Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Florianópolis, 2006. / Made available in DSpace on 2012-10-22T18:47:46Z (GMT). No. of bitstreams: 1 275136.pdf: 2587762 bytes, checksum: 0abce8e4ff4ef32da900e61a2fb8be80 (MD5) / Os estudos de prevalência de metaplasia intestinal na junção esofagogástrica são recentes na literatura mundial e em nosso meio. O primeiro foi realizado por Specheler et al (1994). Os avanços nas tecnologias diagnósticas permitiram melhor acurácia diagnóstica. As metodologias endoscópicas, pinças, biópsias, técnicas imunohistoquímicas, marcadores teciduais, expressão gênica, microscopia acústica sedimentaram estes avanços. Observou-se incidência crescente de adenocarcinoma de esôfago nos Estados Unidos e Europa, sendo responsáveis por 50% dos casos de tumores de esôfago, o mesmo não sendo observado no mundo oriental. No Brasil estima-se para 2006 uma taxa bruta de incidência por 100.000 homens em torno de 16,3 casos de câncer gástrico e de 8,64 de câncer de esôfago, e nas mulheres de 8,65 e 2,74 respectivamente. Considerando que os casos de adenocarcinoma de esôfago têm origem da metaplasia intestinal especializada do esôfago distal, junção esofagogástrica e região cárdica devemos determinar o perfil populacional para efetivas ações nas políticas publicas de saúde para diagnóstico precoce, já que a grande maioria destes tumores são diagnosticados em fases avançadas dificultando e onerando seu tratamento. Em estudo transversal, avaliou-se, através de endoscopia digestiva alta de rotina, 200 pacientes com sintomas digestivos. Foram utilizadas técnicas de cromoendoscopia com azul o corante azul de metileno, pinça macro-biópsias e duas colorações histológicas, a saber, Hematoxilina-Eosina e Alcian Blue. A prevalência de metaplasia intestinal especializada na junção esofagogástrica foi 15,3 % (95% IC = 10,8% - 21,3%), para Hematoxilina-Eosina e de 31,5% (95% IC = 25,1% - 38,4%) para Alcian Blue.

BABADOPULOS, R. F. A. L Técnica de exposição da junção esofagogástrica obtida por meio de afastador flexível de fígado em cirurgia bariátrica. 2016. 81 f. Dissertação (Mestrado Ciências Médico-Cirúrgicas) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceara, Fortaleza, 2016. / Submitted by Luciene Oliveira (luciene@ufc.br) on 2017-10-25T18:54:02Z No. of bitstreams: 1 2016_dis_rfalb.pdf: 1294895 bytes, checksum: 134037247d29d3fe842e5cf8fea0c385 (MD5) / Approved for entry into archive by Maria Carvalho (lolitaprado@ufc.br) on 2017-10-30T17:59:00Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_dis_rfalb.pdf: 1294895 bytes, checksum: 134037247d29d3fe842e5cf8fea0c385 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-10-30T17:59:00Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_dis_rfalb.pdf: 1294895 bytes, checksum: 134037247d29d3fe842e5cf8fea0c385 (MD5) Previous issue date: 2016-10-21 / Roux-en-Y gastric bypass is the second most widely performed surgical modality in the world for the treatment of obesity. In this technique, classic laparoscopic surgical retractors are usually rigid, require an additional incision for its installation, or handled by an assistant during the surgical procedure, and involve the risk of liver injury. The objective of this study was to evaluate and validate a technique of exposure of the esophagogastric junction obtained by the flexible liver retractor in bariatric surgery, comparing its efficacy with the retractor classically used for this purpose. It was a prospective, open, controlled and comparative study in patients with indication of surgery, randomly distributed in two groups: classic (control) and flexible (test) retractor. A total of 100 patients (n=50 control group, n=50 test group) were included, with no statistically significant difference in age and morbidity distribution, with only gender differences (control group obtained a higher proportion of males, (p=0.020). Regarding the mean duration of surgery, no statistically significant difference was observed. Regarding the visibility, it was verified that 100% of the patients in the flexible retractor group had an optimal visibility level, although without statistical significance in relation to the classic group (94%). Invariably, it was necessary to carry a trocar when using the classical retractor, representing an additional wound in the abdominal wall, which could increase the risk of bleeding, infection, herniation or even the inflammatory response to trauma, as well as increasing the number of scars on the skin, an obvious aesthetic disadvantage. The flexible liver retractor has shown to be safe, effective, ergonomic, low cost, with a satisfactory aesthetic profile, requiring no specific instruments to be used, neither new adaptation curve and trainning for its handling / O bypass gástrico em Y de Roux é a segunda modalidade cirúrgica mais realizada no mundo para tratamento da obesidade. Nesta técnica, os afastadores clássicos de cirurgia laparoscópica são geralmente rígidos, necessitam de uma incisão adicional para sua instalação, ou de manuseio por um auxiliar durante o ato cirúrgico e envolvem risco de injúria hepática. O objetivo deste trabalho foi de avaliar e validar uma técnica de exposição da junção esofagogástrica obtida pelo afastador flexível de fígado em cirurgia bariátrica comparando sua eficácia com a de afastador classicamente utilizado para este fim. Tratou-se de um estudo prospectivo, aberto, controlado e comparativo em pacientes com indicação de cirurgia, distribuídos de forma randomizada em dois grupos: clássico (controle) e afastador flexível (teste). Foram incluídos 100 pacientes (n=50 grupo controle, n=50 grupo teste), sem diferença estatística na distribuição por idade e por morbidezes, havendo diferença estatística somente no gênero (grupo controle obteve proporção maior de homens, p=0,020). Em relação ao tempo médio de realização das cirurgias, não foi constatada diferença estatisticamente. No quesito visibilidade, verificou-se que 100% dos pacientes do grupo afastador flexível obtiveram nível de visibilidade ótima, porém sem significância estatística com relação ao grupo clássico (94%). Invariavelmente, foi necessário um porte a mais de trocarte quando do uso do afastador clássico, representando uma ferida a mais na parede abdominal podendo elevar risco de sangramento, infecção, herniação ou mesmo da resposta inflamatória ao trauma, além de aumentar o número de cicatrizes na pele, uma evidente desvantagem estética. O afastador flexível de fígado demonstrou-se seguro, eficaz, ergonômico, de baixo custo, de perfil estético satisfatório, não requerendo instrumental especifico para uso ou nova curva de adaptação e aprendizado para manuseio.

