Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Núcleo de Medicina Tropical, 2014. / Submitted by Ana Cristina Barbosa da Silva (annabds@hotmail.com) on 2014-12-02T19:38:36Z No. of bitstreams: 1 2014_OscarMartinMesonesLapouble.pdf: 1684336 bytes, checksum: 3215eb06e760d504624b5646f0d63ccd (MD5) / Approved for entry into archive by Guimaraes Jacqueline(jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2014-12-03T10:41:54Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2014_OscarMartinMesonesLapouble.pdf: 1684336 bytes, checksum: 3215eb06e760d504624b5646f0d63ccd (MD5) / Made available in DSpace on 2014-12-03T10:41:54Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2014_OscarMartinMesonesLapouble.pdf: 1684336 bytes, checksum: 3215eb06e760d504624b5646f0d63ccd (MD5) / Introdução: A malária permanece como uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade nas regiões tropicais do mundo, com uma estimativa de 2,4 bilhões de pessoas expostas ao risco de infecção pelo Plasmodium falciparum e 2,9 bilhões de pessoas expostas ao risco de infecção pelo Plasmodium vivax. No Brasil, chegaram a ser registrados seis milhões de casos por ano na década de 1940, com transmissão em 70% dos municípios. O processo de ocupação desordenada da Amazônia iniciado na década de 1960 favoreceu o aumento de casos da doença na região. O Programa Nacional de Controle da Malária do Ministério da Saúde do Brasil (CGPNCM), criado em 2003, recomenda, por orientação da Organização Mundial da Saúde, três intervenções principais para alcançar os objetivos traçados no controle da doença: diagnóstico rápido dos casos de malária e tratamento com medicamentos efetivos; a distribuição de mosquiteiros impregnados com inseticida de longa duração para atingir cobertura total da população em risco; e o uso de borrifação residual intradomiciliar com inseticidas para reduzir ou eliminar a transmissão. Objetivos: Descrever a situação epidemiológica da malária na Região Amazônica Brasileira entre os anos 2003 e 2012. Métodos: Análise das bases de dados de mortalidade (SIM), internação (SIH) e notificação de casos de malária (SIVEP_MALÁRIA) entre os anos 2003 e 2012 nos nove estados da Região Amazônica Brasileira. Resultados: Em 2012 foram notificados 241.806 casos no Sistema de Informação SIVEP_MALÁRIA, representando redução de 60,1% quando comparado com o ano de 2005 e de 9,1% em relação a 2011. Entre os anos 2003 a 2005 houve um aumento considerável no número de casos de malária chegando ao registro de 606.069 casos em 616 municípios da região Amazônica em 2005. Desde 2006, observa-se uma tendência à redução no número de casos de malária na região Amazônica. Houve diminuição de modo mais acentuado na transmissão do P. falciparum, com notificação de 155.169 casos em 2005 e 35.385 casos em 2012, mostrando redução de 77,2%. Entre 2005 e 2012 houve redução (74,6%) no número de internações e no número de óbitos (54,4%) por malária. Entretanto, foi registrado aumento na taxa de letalidade dos casos internados. Em 2003 e 2005, a taxa de letalidade dos casos internados foi de 2,33 óbitos por 1.000, em 2011 de 4,36 e em 2012 de 3,61. Em 2012, 84,8% da transmissão da malária na Região Amazônica ocorreu em área rural. Conclusões: As principais intervenções que podem ter impactado na transmissão são o aumento da rede de diagnóstico, mudança nos esquemas terapêuticos e utilização de mosquiteiros impregnados. Ante um possível surgimento de P .falciparum resistentes às drogas e pelo fato desta espécie reponder pelo menor número de casos de malária no Brasil, porém apresentar maior gravidade clínica, é recomendado que novas estratégias de vigilância como, a utilização de ferramentas de identificação de "clusteres" e "hot spots", utilização de ferramentas de diagnóstico mais sensíveis e o manejo integrado de vetores sejam utilizadas na ousada mas não impossível perspectiva de eliminação do P. falciparum. / Introduction: Malaria remains one of the most important causes of morbidity and mortality in tropical regions of the world, with an estimated 2.4 billion people at risk of infection with Plasmodium falciparum and 2.9 billion people at risk of Plasmodium vivax infection. In Brazil, six million cases per year were registered in the forties decade, with transmission in 70% of municipalities. The disorderly process of occupation of Amazon Regionstarted in the sixties decade favored the increase of cases of the disease. The National Malaria Control Program of the Ministry of Health of Brazil, created in 2003, recommends, under