. Primary endpoint included the modification in vessel, lumen and plaque area and in the composition of the plaque in the mean time between the baseline and follow-up procedure. Additionally, we tried to determine a correlation between plaque composition variation and changes in vessel geometry. At the proximal edge of both drug-eluting and bare-metal stents there was a trend to positive vessel remodeling which compensated the modest increase in plaque area. At the distal edge, patients treated with drug-eluting stents had less plaque growth resulting in a larger lumen area at follow-up. By Virtual Histology, there was a marked reduction in the % of fibrotic tissue and necrotic core in both edges of the two stents and a positive, strong correlation was seen between increase in % of fibrofatty component and augmentation in plaque area(r=0.78, p=0.01). The use of drug-eluting stents was not associated with \"edge effect\". On the contrary, patients treated with these devices experienced less plaque growth, especially at the distal edge of the stents. Modifications in plaque composition, with increase in fibrofatty content, might partially explain these findings.

Introdução: A tomografia das artérias coronárias (ANGIO-TC) tem o potencial de medir as dimensões dos vasos e pode ser opção, aos métodos invasivos, para análises quantitativas em intervenções coronárias com suportes vasculares bioabsorvíveis (SVB) poliméricos radiolucentes. Objetivos: Medidas quantitativas pela ANGIO-TC do lúmen de segmentos coronários de pacientes submetidos a implante de um SVB com eluição de novolimus (DESolve®) foram comparadas às do ultrassom intracoronário (USIC). Os objetivos primários foram a comparação da área mínima e do volume do lúmen do SVB. Outros objetivos incluíram medidas nas margens do dispositivo, de referências do vaso e dos percentuais de estenose do SVB. A precisão de identificação do local de menor dimensão foi estimada pela distância entre este e a borda proximal do SVB. Método: Vinte e um pacientes submetidos a implante de um SVB DESolve e que foram reestudados após 6 meses com cinecoronariografia e USIC realizaram, também, ANGIO-TC. Sem conhecimento dos valores um do outro, um operador, em cada método, efetuou as medidas de volume, área e diâmetro mínimos do lúmen do SVB, de áreas e diâmetros mínimos do lúmen nas margens proximal e distal do SVB, de diâmetros e áreas de referência luminais e dos percentuais de estenose de diâmetros e áreas do SVB. Diferenças entre as médias foram significativas quando testes resultaram o valor de p< 0,05. Coeficientes de correlação foram calculados e a concordância foi analisada pelo método de Bland-Altman. Resultados: Os métodos não se mostraram correlacionados ao medirem área mínima do lúmen do SVB e a ANGIO-TC subestimou significativamente os valores em relação ao USIC (diferença de médias= -1,27 mm2; p= 0,004). As medidas do volume do lúmen do SVB mostraram correlação (r= 0,58; p= 0,006) e foram equivalentes (diferença de mediana= 5,4 mm3; p= 0,14). Em ambas, houve ampla variabilidade entre as medidas (variação percentual do erro de 128% para a área e de 119% para o volume). Os métodos mostraram correlações significativas para todas as demais variáveis. As médias das medidas de diâmetros, pela ANGIO-TC, não mostraram diferenças significativas em relação ao USIC. A ANGIO-TC subestimou significativamente as medidas da área mínima do lúmen no segmento distal ao SVB (diferença= -1,09 mm2; p = 0,017) e da área de referência dos vasos (diferença = -1,34 mm2; p = 0,008). Apesar do viés mínimo, os métodos mostraram ampla variação ao identificar o ponto de menor dimensão do SVB (erro percentual = 186%). A ANGIO-TC, assim como o USIC, não identificou casos de reestenose. Os métodos mostraram melhor nível de concordância ao medirem diâmetros e maiores discrepâncias ao estimarem percentuais de estenose. Conclusões: Em segmentos coronários com SVB polimérico, a ANGIOTC não obteve correlação e subestimou a área mínima do lúmen em relação ao USIC. Quantificações do volume do lúmen foram equivalentes e correlacionadas. Independentemente do nível de correlação, o padrão de concordância das medidas evidenciou um nível de acurácia insatisfatório para a ANGIO-TC substituir o USIC para quantificações de lumens em estudos com SVB radiolucentes, embora permaneça útil para análises visuais na prática clínica. / Computed tomography coronary angiography (CTA) is able to quantify vessel dimensions and might potentially be an alternative to substitute invasive methods for quantitative analysis in percutaneous coronary interventions with bioresorbable vascular scaffolds (BVS). This study compared quantitative measurements derived from CTA images to intravascular ultrasound (IVUS) in coronary segments implanted with radiolucent DESolve(TM) novolimuseluting BVS. Primary objectives were comparisons of BVS minimal luminal area and luminal volume in BVS. Secondary objectives included comparisons of minimal luminal areas and diameters in proximal and distal segments to the BVS, luminal vessel reference areas and diameters and BVS percent area and diameter stenosis. Precision of identifying BVS luminal minimal area were assessed by measuring distance from this point to proximal BVS border. Twenty-one patients underwent both CTA and IVUS, six months after BVS deployment. Each method was performed by an experienced operator, blinded to other\'s quantifications. Correlation coefficients were calculated and mean differences with 95% limits of agreement were assessed by Bland-Altman analysis. A p-value less than 0.05 were considered statistically significant. CTA did not show correlation to IVUS and significantly underestimated minimal luminal area in BVS (mean differences = -1.27 mm2; p = 0.004). Quantitative measurements of luminal volume in BVS were equivalent (median difference = 5.4 mm3; p = 0.14) and showed modest correlation (r= 0.58; p= 0.006). Both variables showed wide limits of agreement (percent error = 128% in minimal luminal area and 119% in luminal volume). Correlations were significant in all other variables. Both methods did not show significant differences quantifying all-segment diameters, and percent area and diameter stenosis. CTA significantly underestimated measurements of minimal luminal area in distal segment after BVS (mean difference = -1,09 mm2; p = 0,017) and luminal reference area (mean difference = -1,34 mm2; p = 0,008). CTA and IVUS showed nonsignificant bias to identify BVS luminal minimal area, but very wide limits of agreement (percent error= 186%). Both methods agreed in showing no cases of binary restenosis. Regardless of correlations or mean differences, all measures showed high variability, caracterized by wide limits of agreement. The least variations resulted from diameter quantifications, whereas estimated percent stenosis presented more disparities. These discrepancies between both methods showed that CTA analysis is still not fully developed to replace IVUS in the assessment of quantitative measurements in vessels treated with BVS. It remains, however, clinically useful for visual qualitative analysis.

Hemólise intravascular, causada pelo envenenamento por aranhas Loxosceles, é dependente da ação da esfingomielinase D, toxina do veneno que se liga à membrana dos eritrócitos e ativa proteases responsáveis pela clivagem de glicoforinas, tornando as células sensíveis à ação lítica do Sistema Complemento autólogo. O objetivo do estudo foi identificar possíveis proteases envolvidas nesse processo. A toxina foi expressa, purificada e apresentou suas funções biológicas ativas. O tratamento de eritrócitos humanos com a toxina removeu glicoforinas da membrana, não teve ação sobre Kell, CD59, DAF e CR1 e induziu a deposição de C1q, C3, C4, C5b-9, fator B e properdina. O pré-tratamento das células com os inibidores galardina, bestatina e fenantrolina reduziu a hemólise dependente de complemento autólogo. A ativação de proteases das membranas sobre o substrato fluorescente Abz-FRSSR-EDDnp, induzida pela toxina, foi prevenida por PMSF, simvastatina e fenantrolina, sugerindo o envolvimento de metalo- e serinoproteases no modelo de hemólise dependente de complemento estudado. / Intravascular hemolysis caused by poisoning by spiders Loxosceles, is dependent on the sphingomyelinase D action, a toxin that binds to the erythrocytes membrane and activates proteases responsible for the glycophorins cleavage, rendering the cells sensitive to the lytic action of the autologous complement system. This study aimed to identify possible membrane proteases involved in this process. The toxin was expressed, purified and showed to be functionally active. Treatment of human erythrocytes with the toxin caused the removal of the membrane glycophorins, but did not act on Kell, CD59, DAF and CR1 and induced deposition of C1q, C3, C4, C5b-9, factor B and properdin. Pretreatment of cells with inhibitors galardin, phenanthroline and bestatin reduced the complement-dependent hemolysis. The action of membrane proteases upon the fluorescent substrate Abz-FRSSR-EDDnp, induced by the toxin, was prevented by PMSF, simvastatin, and phenanthroline, suggesting the involvement of metallo- and serine proteases in this complement-dependent hemolysis model.