Introdução: O tratamento da doença do refluxo gastroesofágico por diferentes modalidades de endoterapia é promissor, mas resultados clínicos a longo prazo são inexistentes. Recentemente, a segurança de um dos métodos difundidos (injeção profunda de Enteryx®, no esfíncter esofágico inferior), previamente aprovado para uso clínico a nível internacional, foi associada a complicações fatais como abscesso esofágico e fístula aorto-esofágica, atribuídas à má técnica endoscópica. Moratória temporária foi proposta, suspendendo o seu uso clínico na doença do refluxo gastroesofágico fora de protocolos aprovados. Estudo preliminar em seres humanos, publicado previamente à liberação do implante de polímero no esôfago, já descrevia depósitos subserosos e/ou perfurações esofágicas em 12% das tentativas.Nosso laboratório desenvolveu modelo experimental suíno e obteve sucesso no reforço da barreira anti-refluxo, 28 dias após implante do polímero polimetilmetacrilato (PMMA), na parede da junção esofagogástrica. Entretanto, importante processo inflamatório crônico e reação do tipo corpo estranho sugeriu não-compatibilidade do material implantado. Adicionalmente, perfuração esofágica seguida por morte foi observada. Objetivos: Em modelo experimental suíno: 1. Desenvolver técnica de implante “superficial” (mucosa e/ou submucosa) de polimetilmetacrilato na parede da junção esofagogástrica evitando o depósito subseroso e/ou perfuração esofágica; 2. Identificar e determinar a localização das microesferas do PMMA nas diferentes camadas da parede da junção esofagogástrica; 3. Identificar achados histológicos indicativos de nãocompatibilidade (granuloma do tipo corpo estranho) ao implante após seis meses; 4. Aferir o impacto na barreira anti-refluxo através do aumento da pressão de vazão gástrica (PVG) e do volume de vazão gástrica (VVG) seis meses após o implante endoscópico de PMMA. Métodos: Para o desenvolvimento da técnica de implante “superficial”, preliminarmente, testaram-se no laboratório, diferentes catéteres de Teflon® com vários diâmetros, conectados a agulhas 16 ou 18-gauge para a injeção “superficial” de PMMA em peças anatômicas de esôfago de suínos, utilizando-se vídeo-gastroscópio (canal de instrumentação de 2,8mm de diâmetro) ou fibro-sigmoidoscópio (canal de instrumentação de 3,2mm de diâmetro). Foram avaliados a ocorrência de perfuração esofágica e o desempenho do sistema injetor ao implante do polímero com alta viscosidade. A seguir, um estudo piloto foi realizado em dois suínos para padronização da técnica de implante “superficial” in vivo e otimização dos demais procedimentos programados para o experimento. Após essas fases, iniciou-se o experimento, sendo os animais anestesiados e submetidos seqüencialmente à manometria do esfíncter esofágico inferior (EEI), medindo-se pressão e comprimento, laparotomia com gastrostomia e clampeamento duodenal, aferição da PVG e do VVG e implante endoscópico de PMMA em quatro quadrantes ao nível do EEI. Definiu-se implante “superficial” quando, imediatamente após e durante a injeção do polímero observou-se abaulamento da mucosa esofágica e “profundo” na ausência do mesmo, por dois observadores. Após acompanhamento por seis meses, repetiu-se a manometria do EEI e a aferição da PVG e do VVG. À necropsia, avaliou-se a presença de implante extramural do PMMA ou aderências ao nível da junção esofagogástrica (JEG). À análise microscópica, em múltiplos cortes longitudinais da JEG, descreveu-se a reação histológica ao implante. Após a identificação do polímero, a localização em cada corte foi classificada em “maior” contendo o maior volume de PMMA ou “menor” nas seguintes camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e subserosa. Os dados de PVG e VVG, transformados em logaritmo natural e ajustados para a pressão do EEI epara o peso do animal, foram comparados pré e pós-implante entre amostras emparelhadas. Resultados: A melhor combinação para implante do polímero e a escolhida pela equipe consistiu de um catéter medindo 95 cm de comprimento e composto por tubo de Teflon® (2.8 mm de diâmetro externo) com agulha 18-gauge (5 mm de extensão), facilmente introduzido pelo canal de instrumentação com 3,2 mm de diâmetro do fibrosigmoidoscópio (Olympus OSF), permitindo a injeção intramural do PMMA altamente viscoso, sem perfuração esofágica em peças de esôfago e no estudo piloto. No experimento com nove animais, durante 36 implantes endoscópicos (um implante por quadrante para cada animal), a técnica foi considerada “superficial” em 33 (91,67%) e “profunda” em três (8,33%). À necropsia, não se observou nem aderências nem implante extramural de polímero.Entre 186 cortes histológicos obtidos da junção esofagogástrica, 105 (12 por animal, variando de 9 a 16) continham depósito “maior” de PMMA assim distribuído: “mucosa” em 10 (9,53%), “submucosa” em 60 (57,13%), “muscular própria” em 25 (23,81%) e subserosa em 10 (9,53%). O implante de PMMA, quando “maior”, foi encontrado na subserosa, em pelo menos um corte histológico, em 4 animais (44,44%) sendo 1 após implante “profundo” e em 3, após implante “superficial”. Adicionalmente, PMMA foi observado no interior de um linfonodo visualizado em dois cortes histológicos de um mesmo animal e em vaso linfático intramural em outro suíno. Inflamação crônica inata e depósito fibroso foram uniformemente observados em todos os cortes, envolvendo as microesferas. Granuloma do tipo corpo estranho não foi encontrado. Verificou-se aumento significativo no VVG, de 1053 ± 664 ml para 1407 ± 475 ml (P=0,04). A PVG apresentou aumento após o implante, de 7,81 ± 5,06 mmHg para 8,21 ± 2,24 mmHg, sem atingir significância estatística (P=0,27). O comprimento e a pressão basal do EEI mantiveram-se 18 inalterados. Houve incremento no peso dos animais, de 37,55 ± 6,72 kg para 42,88 ± 4,37 kg (P=0,01). Nenhuma complicação clínica ocorreu durante os seis meses de monitoramento. Conclusões: 1. A técnica de implante “superficial” na parede da junção esofagogástrica foi atingida na maioria das tentativas, não se observando perfuração esofágica. Entretanto, depósito significativo na subserosa foi encontrado freqüentemente; 2. O PMMA foi identificado em todos os animais sugerindo durabilidade do implante. Entretanto, a sua localização na parede da junção esofagogástrica foi errática, sendo encontrado distribuído, na maioria das vezes, na mucosa, submucosa e muscular própria. Implante “maior” de PMMA na subserosa foi observado, em pelo menos um corte histológico, em quatro animais; 3. A reação histológica sugere compatibilidade do PMMA ao nível da junção esofagogástrica nesse modelo experimental; 4. Houve aumento significativo na barreira anti-refluxo quando aferida pelo volume de vazão gástrica, mas não pela pressão de vazão gástrica após seis meses. / Introduction: Endotherapy with different modalities for the treatment of gastroesophageal reflux disease are promising, however long term clinical results are unknown. Recently, the safety of a widespread method (Enteryx®, a biocompatible polymer deeply injected in the lower esophageal sphincter) previously approved for clinical use at international level has been associated to fatal complications as esophageal abscess and aorto-esophageal fistula, attributed to faulty endoscopic technique. A temporary moratorium, suspending clinical use of all endotherapy methods for GERD outside approved protocols has been proposed. Polymer endoscopic implants in human esophagus, as endotherapy for GERD already described subserosal polymer deposits and/or esophageal perforations in 12% of attempts. Our laboratory developed an experimental swine model and was successful in increasing the anti-reflux barrier 28 days after esophagogastric junction implant of polymethilpolyacrilate (PMMA), a biocompatible polymer. However, important local chronic inflammation and foreign body reaction suggested non-compatibility of the implanted material. Additionally, esophageal perforation and death were seen.Objectives: In an experimental swine model: 1. Develop a technique for “superficial” (mucosa and/or submucosa) PMMA implants in the esophagogastric junction, avoiding subserosal deposits and/or esophageal perforation. 