Introdução: Reservatórios gastroileais (GI) compostos podem apresentar vantagens em relação a segmentos intestinais isolados em cirurgias de reconstrução urinária em pacientes selecionados. Apresentamos aqui as técnicas laparoscópicas de gastroileocistoplastia (ampliação vesical) e de neobexiga gastroileal ortotópica (substituição vesical), realizadas de forma completamente intracorpórea em um modelo suíno experimental. Avalia-se sua viabilidade técnica e resultados funcionais. Métodos: Após padronização da técnica em estudo piloto (três animais), realizaram-se as cirurgias de gastroileocistoplastia (Grupo I; N = 5) e neobexiga GI ortotópica (Grupo II; N = 10), envolvendo os mesmos princípios de ressecção laparoscópica de cunha gástrica e íleo. No grupo II, a criação da neobexiga GI incluiu reimplante ureteral bilateral no segmento gástrico com técnica antirefluxo e anastomose uretro-ileal. Foram utilizados exclusivamente grampeadores e técnicas de sutura livre laparoscópica, de forma completamente intracorpórea. Análise pré e pós-operatória de dados laboratoriais, capacidade vesical, avaliação histológica e por imagem (uretrocistografia, urografia venosa) dos reservatórios resultantes foi concluída ao final do seguimento de 8 a 12 semanas (Grupo I) e quatro a oito semanas (Grupo II). Resultados: Os segmentos ileal e gástrico alcançaram a pelve do animal em todos os casos. Tempo cirúrgico foi de 5,2 h para o Grupo I e 7,4 h para o Grupo II. Não houve conversões ou óbitos intra-operatórios. Todos os reservatórios GI apresentavam-se viáveis por ocasião da eutanásia em ambos os grupos. No Grupo I, quatro dos cinco animais completaram sem intercorrências o seguimento de 8 (N = 2) e 12 (N = 2) semanas. Um animal apresentou deterioração clínica, sendo levado precocemente à eutanásia por pielonefrite e alcalose metabólica. Houve aumento da capacidade vesical (a uma pressão vesical de 20cmH2O) de 650ml para 1025ml (p < 0,05) após a cirurgia de ampliação vesical. No Grupo II, cinco dos 10 animais completaram o seguimento previsto em quatro (N = 3) e oito (N = 2) semanas, com mínima alteração da função renal (Cr pré e pós-operatório=1,4 e 2,2mg/dl, respectivamente; p = 0,09). Três animais tiveram a eutanásia antecipada devido a obstrução ureteral com pielonefrite (N = 2) e alcalose hipoclorêmica severa (N=1). Dois óbitos foram associados a obstrução ureteral bilateral e sepse. Capacidade vesical média das neobexigas foi de 400ml. Não houve casos de refluxo vesico-ureteral à cistografia. Porém, sete das 20 unidades renais (35%) apresentaram estenose uretero-gástrica. Obstrução intestinal (N = 1), fístula gástrica (N = 1) e urinoma (N = 1) foram outras complicações do Grupo II. Conclusões: A ressecção gástrica laparoscópica para ampliação e substituição vesicais é viável e reprodutível. A gastroileocistoplastia laparoscópica apresenta adequado resultado funcional após três meses no modelo suíno. A neobexiga GI laparoscópica é tecnicamente viável no modelo suíno, apesar de sua complexidade. A descrição inicial é apresentada. Aperfeiçoamento da técnica de reimplante ureteral anti-refluxo laparoscópico é necessário antes de sua aplicação clínica. / Introduction: Composite gastroileal (GI) urinary reservoirs may present advantages over the use of isolated intestinal segments for urinary reconstructive procedures in selected patients. Herein, we present the laparoscopic techniques of gastroileocystoplasty (bladder augmentation) and GI orthotopic neobladder (bladder substitution), performed completely intracorporeally in a porcine model. Technical feasibility and functional results of these procedures are evaluated. Methods: After a pilot study (three animals) to technically standardize the procedures, gastroileocystoplasty (Group I, N = 5) and GI orthotopic neobladder (Group II; N = 10) were performed applying the same principles of wedge gastric resection and ileal resection. In Group II, creation of the