Le travail consiste en une approche morphométrique des sutures palatines et des sutures fronto-naso-maxillaires et zygomatiques afin d'estimer l'âge au décès, complémentairement aux sutures ectocrâniennes de voûte et aux autres méthodes intéressant notamment le squelette post-crânien. Une méthodologie d'évaluation d'un coefficient moyen d'oblitération et une méthodologie basée sur des équations de régression linéaire sont proposées.

Introduction : l’estimation du délai post mortem (délai entre la découverte d’un cadavre et le moment du décès) est un élément important dans une enquête de police. Cette estimation est difficile lorsque le corps retrouvé est à l’état de squelette. Il existe peu d’outil pour effectuer cela.Ce travail s’inscrit dans la volonté d’élaborer des méthodes d’estimation de l’intervalle post mortem sur des restes osseux. Cette thèse s’attache à apporter des données nouvelles à l’aide de la micro-imagerie en taphonomie osseuse. Plus particulièrement, nous tentons de mettre en évidence les interactions entre l’os humain post mortem et son environnement.Matériels et méthodes : Des os humains issus de plusieurs dons du corps à la science ont été étudiés au micro-scanner. Ces os ont été conservés prospectivement pendant des périodes connues de temps connues. Les os ont été examinés au décours d’une conservation dans un environnement contrôlé et stable en température et en hygrométrie. Quatre axes d’expérimentation ont été retenus.Un premier axe de travail a porté sur la mesure de la précision du micro-scanner lors de mesures répétées. Ce travail a été réalisé sur des fragments de voûtes crâniennes et des phalanges.Un deuxième axe de travail a été réalisé sur l’impact du mode de conservation initiale de l’échantillon. Nous avons comparé l’évolution architecturale au micro-scanner de fragments de voûte crânienne conservés dans du formol à 10% ou en congélation à -20°C. Chaque échantillon a été conservé pendant 12 mois.Un troisième axe de travail s’est attaché à décrire l’évolution micro-scannographique de fragments osseux conservés en milieu standard sur diverse période (fragments de voûte crânienne sur 4 semaines et 10 semaines - fragments de côtes sur 6 et 36 mois).Résultats : Il a été mis en évidence que les acquisitions faites au micro-scanner sont précises et reproductibles.Nous avons montré qu’il existe de nombreuses variations architecturales lors de la mise en conservation d’os en milieu formolé ou en congélation. Cela montre l’importance du travail sur os frais dans un contexte taphonomique.Il a été mis en évidence des modifications architecturales significatives lors de la conservation d’os en milieu dit standard et contrôlé. Ces modifications surviennent dès les deux premières semaines de conservations pour les fragments de voûtes et sont également observées après 6 et 36 mois de conservation pour les fragments de côtes.Discussion et conclusion : Ce travail a permis de mettre en évidence l’intérêt que représente la micro-imagerie pour l’étude de l’architecture osseuse. Il s’agit d’une technologie précise et non destructrice de l’échantillon. L’apport du micro-scanner réside dans la capacité d’analyse architecturale de volumes importants. Nos résultats confirment l’influence du milieu de conservation et du temps sur le substrat osseux. Des modifications architecturales sont déjà observables après des temps de conservation variables (de quelques semaines plusieurs mois). Ces délais sont très courts au regard du délai de prescription en matière pénale et de la taphonomie en archéologie. Ces résultats méritent d’être confrontés à des données sur un plus grand nombre d’individus, sur des durées de conservation plus longues et avec de nombreux milieux de conservation. / Introduction: Estimating post-mortem delay (the time between the discovery of a dead body and the time of death) is an important element in a police investigation. This estimate is difficult when the body found is in the skeleton state. There is little tool to do this.This work is part of the desire to develop methods for estimating the post mortem interval on bone remains. This thesis focuses on providing new data using micro-imaging in bone taphonomy. In particular, we try to highlight the interactions between post mortem human bone and its environment.Materials and methods: Human bones from several body donations to science were studied by micro-scanning. These bones have been conserved prospectively for known periods of time. The bones were examined during conservation in a controlled environment and stable in temperature and hygrometry. Four axes of experimentation were retained.A first line of work focused on measuring the precision of the micro-scanner during repeated measurements. This work was done on fragments of cranial vaults and phalanges.A second line of work was carried out on the impact of the initial mode of preservation of the sample. We compared the architectural evolution with micro-scanning of cranial vault fragments preserved in 10% formalin or freezing at -20 ° C. Each sample was kept for 12 months.A third line of work focused on describing the microCT evolution of bone fragments preserved in standard medium over various periods (cranial vault fragments over 4 weeks and 10 weeks - rib fragments over 6 and 36 months).Results: It has been shown that micro-scanner acquisitions are accurate and reproducible.We have shown that there are many architectural variations in the storage of bone in formaldehyde or freezing. This shows the importance of fresh bone work in a taphonomic context.Significant architectural modifications have been demonstrated during bone conservation in a standard and controlled environment. These changes occur as early as the first two weeks of storage for the vault fragments and are also observed after 6 and 36 months of storage for the rib fragments.Discussion and conclusion: This work has made it possible to highlight the interest that micro-imaging represents for the study of bone architecture. This is a precise and non-destructive technology of the sample. The contribution of the micro-scanner lies in the capacity of architectural analysis of large volumes. Our results confirm the influence of conservation medium and time on the bone substrate. Architectural modifications are already observable after variable conservation times (from a few weeks to several months). These delays are very short with regard to the limitation period in criminal cases and taphonomy in archeology. These results deserve to be confronted with data on a larger number of individuals, longer storage periods, and many conservation environments.

