Cette thèse analyse les impacts économiques et sociaux de la marchéisation du système de santé à Djibouti. Depuis la fin des années 1970, l'ensemble des pays développés et ceux en développement, bien que disposant des systèmes de santé fondés sur des principes et des arrangements institutionnels différents (formes de financement, degrés de décentralisation, disponibilités des ressources, etc...), sont confrontés à une même problématique : financer dans une période de croissance ralentie, un secteur de santé fortement inflationniste. Dès lors, la majorité des pays ont mis en place des réformes de leur système de santé. Les pays développés ont surtout proposé des mesures ponctuelles, souvent dictées par le souci d'équilibre des comptes de la santé. En revanche, les mesures proposées par les pays en développement s'orientent vers des réformes de fond. Sous la pression des organisations financières internationales notamment, les pays en développement ont fait évoluer leurs sytème de santé vers un désengagement des Etats. Les résultats de cette thèse montrent clairement qu'à Djibouti, même si le transfert de propriété qui correspond au sens strict d'une privatisation est rare dans le secteur de la santé, la propriété publique des établissements de soins ne libère pas les populations de la prise en charge des soins. La tendance à la baisse des subventions de l'État, destinées aux établissements publics de soins, et la grande autonomie financière qui leur est accordée les poussent souvent à intervenir sur le marché comme une entreprise commerciale pour vendre les services produits. Cette situation rend les services de santé les plus demandés inabordables pour la majorité de la population. Le bénéfice attendu de la marchéisation du système de santé se heurte cependant à la faible capapacité contributive des ménages.

Cette thèse analyse les impacts économiques et sociaux de la marchéisation du système de santé à Djibouti. Depuis la fin des années 1970, l'ensemble des pays développés et ceux en développement, bien que disposant des systèmes de santé fondés sur des principes et des arrangements institutionnels différents (formes de financement, degrés de décentralisation, disponibilités des ressources, etc...), sont confrontés à une même problématique : financer dans une période de croissance ralentie, un secteur de santé fortement inflationniste. Dès lors, la majorité des pays ont mis en place des réformes de leur système de santé. Les pays développés ont surtout proposé des mesures ponctuelles, souvent dictées par le souci d'équilibre des comptes de la santé. En revanche, les mesures proposées par les pays en développement s'orientent vers des réformes de fond. Sous la pression des organisations financières internationales notamment, les pays en développement ont fait évoluer leurs sytème de santé vers un désengagement des Etats. Les résultats de cette thèse montrent clairement qu'à Djibouti, même si le transfert de propriété qui correspond au sens strict d'une privatisation est rare dans le secteur de la santé, la propriété publique des établissements de soins ne libère pas les populations de la prise en charge des soins. La tendance à la baisse des subventions de l'État, destinées aux établissements publics de soins, et la grande autonomie financière qui leur est accordée les poussent souvent à intervenir sur le marché comme une entreprise commerciale pour vendre les services produits. Cette situation rend les services de santé les plus demandés inabordables pour la majorité de la population. Le bénéfice attendu de la marchéisation du système de santé se heurte cependant à la faible capapacité contributive des ménages. / This thesis analyzes the economic and social impacts of the marketization health car system in Djibouti. Since the late 1970s, all developed countries and developing, although with health systems based on the principles and different institutional arrangements (forms of financing, degrees of decentralization, availability of resources, etc...), are faced with the same problem : finance in a period of slower growth, a highly inflationary health sector. Therefore, the majority of countries have implemented reforms to their health care system. Developed countries mainly proposed ad hoc measures, often dictated by the need to balance health accounts. However, the measures proposed by developing countries are moving towards reforms. Under pressure from international financial organizations in particular, developing countries will change their health system to a disengagement of the State. The results of this thesis clearly show that in Djibouti, even if the transfer of ownership which corresponds strictly to privatization is rare in the health sector, public ownership of health care facilities shall not relieve the people of the care expenses. The downward trend of state subsidies, for public institutions of care and greater financial autonomy granted to them often leads to intervene in the market as a business selling services products. This makes the mostly requested health services unaffordable for the majority of the people. The expected benefit of the marketization of the health system, is however, affected by Djibouti the low contributory capacity of households.