guidance of the World Health Organization, three main interventions to achieve the objectives outlined incontrolling the disease: rapid diagnosis of malaria cases and treatment with effective drugs; distribution of long-lasting insecticide-treated nets to achieve full coverage of the population at risk; and the use of indoor residual spraying with residual insecticides to reduce or eliminate transmission. Objectives: This work aimed to describe the epidemiological situation of malaria in the Brazilian Amazon Region between 2003 and 2012. Methods: Analysis of mortality (SIM), hospitalization (SIH) and notification of malaria cases in(SIVEP_MALÁRIA) databases between 2003 and 2012 in nine states of theBrazilian Amazon Region. Results: In 2012, 241,806 cases of malaria werereported in the SIVEP_MALARIA database, representing a reduction in60.1% compared to 2005 and 9.1% compared to 2011. From 2003 to 2005,there was a considerable increase of malaria cases with 606,069 cases registered in 616 Amazonian municipalities in 2005. Since 2006, the number of malaria cases has been showing downward trend, particularly in the transmission of P. falciparum with 155,169 cases in 2005 and 35,385 cases in 2012, decrease of 77.2%. From 2005 and 2012 there was a decrease(74.6%) in the number of hospitalizations and deaths (54.4%) by malaria. However, increase in the lethality rate of hospitalized cases was found. In2003 and in 2005, the lethality rate of hospitalized cases was 2.33 deaths per1,000, in 2011 was 4.36 and in 2012 was 3.61. In 2012, 84.8% of malariatransmission in the Amazon Region was in rural area. Conclusions: The main interventions that may have impacted on the transmission were: increasing diagnostic network, change in treatment policies and the use longlastinginsecticide-treated nets. Regarding the possibility of emergence of drug-resistant parasites and the lowest number of P. falciparum malariacases is recommended that new surveillance strategies as "clusters" and hotspots, more sensitive diagnostic tools and the integrated vector managementcould be used in audacious, but not impossible, perspective of elimination of P. falciparum.

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, 2016. / Submitted by Fernanda Percia França (fernandafranca@bce.unb.br) on 2017-02-07T19:10:33Z No. of bitstreams: 1 2016_IsacdaSilvaFerreiraLima_Parcial.pdf: 225155 bytes, checksum: 7cec77e6be157b252d047d3a509c2d9f (MD5) / Approved for entry into archive by Ruthléa Nascimento(ruthleanascimento@bce.unb.br) on 2017-03-15T15:21:09Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_IsacdaSilvaFerreiraLima_Parcial.pdf: 225155 bytes, checksum: 7cec77e6be157b252d047d3a509c2d9f (MD5) / Made available in DSpace on 2017-03-15T15:21:09Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_IsacdaSilvaFerreiraLima_Parcial.pdf: 225155 bytes, checksum: 7cec77e6be157b252d047d3a509c2d9f (MD5) / Introdução: A partir de 2006, observa-se uma clara tendência de redução no número de casos de malária e no índice parasitário anual (IPA) na Amazônia Brasileira. Apesar disso, a malária continua sendo um problema de saúde pública em determinadas áreas, evidenciando que ainda existe espaço para melhorias relacionadas ao controle da doença e ao diagnóstico e tratamento oportunos. Objetivo: 1) descrever alterações nas características demográficas, socioeconômicas e relativas à doença e identificar as diferentes tendências temporais do IPA na Amazônia Brasileira entre 2004 e 2013. 2) Analisar e identificar os fatores associados à oportunidade do tratamento da malária. 3) Avaliar o impacto da instalação de mosquiteiros impregnados de longa duração (MILD), no risco de infecção por malária em municípios endêmicos. Métodos: Para atender ao objetivo 1, foi realizado um estudo epidemiológico de séries temporais baseado nos casos notificados de malária e no IPA agregado por estado usando regressão Joinpoint para identificar mudanças significativa do IPA. Para o objetivo 2, foi realizado um estudo analítico transversal usando análise de regressão logística multivariada para identificar os fatores associados ao tratamento oportuno (em até 24 horas após o início dos sintomas) para malária. Para o objetivo 3, foi realizado um estudo analítico de avaliação de impacto, utilizando modelagem de série temporal, Equações de Estimação Generalizada (GEE), para investigar o impacto da instalação de MILD no IPA dos municípios ajustando por sazonalidade, tendência histórica e outros fatores relevantes. Resultados: 1) Estudo 1: o estado