2. Identify and determine the localization of PMMA microespheres at the layers of the esophagogastric junction wall; 3. Identify histological findings suggestive of non-compatibility (foreign body granuloma) to the implant after 6 months; 4. Measure the effect on the anti-reflux barrier through the gastric yield pressure (GYP) and yield volume (GYV) six months after PMMA endoscopic implant. Methods: For the development of a “superficial” implant technique, Teflon® catheters with different diameters and needles 16 or 18-gauge were tested for the PMMA injection in anatomical samples of swine esophagus, with video-gastroscope (instrumentation channel 2.8mm in diameter) or fiber-sigmoidoscope (instrumentation channel 3.2mm in diameter). Esophageal perforation and performance of the injection system were evaluated with this high viscosity polymer implant. Then, a pilot study was obtained in two animals to acquire skills and to standardize procedures with the “superficial” implant in the esophagogastric junction. After that, the experiment was started. Animals were anesthetized and underwent sequentially lower esophageal sphincter (LES) manometry with pressure and length evaluation, laparotomy with gastrostomy and duodenal clamping with measurement of GYP and GYV and PMMA was endoscopically implanted in four quadrants at the LES level.“Superficial” implant was defined when two observers agreed that a mucosal protrusion was seen immediately after and during polymer injection. Otherwise the implant was considered “deep”. After 6 months the animals were studied again and LES pressure and length, GYP and GYV were evaluated. At necropsy PMMA identification and adherences between the esophagus wall and surrounding tissues was searched at and near the esophagogastric junction. Histological analysis after several longitudinal slices of the esophagogastric junction was obtained. Histological findings were identified and localization of PMMA microespheres were classified in “major” or “minor” in each slice as follow: “mucosa”, “submucosa”, “muscularis propria” and “subserosa”. GYP and GYV values, log-transformed and adjusted by body weight and LES pressure, were compared using Student’s paired t test pre and post-implant. Results: The best combination and the one chosen was a 95 cm long Teflon® catheter with external diameter of 2,8mm, connected to an 18-gauge 5mm long needle, which easily entered the simgmoidoscope instrumentation channel with 3.2mm in diameter (Olympus OSF) that allowed PMMA intramural injection, with no perforation both in anatomical samples of the esophagus and at the pilot study. At the experiment nine animals received 36 endoscopic implants (one implant per quadrant for each animal) and 33 (91.6%) were considered “superficial” and 3 (8.4%) “deep”. At necropsy neither adherence between the distal esophagus serosa and surrounding tissues nor PMMA deposits were identified. Among 186 histological slices obtained, 105 (12 per animal, range 9 – 16) contained “major” deposits of PMMA in the following layers: “mucosa” in 10 (9.53%), “submucosa” in 60 (57.13%), “muscularis propria” in 25 (23.81%) and “subserosa” in 10 (9.53%). PMMA classified as “major” deposit in the subserosa was found at least in one histological slice in four animals (44.44%), being one after a “deep” implant and in three after “superficial” implant. Additionally, PMMA was found inside a lymph node visualized in two slices of one single animal and in one intramural lymphatic vessel of another animal. Innate chronic inflammation and fiber deposits were uniformly identified in all fields surrounding microespheres in a capsule fashion presentation. No foreign-body granuloma was seen. There was significant increase in GYV from 1053 ± 664 ml to 1407 ± 475 ml (P=0.04). GYP raised after implant from 7.81 ± 5.06 mm Hg to 8.21 ± 2.24 mm Hg, (P=0.27). LES length and basal pressure did not change. Body weight raised from 37.55 ± 6.72 kg to 42.88 ± 4.37 kg (P=0.01). Neither immediate nor late complications were observed. Conclusions: 1. PMMA was implanted in a superficial way in most attempts and no esophageal perforation was seen. Nonetheless, significant subserosal deposits were identified frequently; 2. Localization of the implanted PMMA in the esophageal wall was identified in all animals suggesting implant durability. However, its localization in the esophagogastric junction was erratic and distributed in the mucosa, submucosa andmuscularis propria. “Major” implants in the subserosa were observed at least in one slice in four animals; 3. Histological reaction suggests PMMA biocompatibility at the esophagogastric junction level in this experimental model; 4. There was a significant increase in the anti-reflux barrier evaluated by gastric yield volume while gastric yield pressure did not change 6 months after PMMA.

Introdução: O tratamento da doença do refluxo gastroesofágico por diferentes modalidades de endoterapia é promissor, mas resultados clínicos a longo prazo são inexistentes. Recentemente, a segurança de um dos métodos difundidos (injeção profunda de Enteryx®, no esfíncter esofágico inferior), previamente aprovado para uso clínico a nível internacional, foi associada a complicações fatais como abscesso esofágico e fístula aorto-esofágica, atribuídas à má técnica endoscópica. Moratória temporária foi proposta, suspendendo o seu uso clínico na doença do refluxo gastroesofágico fora de protocolos aprovados. Estudo preliminar em seres humanos, publicado previamente à liberação do implante de polímero no esôfago, já descrevia depósitos subserosos e/ou perfurações esofágicas em 12% das tentativas.Nosso laboratório desenvolveu modelo experimental suíno e obteve sucesso no reforço da barreira anti-refluxo, 28 dias após implante do polímero polimetilmetacrilato (PMMA), na parede da junção esofagogástrica. Entretanto, importante processo inflamatório crônico e reação do tipo corpo estranho sugeriu não-compatibilidade do material implantado. Adicionalmente, perfuração esofágica seguida por morte foi observada. Objetivos: Em modelo experimental suíno: 1. Desenvolver técnica de implante “superficial” (mucosa e/ou submucosa) de polimetilmetacrilato na parede da junção esofagogástrica evitando o depósito subseroso e/ou perfuração esofágica; 2. Identificar e determinar a localização das microesferas do PMMA nas diferentes camadas da parede da junção esofagogástrica; 3. Identificar achados histológicos indicativos de nãocompatibilidade (granuloma do tipo corpo estranho) ao implante após seis meses; 4. Aferir o impacto na barreira anti-refluxo através do aumento da pressão de vazão gástrica (PVG) e do volume de vazão gástrica (VVG) seis meses após o implante endoscópico de PMMA. Métodos: Para o desenvolvimento da técnica de implante “superficial”, preliminarmente, testaram-se no laboratório, diferentes catéteres de Teflon® com vários diâmetros, conectados a agulhas 16 ou 18-gauge para a injeção “superficial” de PMMA em peças anatômicas de esôfago de suínos, utilizando-se vídeo-gastroscópio (canal de instrumentação de 2,8mm de diâmetro) ou fibro-sigmoidoscópio (canal de instrumentação de 3,2mm de diâmetro). Foram avaliados a ocorrência de perfuração esofágica e o desempenho do sistema injetor ao implante do polímero com alta viscosidade. A seguir, um estudo piloto foi realizado em dois suínos para padronização da técnica de implante “superficial” in vivo e otimização dos demais procedimentos programados para o experimento. Após essas fases, iniciou-se o experimento, sendo os animais anestesiados e submetidos seqüencialmente à manometria do esfíncter esofágico inferior (EEI), medindo-se pressão e comprimento, laparotomia com gastrostomia e clampeamento duodenal, aferição da PVG e do VVG e implante endoscópico de PMMA em quatro quadrantes ao nível do EEI. Definiu-se implante “superficial” quando, imediatamente após e durante a injeção do polímero observou-se abaulamento da mucosa esofágica e “profundo” na ausência do mesmo, por dois observadores. Após acompanhamento por seis meses, repetiu-se a manometria do EEI e a aferição da PVG e do VVG. À necropsia, avaliou-se a presença de implante extramural do PMMA ou aderências ao nível da junção esofagogástrica (JEG). À análise microscópica, em múltiplos cortes longitudinais da JEG, descreveu-se a reação histológica ao implante. Após a identificação do polímero, a localização em cada corte foi classificada em “maior” contendo o maior volume de PMMA ou “menor” nas seguintes camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e subserosa. Os dados de PVG e VVG, transformados em logaritmo natural e ajustados para a pressão do EEI epara o peso do animal, foram comparados pré e pós-implante entre amostras emparelhadas. Resultados: A melhor combinação para implante do polímero e a escolhida pela equipe consistiu de um catéter medindo 95 cm de comprimento e composto por tubo de Teflon® (2.8 mm de diâmetro externo) com agulha 18-gauge (5 mm de extensão), facilmente introduzido pelo canal de instrumentação com 3,2 mm de diâmetro do fibrosigmoidoscópio (Olympus OSF), permitindo a injeção intramural do PMMA altamente viscoso, sem perfuração esofágica em peças de esôfago