Contexte : Les Systèmes d’Aide à la Décision (SAD) en antibiothérapie empirique présentent plusieurs limites : (i) leurs recommandations sont uniquement valables pour les profils patient décrits dans les Guides de Bonnes Pratiques cliniques (GBP) ; (ii) leur mise à jour est rare ; (iii) leur ergonomie défaillante gène leur adoption en pratique clinique courante. Pour pallier ces limites, nous proposons une approche conduisant à un SAD capable de générer automatiquement des recommandations, comme le font les experts qui écrivent les GBPs, et de les afficher dans une interface porteuse de connaissances, facile à utiliser. Méthodes : Notre démarche a consisté à (i) extraire des GBPs le raisonnement médical profond qu’utilisent les experts pour établir les recommandations ; (ii) utiliser le processus de décision en antibiothérapie empirique et les principes d’utilisabilité pour concevoir une interface agréable à utiliser. Résultats : L’implémentation du raisonnement médical des experts sous la forme d’un algorithme utilisant 12 propriétés des antibiotiques permet de retrouver automatiquement les antibiotiques recommandés quelle que soit la situation clinique, sans l’intervention des experts. Ces propriétés pourraient être mises à jour automatiquement via des ressources extérieures telles que les bases de données médicamenteuses. La création d’une interface porteuse de connaissances, selon le processus de décision en antibiothérapie et les principes d’utilisabilité, améliore significativement l’utilisabilité perçue et la confiance des médecins dans le système. Conclusion : L’extrapolation de notre approche à des pathologies chroniques mérite d’être étudiée. / Context: CDSS (Clinical Decision Support System) for the empiric prescription of antibiotics present many limits: (i) recommendations are only given for clinical situations that are described in CPGs (Clinical Practice Guidelines); (ii) updating is infrequent; (iii) poor ergonomics is an impediment to clinical adoption. To overcome these limits, we propose an approach leading to a CDSS that is able to generate ecommendations as in CPGs, and to display recommendations in an interface supporting knowledge. Methods: Our approach consists in (i) extracting from CPGs the deep medical reasoning used by experts to establish recommendations, (ii) using the decision process in empiric antibiotherapy and the usability principles to design a pleasant interface. Results: The implementation of the medical reasoning of the experts as an algorithm using 12 properties of antibiotics, allows to retrieve automatically the recommended antibiotics for all clinical situations, without the intervention of the experts. These properties could be updated automatically thanks to others resources like drugs data bases. The design of an interface supporting knowledge according to the decision process in empiric antibiotherapy and the usability principles, improve significantly the perceived usability and the confidence in the system. Conclusion: The extrapolation of our approach to the chronic diseases should be assessed.

La thèse se positionne dans un ensemble de travaux portant sur les rationalisations contemporaines des organisations de santé, et se focalise sur les pratiques des médecins hospitaliers au sein de réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie. Nous développons une hypothése selon laquelle la dimen- sion prudentielle, conjecturale de l'activité médicale est en tension avec les dynamiques de rationalisation qui traversent l'organisation. En étudiant les techniques qui structurent les savoirs médicaux et qui équipent les pratiques délibératives et interprétatives des médecins, nous analysons une tension spécifique qui se produit au cœur des pratiques conjecturales ethnographiées. La thése expose les différentes conceptions de l'incerti- tude qui sont formalisées dans les dispositifs techniques qui équipent les savoirs et les pratiques médicales, où les prises de position objectiviste et épistémique divergent et doivent être articulées au sein de processus communicationnels, délibératifs et interprétatifs. / This thesis belongs to the field of rationalization studies in healthcare organizations. Its focus is on medical practices observed in multi-disciplinary meetings in the oncology ward of a hospital in South West France. We hypothesize that tension exists between the prudential and conjectural dimension of medical activity and the rationalization dynamics present across the organization. Technologies exist that structure medical knowledge and practices. They equip deliberative and interpretative medical practices. By studying these technologies, we can analyze a specific tension that exists in the depths of the observed conjectural practices. The thesis shows the different conceptions of uncertainty that are formalized in the technological dispositifs equiping medical knowledge and practice. It highlights those areas where objective and epistemic positions differ, and which therefore require articulation inside communicational, deliberative and interpretative processes.

Les médecins cherchent à résoudre les problèmes de santé posés par des individus. Une solution individualisée tient compte de la singularité du patient concerné. L'individualisation des pratiques est-elle possible et souhaitable? Le cas échéant, selon quelles modalités peut-elle ou doit-elle être réalisée'? La première partie de la thèse vise à montrer: que la question se pose depuis les premières théories de la décision médicale (Hippocrate) ; qu'elle s'est posée de façon aiguë au début du XIX" siècle, avec l'apparition des études statistiques; et que l'observation médicale et son évolution concrétisent la façon dont la documentation des cas et leur individualisation interagissent. La deuxième partie reprend la question dans le contexte contemporain, à travers la naissance de l'"evidence-based medicine", ses critiques et son évolution. La troisième partie montre que l'articulation du raisonnement par règles et du raisonnement par cas modélise de façon opérationnelle une démarche raisonnée d'individualisation des décisions médicales. Ce modèle simple permet de rendre compte du mouvement d'aller-retour entre deux conceptions de l'individualisation et d'en proposer une version équilibrée, mise à l'épreuve dans les domaines de l'évaluation des pratiques et de la littérature médicale. / Physicians try to solve health problems of individual patients. Customized solutions take into account the uniqueness of the patient. Is the individualization of medical decisions possible and desirable'? If so, how can I tor should it be performed? The first part of the thesis shows: that the question arises since the first conceptualizations of medical reasoning (Hippocrates); that is was much debated in the early nineteenth century, when statistical studies were first performed to guide medical decisions; and that the medical observation and its evolution materialize how case documentation and management interact. The second part addresses the issue in the current context, from the birth of evidence-based medicine, its cri tics and its evolution. The third part shows that linking rule-based and case-based reasoning adequately pictures the process of customizing medical decisions. This simple model can account for the movement between two kinds of customization and leads to a balanced approach, tested in the field of practice evaluation and medical literature.