do Acre teve um aumento acentuado no IPA entre 2004 e 2006, chegando a 135 casos por 1.000 habitantes, seguido por dois períodos de tendência decrescente do indicador. Nos estados do Amapá, Amazonas, Rondônia e Roraima os IPA mostraram tendências estatisticamente significativas de redução ao longo do período. Estudo 2: aproximadamente 41,1% dos pacientes com malária iniciaram tratamento em tempo oportuno na população de estudo. Houve tendência de aumento desse indicador para os anos 2012 e 2013, para residentes nos estados de Rondônia, Acre ou Roraima, com idade variando entre 0-5 anos e 6-14 anos, indígenas, com baixo nível de escolaridade e para os diagnosticados por meio de busca ativa. Estudo 3: houve uma redução média no índice parasitário trimestral dos municípios nos períodos de “Intervenção (instalação dos MILD)” (- 4,05 casos por 1.000 habitantes) e “Pós” intervenção (-8,34 casos por 1.000 habitantes), comparados com o período “Pré intervenção”. Conclusão: O estudo identificou fatores associados ao tratamento oportuno, e indica a plausibilidade de impacto da estratégia de instalação de MILD em municípios endêmicos da região Amazônia brasileira. As políticas públicas devem ser orientadas para o alcance dos grupos mais vulneráveis, em especial para aqueles menos prováveis de terem tratamento oportuno da malária além de fomentar maior aprofundamento dos estudos de avaliação de controle vetorial, em particular de impacto dos MILD, a fim de avançar em direção ao controle e eliminação da malária. / Introduction: Since 2006, there is a clear downward trend in the number of malaria cases and the Annual Parasite Index (IPA) in the Brazilian Amazon. Nevertheless, malaria remains a public health issue in some areas, indicating that there is still room for improvement related to the control of the disease and diagnosis and timely treatment. Objective: 1) to describe changes in demographic, socioeconomic and disease related characteristics, as well as to identify the different temporal trends of the IPA in the Brazilian Amazon between 2004 and 2013. 2) to identify factors associated with the timely treatment of malaria. 3) to assess the impact of installing impregnated long-lasting mosquito nets (LLINs) on the risk of malaria infection in endemic municipalities. Methods: To meet the objective 1, it was carried out an epidemiological study of time series based on reported cases of malaria and using the Joinpoint regression to identify significant changes in the IPA. For objective 2, a cross-sectional analytical study using multivariate logistic regression analysis to identify factors associated with timely treatment for malaria was conducted (within 24 hours of symptoms onset). For objective 3, it was carried out an analytical study of impact, using time series modeling, Generalized Estimating Equations (GEE), to investigate the impact of MILD installation in the municipalities IPA, adjusting for seasonality and trends of malaria and other relevant factors. Results: 1) Study 1: the state of Acre had a sharp increase in the IPA between 2004 and 2006, reaching 135 cases per 1,000 inhabitants, followed by two periods of decreasing trend indicator. In the states of Amapá, Amazonas, Rondonia and Roraima presented a statistically significant IPA reduction trend over the period. Study 2: approximately 41.1% of malaria cases in the study population started treatment in a timely manner, with an upward trend in the years 2012 and 2013, those more likely to receive timely treatment were: residents in the states of Rondônia, Acre and Roraima, aged between 0-5 years and 6-14 years, indigenous, people with low level of education and being diagnosed through active search. Study 3: there was an average reduction in the risk of malaria infection in the municipalities in periods of "Intervention" (LLINs installation) (-4.05 cases per 1,000 inhabitants) and "Post" intervention (-8.34 cases per 1,000 inhabitants), compared to the period “Prior” installation. Conclusion: In conclusion, the findings identify the factors associated with timely treatment, and indicates the preliminary impact of MILD installation strategy in endemic municipalities of the Brazilian Amazon region. Public policies should be geared towards the achievement of vulnerable groups with lower chance to receive timely treatment for malaria and stimulate further studies of time to treatment and particularly regarding vector controlling such as the installation of LLINs, in order to move toward the control and elimination of malaria.