Doenças coronárias causam a morte de milhões de pessoas anualmente. Uma dessas disfunções é a aterosclerose coronariana, acúmulo de placas lipídicas, fibrosas, e calcificadas na parede das coronárias. Esse acúmulo pode causar tromboses, infarto do miocárdio, ou morte cardíaca súbita. Porém, essas lesões apresentam graus distintos de periculosidade e elasticidade. As predominantemente lipídicas são de alto risco e elasticidade, enquanto as calcificadas e as fibrosas são mais estáveis e menos elásticas. O Ultrassom Intravascular (IVUS) é uma das modalidades de referência em diagnósticos e acompanhamento de doenças coronárias. Contudo, a imagem de IVUS pura fornece apenas informações subjetivas sobre vasos e placas; assim, é importante a criação de métodos e técnicas que possam tornar objetiva a análise dessa informação. Devido a isso, e levando em conta a riqueza de informações espaciais e temporais presentes nas imagens de IVUS, esse trabalho apresenta métodos de segmentação, e extração de características de lesões, que possibilitam a quantização de informações espaciais, e a discriminação de placas de baixo e elevado-risco. Consequentemente, fornecendo subsídios para diagnósticos, e procedimentos terapêuticos mais adequados. O método de segmentação combina Wavelet, Otsu, e Morfologia Matemática, para delineamento da parede do vaso. A avaliação do método foi feita usando 1300 imagens de IVUS, resultando em 92, 72% e 91, 9% de verdadeiros positivos, e 10, 7% e 9, 1% de falsos positivos, para o lúmen e borda da média adventícia, respectivamente. Adicionalmente, foi criado um método simples, para caracterização de placas a partir de suas propriedades mecânicas. Esse procedimento se baseia em computar um índice, chamado taxa de variação da área da placa, em imagens adquiridas pré e pós deformação do vaso e placas. Phantoms foram usados para avaliação, os resultados conseguidos com o índice proposto e um amplamente usado foram comparados. Uma correlação chegando à 99%, uma forte concordância usando Análise de Bland Altman, e Histogramas muito similares entre os dois índices, mostraram que o método proposto equivale ao já estabelecido. / Coronary diseases are the cause of death of millions of people annually. One of these dysfunctions is the coronary atherosclerosis, which is the accumulation of lipidic, fibrous and calcified plaques in the coronary wall. This accumulation may cause thrombosis, myocardial infarction and sudden cardiac death. Nonetheless, the kind of plaques offers different levels of dangerousness and elasticity. The highly lipidic plaques are very elastic, offers high risk, while the calcified and fibrous are more stable and less elastic. The Intravascular Ultrasound (IVUS) is the reference medical imaging modality for diagnostic and treatment of coronary diseases. However, the conventional IVUS images provides only anatomical vessel and plaque information; therefore, it is very important the creation of methods and techniques that could make objective the analysis of this information. Due to that, and taking into account the spatial and time information of IVUS images, this work presents methods of segmentation, and feature extraction of lesions, which make possible the quantization of spatial information, and the discrimination of high, and low risk plaques. Consequently, subsidies for diagnoses and more appropriate therapeutic procedures are provided. The segmentation method combines Wavelet, Otsu, and Mathematical Morphology, for the vessel wall delineation. The method evaluation was performed using 1300 IVUS images, resulting in 92, 72% and 91, 9% of true positives, and 10, 7% and 9, 1% of false positives, for the lumen and media adventitia border, respectively. Additionally, a simple method, for plaque characterization using the regarding mechanical properties was created. The procedure relies on computing an index, ratio of plaque area variation, in acquired images pre and post deformation procedure of vessel wall and plaques. Phantoms were used for evaluation. The results obtained by the proposed index, and a widely used one was compared. A correlation up to 99%, a strong agreement with Bland Altman, and similar Histograms between the two indexes demonstrated the equivalence between them; however, the proposed index is much simpler.