ABSTRACTThe Belgian Euthanasia Act of 2002 (The Act), amended in 2014 to include the Minor Act (The Minor Act), has drawn international criticisms for its liberal laws and practices regarding Euthanasia. This paper is a response to allegations that the liberal laws on Euthanasia has encouraged doctors to adopt a paternalistic 2 approach towards their patients by terminating their lives without their explicit consent, i.e. engaging in Involuntary Euthanasia.3, 4, 5Although in theory, only Voluntary Euthanasia (explicit patient request and therefore consent) is permitted in Belgium 6 the allegations implied that in practice, Involuntary Euthanasia (no explicit patient request and therefore consent is given) is practiced, especially in the Intensive Care Units (ICU) in Belgium.This paper attempted to make distinctions between Terminal Sedation and Euthanasia based on current dominant discourse in Bioethics and argued that it is not Involuntary Euthanasia that is practiced in the ICU but Non-Voluntary Euthanasia or Terminal Sedation (explicit patient request and therefore consent is unavailable) is practiced based on the intent of the doctor. In presenting its arguments, this paper focused specifically on the reports it procured from its qualitative research. Finally, in order to understand if doctors in the ICU are Gods or Monsters, the paper attempted to answer four questions namely:1. Are doctors in Belgium Gods, who help end lives?2. Or are they Monsters, who help end lives?3. Or are they pre-hippocratic doctors, historically called Witch-Doctors, who are“for hire” to either “cure or to kill” with no loyalty to the Hippocratic Oath?4. Or are they mutated witch-doctors pressured to practice Euthanasia in a countrywhere the laws are perhaps fatally flawed? / Doctorat en Philosophie / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L'arme blanche apparaît comme un des instruments le plus fréquemment rencontré en matière judiciaire. Or, selon le principe de transfert de traces de Locart, une arme entrant en contact avec un corps laisse une signature lésionnelle. L'analyse des lésions osseuses engendrées devient alors cruciale afin de rechercher tout indice permettant de remonter à l'agent vulnérant utilisé pour commettre le crime voire à l'identité de l'auteur. Ces travaux de thèse se sont attachés à répondre à cette problématique à travers un nouvel outil d'analyse non délabrant pour l'os, le macroscope à épifluorescence. A travers des études expérimentales et de validation basées majoritairement sur du matériel osseux humain, nous avons pu déterminer des modèles lésionnels sommant les différentes caractéristiques de chaque instrument et apporter des éléments d'orientation permettant de reconstituer le mécanisme de production de la lésion. L'orientation des écailles, des fissures et la compression osseuse du sillon apparaissent comme des éléments fondamentaux permettant de reconstituer la manière dont le coup a été porté dans l'espace ainsi que les positions de l'assaillant et de la victime. Il a été également possible de mettre en évidence des signatures diagnostiques individuelles qui, sous couvert de comparatifs lésionnels, relie de manière exclusive une lésion à un agent vulnérant. Néanmoins, face à la demande croissante de fiabilité et de niveau de preuve, il est devenu nécessaire pour les experts d'apporter une estimation de la validité et du taux d'erreur de leurs observations et conclusions. C'est pourquoi nous avons conduit une étude de validation, réalisée sur les instruments tranchants. Elle a permis d'estimer la valeur du diagnostic lésionnel anthropologique dans le cadre de telles expertises. Nous avons montré que les valeurs prédictives positives et négatives étaient élevées, mais étroitement corrélées au degré d'expérience de l'observateur. Un œil expérimenté s'avère indispensable pour aboutir à une expertise fiable. Enfin, ces différents travaux ont été mis en pratique dans des cas concrets à la fois médico-légaux actuels et archéologiques. Ces applications nous ont permis de confirmer la validité de ce type nouveau d'analyse microscopique avec comme perspective principale l'intégration progressive de cet outil dans des expertises tant contemporaines qu'archéologiques. / Sharp force trauma generated by knives is one of the most common forms of armed violence encountered in judicial procedures. According to Locart's principle of "transfer of traces", a weapon can leave a lesion imprint on the bone. That's why cut mark analyses are important as they allow identification of the weapon class or even the perpetrator of the crime. This thesis addresses this problem by using a new tool that does not alter the bone, i.e. the epifluorescence macroscope. Through experimental and validation processes using mainly human bones, we have been able to identify lesion models exemplifying the characteristics per weapon class, allowing us to model kerfs for each weapon. By the means of fluorescence and comparative analysis, our study also demonstrates that it is possible to highlight special characteristics identifying the unique blade responsible for the imprints observed on a bone. Moreover, we demonstrate for the first time microscopic criteria of directionality, using fluorescence excitation. Orientation of cracks, flakes, and lateral pushing back especially help determine the trajectory of the blow as well as the positions of the aggressor and victim. Nevertheless, scientific evidence is admissible if it is based on a scientific technique accepted as reliable within the scientific community and with judges. The admissibility of expert testimony under this new standard requires an estimation of the validity of the data and proof reliability (the rate of error in observations and conclusions). Our validation study demonstrated a high level of negative and positive predictive value of such diagnoses, but showed that this is closely linked to the observer's level of experience. A highly-experienced regard is essential for a reliable expertise. Thanks to these studies, we have had the opportunity to examine forensic and archaeological cases. These applications have confirmed that this technique could provide a useful preliminary tool for nondestructive examination in dismemberment cases, whether on ancient or contemporary bones.

