El término "CMA" nace en 1.986 (Davis) y en España se desarrolla en los años 90. Se puede definir como la atención a procesos subsidiarios de cirugía con Anestesia local, regional, general o sedación con cuidados postoperatorios poco intensivos, sin necesidad de ingreso hospitalario y que pueden ser dados de ALTA a las pocas horas del acto quirúrgico, utilizando la infraestructura hospitalaria durante el menor tiempo posible, sin disminuir la calidad ni la seguridad ofrecidas a los pacientes. Desarrolla su actividad en las denominadas UCMA o UCSI con un plan funcional de normas de asistencia como son actuación, protocolos y responsabilidad administrativa del quirúrgico, anestesiólogo y del personal de enfermería. Las premisas sobre las que hemos determinado nuestra hipótesis de trabajo han sido ambulatorizar procesos quirúrgicos frecuentes en las listas de espera, valorar tratamientos y resultados a medio-largo plazo, así como su impacto en la actividad de los servicios quirúrgicos. Los objetivos de este trabajo han sido: 1.- Valorar el impacto de esta "forma de hacer cirugía" en el conjunto de un servicio de Cirugía General. 2.- Analizar los resultados del tratamiento quirúrgico en las patologías seleccionadas. 3.- Objetivar la posibilidad de realizar un mayor control del gasto sanitario sin disminuir la calidad asistencial. En 1.996 iniciamos nuestra actividad, como Unidad Integrada y Controlada por el servicio de Cirugía General, nutriéndonos de su lista de espera e incluyendo a los pacientes en el programa atendiendo a criterios quirúrgicos, médicos, anestésicos, personales y socio-familiares; siendo excluidos en base a criterios anestésicos y sociales. Como modalidad asistencial resuelve eficientemente la patología más frecuente de un hospital y como unidad surge de la necesidad de reducir el tiempo de espera hasta la intervención, utilizando los recursos humanos y materiales disponibles interrelacionando calidad asistencial y control del gasto. Definida su aportación a la actividad quirúrgica del sistema sanitario, el punto diferenciador entre la cirugía con o sin ingreso es dónde pasa el postoperatorio el paciente. Concluimos que la CMA es un modelo óptimo de asistencia quirúrgica ya que permite tratar a los pacientes bien seleccionados de forma efectiva, eficiente y segura sin necesidad de disponer de una cama de hospitalización tradicional. / Term "CMA" (Major Ambulatory Surgery) borns in the 1.986 (Davis) and in Spain it is developed in nineties. We develops this activity in UCMA or UCSI with a functional plan of norms of attendance as they are performance, protocols and administrative responsibility of the surgical one, anesthetist and of the infirmary personnel. The objectives of this work are: To value the impact of this "form to make surgery" in the set of a service of General Surgery. To analyze the results of the surgical treatment in the selected pathologies. To evaluate the possibility of making a greater control of the sanitary cost without diminishing the welfare quality.We initiated our activity in 1.996, like an Integrated and Controlled Unit by the General Surgery Service, extracting of its waiting list and a the patients in the program taking care of surgical, medical, anesthetic, personal criterions and partner-relatives; being excluded on the basis of anesthetic and social criterions. The difference between the surgery with or without entrance is where it passes postoperating the patient. We concluded that the CMA is an optimal model of surgical attendance since allows to deal with the patients affluent selected effective, efficient and safe form with no need to have a bed of traditional hospitalitation.