Introdução: O tratamento da Insuficiência Venosa Crônica (IVC) é baseado na correção dos refluxos e obstruções ao fluxo sanguíneo venoso. A detecção, a gravidade e o tratamento dessas obstruções venosas, responsáveis pelos sinais e sintomas da IVC, têm sido recentemente estudados e melhor compreendidos. Estes estudos não definem qual o grau de obstrução significativa nem os critérios ultrassonográficos para sua detecção. O objetivo deste estudo foi determinar critérios ultrassonográficos para o diagnóstico das obstruções venosas ilíacas, avaliando a concordância deste método com o ultrassom intravascular (UI) em pacientes portadores de IVC avançada. Métodos: Foram avaliados 15 pacientes (30 membros; 49,4 ± 10,7 anos; 1 homem) com IVC inicial (Classificação Clínica-Etiológica-Anatômica-Physiopatológica - CEAP C1-2) no grupo I (GI) e 51 pacientes (102 membros; 50,53 ± 14,5 anos; 6 homens) com IVC avançada (CEAP C3-6) no grupo II (GII) pareados por sexo, idade e etnia. Todos pacientes foram submetidos à entrevista clínica e à ultrassonografia vascular com Doppler (UV-D), sendo obtidas as medidas de fasicidade de fluxo, os índices de fluxo e velocidades venosas femorais, e as relações de velocidade e de diâmetro da obstrução ilíaca. Foi analisado o escore de refluxo multisegmentar. Os indivíduos do GI foram avaliados por 3 examinadores independentes. Os pacientes do GII foram submetidos ao UI, sendo obtidos a área dos segmentos venosos comprometidos e comparados com os resultados obtidos pelo UV-D, agrupados em 3 categorias: obstruções < 50%; obstruções entre 50-79% e obstruções >= 80%. Resultados: A classe de severidade clinica CEAP predominante no GI foi C1 em 24/30 (80%) membros, e C3 em 54/102 (52,9%) membros no GII. O refluxo foi severo (escore de refluxo multisegmentar >= 3) em 3/30 (10%) membros no grupo I, e em 45/102 (44,1%) membros no grupo II (p<0,001). Houve uma concordância moderadamente elevada entre o UV-D e o UI, quando agrupadas em 3 categorias (K=0,598; p<0,001), e uma concordância elevada quando agrupadas em 2 categorias (obstruções <50% e >= 50%) (K= 0,784; p<0,001). Os melhores pontos de corte e sua correlação com o UI foram: índice de velocidade (0,9; r=-0,634; p<0,001); índice de fluxo (0,7; r=-0,623; p<0,001); relação de obstrução (0,5; r=0,750; p<0,001); relação de velocidade (2,5; r= 0,790; p<0,001); A ausência de fasicidade de fluxo esteve presente em 88,2% dos pacientes com obstrução >=80% ao UV-D. Foi construído um algoritmo ultrassonográfico vascular, utilizando as medidas e os pontos de corte descritos obtendo-se uma acurácia de 79,6% para 3 categorias (K=0,655; p<0,001) e de 86,7% para 2 categorias (k=0,730; p<0,001). Conclusões: O UV-D apresentou uma concordância elevada com o UI na detecção de obstruções >= 50%. A relação de velocidade na obstrução >= 2,5 é o melhor critério para detecção de obstruções