L' étude réalisée s'est portée sur la détermination de l’âge à partir d’investigations sur l’alvéolyse humaine.Le manque de fiabilité de l’attache épithéliale comme indicateur d’âge et l’absence de corrélation de la translucidité dentinaire sur dents entières ou coupées ont démontré l'intérêt d'un nouveau modèle odontologique d'estimation de l'âge. Nous avons, pour cela, , recruté une série importante de scanners (500)à visée implantaire assortis d’un questionnaire médico-administratif administré en face à face. Une base équilibrée en terme de sex-ratio et de classes d’âge a été constituée avec comme critère d’inclusion des secteurs dentés et observables. La deuxième phase a consisté à pratiquer des mesures biométriques de la hauteur de perte d’os alvéolaire par rapport au référent classique que constitue la jonction émail Cément. A partir des données relevées, et ajustées sur les variables individuelles et comportementales recueillies dans le questionnaire, nous avons établi une corrélation avec la variable continue, l’âge. Nous avons pu proposer un modèle d’estimation de l’âge alternatif à celui de la méthode odontologique de Lamendin avec une fiabilité identique mais applicable sur des classes d’âges de 25 à 60 ans.Cette méthode a été validée par une étude comparative de trois indicateurs d'erreurs et la formule optimisée par la méthode Bootstrap. Les modèles ont été, ensuite, appliqués sur une série de crânes anciens complets (32) et sur une population contemporaine (50). Enfin, nous avons ouvert la perspective ,à partir du même protocole, d'estimation de l'alvéolyse à partir de l'âge ajusté ou non sur les différentes variables retenues dans l'étude principale. / The study carried out concerned to the determination of the age from investigations on the human alveolar bone loss. The lack of reliability of the tie epithelial as indicator of age and the absence of correlation of the transparency of the dentin on whole or cut teeth demonstrated the interest of a new odontological model of estimation of the age. We have, for it, recruited an important series of scanners (500) for implantological treatment matched by a medical administrative questionnaire administered opposite to face. A base balanced in term of sex-ratio and age groups was established with as criterion of inclusion of the toothed and observable sectors. The second phase consisted in practicing biometric measures of the height of loss of alveolar bone with regard to the classic referent that the junction enamel Cement establishes .From the data, and adjusted on the individual and behavioral variables collected in the questionnaire, we established a correlation with the continuous variable, the age. We were able to propose a model of estimation of the age in that of the odontological method of Lamendin with an identical but applicable reliability on age groups from 25 to 60 years. This method was validated by a comparative study of three indicators of errors and the formula optimized by the Bootstrap method. The models were, then, applied to a series of ancient complete skulls (32) and to a contemporary population (50). Finally, we opened the prospect, from the same protocol, from the estimation of the alveolar bone loss from the adjusted age or not on the various variables held) in the main study.

Cette recherche porte sur les médecins légistes et les expertises qu’ils effectuent sur réquisitions du procureur. Ni collaborateurs occasionnels du juge, ni détenteurs d’un titre de spécialité spécifique, les médecins légistes constituent un corps professionnel à distance à la fois du modèle de l’expertise judiciaire et de celui des spécialités médicales. Ils exercent l’expertise médico-légale à titre principal dans des services hospitaliers dédiés, après avoir suivi un cursus dans une spécialité médicale allant de la médecine générale à l’anatomopathologie, en passant par la médecine du travail et la santé publique.La thèse explore la tension entre expertise judiciaire et spécialité médicale et l’analyse simultanément comme étant inscrite dans le processus de constitution du groupe professionnel des médecins légistes, et comme résidant au cœur d’activités de coproduction des vérités médicale et judiciaire sur les faits. Cette recherche repose sur la mise en place d’un dispositif d’enquête empirique associant des observations ethnographiques, des entretiens et un travail documentaire. Les différents sites étudiés (salles d’autopsies, cabinets médicaux, directions ministérielles, administrations déconcentrées, permanences-parquet, cours d’assises, congrès de médecine légale) sont constitutifs du dispositif médico-légal étudié selon deux plans distincts : le plan des protocoles qui, des ministères aux services, vise à organiser et cadrer les activités médico-légales ; celui des rapports d’expertise établis par les médecins légistes, qu’il s’est agi de suivre depuis les services de médecine légale jusqu’aux tribunaux. La première partie consiste à explorer le plan des protocoles, en étudiant notamment la genèse, l’élaboration et la mise en œuvre d’une réforme de la médecine légale. Elle montre que l’organisation des activités médico-légales a oscillé entre deux définitions de l’expertise médico-légale qui instituent respectivement une figure du médecin expert judiciaire et une figure du légiste spécialiste. La deuxième partie retrace les carrières de ceux qui s’engagent dans l’expertise médico-légale. Elle montre que les postures des médecins vis-à-vis de l’expertise médico-légale dépendent de la façon dont ils ajustent l’exercice de cette activité à leur formation médicale d’origine. Enfin, la troisième partie traite des pratiques des experts et des magistrats du parquet, au sein des organisations où les expertises médico-légales sont produites et utilisées, de l’hôpital au tribunal. Cette ethnographie de l’élaboration des preuves médico-légales révèle les tensions qui apparaissent dans le flux de l’activité du fait des différents cadres que les médecins associent dans leurs explorations des corps violentés.Cette approche mobile du dispositif médico-légal permet de soulever deux enjeux théoriques. D’abord, l’articulation entre le niveau micro des pratiques et le niveau méso des organisations conduit à renouveler l’approche par les segments professionnels. L’étude des processus de segmentation permet ici de déterminer si la médecine légale est une activité pilotée depuis la tutelle judiciaire qui finance et consomme