neobladder included bilateral ureteral reimplantation into the gastric segment with an anti-reflux technique and an urethro-ileoanastomosis. Staplers and free-hand laparoscopic suture techniques were utilized exclusively, in a completely intracorporeal manner. Preop and postoperative analysis of laboratory data, bladder capacity, image (cystourethrography, intravenous urography) and histological evaluation of the resulting GI reservoirs was concluded at the end of follow-up, at eight and 12 weeks (Group I) and four and eight weeks (Group II). Results: Ileal and gastric patches reached the animal pelvis in all cases. Operative times were 5.2h for Group I and 7.4h for Group II. No conversions or intraoperative deaths occurred. All GI reservoirs were viable by the time of euthanasia in both groups. In Group I, four of the five animals completed the scheduled follow-up of 8 (N = 2) and 12 (N = 2) weeks without complications. One animal received early euthanasia due to pyelonephritis and metabolic alkalosis. Bladder capacity (at a bladder pressure of 20cmH2O) increased from 650ml to 1025ml (p < 0.05) after the bladder augmentation procedure. In Group II, five of 10 animals completed the scheduled follow-up at four (N = 3) and eight (N = 2) weeks, with minimal alteration on renal function (pre and postoperative Cr = 1.4 and 2.2mg/dl, respectively; p = 0.09). Three animals had an early euthanasia due to ureteral obstruction and pyelonephritis (N=2) and severe hipochloremic alkalosis (N = 1). Two deaths were associated to bilateral ureteral obstruction and sepsis. Mean bladder capacity for the neobladders was 400ml. No cases of vesico-ureteral reflux were seen at cystourethrography. However, seven of 20 renal units (35%) presented with uretero-gastric stenosis. Bowel obstruction (N = 1), gastric fistula (N = 1) and urinoma (N = 1) were other complications in Group II. Conclusions: Laparoscopic gastric resection for bladder augmentation and substitution purposes is feasible and reproducible. Laparoscopic gastroileocystoplasty presents adequate functional results after three months in the porcine model. Laparoscopic GI neobladder is technically viable in the porcine model, despite its complexity. The initial report is presented. Refinements of laparoscopic anti-reflux ureteral reimplantation techniques are necessary before its clinical application.

Foram coletados prospectivamente os dados das primeiras nefrectomias totalmente laparoscópicas (NTL) de doadores renais vivos realizadas no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HCFMUFPE) e comparadas com os dados recentemente publicados do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Da mesma forma, a função renal, a taxa de necrose tubular aguda e rejeição e a taxa de complicações dos receptores também foram analisadas e comparadas. Entre Janeiro e Outubro de 2003, foram realizadas 11 NTL de doadores vivos (4 mulheres e 7 homens) no HCFMUFPE. A idade média foi de 31.5 ± 8 anos e o índice de massa corpórea (IMC) de 20,1 ± 4,1 kg/m2. Em todos os casos, o lado esquerdo foi o escolhido para doação. O tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal, o tempo cirúrgico total, o tempo anestésico total e o tempo de isquemia quente (TIQ), foram 189 ± 36 minutos (min), 231 ± 39 min, 299 ± 43 min e 289 ± 111s, respectivamente. A perda sanguínea foi de 214 ± 98mL. Em 2 casos, foi observada, no trans-operatório, a presença de vasos supranumerários: 01 caso- 02 veias; 01 caso- 02 artérias. O pedículo renal foi considerado de bom padrão em todos os enxertos, assim como o comprimento e vascularização ureteral. O controle vascular do pedículo renal foi feito com clips metálicos e de polímero (Hem-O-Lok®, Weck Closure Systems, Research Triangle, CA). Houve uma complicação trans-operatória considerada maior (sangramento do coto da artéria renal), levando à uma conversão urgente para o procedimento aberto (9,1%). Nenhum caso necessitou hemotransfusão. A