venosas significativas em veias ilíacas. / Introduction: The treatment of Chronic Venous Insufficiency (CVI) is based on correction of reflux and obstruction of venous blood flow. The detection, severity and treatment of venous obstructions, responsible for signs and symptoms of CVI have been recently studied and better understood. These studies did not define the degree of significant obstruction or the sonographic criteria for its detection. The purpose of this study was to determine the sonographic criteria for diagnosis of iliac venous outflow obstruction by assessing the correlation of this method with intravascular ultrasound (IVUS) in patients with advanced chronic venous insufficiency (CVI). Methods: The evaluation included 15 patients (30 limbs, age 49.4 ± 10.7 years; 1 man) with initial CVI symptoms (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology classification - CEAP C1-2) in group I (GI) and 51 patients (102 limbs, 50.53 ± 14.5 years, 6 men) with advanced CVI symptoms (CEAP C3-6) in group II (GII). Patients from both groups were matched by gender, age and ethnicity. All patients underwent a clinic interviews and Duplex Ultrasound (DU), measuring the flow phasicity, the femoral volume flows and velocities, and the velocities and obstructions ratios in the iliac vein. The Reflux Multisegment Score were analyzed. Three independent observers evaluated individuals in GI. GII patients were submitted to IVUS, in which the area of the impaired venous segments was obtained and compared to the DU results, and then grouped into 3 categories: obstructions < 50%; obstructions between 50 and 79% and obstructions >= 80%. Results: The predominant clinical severity CEAP class was C1 in 24/30 (80%) limbs in GI and C3 in 54/102 (52.9%) limbs in GII. Reflux was severe (reflux multisegment score >= 3) in 3/30 (10%) limbs in GI and 45/102 (44.1%) limbs in GII (p<0.001). There was a moderately high agreement between DU and IVUS findings when grouped into 3 categories (k= 0.598; p<0.001), and high agreement when grouped into 2 categories (obstructions <50% and >= 50%) (k=0.784; p<0.001). The best cut-off points and their correlation with IVUS were 0.9 for the velocity index (r =-0.634; p< 0.001); 0.7 for the flow index (r=-0.623; p<0.001); 0.5 for the obstruction ratio (r=0.750; p<0.001), and 2.5 for the velocity ratio (r=0.790; p<0.001). Absence of flow phasicity was observed in 62.5% of patients with obstructions >= 80%. An ultrasound algorithm was created using the measures and the described cut-off points with accuracy of 86.7% for detecting significant obstructions (>= 50%) with high agreement (k=0.73; p< 0.001). Conclusions: DU presented high agreement with IVUS for detection of obstructions >= 50%. The velocity ratio in obstructions >= 2.5 is the best criteria for detection of significant venous outflow obstructions in iliac veins.

