Contexte : Les Systèmes d’Aide à la Décision (SAD) en antibiothérapie empirique présentent plusieurs limites : (i) leurs recommandations sont uniquement valables pour les profils patient décrits dans les Guides de Bonnes Pratiques cliniques (GBP) ; (ii) leur mise à jour est rare ; (iii) leur ergonomie défaillante gène leur adoption en pratique clinique courante. Pour pallier ces limites, nous proposons une approche conduisant à un SAD capable de générer automatiquement des recommandations, comme le font les experts qui écrivent les GBPs, et de les afficher dans une interface porteuse de connaissances, facile à utiliser. Méthodes : Notre démarche a consisté à (i) extraire des GBPs le raisonnement médical profond qu’utilisent les experts pour établir les recommandations ; (ii) utiliser le processus de décision en antibiothérapie empirique et les principes d’utilisabilité pour concevoir une interface agréable à utiliser. Résultats : L’implémentation du raisonnement médical des experts sous la forme d’un algorithme utilisant 12 propriétés des antibiotiques permet de retrouver automatiquement les antibiotiques recommandés quelle que soit la situation clinique, sans l’intervention des experts. Ces propriétés pourraient être mises à jour automatiquement via des ressources extérieures telles que les bases de données médicamenteuses. La création d’une interface porteuse de connaissances, selon le processus de décision en antibiothérapie et les principes d’utilisabilité, améliore significativement l’utilisabilité perçue et la confiance des médecins dans le système. Conclusion : L’extrapolation de notre approche à des pathologies chroniques mérite d’être étudiée. / Context: CDSS (Clinical Decision Support System) for the empiric prescription of antibiotics present many limits: (i) recommendations are only given for clinical situations that are described in CPGs (Clinical Practice Guidelines); (ii) updating is infrequent; (iii) poor ergonomics is an impediment to clinical adoption. To overcome these limits, we propose an approach leading to a CDSS that is able to generate ecommendations as in CPGs, and to display recommendations in an interface supporting knowledge. Methods: Our approach consists in (i) extracting from CPGs the deep medical reasoning used by experts to establish recommendations, (ii) using the decision process in empiric antibiotherapy and the usability principles to design a pleasant interface. Results: The implementation of the medical reasoning of the experts as an algorithm using 12 properties of antibiotics, allows to retrieve automatically the recommended antibiotics for all clinical situations, without the intervention of the experts. These properties could be updated automatically thanks to others resources like drugs data bases. The design of an interface supporting knowledge according to the decision process in empiric antibiotherapy and the usability principles, improve significantly the perceived usability and the confidence in the system. Conclusion: The extrapolation of our approach to the chronic diseases should be assessed.

La thèse questionne les enjeux du processus de normalisation du point de vue des directeurs et de l’encadrement hospitaliers. L’approche est clinique : reconnaissance de la subjectivité dans les constructions sociales, pratique de l’analyse sociale à partir de l’intersubjectivité. Une première partie instruit de façon transdisciplinaire les composantes de la normalisation en se focalisant sur la compréhension des épistémologies implicites. Le postulat d’une particularité de la pensée médicale est posé. Celle-ci, étroitement articulée à la pensée scientifique et à la nécessité d’une praxis, est présentée comme une matrice pour penser une rupture du paradigme analytique clinique, en raison de la montée en complexité, vers un paradigme constructiviste normatif. La Norme est censée assurer une liaison symbolique neutre. La recherche pose que la pensée de la Norme témoigne de la transformation de la relation sujet -objet dans l’ordre scientifique. Le sujet de la connaissance tente de pénétrer à l’intérieur de son objet. C’est la pensée du modèle. Cette position épistémologique trouve sa traduction dans l’objectivation radicale de l’Autre de la relation.Une seconde partie empirique explore les principales significations engagées par la Norme pourl es directeurs et l’encadrement hospitaliers. Elles instruisent les dynamiques d’investissement que soutient le régime normatif et qui le façonnent. L’analyse est réalisée sous différentes modalités :analyse du lien institutionnel, dynamiques groupales et subjectives. Les significations élaborées sont mises au regard de celles formées avec un groupe d’aides-soignantes et un cadre soignant ayant quitté l’hôpital public. La thèse pose l’existence d’une butée à la normalisation en lien avec les processus identificatoires mobilisés dans l’appropriation. / This thesis examines the issues regarding the process of normalisation from the point of view of directors and managers of hospitals. The approach is clinical and addresses the recognition of subjectivity within social constructions and the practice of social analysis based on intersubjectivity. The first part considers the components of normalisation in a transdisciplinary way by focusing on the understanding of implicit epistemologies where the premise of a specific medical reasoning is held. Closely informed by scientific thinking as well as by the necessity of a praxis, this section is presented as a matrix through which to consider a rupture in the clinical-analytical paradigm (that is, a rupture caused by a growth in complexity) and, consequently, strive towards establishing anormative-constructivist paradigm. Although the Norm is meant to ensure a neutral and symbolic link, the thesis argues that the rationale behind the norm reveals the transformation of the relationship between the subject and object in the scientific order. The hypothesis is that the subect of knowledge attempts to penetrate the object’s interior. Indeed, this epistemological position finds its translation in the radical objectivation of the « Other » of the relation. A second empiric part explores the main significations of the Norme for hospital directors and management. They instruct investment dynamics that support and shape the normative regime. The analysis is completed under different modes such as analyses of the institutional link and group and subjective dynamics. The meanings developed are compared to those formed with a group of medical auxiliaries and medical executive who left the public sector of hospitals. Ultimately, the thesis argues for the existence of a boundary to normalisation linked to the process of identification involved in appropriation.

La thèse se positionne dans un ensemble de travaux portant sur les rationalisations contemporaines des organisations de santé, et se focalise sur les pratiques des médecins hospitaliers au sein de réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie. Nous développons une hypothése selon laquelle la dimen- sion prudentielle, conjecturale de l'activité médicale est en tension avec les dynamiques de rationalisation qui traversent l'organisation. En étudiant les techniques qui structurent les savoirs médicaux et qui équipent les pratiques délibératives et interprétatives des médecins, nous analysons une tension spécifique qui se produit au cœur des pratiques conjecturales ethnographiées. La thése expose les différentes conceptions de l'incerti- tude qui sont formalisées dans les dispositifs techniques qui équipent les savoirs et les pratiques médicales, où les prises de position objectiviste et épistémique divergent et doivent être articulées au sein de processus communicationnels, délibératifs et interprétatifs. / This thesis belongs to the field of rationalization studies in healthcare organizations. Its focus is on medical practices observed in multi-disciplinary meetings in the oncology ward of a hospital in South West France. We hypothesize that tension exists between the prudential and conjectural dimension of medical activity and the rationalization dynamics present across the organization. Technologies exist that structure medical knowledge and practices. They equip deliberative and interpretative medical practices. By studying these technologies, we can analyze a specific tension that exists in the depths of the observed conjectural practices. The thesis shows the different conceptions of uncertainty that are formalized in the technological dispositifs equiping medical knowledge and practice. It highlights those areas where objective and epistemic positions differ, and which therefore require articulation inside communicational, deliberative and interpretative processes.