dose média de dipirona no período pós-operatório e o tempo para realimentação foram de 5,1 doses (2-12) e 15,4 horas (12-24), respectivamente. No período pós-operatório, 04 doadores tiveram 6 complicações menores: 01 caso - úlcera duodenal; 01 caso - distensão muscular da parede abdominal esquerda; 01 caso - cervicalgia, enfisema subcutâneo e infecção de ferida operatória e; 01 caso - infecção de ferida operatória por pseudomonas aeruginosa. Houve uma complicação considerada maior (9.1%), pois acarretou na necessidade de laparotomia exploradora no 11º dia de pós-operatório (DPO): hematoma subaponeurótico ao nível da incisão de Pfannenstiel com rompimento interno, levando a abdome agudo. Estas complicações foram tratadas adequadamente, obtendo bom resultado. O tempo médio de alta hospitalar e retorno às atividades habituais foi 2,8 (2-5) e 19,7 dias (12-30), respectivamente. Todos os enxertos foram considerados de bom padrão e funcionaram de imediato após o implante, com exceção de um caso, o qual demorou 09 horas para iniciar diurese (fez uma sessão de hemodiálise pós-operatória). Este atraso foi atribuído a uma complicação transoperatória no receptor (sangramento agudo de ramo venoso da veia ilíaca interna). Entre os receptores houve 02 óbitos (18.2%). O nono receptor foi a óbito no 5º DPO devido a uma ruptura parcial da anastomose arterial, levando ao choque hipovolêmico, refratário a todas as medidas tomadas, inclusive o tratamento cirúrgico emergencial. O segundo óbito foi observado no décimo receptor, devido a uma encefalite provocada por ciclosporina. Nenhuma complicação ureteral foi observada. A taxa de necrose tubular aguda e de rejeição foi 27.3% (3 casos). Houve uma transplantectomia devido a infecção do enxerto por Pseudomonas aeruginosa (9.1%). A creatinina média dos receptores no 1º, 3º, 5º, 10º e 30º DPO foi de 4.0 ± 2.2, 1.9 ± 0.9, 1.8 , 1.7 e 1.2 ng/dl, respectivamente. Comparando a série dos doadores do HCFMUFPE com à do HCFMUSP, observou-se diferença estatisticamente significante em todos os dados trans-operatórios: tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal (189 ± 36 min versus 144 ± 32 min, p ....), tempo cirúrgico total (231 ± 39 min versus 179 ± 30 min, p ....), tempo anestésico total (299 ± 43 min versus 223 ± 31 min, p ....), TIQ (289 ± 111 versus 199 ± 95 seg, p .....) e perda sanguínea (214 ± 98 versus 141 ± 82 ml, p..... ). Houve uma complicação transoperatória considerada maior em cada grupo (9.1% e 2%, respectivamente) e uma conversão para procedimento aberto no grupo do HCFMUFPE (9.1%). Para fins de análise estatística, o quadragésimo sétimo caso do grupo do HCFMUSP foi excluído, pois apresentou uma complicação trans-operatória maior, a qual acarretou em longo tempo de isquemia quente e conseqüente taxa de função renal alterada no receptor. No período pós-operatório dos doadores, houve diferença estatisticamente significante exclusivamente na escala subjetiva de dor no período pós-operatório imediato (POI): 4.3 ± 2.2 e 2.4 ± 2.3 (p ....), no HCFMUFPE e HCFMUSP, respectivamente. Houve um óbito (2%) na série do HCFMUSP. Em média, houve economia de R$ 3.985,00 no procedimento cirúrgico adotado no HCFMUFPE, pois grampeadores vasculares e sacos extratores não foram utilizados. Entre os receptores, a taxa de diurese imediata após o implante do enxerto, bem como a taxa de necrose tubular aguda e rejeição, foram semelhantes em ambos os grupos: 91% versus 92% e 27.3% versus 30%, no HCFMUFPE e HCFMUSP, respectivamente. Houve uma transplantectomia no grupo do HCFMUFPE (9.1%) e duas no grupo do HCFMUSP (4%). Ocorreram quatro complicações ureterais nos receptores do HCFMUSP (8%) e nenhuma nos receptores do HCFMUFPE. Não houve diferença significativamente estatística na taxa de função renal (creatinina) entre o grupo do HCFMUFPE e HCFMUSP, no 1º, 3º, 5º, 10º e 30º dias de pós-operatório: 4.0 ± 2.2 versus 4.0 ± 3.0, 1.9 ± 0.9 versus xxxxxx, 1.8 versus 3.4, 1.7 