The objective of this research is to develop novel capacitive micromachined ultrasonic transducer (CMUT) arrays for intravascular ultrasonic (IVUS) imaging along with the fabrication processes to allow for monolithic integration of CMUTs with custom CMOS electronics for improved performance. The IVUS imaging arrays include dual-ring arrays for forward-looking volumetric imaging in coronary arteries and annular-ring arrays with dynamic focusing capabilities for side-looking cross sectional imaging applications. Both are capable of integration into an IVUS catheter 1-2 mm in diameter. The research aim of monolithic integration of CMUTs with custom CMOS electronics has been realized mainly through the use of sloped sidewall vias less than 5 µm in diameter, with only one additional masking layer as compared to regular CMUT fabrication. Fabrication of CMUTs has been accomplished with a copper sacrificial layer reducing isolation layers by 50%. Modeling techniques for computational efficient analysis of CMUT arrays were developed for arbitrary geometries and further expanded for use with larger signal analysis. Dual-ring CMUT arrays for forward-looking volumetric imaging have been fabricated with diameters of less than 2 mm with center frequencies at 10 MHz and 20 MHz, respectively, for an imaging range from 1 mm to 1 cm. These arrays, successfully integrated with custom CMOS electronics, have generated 3D volumetric images with only 13 cables necessary. Performance from optimized fabrication has reduced the bias required for a dual-ring array element from 80 V to 42 V and in conjunction with a full electrode transmit array, it was shown that the SNR can be improved by 14 dB. Simulations were shown to be in agreement with experimental characterization indicated transmit surface pressure in excess of 8 MPa. For side-looking IVUS, three versions of annular CMUT arrays with dynamic focusing capabilities have been fabricated for imaging 1 mm to 6 mm in tissue. These arrays are 840 µm in diameter membranes linked to form 8 ring elements with areas that deviate by less than 25 %. Through modeling and simulation undesirable acoustic cross between ring elements was reduced from -13 dB to -22 dB.

Introdução: A tomografia das artérias coronárias (ANGIO-TC) tem o potencial de medir as dimensões dos vasos e pode ser opção, aos métodos invasivos, para análises quantitativas em intervenções coronárias com suportes vasculares bioabsorvíveis (SVB) poliméricos radiolucentes. Objetivos: Medidas quantitativas pela ANGIO-TC do lúmen de segmentos coronários de pacientes submetidos a implante de um SVB com eluição de novolimus (DESolve®) foram comparadas às do ultrassom intracoronário (USIC). Os objetivos primários foram a comparação da área mínima e do volume do lúmen do SVB. Outros objetivos incluíram medidas nas margens do dispositivo, de referências do vaso e dos percentuais de estenose do SVB. A precisão de identificação do local de menor dimensão foi estimada pela distância entre este e a borda proximal do SVB. Método: Vinte e um pacientes submetidos a implante de um SVB DESolve e que foram reestudados após 6 meses com cinecoronariografia e USIC realizaram, também, ANGIO-TC. Sem conhecimento dos valores um do outro, um operador, em cada método, efetuou as medidas de volume, área e diâmetro mínimos do lúmen do SVB, de áreas e diâmetros mínimos do lúmen nas margens proximal e distal do SVB, de diâmetros e áreas de referência luminais e dos percentuais de estenose de diâmetros e áreas do SVB. Diferenças entre as médias foram significativas quando testes resultaram o valor de p< 0,05. Coeficientes de correlação foram calculados e a concordância foi analisada pelo método de Bland-Altman. Resultados: Os métodos não se mostraram correlacionados ao medirem área mínima do lúmen do SVB e a ANGIO-TC subestimou significativamente os valores em relação ao USIC (diferença de médias= -1,27 mm2; p= 0,004). As medidas do volume do lúmen do SVB mostraram correlação (r= 0,58; p= 0,006) e foram equivalentes (diferença de mediana= 5,4 mm3; p= 0,14). Em ambas, houve ampla