e no estudo piloto. No experimento com nove animais, durante 36 implantes endoscópicos (um implante por quadrante para cada animal), a técnica foi considerada “superficial” em 33 (91,67%) e “profunda” em três (8,33%). À necropsia, não se observou nem aderências nem implante extramural de polímero.Entre 186 cortes histológicos obtidos da junção esofagogástrica, 105 (12 por animal, variando de 9 a 16) continham depósito “maior” de PMMA assim distribuído: “mucosa” em 10 (9,53%), “submucosa” em 60 (57,13%), “muscular própria” em 25 (23,81%) e subserosa em 10 (9,53%). O implante de PMMA, quando “maior”, foi encontrado na subserosa, em pelo menos um corte histológico, em 4 animais (44,44%) sendo 1 após implante “profundo” e em 3, após implante “superficial”. Adicionalmente, PMMA foi observado no interior de um linfonodo visualizado em dois cortes histológicos de um mesmo animal e em vaso linfático intramural em outro suíno. Inflamação crônica inata e depósito fibroso foram uniformemente observados em todos os cortes, envolvendo as microesferas. Granuloma do tipo corpo estranho não foi encontrado. Verificou-se aumento significativo no VVG, de 1053 ± 664 ml para 1407 ± 475 ml (P=0,04). A PVG apresentou aumento após o implante, de 7,81 ± 5,06 mmHg para 8,21 ± 2,24 mmHg, sem atingir significância estatística (P=0,27). O comprimento e a pressão basal do EEI mantiveram-se 18 inalterados. Houve incremento no peso dos animais, de 37,55 ± 6,72 kg para 42,88 ± 4,37 kg (P=0,01). Nenhuma complicação clínica ocorreu durante os seis meses de monitoramento. Conclusões: 1. A técnica de implante “superficial” na parede da junção esofagogástrica foi atingida na maioria das tentativas, não se observando perfuração esofágica. Entretanto, depósito significativo na subserosa foi encontrado freqüentemente; 2. O PMMA foi identificado em todos os animais sugerindo durabilidade do implante. Entretanto, a sua localização na parede da junção esofagogástrica foi errática, sendo encontrado distribuído, na maioria das vezes, na mucosa, submucosa e muscular própria. Implante “maior” de PMMA na subserosa foi observado, em pelo menos um corte histológico, em quatro animais; 3. A reação histológica sugere compatibilidade do PMMA ao nível da junção esofagogástrica nesse modelo experimental; 4. Houve aumento significativo na barreira anti-refluxo quando aferida pelo volume de vazão gástrica, mas não pela pressão de vazão gástrica após seis meses. / Introduction: Endotherapy with different modalities for the treatment of gastroesophageal reflux disease are promising, however long term clinical results are unknown. Recently, the safety of a widespread method (Enteryx®, a biocompatible polymer deeply injected in the lower esophageal sphincter) previously approved for clinical use at international level has been associated to fatal complications as esophageal abscess and aorto-esophageal fistula, attributed to faulty endoscopic technique. A temporary moratorium, suspending clinical use of all endotherapy methods for GERD outside approved protocols has been proposed. Polymer endoscopic implants in human esophagus, as endotherapy for GERD already described subserosal polymer deposits and/or esophageal perforations in 12% of attempts. Our laboratory developed an experimental swine model and was successful in increasing the anti-reflux barrier 28 days after esophagogastric junction implant of polymethilpolyacrilate (PMMA), a biocompatible polymer. However, important local chronic inflammation and foreign body reaction suggested non-compatibility of the implanted material. Additionally, esophageal perforation and death were seen.Objectives: In an experimental swine model: 1. Develop a technique for “superficial” (mucosa and/or submucosa) PMMA implants in the esophagogastric junction, avoiding subserosal deposits and/or esophageal perforation. 2. Identify and determine the localization of PMMA microespheres at the layers of the esophagogastric junction wall; 3. Identify histological findings suggestive of non-compatibility (foreign body granuloma) to the implant after 6 months; 4. Measure the effect on the anti-reflux barrier through the gastric yield pressure (GYP) and yield volume (GYV) six months after PMMA endoscopic implant. Methods: For the development of a “superficial” implant technique, Teflon® catheters with different diameters and needles 16 or 18-gauge were tested for the PMMA injection in anatomical samples of swine esophagus, with video-gastroscope (instrumentation channel 2.8mm in diameter) or fiber-sigmoidoscope (instrumentation channel 3.2mm in diameter). Esophageal perforation and performance of the injection system were evaluated with this high viscosity polymer implant. Then, a pilot study was obtained in two animals to acquire skills and to standardize procedures with the “superficial” implant in the esophagogastric junction. After that, the experiment was started. Animals were anesthetized and underwent sequentially lower esophageal sphincter (LES) manometry with pressure and length evaluation, laparotomy with gastrostomy and duodenal clamping with measurement of GYP and GYV and PMMA was endoscopically implanted in four quadrants at the LES level.“Superficial” implant was defined when two observers agreed that a mucosal protrusion was seen immediately after and during polymer injection. Otherwise the implant was considered “deep”. After 6 months the animals were studied again and LES pressure and length, GYP and GYV were evaluated. At necropsy PMMA identification and adherences between the esophagus wall and surrounding tissues was searched at and near the esophagogastric junction. Histological analysis after several longitudinal slices of the esophagogastric junction was obtained. Histological findings were identified and localization of PMMA microespheres were classified in “major” or “minor” in each slice as follow: “mucosa”, “submucosa”, “muscularis propria” and “subserosa”. GYP and GYV values, log-transformed and adjusted by body weight and LES pressure, were compared using Student’s paired t test pre and post-implant. Results: The best combination and the one chosen was a 95 cm long Teflon® catheter with external diameter of 2,8mm, connected to an 18-gauge 5mm long needle, which easily entered the simgmoidoscope instrumentation channel with 3.2mm in diameter (Olympus OSF) that allowed PMMA intramural injection, with no perforation both in anatomical samples of the esophagus and at the pilot study. At the experiment nine animals received 36 endoscopic implants (one implant per quadrant for each animal) and 33 (91.6%) were considered “superficial” and 3 (8.4%) “deep”. At necropsy neither adherence between the distal esophagus serosa and surrounding tissues nor PMMA deposits were identified. Among 186 histological slices obtained, 105 (12 per animal, range 9 – 16) contained “major” deposits of PMMA in the following layers: “mucosa” in 10 (9.53%), “submucosa” in 60 (57.13%), “muscularis propria” in 25 (23.81%) and “subserosa” in 10 (9.53%). PMMA classified as “major” deposit in the subserosa was found at least in one histological slice in four animals (44.44%), being one after a “deep” implant and in three after “superficial” implant. Additionally, PMMA was found inside a lymph node visualized in two slices of one single animal and in one intramural lymphatic vessel of another animal. Innate chronic inflammation and fiber deposits were uniformly identified in all fields surrounding microespheres in a capsule fashion presentation. No foreign-body granuloma was seen. There was significant increase in GYV from 1053 ± 664 ml to 1407 ± 475 ml (P=0.04). GYP raised after implant from 7.81 ± 5.06 mm Hg to 8.21 ± 2.24 mm Hg, (P=0.27). LES length and basal pressure did not change. Body weight raised from 37.55 ± 6.72 kg to 42.88 ± 4.37 kg (P=0.01). Neither immediate nor late complications were observed. Conclusions: 1. PMMA was implanted in a superficial way in most attempts and no esophageal perforation was seen. Nonetheless, significant subserosal deposits were identified frequently; 2. Localization of the implanted PMMA in the esophageal wall was identified in all animals suggesting implant durability. However, its localization in the esophagogastric junction was erratic and distributed in the mucosa, submucosa andmuscularis propria. “Major” implants in the subserosa were observed at least in one slice in four animals; 3. Histological reaction suggests PMMA biocompatibility at the esophagogastric junction level in this experimental model; 4. There was a significant increase in the anti-reflux barrier evaluated by gastric yield volume while gastric yield pressure did not change 6 months after PMMA.