versus 2.6 e 1.2 versus 1.57, respectivamente. Os dados obtidos evidenciam que o grupo do HCFMUFPE ainda não ultrapassou a curva de aprendizado em nefrectomia laparoscópica do doador renal vivo (NLDV), não obstante não houve prejuízo à integridade dos doadores ou à função renal dos enxertos, após implante nos receptores. A ocorrência de complicações graves obtidas em ambos os grupos, inclusive com um óbito no grupo do HCFMUSP demonstram que a NLDV é um procedimento cirúrgico de alta complexidade, na qual é necessário aprimoramento dos cuidados perioperatórios nos doadores, na tentativa de minimizar tais complicações. A técnica cirúrgica desenvolvida pelo grupo do HCFMUFPE demonstrou ser segura e eficaz, apresentando resultados funcionais semelhantes à técnica utilizada pelo grupo do HCFMUSP, com a vantagem de ter um custo financeiro menor. / Data of the first 11 laparoscopic live donor nephrectomy performed at Clinics Hospital of Federal University of Pernambuco (HCFMUFPE) between January and October, 2003 were prospectively recorded and compared with the first 50 laparoscopic live donor nephrectomy performed at Clinics Hospital of State University of São Paulo (HCFMUSP) between April, 2000 and August, 2003. Overall operative time (231 ± 39 min versus 179 ± 30 min, p ....), overall anesthesia time (299 ± 43 min versus 223 ± 31 min, p ....), average warm ischemia time (289 ± 111 versus 199 ± 95 seg, p .....) and blood loss (214 ± 98 versus 141 ± 82 ml, p..... ) were considered statistically significant better for the HCFMUSP group when compared with the HCFMUFPE group. One major complication was observed in each group (HCFMUFPE- 9.1% and HCFMUSP- 2%) and only one open conversion in the HCFMUFPE group (9.1%). Postoperatively, only pain scale at immediate post-operative day had statistically significant difference: 4.3 ± 2.2 versus 2.4 ± 2.3 (p ....). The HCFMUFPE group saved about R$ 3.985,00 per procedure due to the lack of use of disposable equipments. There were no statistically significant difference in time to initiate diuresis after graft implant (91% versus 92%) and acute tubular necrosis (27.3% versus 30%), with or without acute or chronic rejection, between the HCFMUFPE and HCFMUSP groups, respectively. One graft loss occurred in the HCFMUFPE group (9.1%) and two in the HCFMUSP group (4%). Four ureteral complications were seen in the HCFMUSP group (8%) whereas none in the HCFMUFPE group. No statistical difference was observed related to the recipient renal function after transplantation at 1º, 3º, 5º, 10º e 30º post operative days: 4.0 ± 2.2 versus 4.0 ± 3.0, 1.9 ± 0.9 versus xxxxxx, 1.8 versus 3.4, 1.7 versus 2.6 e 1.2 versus 1.57, respectively. In conclusion, the HCFMUFPE data shows that the learning curve is still to be overcome. Nonetheless, there were no major problems for the donors and no loss of renal graft function after transplantation. The occurrence of major complications in both groups and one death in the HCFMUSP group, highlight the complexity of this procedure. Finally, the HCFMUFPE surgical technique showed to be a safe, cheap and an attractive procedure to be used in undeveloped countries.

Foram coletados prospectivamente os dados das primeiras nefrectomias totalmente laparoscópicas (NTL) de doadores renais vivos realizadas no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HCFMUFPE) e comparadas com os dados recentemente publicados do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Da mesma forma, a função renal, a taxa de necrose tubular aguda e rejeição e a taxa de complicações dos receptores também foram analisadas e comparadas. Entre Janeiro e Outubro de 2003, foram realizadas 11 NTL de doadores vivos (4 mulheres e 7 homens) no HCFMUFPE. A idade média foi de 31.5 ± 8 anos e o índice de massa corpórea (IMC) de 20,1 ± 4,1 kg/m2. Em todos os casos, o lado esquerdo foi o escolhido para doação. O tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal, o tempo