variabilidade entre as medidas (variação percentual do erro de 128% para a área e de 119% para o volume). Os métodos mostraram correlações significativas para todas as demais variáveis. As médias das medidas de diâmetros, pela ANGIO-TC, não mostraram diferenças significativas em relação ao USIC. A ANGIO-TC subestimou significativamente as medidas da área mínima do lúmen no segmento distal ao SVB (diferença= -1,09 mm2; p = 0,017) e da área de referência dos vasos (diferença = -1,34 mm2; p = 0,008). Apesar do viés mínimo, os métodos mostraram ampla variação ao identificar o ponto de menor dimensão do SVB (erro percentual = 186%). A ANGIO-TC, assim como o USIC, não identificou casos de reestenose. Os métodos mostraram melhor nível de concordância ao medirem diâmetros e maiores discrepâncias ao estimarem percentuais de estenose. Conclusões: Em segmentos coronários com SVB polimérico, a ANGIOTC não obteve correlação e subestimou a área mínima do lúmen em relação ao USIC. Quantificações do volume do lúmen foram equivalentes e correlacionadas. Independentemente do nível de correlação, o padrão de concordância das medidas evidenciou um nível de acurácia insatisfatório para a ANGIO-TC substituir o USIC para quantificações de lumens em estudos com SVB radiolucentes, embora permaneça útil para análises visuais na prática clínica. / Computed tomography coronary angiography (CTA) is able to quantify vessel dimensions and might potentially be an alternative to substitute invasive methods for quantitative analysis in percutaneous coronary interventions with bioresorbable vascular scaffolds (BVS). This study compared quantitative measurements derived from CTA images to intravascular ultrasound (IVUS) in coronary segments implanted with radiolucent DESolve(TM) novolimuseluting BVS. Primary objectives were comparisons of BVS minimal luminal area and luminal volume in BVS. Secondary objectives included comparisons of minimal luminal areas and diameters in proximal and distal segments to the BVS, luminal vessel reference areas and diameters and BVS percent area and diameter stenosis. Precision of identifying BVS luminal minimal area were assessed by measuring distance from this point to proximal BVS border. Twenty-one patients underwent both CTA and IVUS, six months after BVS deployment. Each method was performed by an experienced operator, blinded to other\'s quantifications. Correlation coefficients were calculated and mean differences with 95% limits of agreement were assessed by Bland-Altman analysis. A p-value less than 0.05 were considered statistically significant. CTA did not show correlation to IVUS and significantly underestimated minimal luminal area in BVS (mean differences = -1.27 mm2; p = 0.004). Quantitative measurements of luminal volume in BVS were equivalent (median difference = 5.4 mm3; p = 0.14) and showed modest correlation (r= 0.58; p= 0.006). Both variables showed wide limits of agreement (percent error = 128% in minimal luminal area and 119% in luminal volume). Correlations were significant in all other variables. Both methods did not show significant differences quantifying all-segment diameters, and percent area and diameter stenosis. CTA significantly underestimated measurements of minimal luminal area in distal segment after BVS (mean difference = -1,09 mm2; p = 0,017) and luminal reference area (mean difference = -1,34 mm2; p = 0,008). CTA and IVUS showed nonsignificant bias to identify BVS luminal minimal area, but very wide limits of agreement (percent error= 186%). Both methods agreed in showing no cases of binary restenosis. Regardless of correlations or mean differences, all measures showed high variability, caracterized by wide limits of agreement. The least variations resulted from diameter quantifications, whereas estimated percent stenosis presented more disparities. These discrepancies between both methods showed that CTA analysis is still not fully developed to replace IVUS in the assessment of quantitative measurements in vessels treated with BVS. It remains, however, clinically useful for visual qualitative analysis.