des rapports d’expertise, ou si elle tend à devenir une discipline médicale autonome régulée comme une spécialité depuis l’hôpital. Le deuxième enjeu consiste à étudier les processus de socialisation au dispositif et les pratiques des experts de façon dynamique. En définitive, cette thèse propose d’analyser une pratique tendue entre différents cadres mobilisés en situation, tout en analysant certains déterminants sociaux du jugement médico-légal par l’exploration dynamique de trois échelles distinctes : l’organisation de la médecine légale, la socialisation des médecins légistes et l’activité des professionnels qui produisent et se saisissent des rapports médico-légaux. / This research focuses on medical examiners and the reports they provide upon requisition from Public Prosecutors. Neither occasional collaborators of the judge, nor holders of a specific specialty title, forensic scientists and medical examiners form a professional body that is quite distant from both the judicial expert assessment model and the medical specialty model. They mainly practise the medico-legal expertise in dedicated hospital units, and have undergone a medical university curriculum, with medical specialties ranging from general medicine to anatomopathology, and from occupational medicine to public health.This thesis explores the tension between a judicial expert assessment and a medical specialty, and analyses this tension, simultaneously as being enshrined into the formation process of the occupational group, and as a driving force of the coproduction of medical and judicial truths about facts. The research builds on the implementation of an empirical investigation system, associating ethnographic observations, interviews, and documentation. The different locations that were analysed (autopsy rooms, doctors’ offices, Ministerial directions, decentralised administrations, Public Prosecutors’ committee rooms, congress) constitute a two-level analysis of the medico-legal apparatus: on one hand, the protocol level, where medico-legal activities are organised and supervised, from state-level administrations to local departments; on the other hand, the expert assessment level, where medical examiners were studied from medical examination rooms up to courts of law. The first chapter explores the protocol level, by studying, in particular, the genesis, elaboration and implementation of a forensic medicine reform. It highlights how the organisation of medico-legal activities has been oscillating between two definitions of a medico-legal expertise; these two definitions respectively establish the figure of a judicial expert doctor, and the figure of a forensic specialist. The second chapter focuses on the careers of those who embrace the medico-legal expertise field. It reveals how doctors’ positions on medico-legal expertise are reliant on the way they adjust the practising of this activity to their original medical education. Finally, the third chapter analyses the practices of experts and magistrates from the Public Prosecutor’s department, within the organisations where the medico-legal expert assessments are produced and used, from hospitals to courts of law. This ethnography of how medico-legal evidence is created underlines the tensions that come up within this activity stream, as doctors mix up different frameworks in the way they examine assaulted bodies.This mobile approach of the medico-legal apparatus allows the surfacing of two theoretical concerns. First, the logical hierarchy between the micro level of practises and the meso level of organisations leads to renew the approach for professional segments. Studying segmentation processes is a way of determining if forensic medicine is more driven towards being an activity that is piloted by the judicial administration supervision (which funds and consumes the expert assessments), or towards becoming an autonomous medical discipline with the same regulation mechanisms as a regular hospital specialty. This second concern leads to studying the socialization mechanism as well as the practises of experts in a dynamic way. Ultimately, this thesis proposes to analyse a practise that is stretched between different surroundings in concrete situations, while analysing specific social determining factors of the medico-legal assessment, by dynamically exploring three levels: the organisation of forensic medicine, the socialization of the experts, and the actual activity of the professionals that produce and seize medico-legal assessments.

Ces dernières années, de nombreux travaux ont démontré la présence de mutations mitochondriales en relation avec l'âge dans divers types tissulaires. Le sujet de notre travail consiste à démontrer de manière fiable et spécifique la détection de telles mutations, d'établir leurs relations avec l'âge, et de déterminer si elles peuvent présenter un intérêt en Médecine Légale ou en Anthropologie afin d'augmenter les indices de détermination de l'âge. Dans un premier temps, sur le tissu musculaire et les cellules buccales, nous avons mis au point une technique combinant la technologie PNA (Peptid Nucleic Acid) et la PCR en Temps Réel (qPCR), démontrant une détection sensible et une quantification des taux de mutation de l'hétéroplasmie A189G, et la relation avec l'âge dans le tissu musculaire. Ces résultats ont démontré la meilleure sensibilité de la technique PNA/qPCR par rapport à la technique de séquençage automatique pour la détection d'hétéroplasmie et ont pu être confirmés par la technique de Southern blot. Dans un deuxième temps, nous avons travaillé à partir de tissu osseux provenant d'une part d'individus d'âge connu dans le cadre d'identification en Médecine Légale et d'autre part de squelettes de Sibérie Orientale identifiés par l'analyse de marqueurs ostéologiques du vieillissement. Nous avons démontré l'accumulation de l'hétéroplasmie A189G dans les individus âgés de plus de 70 ans pour ceux dont l'âge est connu, et dans les individus âgés identifiés comme tel par les indicateurs ostéologiques. Le séquençage automatique nous a permis d'identifier deux autres hétéroplasmies (T72C et A73G) présentes dans des individus âgés de plus de 50 ans dans le tissu musculaire et osseux, hétéroplasmies déjà décrites dans la littérature. L'ensemble de ces résultats peut présenter un intérêt dans la détection et l'interprétation de l'hétéroplasmie de l'ADN mitochondrial dans les études médico-légale et anthropologique.