Les réformes du marché ont notamment été mises en œuvre comme une solution pour améliorer la qualité des services publics et l'efficacité depuis les années 1990. Face à l'augmentation des besoins de soins et afin de maintenir les coûts de soins à un niveau raisonnable, la Suède a également introduit la marchéisation dans le domaine des soins aux personnes âgées depuis 1992. Pourtant, l'introduction d'un mécanisme de marché dans l'État-providence fait l’objet des débats politiques et publics de plus en plus nombreux. Beaucoup sont sceptiques quant aux avantages supposés d'un marché, en termes par exemple d'amélioration de la qualité et de réduction des coûts, tels que proposées par « New Public Management ». Il y a eu également des critiques croissantes sur la rentabilité dans les services de soins ces dernières années.Après deux décennies de marchéisation, il nous paraît nécessaire de recenser les attitudes des politiciens locaux, à savoir comment ils perçoivent le rôle d'un marché ou d'un quasi-marché dans un État providence où le mécanisme du marché pourrait remettre en cause des principes traditionnels tels que l'universalisme, la solidarité et l’égalité. En dehors des études des attitudes sur le bien-être public déjà existantes, cette recherche se base aussi sur un ensemble de données d'enquête uniques construit depuis 2014 et permettra ainsi une compréhension plus profonde et actuelle sur les perspectives de marchéisation chez les politiciens.Précisément, cette étude analyse trois aspects différents de la marchéisation : la production, la réglementation et le financement. Les résultats montrent que les différences d'attitudes sont évidentes entre les politiciens de gauche et de droite à l’égard des prestataires privés à but lucratif. Les orientations politiques des individus, la majorité politique dans les municipalités et le niveau de privatisation déjà atteint localement sont repérés comme des facteurs importants qui expliquent la volonté des politiciens locaux de privatiser davantage ou non. Les différences de préférences continuent à exister entre les deux blocs, et l'idéologie politique joue un rôle majeur dans l'explication de ces différences, plus que des facteurs individuels tels que l'âge, le sexe ou la position de travail. Les réponses autodéclarées révèlent que l'idéologie politique influence la formation des attitudes.Dans une large mesure, les politiciens de gauche et de droite s'accordent sur les principes de bien-être public tels que l'universalisme et tous les deux reconnaissent les impacts potentiels que le marché pourrait avoir sur la société, dont la question de l'inégalité. Il semble plausible que le pluralisme de l'État-providence soit la direction de l'avenir.Cette étude de cas constitue un exemple solide pour examiner le développement du marché du bien-être public dans les États-providence avancés et contribue également à la discussion du rôle potentiel de l'idéologie politique dans les réformes post-austérité sur le bien-être public. / Market reforms have quite notably been used as a solution to increase the quality of public services and efficiency since the 1990s. Sweden has also introduced marketisation in the field of elderly care since 1992 to cope with increasing care needs while maintaining costs at a reasonable level. Yet, the introduction of a market mechanism in the welfare state is subject to increasing political and public debates. Many are sceptical about the purported benefits of a market, such as increased quality and reduced costs, as proposed by New Public Management. There have also been increasing critiques of the profit-making in care services in recent years.After two decades of marketisation, it is worthwhile to map out local politicians’ attitude patterns, namely, how they perceive the use of a market or quasi-market in a welfare state, where the market mechanism might challenge traditional principles such as universalism, solidarity, and equality. Complementary to studies on attitudes of public welfare, this research uses a unique survey dataset from 2014 to expand current understandings of politicians’ perspectives of marketisation.To be more specific, this study analyses three different aspects of marketisation: production, regulation, and financing. The results show that attitudinal differences between left- and right-wing politicians on private for-profit providers remain distinct. Political orientations of individuals, political majority in municipalities, and the privatisation level already achieved locally are identified as important factors in explaining local politicians’ willingness to privatise further. The preference differences continue to exist between the two blocs, and political ideology plays a major role in explaining these differences, more so than individual factors such as age, gender, or working position. Self-reported answers reveal that political ideology influences attitude formation. To a large extent, left- and right-wing politicians agree on welfare principles such as universalism, and they both recognise potential impacts that the market could have on society, such as inequality. It seems plausible that welfare state pluralism is the direction of the future.This case study serves as a solid example for examining the market development of public welfare in advanced welfare states and also contributes to the discussion of the potential role of political ideology in post-austerity welfare reforms.