cirúrgico total, o tempo anestésico total e o tempo de isquemia quente (TIQ), foram 189 ± 36 minutos (min), 231 ± 39 min, 299 ± 43 min e 289 ± 111s, respectivamente. A perda sanguínea foi de 214 ± 98mL. Em 2 casos, foi observada, no trans-operatório, a presença de vasos supranumerários: 01 caso- 02 veias; 01 caso- 02 artérias. O pedículo renal foi considerado de bom padrão em todos os enxertos, assim como o comprimento e vascularização ureteral. O controle vascular do pedículo renal foi feito com clips metálicos e de polímero (Hem-O-Lok®, Weck Closure Systems, Research Triangle, CA). Houve uma complicação trans-operatória considerada maior (sangramento do coto da artéria renal), levando à uma conversão urgente para o procedimento aberto (9,1%). Nenhum caso necessitou hemotransfusão. A dose média de dipirona no período pós-operatório e o tempo para realimentação foram de 5,1 doses (2-12) e 15,4 horas (12-24), respectivamente. No período pós-operatório, 04 doadores tiveram 6 complicações menores: 01 caso - úlcera duodenal; 01 caso - distensão muscular da parede abdominal esquerda; 01 caso - cervicalgia, enfisema subcutâneo e infecção de ferida operatória e; 01 caso - infecção de ferida operatória por pseudomonas aeruginosa. Houve uma complicação considerada maior (9.1%), pois acarretou na necessidade de laparotomia exploradora no 11º dia de pós-operatório (DPO): hematoma subaponeurótico ao nível da incisão de Pfannenstiel com rompimento interno, levando a abdome agudo. Estas complicações foram tratadas adequadamente, obtendo bom resultado. O tempo médio de alta hospitalar e retorno às atividades habituais foi 2,8 (2-5) e 19,7 dias (12-30), respectivamente. Todos os enxertos foram considerados de bom padrão e funcionaram de imediato após o implante, com exceção de um caso, o qual demorou 09 horas para iniciar diurese (fez uma sessão de hemodiálise pós-operatória). Este atraso foi atribuído a uma complicação transoperatória no receptor (sangramento agudo de ramo venoso da veia ilíaca interna). Entre os receptores houve 02 óbitos (18.2%). O nono receptor foi a óbito no 5º DPO devido a uma ruptura parcial da anastomose arterial, levando ao choque hipovolêmico, refratário a todas as medidas tomadas, inclusive o tratamento cirúrgico emergencial. O segundo óbito foi observado no décimo receptor, devido a uma encefalite provocada por ciclosporina. Nenhuma complicação ureteral foi observada. A taxa de necrose tubular aguda e de rejeição foi 27.3% (3 casos). Houve uma transplantectomia devido a infecção do enxerto por Pseudomonas aeruginosa (9.1%). A creatinina média dos receptores no 1º, 3º, 5º, 10º e 30º DPO foi de 4.0 ± 2.2, 1.9 ± 0.9, 1.8 , 1.7 e 1.2 ng/dl, respectivamente. Comparando a série dos doadores do HCFMUFPE com à do HCFMUSP, observou-se diferença estatisticamente significante em todos os dados trans-operatórios: tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal (189 ± 36 min versus 144 ± 32 min, p ....), tempo cirúrgico total (231 ± 39 min versus 179 ± 30 min, p ....), tempo anestésico total (299 ± 43 min versus 223 ± 31 min, p ....), TIQ (289 ± 111 versus 199 ± 95 seg, p .....) e perda sanguínea (214 ± 98 versus 141 ± 82 ml, p..... ). Houve uma complicação transoperatória considerada maior em cada grupo (9.1% e 2%, respectivamente) e uma conversão para procedimento aberto no grupo do HCFMUFPE (9.1%). Para fins de análise estatística, o quadragésimo sétimo caso do grupo do HCFMUSP foi excluído, pois apresentou uma complicação trans-operatória maior, a qual acarretou em longo tempo de isquemia quente e conseqüente taxa de função renal alterada no receptor. No período pós-operatório dos doadores, houve diferença estatisticamente significante exclusivamente na escala subjetiva de dor no período pós-operatório imediato (POI): 4.3 ± 2.2 e 2.4 ± 2.3 (p ....), no HCFMUFPE e HCFMUSP, respectivamente. Houve um óbito (2%) na série do HCFMUSP. Em média, houve economia de R$ 3.985,00 no