Introdução: O tratamento da doença do refluxo gastroesofágico por diferentes modalidades de endoterapia é promissor, mas resultados clínicos a longo prazo são inexistentes. Recentemente, a segurança de um dos métodos difundidos (injeção profunda de Enteryx®, no esfíncter esofágico inferior), previamente aprovado para uso clínico a nível internacional, foi associada a complicações fatais como abscesso esofágico e fístula aorto-esofágica, atribuídas à má técnica endoscópica. Moratória temporária foi proposta, suspendendo o seu uso clínico na doença do refluxo gastroesofágico fora de protocolos aprovados. Estudo preliminar em seres humanos, publicado previamente à liberação do implante de polímero no esôfago, já descrevia depósitos subserosos e/ou perfurações esofágicas em 12% das tentativas.Nosso laboratório desenvolveu modelo experimental suíno e obteve sucesso no reforço da barreira anti-refluxo, 28 dias após implante do polímero polimetilmetacrilato (PMMA), na parede da junção esofagogástrica. Entretanto, importante processo inflamatório crônico e reação do tipo corpo estranho sugeriu não-compatibilidade do material implantado. Adicionalmente, perfuração esofágica seguida por morte foi observada. Objetivos: Em modelo experimental suíno: 1. Desenvolver técnica de implante “superficial” (mucosa e/ou submucosa) de polimetilmetacrilato na parede da junção esofagogástrica evitando o depósito subseroso e/ou perfuração esofágica; 2. Identificar e determinar a localização das microesferas do PMMA nas diferentes camadas da parede da junção esofagogástrica; 3. Identificar achados histológicos indicativos de nãocompatibilidade (granuloma do tipo corpo estranho) ao implante após seis meses; 4. Aferir o impacto na barreira anti-refluxo através do aumento da pressão de vazão gástrica (PVG) e do volume de vazão gástrica (VVG) seis meses após o implante endoscópico de PMMA. Métodos: Para o desenvolvimento da técnica de implante “superficial”, preliminarmente, testaram-se no laboratório, diferentes catéteres de Teflon® com vários diâmetros, conectados a agulhas 16 ou 18-gauge para a injeção “superficial” de PMMA em peças anatômicas de esôfago de suínos, utilizando-se vídeo-gastroscópio (canal de instrumentação de 2,8mm de diâmetro) ou fibro-sigmoidoscópio (canal de instrumentação de 3,2mm de diâmetro). Foram avaliados a ocorrência de perfuração esofágica e o desempenho do sistema injetor ao implante do polímero com alta viscosidade. A seguir, um estudo piloto foi realizado em dois suínos para padronização da técnica de implante “superficial” in vivo e otimização dos demais procedimentos programados para o experimento. Após essas fases, iniciou-se o experimento, sendo os animais anestesiados e submetidos seqüencialmente à manometria do esfíncter esofágico inferior (EEI), medindo-se pressão e comprimento, laparotomia com gastrostomia e clampeamento duodenal, aferição da PVG e do VVG e implante endoscópico de PMMA em quatro quadrantes ao nível do EEI. Definiu-se implante “superficial” quando, imediatamente após e durante a injeção do polímero observou-se abaulamento da mucosa esofágica e “profundo” na ausência do mesmo, por dois observadores. Após acompanhamento por seis meses, repetiu-se a manometria do EEI e a aferição da PVG e do VVG. À necropsia, avaliou-se a presença de implante extramural do PMMA ou aderências ao nível da junção esofagogástrica (JEG). À análise microscópica, em múltiplos cortes longitudinais da JEG, descreveu-se a reação histológica ao implante. Após a identificação do polímero, a localização em cada corte foi classificada em “maior” contendo o maior volume de PMMA ou “menor” nas seguintes camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e subserosa. Os dados de PVG e VVG, transformados em logaritmo natural e ajustados para a pressão do EEI epara o peso do animal, foram comparados pré e pós-implante entre amostras emparelhadas. Resultados: A melhor combinação para implante do polímero e a escolhida pela equipe consistiu de um catéter medindo 95 cm de comprimento e composto por tubo de Teflon® (2.8 mm de diâmetro externo) com agulha 18-gauge (5 mm de extensão), facilmente introduzido pelo canal de instrumentação com 3,2 mm de diâmetro do fibrosigmoidoscópio (Olympus OSF), permitindo a injeção intramural do PMMA altamente viscoso, sem perfuração esofágica em peças de esôfago e no estudo piloto. No experimento com nove animais, durante 36 implantes endoscópicos (um implante por quadrante para cada animal), a técnica foi considerada “superficial” em 33 (91,67%) e “profunda” em três (8,33%). À necropsia, não se observou nem aderências nem implante extramural de polímero.Entre 186 cortes histológicos obtidos da junção esofagogástrica, 105 (12 por animal, variando de 9 a 16) continham depósito “maior” de PMMA assim distribuído: “mucosa” em 10 (9,53%), “submucosa” em 60 (57,13%), “muscular própria” em 25 (23,81%) e subserosa em 10 (9,53%). O implante de PMMA, quando “maior”, foi encontrado na subserosa, em pelo menos um corte histológico, em 4 animais (44,44%) sendo 1 após implante “profundo” e em 3, após implante “superficial”. Adicionalmente, PMMA foi observado no interior de um linfonodo visualizado em dois cortes histológicos de um mesmo animal e em vaso linfático intramural em outro suíno. Inflamação crônica inata e depósito fibroso foram uniformemente observados em todos os cortes, envolvendo as microesferas. Granuloma do tipo corpo estranho não foi encontrado. Verificou-se aumento significativo no VVG, de 1053 ± 664 ml para 1407 ± 475 ml (P=0,04). A PVG apresentou aumento após o implante, de 7,81 ± 5,06 mmHg para 8,21 ± 2,24 mmHg, sem atingir significância estatística (P=0,27). O comprimento e a pressão basal do EEI mantiveram-se 18 inalterados. Houve incremento no peso dos animais, de 37,55 ± 6,72 kg para 42,88 ± 4,37 kg (P=0,01). Nenhuma complicação clínica ocorreu durante os seis meses de monitoramento. Conclusões: 1. A técnica de implante “superficial” na parede da junção esofagogástrica foi atingida na maioria das tentativas, não se observando perfuração esofágica. Entretanto, depósito significativo na subserosa foi encontrado freqüentemente; 2. O PMMA foi identificado em todos os animais sugerindo durabilidade do implante. Entretanto, a sua localização na parede da junção esofagogástrica foi errática, sendo encontrado distribuído, na maioria das vezes, na mucosa, submucosa e muscular própria. Implante “maior” de PMMA na subserosa foi observado, em pelo menos um corte histológico, em quatro animais; 3. A reação histológica sugere compatibilidade do PMMA ao nível da junção esofagogástrica nesse modelo experimental; 4. Houve aumento significativo na barreira anti-refluxo quando aferida pelo volume de vazão gástrica, mas não pela pressão de vazão gástrica após seis meses. / Introduction: Endotherapy with different modalities for the treatment of gastroesophageal reflux disease are promising, however long term clinical results are unknown. Recently, the safety of a widespread method (Enteryx®, a biocompatible polymer deeply injected in the lower esophageal sphincter) previously approved for clinical use at international level has been associated to fatal complications as esophageal abscess and aorto-esophageal fistula, attributed to faulty endoscopic technique. A temporary moratorium, suspending clinical use of all endotherapy methods for GERD outside approved protocols has been proposed. Polymer endoscopic implants in human esophagus, as endotherapy for GERD already described subserosal polymer deposits and/or esophageal perforations in 12% of attempts. Our laboratory developed an experimental swine model and was successful in increasing the anti-reflux barrier 28 days after esophagogastric junction implant of polymethilpolyacrilate (PMMA), a biocompatible polymer. However, important local chronic inflammation and foreign body reaction suggested non-compatibility of the implanted material. Additionally, esophageal perforation and death were seen.Objectives: In an experimental swine model: 1. Develop a technique for “superficial” (mucosa and/or submucosa) PMMA implants in the esophagogastric junction, avoiding subserosal deposits and/or esophageal perforation. 