A intervenção percutânea com implante de stents constitui-se na principal forma de revascularização miocárdica empregada, e associa-se à redução de sintomas, à melhoria na qualidade de vida e ao aumento da sobrevida em pacientes acometidos por síndrome coronária aguda. Entretanto, o implante de stents pode acompanhar-se de exagerada hiperplasia intimal, principal determinante da reestenose destes dispositivos. Diversos fatores clínicos, anatômicos e técnicos associam-se a maiores taxas de reestenose, porém a hipótese de que o tipo ou a composição da lesão aterosclerótica tratada possa correlacionar-se com o fenômeno ainda não foi esclarecida. Determinar a relação entre a composição da placa aterosclerótica tratada conforme análise pela Histologia Virtual® - e a magnitude da hiperplasia intimal após o implante de stents farmacológicos e não-farmacológicos. No período de setembro de 2008 a novembro de 2009, selecionamos 52 pacientes prospectivos com o diagnóstico de síndrome coronária aguda com ou sem supra ST, submetidos à cinecoronariografia e candidatos à intervenção percutânea. Estes foram randomizados para o tratamento com stents farmacológicos com sirolimus (Cypher® Cordis, Johnson & Johnson) ou com stents não-farmacológicos (Driver®,Medtronic Inc.). O ultra-som com Histologia Virtual® foi realizado antes do tratamento das lesões culpadas, e correlacionou-se o porcentual dos componentes fibrótico, fibrolipídico, núcleo necrótico e cálcio com o grau de hiperplasia intimal, em reestudo ultrasonográfico realizado aos 9 meses. A média de idades foi de 55,3 anos (DP 4,9 anos), sendo 77% homens. Não foram verificadas diferenças significativas entre os grupos no que se refere às variáveis clínicas e angiográficas. A maioria dos pacientes apresentava obstrução coronária uniarterial, e o vaso mais freqüentemente tratado foi a descendente anterior. À Histologia Virtual®, não foram detectadas diferenças em relação ao tipo de placa tratada, sendo predominantes as lesões do tipo fibroateroma e fibroateroma calcificado. O tecido fibrótico foi o componente preponderante [59,6% (DP 15,8%) do volume total das placas analisadas], e cerca de 20% do volume das lesões era composto por núcleo necrótico. Após 9 meses, o reestudo ultrasonográfico foi realizado em 49 (94%) dos pacientes. Tanto o volume como o porcentual de hiperplasia intimal foram significativamente maiores no grupo tratado com stents não-farmacológicos [60,8 mm3 [DP 32 mm3] versus 14 mm3 (DP 9,2 mm3), p<0,0001 e [31,9% (DP 12,9%) versus 8,2% (DP 7,6%) , p<0,0001, respectivamente]. Contudo, não foi observada associação entre os porcentuais dos componentes fibrótico (corr. 0,038, p=0,81), fibrolipídico (corr. 0,109, p=0,49), cálcio (corr. -0,073, p=0,64) e núcleo necrótico (corr. -0,062, p=0,69) das lesões tratadas com o tecido neointimal intra-stent. Os resultados desta investigação prospectiva e randomizada indicam que as informações providas pela Histologia Virtual® na caracterização das placas ateroscleróticas não auxiliam na identificação de lesões mais propensas à reestenose, após o implante de stents farmacológicos e não-farmacológicos. / To the present, little is known about the correlation between modifications in plaque composition at stent edges and the changes in vessel geometry. This study sought to evaluate, by serial grey-scale intravascular ultrasound (IVUS) and Virtual Histology(TM), the modifications in plaque composition at the edges of drug-eluting and bare-metal stents and the correlation of these findings with changes in the measuremntes of vessel, lumen and plaque area at those segments. Single-center, prospective and randomized (1:1) evaluation of 40 patients with acute coronary syndrome treated with bare-metal (Driver(TM), n=20 patients) or drug-eluting stents (Cypher(TM), n=20 patients). Following stent deployment, all individuals underwent gray scale IVUS and Virtual Histology(TM) evaluation, which were repeated at nine months. Primary endpoint included the modification in vessel, lumen and plaque area and in the composition of the plaque in the mean time between the baseline and follow-up procedure. Additionally, we tried to determine a correlation between plaque composition variation and changes in vessel geometry. At the proximal edge of both drug-eluting and bare-metal stents there was a trend to positive vessel remodeling which compensated the modest increase in plaque area. At the distal edge, patients treated with drug-eluting stents had less plaque growth resulting in a larger lumen area at follow-up. By Virtual Histology, there was a marked reduction in the % of fibrotic tissue and necrotic core in both edges of the two stents and a positive, strong correlation was seen between increase in % of fibrofatty component and augmentation in plaque area(r=0.78, p=0.01). The use of drug-eluting stents was not associated with \"edge effect\". On the contrary, patients treated with these devices experienced less plaque growth, especially at the distal edge of the stents. Modifications in plaque composition, with increase in fibrofatty content, might partially explain these findings.