Introduction. Bien que rappelé dans la loi de Santé Publique de 2004, la prise en charge des déterminants de santé liés au vieillissement est insuffisamment prise en compte dans la démarche de soins primaires par les médecins généralistes (MG). Objectifs En comprendre les raisons et révéler les tensions éthiques qui en découlent. Quelles pistes pour améliorer cette prise en charge ? Méthodologie Phase 1 : Entretiens semi-directifs auprès de MG. Phase 2 : Analyse des comptes rendus d'hospitalisations. Phase 3 : Analyse d'une méthode de coordination ville-hôpital. Résultats Les MG reconnaissent faire de la prévention cardiovasculaire essentiellement. Pour les autres déterminants, ils sont favorables à un transfert de compétence dont le champ reste à définir, mais ils souhaitent rester au centre de la prise en charge préventive. Les services hospitaliers abordent peu la prévention du vieillissement et ne prennent le relai que sur ce qui relève de leur spécialité. Les raisons sont multiples dont notamment le mode de financement et une approche médicale par pathologie. Conclusion La médecine intégrée devrait permettre une prise en charge de ces déterminants au prix d'un changement de paradigme concernant l'organisation des soins allant au-delà d'une meilleure coordination interprofessionnelle et ville-hôpital. / Introduction Although it is recalled in the 2004 public health law, taking care of health determinants linked to ageing is inadequately taken into account in the primary care procedure by general practionners (GP) Objectives To understand the reasons and reveal the ethical tensions linked to this. How can we take care of this better? Methodology Phase 1: semi-directive interviews with GPs. Phase 2: analysis of hospital reports. Phase 3: Analysis of a hospital-GP coordination method. Results GPs acknowledge doing mainly cardiovascular prevention. For the other determinants, they are favourable to an area of competence transfer, but they want to remain central in the preventive action. Hospital wards do not deal much with ageing prevention and only deal with what is linked to their speciality. There are many reasons for this of which funding and a medical approach per pathology. Conclusion Integrated medecine should enable to take care of these determinants. The care organisation model will have to change with a better hopital -GP coordination.

La relation médecin-malade a évolué au cours des dernières décennies vers un rôle croissant du patient dans les décisions médicales. Dans le domaine de la fin de vie, deux lois en dix ans sont venues renforcer l'autonomie des malades. L'accroissement des capacités et des pouvoirs de la médecine a conduit à créer des situations inédites. Dans certaines de ces situations, l'ensemble des possibilités médicales sont déployées pour une prolongation artificielle de la vie, sans que le bénéfice pour le patient ne soit clair alors que les nuisances peuvent être insoutenables. On parle alors d'obstination déraisonnable ou d'acharnement thérapeutique. Cette évolution globale de la médecine se retrouve pour les traitements médicaux des cancers. L'évolution récente des thérapeutiques médicales a été considérable faisant naître puis croître une forte demande de prolongation de vie et de guérison chez les patients. Pourtant, la plupart des cancers en situation métastatique demeurent incurables et sont fréquemment mortels. Le parcours du malade incurable en cancérologie, du diagnostic à la fin de vie, va comporter de nombreuses décisions pour lesquelles différents arguments peuvent être mis en balance. La prise de décision dans ce contexte est souvent complexe et difficile. Des études internationales montrent un niveau élevé de soins agressifs en fin de vie et ce phénomène s'amplifie au cours des dernières années. Le contraste est saisissant entre d'un côté la demande de la société civile se traduisant par les évolutions législatives récentes renforçant les droits des malades en fin de vie, et de l'autre côté le haut niveau d'agressivité dans le soin en fin de vie ainsi que son augmentation. Ce contraste témoigne d'une tension persistante dans le processus décisionnel, y compris en fin de vie. Cette tension est particulièrement forte en cancérologie où les décisions médicales en fin de vie sont nombreuses. Cette thèse, dans le cadre d'une démarche éthique, explicite le cadre du soin et les spécificités de la cancérologie puis cherche à définir et à caractériser l'obstination déraisonnable en cancérologie. Les études réalisées proposent des moyens de lutter contre l'obstination déraisonnable. D'abord en renforçant la place du patient dans les décisions en fin de vie dans le cadre de discussions anticipées. Puis en limitant le risque d'erreur dans le processus décisionnel du cancérologue grâce à une médecine intégrée. Enfin, une action sur le discours du cancérologue, semble être une voie de recherche prometteuse. / The patient-doctor relationship as evolved during the past decades toward a more important role of patients in medical decisions. In France, two laws were passed in the last ten years, reinforcing patients' autonomy at the end-of-life. In the same time, the improvement of medical capacities and abilities have created new situations. In some of them, all medical abilities are deployed leading to an artificial prolongation of life, with no clear benefit for the patient while toxicity can be unbearable. Oncology has particularly been concerned by this global evolution of medicine. Recent evolutions in treatments have raised a strong demand for life prolongation and cure. Nevertheless, most cancers when at the metastatic stage are incurable and fatal diseases. In this setting, the path from diagnosis to end-of-life implies numerous and important decisions for which different arguments can be balanced. Decision making in this context is often complex and difficult. International studies report a high level of aggressiveness in the end-of-life care of oncology patients. Moreover, this phenomenon has increased in the past years. The contrast is striking between, on the one hand the demand of the society translating into laws reinforcing the patients' rights at the end-of-life, and on the other hand the high level in the aggressiveness of end-of-life care. This contrast gives evidence of a persistent tension in the decision making process, including at the end-of-life. This tension is particularly important in oncology, where many decisions are to be made at the end-of-life. In this manuscript, following an ethical approach, we describe the setting of care in oncology and characterize an excessive aggressiveness in end-of-life care. The studies presented suggest resources to avoid or decrease this aggressiveness of care. First with advanced discussions, allowing to reinforce the role of patients in end-of-life decisions. Second with an integrated medicine approach, resulting in a limitation of the risk of error in the oncologist decision making process across incurable-cancer care. Finally, acting on the oncologist communication may reveal essential.