2. Identify and determine the localization of PMMA microespheres at the layers of the esophagogastric junction wall; 3. Identify histological findings suggestive of non-compatibility (foreign body granuloma) to the implant after 6 months; 4. Measure the effect on the anti-reflux barrier through the gastric yield pressure (GYP) and yield volume (GYV) six months after PMMA endoscopic implant. Methods: For the development of a “superficial” implant technique, Teflon® catheters with different diameters and needles 16 or 18-gauge were tested for the PMMA injection in anatomical samples of swine esophagus, with video-gastroscope (instrumentation channel 2.8mm in diameter) or fiber-sigmoidoscope (instrumentation channel 3.2mm in diameter). Esophageal perforation and performance of the injection system were evaluated with this high viscosity polymer implant. Then, a pilot study was obtained in two animals to acquire skills and to standardize procedures with the “superficial” implant in the esophagogastric junction. After that, the experiment was started. Animals were anesthetized and underwent sequentially lower esophageal sphincter (LES) manometry with pressure and length evaluation, laparotomy with gastrostomy and duodenal clamping with measurement of GYP and GYV and PMMA was endoscopically implanted in four quadrants at the LES level.“Superficial” implant was defined when two observers agreed that a mucosal protrusion was seen immediately after and during polymer injection. Otherwise the implant was considered “deep”. After 6 months the animals were studied again and LES pressure and length, GYP and GYV were evaluated. At necropsy PMMA identification and adherences between the esophagus wall and surrounding tissues was searched at and near the esophagogastric junction. Histological analysis after several longitudinal slices of the esophagogastric junction was obtained. Histological findings were identified and localization of PMMA microespheres were classified in “major” or “minor” in each slice as follow: “mucosa”, “submucosa”, “muscularis propria” and “subserosa”. GYP and GYV values, log-transformed and adjusted by body weight and LES pressure, were compared using Student’s paired t test pre and post-implant. Results: The best combination and the one chosen was a 95 cm long Teflon® catheter with external diameter of 2,8mm, connected to an 18-gauge 5mm long needle, which easily entered the simgmoidoscope instrumentation channel with 3.2mm in diameter (Olympus OSF) that allowed PMMA intramural injection, with no perforation both in anatomical samples of the esophagus and at the pilot study. At the experiment nine animals received 36 endoscopic implants (one implant per quadrant for each animal) and 33 (91.6%) were considered “superficial” and 3 (8.4%) “deep”. At necropsy neither adherence between the distal esophagus serosa and surrounding tissues nor PMMA deposits were identified. Among 186 histological slices obtained, 105 (12 per animal, range 9 – 16) contained “major” deposits of PMMA in the following layers: “mucosa” in 10 (9.53%), “submucosa” in 60 (57.13%), “muscularis propria” in 25 (23.81%) and “subserosa” in 10 (9.53%). PMMA classified as “major” deposit in the subserosa was found at least in one histological slice in four animals (44.44%), being one after a “deep” implant and in three after “superficial” implant. Additionally, PMMA was found inside a lymph node visualized in two slices of one single animal and in one intramural lymphatic vessel of another animal. Innate chronic inflammation and fiber deposits were uniformly identified in all fields surrounding microespheres in a capsule fashion presentation. No foreign-body granuloma was seen. There was significant increase in GYV from 1053 ± 664 ml to 1407 ± 475 ml (P=0.04). GYP raised after implant from 7.81 ± 5.06 mm Hg to 8.21 ± 2.24 mm Hg, (P=0.27). LES length and basal pressure did not change. Body weight raised from 37.55 ± 6.72 kg to 42.88 ± 4.37 kg (P=0.01). Neither immediate nor late complications were observed. Conclusions: 1. PMMA was implanted in a superficial way in most attempts and no esophageal perforation was seen. Nonetheless, significant subserosal deposits were identified frequently; 2. Localization of the implanted PMMA in the esophageal wall was identified in all animals suggesting implant durability. However, its localization in the esophagogastric junction was erratic and distributed in the mucosa, submucosa andmuscularis propria. “Major” implants in the subserosa were observed at least in one slice in four animals; 3. Histological reaction suggests PMMA biocompatibility at the esophagogastric junction level in this experimental model; 4. There was a significant increase in the anti-reflux barrier evaluated by gastric yield volume while gastric yield pressure did not change 6 months after PMMA.

Orientadores: Nelson Adami Andreollo, Luiz Roberto Lopes / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-22T11:50:25Z (GMT). No. of bitstreams: 1 TerciotiJunior_Valdir_D.pdf: 8760646 bytes, checksum: 44ae251b3c9acf8bc92ac6fcb6d6ef71 (MD5) Previous issue date: 2013 / Resumo: Nos últimos anos a literatura médica tem registrado aumento progressivo da prevalência do adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica. O tratamento cirúrgico é a melhor opção, entretanto, vários fatores podem interferir na morbimortalidade. O objetivo do presente estudo é avaliar retrospectivamente a sobrevida e os fatores prognósticos dos pacientes operados por adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica submetidos ou não a radioterapia e quimioterapia adjuvantes. Foram revistos os prontuários médicos dos pacientes tratados no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas no período de 1986 a 2009, para obtenção de informações referentes ao pré e pós-operatório. Assim, os pacientes foram divididos: a) um grupo submetido a tratamento cirúrgico exclusivo; e b) um grupo submetido a cirurgia seguida por radioterapia e quimioterapia adjuvantes. Foram analisados os fatores de morbimortalidade e da sobrevida entre os grupos. Análises de regressão univariada e multivariada de Cox dos fatores de risco para o prognóstico destes pacientes foram realizadas. O nível de significância estatística adotado foi de 5 %. No estudo foram incluídos 103 (N) pacientes assim distribuídos: 1) 78 (75,7%) submetidos a tratamento cirúrgico exclusivo e 2) 25 (24,3%) submetidos a tratamento cirúrgico com radioquimioterapia adjuvante. Todos os pacientes foram submetidos a ressecção cirúrgica com intenção curativa. xxvi Os grupos foram comparáveis quanto a cor, sexo, idade, procedência, classificação de Siewert, tipo histológico, T patológico, N patológico, estadiamento patológico, recidiva tumoral, sintomas pré-operatórios (exceto dor retroesternal), complicações pós-operatórias, técnica de ressecção cirúrgica e técnica de reconstrução do trânsito alimentar. Os resultados mostraram que os grupos foram diferentes quanto ao grau de diferenciação tumoral e ao número de linfonodos. O estudo não mostrou aumento da sobrevida no grupo submetido a tratamento adjuvante em comparação ao grupo submetido a tratamento cirúrgico exclusivo. A análise multivariada de regressão de Cox de toda a casuística concluiu que a recidiva tumoral, a presença de metástase linfonodal e a presença de broncopneumonia no pós-operatório foram fatores de piora no prognóstico / Abstract: In recent years the medical literature has reported a progressive increase in the prevalence of adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Surgical treatment is the best option, however, several factors can affect the morbidity and mortality. The aim of this study is to evaluate retrospectively survival and prognosis of patients operated for adenocarcinoma of the esophagogastric junction, undergoing or not postoperative radiotherapy and chemotherapy. We reviewed the medical records of patients treated at Hospital de Clinicas of State University of Campinas from 1986 to 2009, to obtain data about pre- and post-operative treatment. The patients were divided into: a) patients undergoing surgical treatment alone; and b) patients undergoing surgery followed by adjuvant radiotherapy and chemotherapy. We analysed morbidity, mortality and survival between groups. Univariate and multivariate Cox regression analyzes of risk factors for prognosis of these patients were performed. The level of significance was 5%. The study included 103 (N) patients as follows: 1) 78 (75.7%) undergo surgical treatment only; and 2) 25 (24.3%) underwent surgical and adjuvant treatment. All patients underwent surgical resection with curative intent. The groups were comparable in terms of color, sex, age, origin, Siewert classification, histological type, pathological T, pathological N, pathological stage, tumor recurrence, preoperative symptoms (except retrosternal pain), xxviii postoperative complications, technique of surgical resection and technique of reconstruction of the alimentary tract. The groups differed in the degree of tumor differentiation and the number of lymph nodes. The study did not show increase in survival in the group undergoing adjuvant treatment compared to the group treated with surgery alone. Multivariate Cox regression of the whole sample found that tumor recurrence, lymph node metastasis and the presence of postoperative pneumonia were factors worsened prognosis / Doutorado / Fisiopatologia Cirúrgica / Doutor em Ciências