procedimento cirúrgico adotado no HCFMUFPE, pois grampeadores vasculares e sacos extratores não foram utilizados. Entre os receptores, a taxa de diurese imediata após o implante do enxerto, bem como a taxa de necrose tubular aguda e rejeição, foram semelhantes em ambos os grupos: 91% versus 92% e 27.3% versus 30%, no HCFMUFPE e HCFMUSP, respectivamente. Houve uma transplantectomia no grupo do HCFMUFPE (9.1%) e duas no grupo do HCFMUSP (4%). Ocorreram quatro complicações ureterais nos receptores do HCFMUSP (8%) e nenhuma nos receptores do HCFMUFPE. Não houve diferença significativamente estatística na taxa de função renal (creatinina) entre o grupo do HCFMUFPE e HCFMUSP, no 1º, 3º, 5º, 10º e 30º dias de pós-operatório: 4.0 ± 2.2 versus 4.0 ± 3.0, 1.9 ± 0.9 versus xxxxxx, 1.8 versus 3.4, 1.7 versus 2.6 e 1.2 versus 1.57, respectivamente. Os dados obtidos evidenciam que o grupo do HCFMUFPE ainda não ultrapassou a curva de aprendizado em nefrectomia laparoscópica do doador renal vivo (NLDV), não obstante não houve prejuízo à integridade dos doadores ou à função renal dos enxertos, após implante nos receptores. A ocorrência de complicações graves obtidas em ambos os grupos, inclusive com um óbito no grupo do HCFMUSP demonstram que a NLDV é um procedimento cirúrgico de alta complexidade, na qual é necessário aprimoramento dos cuidados perioperatórios nos doadores, na tentativa de minimizar tais complicações. A técnica cirúrgica desenvolvida pelo grupo do HCFMUFPE demonstrou ser segura e eficaz, apresentando resultados funcionais semelhantes à técnica utilizada pelo grupo do HCFMUSP, com a vantagem de ter um custo financeiro menor. / Data of the first 11 laparoscopic live donor nephrectomy performed at Clinics Hospital of Federal University of Pernambuco (HCFMUFPE) between January and October, 2003 were prospectively recorded and compared with the first 50 laparoscopic live donor nephrectomy performed at Clinics Hospital of State University of São Paulo (HCFMUSP) between April, 2000 and August, 2003. Overall operative time (231 ± 39 min versus 179 ± 30 min, p ....), overall anesthesia time (299 ± 43 min versus 223 ± 31 min, p ....), average warm ischemia time (289 ± 111 versus 199 ± 95 seg, p .....) and blood loss (214 ± 98 versus 141 ± 82 ml, p..... ) were considered statistically significant better for the HCFMUSP group when compared with the HCFMUFPE group. One major complication was observed in each group (HCFMUFPE- 9.1% and HCFMUSP- 2%) and only one open conversion in the HCFMUFPE group (9.1%). Postoperatively, only pain scale at immediate post-operative day had statistically significant difference: 4.3 ± 2.2 versus 2.4 ± 2.3 (p ....). The HCFMUFPE group saved about R$ 3.985,00 per procedure due to the lack of use of disposable equipments. There were no statistically significant difference in time to initiate diuresis after graft implant (91% versus 92%) and acute tubular necrosis (27.3% versus 30%), with or without acute or chronic rejection, between the HCFMUFPE and HCFMUSP groups, respectively. One graft loss occurred in the HCFMUFPE group (9.1%) and two in the HCFMUSP group (4%). Four ureteral complications were seen in the HCFMUSP group (8%) whereas none in the HCFMUFPE group. No statistical difference was observed related to the recipient renal function after transplantation at 1º, 3º, 5º, 10º e 30º post operative days: 4.0 ± 2.2 versus 4.0 ± 3.0, 1.9 ± 0.9 versus xxxxxx, 1.8 versus 3.4, 1.7 versus 2.6 e 1.2 versus 1.57, respectively. In conclusion, the HCFMUFPE data shows that the learning curve is still to be overcome. Nonetheless, there were no major problems for the donors and no loss of renal graft function after transplantation. The occurrence of major complications in both groups and one death in the HCFMUSP group, highlight the complexity of this procedure. Finally, the HCFMUFPE surgical technique showed to be a safe, cheap and an attractive procedure to be used in undeveloped countries.