Introducción: La identificación de personas susceptibles a la acción del ruido es uno de los objetivos de la medicina preventiva laboral, la realización de audiometrías a los trabajadores expuestos a ruido es una prueba complementaria para la valoración de la fatiga auditiva, el trauma sonoro y la hipoacusia producida por ruido, pero no detecta las alteraciones funcionales de las células ciliadas externas inducidas por ruido en etapas iniciales y aún reversibles, sin embargo las otoemisiones acústicas pueden detectar cambios en etapas primarias y por tanto reversibles.Material y métodos: Analizamos la influencia que ejerce la estimulación acústica homo y contralateral valorando el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva en el registro de las otoemisiones acústicas transitorias (TEOAE) en una muestra de 67 oídos humanos. Realizamos el registro en tres condiciones: Sin estimulo, con estimulación acústica contralateral y tras estimulación acústica homolateral. Las personas que presentan un efecto supresor contralateral marcado no deberían presentar fatiga auditiva (TTS) y viceversa, por lo que estos individuos tendrían una protección frente a la exposición al ruido.Resultados: La estimulación acústica homo o contralateral es capaz de provocar modificaciones de la actividad coclear objetivable a través de reducciones de las TEOAE. En el 80,6 % de los casos en que se producen reducciones de la amplitud >0,5 dB solo aparecen en uno de los dos registros obtenidos bajo la influencia de la estimulación acústica. Existe una correlación negativa estadísticamente significativa entre el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva. La edad guarda correlación con las amplitudes de las tres pruebas, pero no con el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva. Discusión: La amplitud de las TEOAE disminuye cuando se emplea una estimulación acústica ipsi y contralateral debido al papel modulador del sistema eferente medial sobre las celulas ciliadas externas y en consecuencia sobre las TEOAE. El efecto supresor contralateral influye de forma directa sobre la menor susceptibilidad a la fatiga auditiva y viceversa, al desencadenar un importante efecto supresor el oído se encuentra menos susceptible a la fatiga auditiva objetivable a través de un menor cambio transitorio del umbral auditivo o por una reducción en la amplitud de las TEOAE. Podemos considerar a las TEOAE como una prueba objetiva, sensible y rápida para valorar la susceptibilidad individual a padecer una lesión por exposición al ruido al ser capaz de detectar cambios cocleares subclínicos. / Introduction: The identification of capable persons to the action of the noise is one of the aims of the preventive labour medicine, the accomplishment of the audiometry to the workers exposed to noise is a complementary test for the valuation of the auditory fatigue, the sonorous trauma and the hipoacusia produced by noise, but it does not detect the functional alterations of the cells hair induced by noise in initial and still reversible stages, on the contrary the otoacoustic emisions can detect changes in primary stages and therefore reversible.Material and methods: We analyze the influence that the ipsilateral and contralateral otoacoustic stimulation exercises, valuating the suppressing contralateral effect and the auditory fatigue for the record of the transient otoacoustic emissions for a sample of 67 human ears. We made the record in three conditions: Without stimulus, with otoacoustic contralateral lateral stimulation and after otoacoustic ipsilaterallateral stimulation. The persons who present a high suppressing contralateral lateral effect, should not present auditory fatigue and viceversa, thus individuals would have a protection from the exhibition to the noise.Results: The ipsilateral or contralateral otoacoustic stimulation are capable of causing modifications of the activity coclear objetivable through reductions of he TEOAE. In 80,6 % of the cases in which reductions of amplitude > 0,5 dB take place, they only appear in one of the two records obtained under the influence of the otoacoustic stimulation. There is a negative statistically significant correlation between the suppressing contralateral effect and the auditory fatigue. Discussion: The amplitud of the TEOAE diminishes when an otoacoustic stimulation uses ipsilateral and contralateral, due to the modulating role of the medial efferent system on the cells hair. The suppressing contralateral effect influences directly on the minor susceptibility to the auditory fatigue and viceversa, when an important suppressing effect unleashes the ear is less capable to the auditory fatigue through a minor transient change of the auditory threshold or for a reduction in the extent of the TEOAE.