Orientador: Nelson Adami Andreollo / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-26T20:48:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 CoelhoNeto_JoaodeSouza_D.pdf: 3555108 bytes, checksum: 8ec52e1b0f88869350f9b5b3aad97a23 (MD5) Previous issue date: 2015 / Resumo: A esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é um procedimento cirúrgico complexo com alta morbimortalidade. Suas indicações são limitadas a algumas condições, principalmente nas ressecções radicais de grandes tumores da transição esôfago-gástrica que invadem ambas as vísceras e tumores esofágicos em pacientes com gastrectomias prévias. Objetivo: Analisar as indicações e os resultados das esofagogastrectomias totais seguidas de esofagocoloplastias nas neoplasias do esôfago distal e da transição esôfago-gástrica realizadas no Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP no período de 1989 a 2013. Métodos: Estudo descritivo longitudinal retrospectivo, com os indivíduos submetidos à esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia. As variáveis foram obtidas da revisão retrospectiva dos prontuários médicos. Para a análise de sobrevida foi utilizado o método de estimação de Kaplan-Meier. Para as comparações das distribuições de sobrevida foi utilizado o teste de Wilcoxon (Breslow) ou Log Rank. Casuística: Vinte pacientes foram submetidos a esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia no Hospital de Clínicas da UNICAMP. Resultados: Em todos os casos, a técnica cirúrgica empregada consistiu em laparotomia mediana e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via transhiatal, associado a linfadenectomia D2. Nas reconstruções foram realizadas nove esofagocoloduodenoplastias e as 11 demais foram esofagocolojejunoplastias em Y de Roux. A via de transposição preferencial foi a transmediastinal (65%). Três casos eram estadios I/II (15%), 15 (85%) eram estadios III/IV, refletindo o diagnóstico tardio destes tumores. A mortalidade peri-operatória foi de cinco pacientes (25%): uma mediastinite secundária à necrose do cólon transposto (5%), uma celulite abdominal secundária a infecção de ferida operatória, uma broncopneumonia grave, um choque irreversível e uma sepse associada a fístula da anastomose colo-jejunal. Não houve óbito no intra-operatório. Quatro pacientes faleceram no primeiro ano de pós-operatório, sendo três (15%) deveram-se a recidiva tumoral e um (5%) secundário a broncopneumonia. A sobrevida global estimada foi de 52,4% em um ano, de 30,6% em três anos e de 22,9% em cinco anos. A sobrevida mediana foi de 12,7 meses. Conclusão: A esofagogastrectomia total associada à esofagocoloplastia é procedimento de elevada morbimortalidade, portanto necessitando indicação precisa. Evidentemente, pacientes corretamente selecionados beneficiam-se da cirurgia. É um procedimento que visa o aumento da sobrevida e a melhora da qualidade de vida / Abstract: Introduction: Total esophagogastrectomy with colon interposition for esophageal replacement is a complex surgical procedure and has high morbidity and mortality ratios. Indications for surgery are limited to some condition when it is necessary to resect both viscera stomach and esophagus or when de stomach is not available due to previous gastrectomy. Objectives: Analyze the indications and the outcomes of total esophagogastrectomy in neoplasms of esophagus and esofagogastric junction performed in State University of Campinas's Hospital between 1989 and 2013. Methods: It is a longitudinal retrospective descriptive study. Medical records were reviewed to obtain data about pre and postoperative treatment. For descriptive analysis and estimation of the survival model it was used Kaplan-Meier curve and Wilcoxon (Breslow) or Log Rank tests. Casuistic: From 1989 to 2013, 20 patients underwent total esophagogastrectomy followed by esophagocoloplasty in the University Hospital Results: In all cases, were performed left neck incision, transhiatal esophagectomy associated to D2 lymphadenectomy. Reconstructions were performed in 9 cases by esophacoloduodenoplasty and esophagocolojejunoplasty in 11 cases (after 2004) in order to avoid alkaline reflux. The colon interposition grafts were performed thru the mediastinum in 65% of the patients. Three cases were stages I / II (15%), while 17 (85%) cases were stages III / IV, reflecting the delayed diagnosis of these tumors. The operative mortality occurred in five patients (25%): one mediastinitis secondary to necrosis of the transposed colon, one cellulites secondary to abdominal wound infection, one severe bronchopneumonia, one severe shock in the immediate post operatory day and one sepsis associated with abdominal colojejunostomy anastomotic leak. Four patients died in the first year after surgery, being three due to tumor recurrence (15%) and one secondary to bronchopneumonia (5%). The estimated overall survival was 52.4% in one year, 30.6% in three years and 22.9% in five years. The median survival was 12.7 months. Conclusion: The total esophagogastrectomy associated to esophagocoloplasty presented high morbidity and mortality, thus requiring precise indication, and of course, properly selected patients benefit greatly from surgery, with the risk-benefit ratio acceptable, improving their quality of life and survival / Doutorado / Fisiopatologia Cirúrgica / Doutor em Ciências

Introdução: A colocação de próteses através da junção esofagogástrica propicia o refluxo gastroesofágico. Objetivos e métodos: Avaliação da paliação da disfagia, manifestações broncoaspirativas, parâmetros nutricionais e qualidade de vida de 30 pacientes com tumores avançados da junção esofagogástrica tratados por prótese metálica auto-expansível com válvula anti-refluxo de 2001 a 2004. Resultados: Melhora da disfagia e regurgitação. Sem alteração na tosse, eructação, pirose, parâmetros nutricionais e qualidade de vida. Conclusões: A prótese com válvula anti-refluxo foi eficaz na paliação da disfagia, impediu a ocorrência de manifestações broncoaspirativas, não interferiu nos parâmetros nutricionais e qualidade de vida / Background: Placement of stents through the gastroesophageal junction can cause reflux. Objective and methods: Evaluate dysphagia palliation, aspiration symptoms, nutritional parameters and quality of life in 30 patients treated for advanced gastroesophageal junction tumors with a self-expanding metal stent with anti-reflux valve from 2001 to 2004. Results: Dysphagia and regurgitation symptoms improved after placement. There was no changes in heartburn, cough, belching symptoms and also no improvement in nutritional parameters or quality of life. Conclusions: Antireflux valve self-expanding stents was effective in dysphagia palliation, avoided aspiration symptoms and did not affect nutritional parameters or quality of life