La complexité qui traverse l'épidémiologie sociale et la médecine légale du vivant est de celle que l'on cherche à saisir par la variété des observations et par l'intrication de points de vue et d'échelles différentes - l'individu, le groupe, la société. Les méthodes du biomédical sont encore peu adaptées au traitement de la complexité, à sa représentation qui ne soit pas normative, statistique. Il existe un ensemble d'approches non statistiques, " non classiques ", qui puissent traiter simultanément un grand nombre de dimensions et qui permettent de réduire la complexité apparente en dégageant des objets d'étude spécifique. Nous présentons ici les principes et l'utilisation des techniques de reconnaissance de forme dans le cadre de l'épidémiologie sociale, en les appliquant à la recherche d'une typologie de recours aux soins, sur la base des données de la cohorte SIRS. Nous expliquons en quoi ces approches ont leur place, épistémologiquement et techniquement parlant, aux côtés des méthodes expérimentales classiques type essais randomisés contrôlés. Nous exposons également un autre moyen de réduire la complexité des données, tout en en préservant les qualités topologiques. Nous introduisons en médecine légale la notion de dimension intrinsèque, plus petite dimension nécessaire et suffisante à la description des données, et de techniques non linéaires de réduction de la dimension. Nous en appliquons les principes au cas de l'intégration de sources d'information multiples pour l'estimation de l'âge chez les adolescents migrants. Enfin, nous discutons les avantages et limites de ces approches ainsi que les perspectives qu'elles ouvrent à ces deux disciplines complémentaires. / Social epidemiology and clinical legal medicine are hybrid objects that articulate several fields, accounting for social and interpersonal relationships. The complexity that characterizes them both is investigated through different viewpoints, scales and dimensions: the individual scale, the group scale and the society scale. The techniques used in biomedicine are not designed to properly deal with such a complexity, in a non-normative way. A wide range of alternative non-statistical, “non-classical” methods exist that can process simultaneously various dimensions so that we can reduce the apparent complexity of data while discovering scientific objects. Here, we present the principles and the use of clustering techniques, applied to social epidemiology. We applied different clustering techniques on data from the SIRS cohort to build a typology of healthcare utilization in the Paris metropolitan area. From an epistemological and technical viewpoint, we explain why these methods should take place beside other recognized but limited techniques such as randomized controlled trials. We introduce another but complementary kind of complexity reduction technique. The concept of intrinsic dimension is explained – the littlest dimension needed to describe properly data – and nonlinear dimensionality reduction techniques are applied in clinical legal medicine. With these tools, we explore whether the integration of multiple information sources is relevant in age estimation of living migrants. Finally, we discuss the pros and cons of these methods, as well as the opportunities they may create for both fields of social epidemiology and clinical legal medicine.

Introduction. L'incontinence urinaire ne peut être ignorée par l'expert lors de son évaluation. On ne peut toutefois pas attendre de la victime un énoncé de ce préjudice de manière ouverte et presque publique dans une sphère aussi chargée d'émotion. La pudeur élude ce handicap du discours revendicateur et le médecin devra rechercher les signes évocateurs de cette affection cachée par un sentiment de honte car il se doit d'évaluer le dommage et tout le dommage. Tant dans le cadre de l'expertise d'un dommage que de l'évaluation des atteintes de la santé dans un contexte de médecine sociale, le médecin se doit de recourir à des méthodes d'évaluation adaptées (et non invasives), fiables, reproductibles et scientifiquement validées. Les méthodes d'évaluation et leurs limites d'application dans un contexte non thérapeutique doivent être analysées de même que la procédure actuelle de l'évaluation personnelle dans le cadre de l'incontinence urinaire. Nous nous intéressons tout d'abord aux notions épidémiologiques en rapport avec l'incontinence urinaire en définissant le problème et en déterminant la terminologie adaptée au français. Après une analyse de la prévalence, nous présentons les facteurs de risque associés. Après avoir déterminé les facteurs prédictifs et précisé le principe d'anticipation, nous rapportons l'impact économique et social d'un tel symptôme. Le contexte non thérapeutique de l'expertise implique des limites dans la méthodologie d'évaluation. Nous reprenons les techniques non invasives d'évaluation en analysant la littérature avec les procédures utilisées dans ce travail. Nous évaluons les techniques peu invasives et analysons l'intérêt dans le cadre évaluatif des informations fournies par les techniques modérément invasives et invasives prescrites dans un cadre thérapeutique. La procédure actuelle d'évaluation de l'incapacité personnelle dans le cadre de l'incontinence urinaire est présentée avec une définition du terme "incapacité personnelle" et en précisant les liens de causalité. Sont indissociables du principe de causalité, les notions d'état antérieur et de prédisposition. Les techniques d'évaluation et de détermination du taux en Belgique et à l'étranger sont revues et l'aspect évaluatif spécifique à la médecine pratiquée dans le cadre de la sécurité sociale est étudié. L'objectif de la recherche comportait un volet permettant de calibrer le taux d'atteinte à l'intégrité physico-psychique d'une personne présentant une incontinence urinaire, un volet relatif à une application de cette méthode de calibrage dans le cadre des prestations d'évaluation médicale pour la sécurité sociale et un volet déterminant la fidélité et la sincérité des réponses des patients soumis à l'autoquestionnaire utilisé en tant qu'instrument évaluatif.Première étude.Objectif.