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Núcleo de Medicina Tropical, 2013. / Submitted by Albânia Cézar de Melo (albania@bce.unb.br) on 2013-05-29T12:59:46Z No. of bitstreams: 1 2013_RuiMoreiraBraz.pdf: 5317962 bytes, checksum: 8c0e12f2b80ff12242d1bb112d30e954 (MD5) / Approved for entry into archive by Guimaraes Jacqueline(jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2013-05-29T13:53:30Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2013_RuiMoreiraBraz.pdf: 5317962 bytes, checksum: 8c0e12f2b80ff12242d1bb112d30e954 (MD5) / Made available in DSpace on 2013-05-29T13:53:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2013_RuiMoreiraBraz.pdf: 5317962 bytes, checksum: 8c0e12f2b80ff12242d1bb112d30e954 (MD5) / Introdução: A Amazônia Brasileira concentra 99% dos casos de malária notificados no país. Porém, ainda não se conhece os níveis de variação da incidência da doença nos municípios. Objetivo: Desenvolver e aplicar algoritmo para detecção da variação da incidência da malária nos municípios da região. Métodos: Desenvolveu-se um sistema de monitoramento automatizado, baseado no diagrama de controle por quartis para classificação dos municípios em 4 grupos, conforme a variação da incidência da malária: grupo 1) aqueles com incidência abaixo dos valores esperados; grupo 2) aqueles com incidência dentro dos valores esperados; grupo 3) aqueles com epidemias; grupo 4) aqueles com apenas um caso durante o ano. A associação entre presença de áreas especiais (assentamentos, garimpos, áreas indígenas e de fronteira) e a ocorrência de epidemias, foi verificada com o teste do ?, p ≤ 0,05. A dependência espacial das epidemias de malária nos municípios foi analisada por meio da variável proporção de meses epidêmicos , aplicando-se os índices de Moran global e local, com grau de significância de 95%. Resultados: Em 2010 foram observados 112 municípios (13,9% do total da região), no grupo 1; 331 municípios (41,0%) no grupo 2; 305 municípios (37,8%) no grupo 3 e; 59 municípios (7,3%) no grupo 4. Constatou-se associação entre a presença de áreas especiais e a ocorrência 2de epidemias de malária nos municípios (? = 39,34; p < 0,01). O índice de Moran Global foi 0,4892 em 2010 (p = 0,01), indicando a existência de dependência espacial (autocorrelação) das epidemias de malária nos municípios. O índice de Moran Local identificou autocorrelação espacial positiva direta, com significância estatística (p ≤ 0,05), em 88 municípios (10,9% do total da região) em 2010. Conclusão: O algoritmo tipo Descrição Narrativa possibilitou a automação do diagrama por quartis resultando no sistema de monitoramento da incidência da malária. A maioria dos municípios apresentou incidência da malária dentro dos limites esperados e, entre estes, quase totalidade não registrou transmissão. O número de municípios com redução da incidência foi inferior ao número de municípios com epidemias. As epidemias foram produzidas isoladamente por P. vivax e por P. falciparum e, simultaneamente por ambas as espécies de plasmódio. Os casos esporádicos de malária devem ser investigados quanto aos vínculos epidemiológico, espacial e temporal. Quanto mais áreas especiais presentes no município maior foi a probabilidade da ocorrência de epidemias. A dependência espacial favoreceu a ocorrência de conglomerados de municípios epidêmicos. ______________________________________________________________________________ ABSTRACT / Introduction: The Brazilian Amazon concentrates 99% of the recorded malaria cases in the country. However, the variation levels of the disease inci- dence are not known yet. Objective: To develop and to apply an algorithm for detection of the malaria incidence variation in the region. Methods: An automatic malaria monitoring system was developed based on the control chart with quartiles method to classify the municipalities in 4 groups, according malaria incidence variation: group 1 - those with an incidence lower than expected; group 2 - those with an incidence within the expected range; group 3 - those with epidemics; group 4 - those with only a case during the year. The association between presence of the special areas (settlements, mines, indigenous and borders areas) and epidemics occurrence was examined by the ? test, p ≤ 0.05. The spatial dependence of the malaria epidemics among municipalities was analyzed by applying