Introdução: A colocação de próteses através da junção esofagogástrica propicia o refluxo gastroesofágico. Objetivos e métodos: Avaliação da paliação da disfagia, manifestações broncoaspirativas, parâmetros nutricionais e qualidade de vida de 30 pacientes com tumores avançados da junção esofagogástrica tratados por prótese metálica auto-expansível com válvula anti-refluxo de 2001 a 2004. Resultados: Melhora da disfagia e regurgitação. Sem alteração na tosse, eructação, pirose, parâmetros nutricionais e qualidade de vida. Conclusões: A prótese com válvula anti-refluxo foi eficaz na paliação da disfagia, impediu a ocorrência de manifestações broncoaspirativas, não interferiu nos parâmetros nutricionais e qualidade de vida / Background: Placement of stents through the gastroesophageal junction can cause reflux. Objective and methods: Evaluate dysphagia palliation, aspiration symptoms, nutritional parameters and quality of life in 30 patients treated for advanced gastroesophageal junction tumors with a self-expanding metal stent with anti-reflux valve from 2001 to 2004. Results: Dysphagia and regurgitation symptoms improved after placement. There was no changes in heartburn, cough, belching symptoms and also no improvement in nutritional parameters or quality of life. Conclusions: Antireflux valve self-expanding stents was effective in dysphagia palliation, avoided aspiration symptoms and did not affect nutritional parameters or quality of life

O tratamento cirúrgico do adenocarcinoma da junção esofagogástrica (AJEG) ainda é controverso, particularmente, em relação à sobrevida e complicações pós-operatórias. Com o advento da cirurgia minimamente invasiva e toracoscopia, houve um aumento da linfadenectomia e menores complicações, entretanto seu impacto na sobrevida do AEGJ é pouco conhecido. Objetivos: Comparar a esofagectomia por via transtorácica por toracoscopia (grupo A) com esofagectomia por via transhiatal (grupo B) em pacientes com AJEG em relação a ocorrência de complicações e mortalidade; número de linfonodos ressecados, acometidos e relação ressecados e acometidos; sobrevidas global e livre de doença; e sobrevida após recidiva. Métodos: Foram selecionados 147 pacientes entre 2000 e 2016. Cento e trinta (88%) do sexo masculino, média de idade de 64 anos. Os dados epidemiológicos (idade, sexo, índice de massa corpórea, ECOG e antecedentes pessoais) foram avaliados e comparados entre os grupos. As complicações pós-operatórias (fistula cervical, quilotorax, complicações respiratórias, rouquidão e infecções cirúrgicas) foram avaliadas. O estadiamento anátomo-patológico foi avaliado pela 7a. edição AJCC, analisando os linfonodos ressecados, acometidos e a relação de ressecados e acometidos. Foram feitas análises da sobrevivência global, livre de doença, e após recidiva; além de análise multivariada de fatores relacionados à sobrevida. Resultados: Em relação aos dados epidemiológicos, o grupo A apresentava uma média de idade de 61,1 anos e grupo B, de 65,7 anos (p=0,009). Dos 54 pacientes do grupo A, 47 (87,0%) foram submetidos a tratamento neoadjuvante, contra 43 (46,3%) dos 93 pacientes do grupo B (p < 0,001). Em relação às complicações, o grupo A apresentou maior ocorrência de rouquidão e infecções cirúrgicas. Em relação à mortalidade, o grupo A apresentou dois casos (3,7%) e grupo B apresentou quatro (4,3%), sem diferença estatística. Não houve diferença estatística entre os grupos A e B quanto à localização topográfica do tumor, grau histológico, pT, pN, estádio, extensão do tumor, invasão linfática, venosa e perineural. No grupo A, a média de linfonodos ressecados foi 31,88 linfonodos e no grupo B 20,73 linfonodos (p < 0,001); entretanto a média de linfonodos acometidos no grupo A foi 3,96 linfonodos e no grupo B 4,25 linfonodos, sem diferença estatística, bem como a razão ressecados acometidos. A sobrevida global geral foi 42,3%, nos grupo A, 38,9% e no grupo B, 7,6% (p=0,298). Na análise multivariada da sobrevida global somente a invasão linfática (p=0,005), diabetes mellitus (p=0,038) e infecção cirúrgica (p=0,001) foram significantes. A sobrevida livre de doença geral foi 45,6%, no grupo A 40% e grupo B 46% (p=0,77) e, na multivariada, somente a invasão linfática (p=0,01) e o diabetes mellitus (p=0,049) foram significantes. Entretanto nos tumores com estádio até 2B a sobrevida global do grupo A foi 80,4% e do grupo B, 38,5% (p=0,001). A sobrevida após recidiva foi melhor na recidiva pulmonar, seguida pela hepática ou mediastinal e peritoneal (p=0,001). Conclusão: Ambos os métodos são seguros com taxas de morbidade e mortalidade semelhantes. A esofagectomia por toracoscopia permite uma ressecção maior do número de linfonodos. As sobrevidas globais e livres de doença são semelhantes, entretanto até o estádio 2B a esofagectomia por toracoscopia melhora a sobrevida global. Diabetes e invasão linfática interferem na sobrevida global e livre de doença / The surgical treatment of adenocarcinoma of the esophagogastric junction surgical treatment (AGEJ) is still controversial, particularly concerning to survival and postoperative complications. With the advent of minimally invasive surgery and thoracoscopy, there has been an increase in lymphadenectomy and less complications, however its impact on survival of AGEJ is still unknown. Objectives: To compare transthoracic thoracoscopic esophagectomy (group A) with transhiatal esophagectomy (group B) in patients with AGEJ in relation to the occurrence of complications and mortality; number of ressected lymph nodes, the positive and the ratio between the ressected and positive; overall and disease free survival; and survival after relapse. Methods: There was a selection of 147 patients from 2000 to 2016. One hundred and thirty (88%) were male, the average age was 64 years old. Epidemiological data (age, sex, body mass index, ECOG and past medical history) were analyzed and compared between the groups. Postoperative complications (cervical fistulae, chylothorax, respiratory complications, hoarseness and surgical infections) were evaluated. The anatomopathological staging was evaluated by the 7th UICC edition, analyzing the resected lymph nodes, the affected and the ratio between the resected and affected. Analysis of overall survival, disease free survival and survival after relapse were made, besides multivariate analysis of survival related factors. Results: In relation to the epidemiological data, group A presented an average age of 61.1 years, and group B of 65.7 years (p=0.009). 47 (87.0%) of the 54 patients in group A were submitted to neoadjuvant treatments, against 43 (46.3%) of the 93 patients in group B (p < 0.001). In relation to the complications, group A presented greater occurrence of hoarseness and surgical infections. In relation to mortality, group A presented 2 cases (3.7%) and group B presented 4 (4.3%), without statistical difference. There was no statistical difference between groups A and B about topographic location of the tumor, histologic grade, pT, pN, stage, tumor extension, lymphatic, venous or perineural invasion. In group A, the average number of ressected lymph nodes was 31.88 and in group B was 20.73 (p < 0.001), however the average number of affected lymph nodes was 3.96 in group A and 4.25 in group B, without statistical difference, as well as the ratio between ressected and affected lymph nodes. The general overall survival was 42.3%, in group A was 38.9% and in group B was 47.6% (p=0.298). In the multivariate analysis of overall survival only lymphatic invasion (p=0.005), diabetes mellitus (p=0.038) and surgical infection (p- 0.001) were significant. The general disease free survival was 45.6%, in group A was 40% and in group B was 46% (p=0.77) and in multivariate analysis only lymphatic invasion (p=0.01) and diabetes mellitus (p=0.049) were significant. However, in tumors with stage until 2B, group A overall survival was 80.4% and group B was 38.5% (p=0.001). Survival after relapse was better in pulmonary relapse, followed by hepatic or mediastinal and peritoneal (p=0.001). Conclusion: Both methods are safe with similar morbidity and mortality rates. Transthoracic thoracoscopic esophagectomy allows a larger ressection in the number of lymph nodes. Overall survival and disease free survival are similar, however until stage 2B thoracoscopic esophagectomy improves overall survival. Diabetes and lymphatic invasion interfere in overall and disease free survival