-La détermination du préjudice corporel relatif à l'incontinence urinaire oblige au recours à des techniques d'évaluation non invasives et des plus précises de cet état en utilisant des instruments d'exploration en concordance avec la Classification Interntionale du Fonctionnement, du handicap et de la santé(CIF). Le but de cette étude est d'identifier le test évaluatif le plus adéquat et de déterminer un modèle barémique en rapport avec l'incontinence urinaire.Matériels et méthodes.-Nous avons réalisé une étude transversale prospective comparant les résultats des tests urodynamiques successifs avec les scores du questionnaire International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence-Short Form (ICIQ-UI-SF) et le test d'incontinence (pad-test) réalisé en une heure sur 120 patients. Nous avons procédé par analyse statistique de probabilité des événements puis utilisé la régression logistique afin de calculer la probabilité d'incontinence urinaire en fonction des facteurs prédicteurs les plus significatifs. Par la suite, nous avons créé une grille basée sur les prédicteurs significatifs et leur probabilité d'une incontinence urinaire objectivée sur base d'un examen urodynamique.Résultats.-Le score moyen ICIQ-UI-SF était de 13,5±4,6 et la valeur médiane du pad test était de 8 g. L'évaluation basée sur la construction ROC (receiver operating characteristic) démontre la pertinence des résultats urodynamiques avec les scores ICIQ-UI-SF (Aire Sous Courbe 0,689) et les résultats du test d'incontinence-pad test (Aire Sous Courbe 0,693). En procédant par régression logistique, nous avons démontré que les meilleurs prédicteurs indépendants d'une incontinence urinaire objectivée par un test urodynamique étaient l'âge du patient et le score ICIQ-UI-SF. Le modèle obtenu par régression logistique nous a permis de construire une équation permettant de déterminer la probabilité d'incontinence urinaire ojectivée sur base d'un examen urodynamique à l'aide de ces prédicteurs. Utilisant ces instruments, nous avons créé une grille générant un index de probabilité.Conclusion.-En utilisant cette grille d'index de probabilité, relative au patient et à son taux maximum d'invalidité en rapport avec l'incontinence urinaire, nous devenons capable de calculer son incapacité personnelle.Seconde étude.Objectif.-Des forfaits financiers sont octroyés par la sécurité sociale sur base de critères de dépendance déterminés par une échelle d'évaluation hiérarchisée, scorée en quatre points, appelée échelle de Katz dont le cinquième item concerne la continence urinaire et fécale. L'objectif de cette étude est de démontrer que le questionnaire ICIQ-UI-SF peut être utilisé afin de déterminer un score applicable en médecine factuelle pour évaluer le degré d'incontinence demandé par l'échelle de Katz-6 et permettre la distinction entre le score 2 (est accidentellement incontinent) et le score 3 (est incontinent).Matériels et méthodes.-La capacité fonctionnelle de 63 patients (14 hommes, 49 femmes, âgés de 70 à 99 ans) a été évaluée sur base d'un Mini Mental State Examination (MMSE), d'un index de Katz pour les activités de vie quotidienne et d'un questionnaire ICIQ-UI-SF. Une analyse comparative des moyennes a été réalisée. Les scores observés lors du questionnaire ICIQ-UI-SF ont été introduites comme variables. Les données observées dans la population scorée 2 à l'item continence ont été comparées aux données de la population scorée 3 pour le même item en réalisant un graphe type box-and-whisker and dot plot. La sensibilité et la spécificité de chaque variable ont été testées et les résultats évalués en réalisant une courbe ROC (Receiver Operating Characteristic). La meilleure variable (score ICIQ-UI-SF) a été retenue comme score pivot permettant la distinction des patients pouvant être scorés 2 ou 3 sur l'item continence de l'échelle de Katz.Résultats.-Des différences significatives ont été observées entre l'échantillon scoré 2 pour l'item continence de l'échelle de Katz et l'échantillon scoré 3 pour le même item et le score du questionnaire ICIQ-UI-SF et le score global de l'échelle de Katz mais nous n'avons pas observé de différence significative en rapport avec le score MMSE. Sur base de l'analyse ROC, nous avons comparé le pouvoir discriminant du score ICIQ-UI-SF par rapport au score de l'item continence de l'échelle de Katz. Le score ICIQ-UI-SF le plus favorable en sensibilité et spécificité s'est révélé être le score de 13.Conclusion.-Nous avons démontré que la variable la plus significative (score ICIQ-UI-SF) à retenir comme score pivot pour distinguer les patients pouvant être scoré 2 ou 3 sur l'item continence de l'échelle de Katz est la valeur 13.Troisième étude.Objectif.- Nous avons recherché les éléments de personnalité dans une population ayant une incontinence urinaire. Une corrélation entre les résultats du questionnaire de personnalité Minimult et les résultats de l'ICIQ-UI-SF (International Consultation Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form) a été réalisée. Le but du travail est d'objectiver la fiabilité et la sincérité des réponses des patients et, par ailleurs, de rechercher les éléments permettant d'établir qu'un trouble de personnalité pourrait être impliqué dans la physiopathologie de l'incontinence urinaire.Matériels et méthodes.- Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle. Un questionnaire informatisé comprenant une double présentation des trois questions scorées de l'ICIQ-UI-SF parmi les 71 questions du Minimult a été proposé à 47 patients.Résultats.