the global and local Moran index on the epidemic months proportion variable, with confidence grade of 95%. Results: In 2010, 112 municipalities (13.9% of the region) were recorded in the group 1; 331 municipalities (41.0%) in the group 2; 305 municipalities (37.8%) in the group 3 and; 59 municipalities (7.3%) in the group 4. Association was noted between presence of the special areas and malaria epidemics occurrence in the municipalities (? = 39.34; p < 0,01). In 2010, the global Moran index was 0.4892 (p = 0,01), noting the spatial dependence (autocorrelation) existence in the malaria epidemics among municipali- ties. The local Moran index identified 88 municipalities (10,9% of the region) with straight positive spatial autocorrelation (p ≤ 0,05). Conclusion: The Narrative Description algorithm made possible the quartile chart automation, resulting in malaria incidence monitoring system. The majority of municipalities presented malaria incidence within the expected range. Among these, almost totality did not record malaria transmission. The number of municipalities with malaria incidence reduction in group 1 was less than number of epidemic municipalities in group 3. There were epidemics caused by P. vivax and P. falciparum isolated, as well, by both Plasmodium species. The spo radic cases, in group 4, should be investigated with regard to epidemiological, spatial and temporal links. The more there are special areas types in the municipality, the more is the probability of the malaria epidemics incidence. The spatial dependence favored the epidemic municipalities clusters generation.

Resumo: O sistema sangüíneo ABO (sABO) é o mais importante sistema na compatibilidade de grupos sangüíneos. Muitas pesquisas têm mostrado associações deste sistema com várias doenças infecciosas, inclusive a malária. Este estudo avaliou a associação entre os genótipos do sistema histo-sangüíneo ABO e a malária não grave causada pelo Plasmodium falciparum. A genotipagem dos grupos sangüíneos do sistema ABO foi feita de acordo com o protocolo de PCR/ RFLP, em amostras de indivíduos maláricos e não maláricos de áreas da Amazônia brasileira. O genótipo homozigoto ABO*O01O01 foi prevalente tanto nos maláricos quanto nos doadores de sangue. O genótipo ABO*AB representou cerca de 3% da população infectada e 5% da não infectada. Não foram verificadas diferenças estatisticamente significantes na comparação das freqüências alélicas e genotípicas do sABO entre pacientes e grupo controle, mesmo quando foram analisados apenas indivíduos com infecções puras de P. falciparum. A freqüência do sABO na Amazônia brasileira pode estar relacionada com a baixa freqüência de malária grave pelo P. falciparum. Portanto, os genótipos encontrados no sistema ABO dos indivíduos maláricos e não maláricos pode promover relevantes informações, para o entendimento da epidemiologia da malária grave por P. falciparum na Amazônia brasileira. / Abstract: The ABO blood system (sABO) is the most important system on the blood groups compatibility. Several studies have shown its associations with various infectious diseases, including malaria. This study evaluated the association between the ABO histo-blood genotypes and non-severe malaria caused by Plasmodium falciparum. PCR/RFLP protocol had be used for both ABO blood group system genotyping in malaria suffering individuals and blood donors, from malaria areas of the Brazilian Amazon. The homozygous genotype ABO*O01O01 was prevalent in both malaria and the blood donors. The genotype ABO*AB represented about 3% of the infected population and 5% of non-infected. No statistically significant differences were observed in sABO genotypic and allelic frequencies of patients and the control group, even when individuals were analyzed only with pure infection of P. falciparum. The frequency of sABO in the Brazilian Amazon may be related to the low frequency of non-severe malaria P. falciparum. Therefore, the genotypes found in the ABO blood system in malaric and non-malaric individuals can promote relevant information for the understanding of the severe malaria by P. falciparum epidemiology in the Brazilian Amazon. Keywords: Malaria; ABO blood group system; Plasmodium falciparum. / Orientador: Ricardo Luiz Dantas Machado / Coorientador: Luiz Carlos de Mattos / Banca: Carlos Eugênio Cavasini / Banca: Irineu Luiz Maia / Mestre