- Sur 37 patients inclus, le test non paramétrique Wilcoxon-Mann-Whitney a conforté la concordance des deux questionnaires ICIQ-UI-SF avec p=0.1792. Parmi ceux-ci, l'inventaire Minimult a permis de sélectionner 23 patients dont le score de l'échelle de validité F (avec F<70) autorisait une analyse clinique fiable. Un score F>70 correspond à une personne "qui accentue ses symptômes" ou peut être significatif d'un trouble de l'attention ce qui justifie l'exclusion de ces patients. Nous avons comparé la différence des scores de l'ICIQ-UI-SF lors des test et re-test aux scores obtenus sur l'échelle de validité F, indicateur de surcharge, du questionnaire Minimult en utilisant l'analyse ROC. Les résultats ont démontré une AUC de 0,559 avec une sensibilité de 78,6% et une spécificité de 43,5%. Parmi cette population valide de 23 patients, aucun score L n'était supérieur à 70 ce qui indique l'absence de mensonge délibéré. L'analyse de personnalité de cette même population n'a détecté aucun trouble de personnalité dans 9 cas. Elle a démontré six cas présentant une valeur élevée sur l'échelle d'hypochondrie, cinq une valeur élevée dans l'échelle dépression, quatre une valeur élevée dans l'échelle d'hystérie. Cette triade névrotique a été retrouvée dans deux cas. La déviation psychopathique (Pd) relative à un registre antisocial était retrouvée dans cinq cas tandis que l'échelle paranoïa ainsi que l'échelle d'hypomanie était élevée dans un cas mais aucune association entre ces traits de personnalité n'était observée ce qui permettait de conclure en l'absence de problèmes de comportement. Le profil psychotique associant schizophrénie, paranoïa, dépression et hypomanie n'a été retrouvé dans aucun cas. Le tableau psychasthénie qui correspond à des traits de personnalité phobo-obsessionnels était retrouvé dans près de la moitié des cas valides.Conclusion.- Nous concluons qu'une corrélation entre les résultats d'un questionnaire de personnalité et les résultats de l'ICIQ-UI-SF est réalisable. Cette étude comparative objective la fiabilité des réponses des patients tandis que la sincérité de celles-ci est déterminée par l'absence de mensonge délibéré recherché par le Minimult. Nous confirmons et précisons les données de la littérature sur les différents tableaux cliniques de la personnalité des patients incontinents en soulignant l'importance du tableau psychasthénie qui correspond à une personne anxieuse victime d'un important ressenti de son problème. Ces éléments permettent de suspecter qu'un trouble de personnalité pourrait être impliqué dans la physiopathologie de l'incontinence urinaire.Conclusions générales. La fiabilité et la sincérité des réponses au questionnaire ICIQ-UI-SF étant démontrée par les études relatives à la validité de celui-ci et au travers d'une étude concluant entre une corrélation entre les résultats obtenus lors du questionnaire et un test de personnalité démontrant l'absence de mensonge délibéré, nous avons pu démontrer que la valeur pivot du questionnaire ICIQ-UI-SF permettant la distinction entre le score 2 et 3 de l'item continence de l'échelle de Katz est de 13. Cette observation relève d'une importance majeure dans le cadre de la médecine pratiquée dans le domaine de la sécurité sociale et en particulier lors du financement des soins aux personnes dépendantes. Sur base d'une étude prospective, nous avons déterminé les facteurs prédictifs les plus significatifs d'une incontinence urinaire et construit une formule établissant une probabilité d'incontinence. Une grille établissant cette probabilité en fonction de l'âge du patient et son score ICIQ-UI-SF a été réalisée laquelle a permis la détermination de taux d'incapacité personnelle selon des catégories de sévérité du handicap. Un schéma établissant des "fourchettes" de taux a pu être élaboré et repris ci-dessous.Catégorie d'incontinence Score ICIQ-UI-SF Incapacité PersonnelleLéger 1 à 5 0 à 6%Modéré 6 à 12 7 à 14%Sévère 13 à 18 15 à 21%Très sévère 19 à 21 22 à 30% Le niveau de preuve élevé des études réalisées permet de recommander l'utilisation du schéma établissant un fourchette de taux de l'A.I.P.P. ce qui permet de moduler les taux de l'incapacité personnelle proposés par le Guide Barème Européen d'une personne présentant de l'incontinence urinaire. L'indemnisation de la victime est ensuite modulée en tenant compte des répercussions fonctionnelles du dommage sur sa vie quotidienne et non sur base d'un diagnostic ou d'une lésion. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Introduction : La détermination du délai postmortem dans les cas de découvertes de restes squelettisés est un élément clé de l’enquête judiciaire. Pour autant, face à la découverte de restes osseux, peu de méthodes sont applicables pour une estimation précise de ce délai. Cette étude taphonomique souhaitait s’inscrire dans une temporalité rejoignant les impératifs judiciaires appliqués en médecine légale. Ainsi, l’hypothèse principale de ce travail était constituée par une dégradation organique précoce de l’os en période postmortem, notamment sous la forme d’une dégradation collagénique. Celle ci a donc fait l’objet d’une évaluation prospective.Matériels et Méthodes : 6 dons de corps humains, sans pathologie osseuse connue ont été inclus et pour chaque sujet, le choix des os étudiés s’est orienté vers les côtes. Ces os ont été inclus dans un environnement de diagénèse et étudiés sur 2 ans. Une analyse macroscopique de perte de poids de l’os a été réalisée, et complétée par deux méthodes : l’une moléculaire (microspectrométrie Raman) et l’autre morphologique (histologie).Résultats : Ce travail, a permis de mettre en évidence certaines caractéristiques de l’altération temporelle des différentes phases osseuses via : une dessiccation mise en évidence par une perte de poids osseuse ; une diagénèse des fractions organiques et minérales. Ainsi, l’étude des paramètres physico-chimiques en microspectrométrie Raman a montré une tendance temporelle à la diminution des rapports phase minérale/phase organique ; la diminution de la carbonatation minérale ; l’augmentation de la cristallinité. L’analyse statistique multivariée des spectres Raman a permis : de distinguer des groupes temporels en les discriminant via leurs contributions organiques ; de construire l’ébauche d’un modèle statistique d’utilisation pratique. L’étude microscopique des prélèvements a montré l’absence de toute attaque microbienne en période postmortem précoce, mais un mécanisme d’altération organique collagénique de type hydrolyse chimique.Discussion : Notre travail, a permis d’identifier 3 paramètres fondamentaux du vieillissement osseux qui doivent être connus du praticien qualifié en anthropologie médico-légale, et cela même sur une période d’étude de 2 ans « courte » à l’échelle de l’anthropologie :- L’environnement influence fortement la diagénèse osseuse et doit être aussi bien étudié que l’os en lui même. En effet, l’étude de la perte de poids de l’os, a montré une altération de composition osseuse très précoce avec phénomène de dessiccation osseuse, comparable à la déshydratation globale du corps en période postmortem ;- La diagénèse osseuse est un phénomène global dans lequel les différentes altérations de phases minérales et organiques sont interdépendantes et peuvent être appréciées par la microspectrométrie Raman, qui outre son apport dans l’analyse de la dégradation chimique de l’os, permet par les outils statistiques qui y sont associés, d’identifier des classes temporelles de diagénèse. Ces classes, qui devront faire l’objet d’études supplémentaires, pourraient à terme être une aide pratique et servir de référence dans la datation précise d’un os ;- L’altération organique de l’os peut s’opérer selon des modes de dégradations chimiques ou bactériens en fonction de l’environnement et du délai postmortem. L’histologie peut permettre de faire ce distinguo. Sur ce délai d’étude, la dégradation collagénique de type chimique par hydrolyse est prédominante.Conclusion : Ces paramètres forment une unité structurelle indissociable qui est connue de longue date en anthropologie archéologique, et qui est parfaitement transposable en pratique médico-légale si des méthodologies adaptées sont développées. Les voies de recherche sur cette thématique ont un rôle essentiel à jouer pour que la médecine légale puisse répondre aux légitimes demandes exprimées par les victimes et leurs ayants-droits auprès de la justice. / Introduction: Determining the postmortem interval in cases of skeletonized remains is a key element of the judicial investigation. However, few methods are applicable for an accurate estimate of this period. This taphonomic study wanted to be performed in a temporality joining the legal requirements applied in forensics. Thus, the main hypothesis of this study was an early organic postmortem bone degradation, particularly a collagen degradation. The latter has been studied prospectively.Materials and Methods: 6 human bodies without known bone disease were included, and for each subject, the ribs were chosen. The bones were included in a diagenetic environment and studied over 2 years. Macroscopic analysis of bone weight loss was performed, and completed by two methods: one molecular (Raman microspectrometry) and the other morphological (histology).Results: This work has highlighted certain features of the temporary bone alteration on its different phases via: a desiccation highlighted by bone mass loss; a diagenesis of organic and mineral phases. Thus, the study of physicochemical parameters by Raman microspectrometry revealed a temporary trend of declining mineral / organic ratios; decreasing carbonation; increasing crystallinity. Multivariate analysis of Raman spectra allowed: to distinguish temporal groups by discriminating via their organic contributions; to design a statistical model of practical use. The microscopic study of the samples revealed no microbial attack in the early postmortem period, but an alteration of collagen by chemical hydrolysis.Discussion: Our study identified three basic parameters of bone diagenesis that must be known to the forensic anthropologist, even over a period of 2 years which is \\\"short\\\" on the scale of anthropology:- The environment strongly influences bone diagenesis and should be studied as well as the bone itself. Indeed, the study of weight loss of the bone, revealed a phenomenon of bone drying, similar to the overall dehydration of the body in the postmortem period;- Bone diagenesis is a global phenomenon in which the various alterations of inorganic and organic phases are interdependent and can be evaluated by Raman microspectrometry. Also its contribution in the analysis of the chemical degradation of the bone, Raman spectroscopy and statistical tools associated with it, allows the identification of diagenesis classes. These classes will require additional studies, eventually to be a practical support in dating a bone;- The organic alteration of the bone may be due to chemical or bacterial degradation, according to the environment and the postmortem period. Histology can make this distinction. On this period of study, the collagen degradation by chemical hydrolysis is predominant.Conclusion: These parameters form a structural unit, which is well known in archaeological anthropology, and is absolutely transposable in forensic practice if appropriate methodologies are developed. Research on this topic has an essential role as forensics can respond to legitimate requests from victims and their relatives towards justice.