INTRODUCCIONEn los pacientes que sufren la amputación de un miembro, la incidencia de dolor neuropático, en su forma de dolor de miembro fantasma (DMF) es muy elevada (72 al 85%). Pero además, existen frecuentes fracasos en su tratamiento en el postoperatorio, Por ello, sería importante un nuevo enfoque en el manejo de los amputados que incluya un modelo preventivo del dolor, cuando la cirugía de realiza de manera programada. La gabapentina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de distintos tipos de dolor neuropático incluido el DMF. Debido a su mecanismo de acción, según las bases de la "preemtive analgesia" podría ser útil, mediante su introducción preoperatoria, en la prevención de este cuadro doloroso, o al menos, disminuir la intensidad del mismo en el postoperatorio.MATERIAL Y METODOSSe realizó un estudio de cohortes ambispectivo comparando una cohorte histórica constituida por pacientes amputados vasculares en el año 2002, con una cohorte intervención constituida por pacientes amputados tras la incorporación de gabapentina al protocolo analgésico postquirúrgico en enero de 2003 hasta diciembre del mismo año. La gabapentina se administró desde el preoperatorio hasta alcanzar la dosis mínima de 900mg y en función de la respuesta, las dosis aumentaron en el postoperatorio hasta 2400mg.día. Los pacientes fueron valorados en el preoperatorio, postoperatorio inmediato, al mes y a los tres meses mediante la Escala Analógica Visual (EVA) y el Test de Lattinen.RESULTADOSEl número de pacientes fue de 28 en la cohorte control y 30 en la cohorte de intervención. Del grupo caso, 5 pacientes (16.6%) no finalizaron el estudio. El dolor espontáneo estuvo presente en el postoperatorio agudo en el 92,9% de los pacientes. A tres meses, disminuyen todas las modalidades de dolor en el grupo caso, quedando sin ningún tipo de dolor un 56% de estos pacientes, frente a solo un 14.3% de los controles. La dosis de gabapentina osciló en un rango de 300 a 1800mg/día, prevaleciendo la dosis de 900mg/día. en los tres controles realizados. La incidencia de dolor de miembro fantasma en el postoperatorio inmediato fue de un 75% en el grupo control y de un 60% en el grupo tratado con gabapentina y a los 3 meses 75% y 40% (diferencia significativa p:0,010).La medicación analgésica concomitante, fue similar en el postoperatorio agudo, pero a los 3 meses queda sin tratamiento analgésico añadido hasta el 80% de los pacientes del grupo caso frente a un 29.6% de los pacientes del grupo control con diferencias significativas (p: 0,003).La intensidad del dolor valorada mediante la EVA mostró diferencias significativas entre ambos grupos desde el postoperatorio agudo y el Test de Lattinen desde el primer mes.Considerando como resultado una disminución del EVA en un 30% respecto de su valor en el postoperatorio agudo, las diferencias entre ambos grupos a los 3 meses son estadísticamente significativas y se obtuvo un NNT de 2.63 pacientes.Considerando como evento final la obtención de de un EVA inferior a 30mm, las diferencias entre ambos grupos, evaluadas a los 90 días fueron estadísticamente significativas y el NNT en esta ocasión fue de 2.04.En el análisis multivariante mediante la Regresión de COX, se consideró como variable respuesta la consecución de un EVA<30. El modelo final, obtenido por exclusión secuencial, sólo incluyó la variable grupo. Los efectos secundarios comunicados (23,3%) fueron leves. CONCLUSION:Los resultados obtenidos, junto con la sencillez de administración, la excelente tolerabilidad y la seguridad del fármaco, podrían convertir a la gabapentina en una alternativa terapéutica de primer orden para el dolor de miembro fantasma mediante su introducción preoperatoria. Si bien para aceptar esta afirmación son necesarios otros estudios. / INTRODUCTION More than 70% of patients with limb amputation develop a neuropathic pain known as phantom pain. The treatment of this kind of pain uses to be complicated, with frequently failures after surgery. It would be interesting trying to prevent this pain when surgery is scheduled. Gabapentin has demonstrated to be effective in several neuropathic pain including phantom pain. In this study we evaluate the analgesic efficacy of gabapentin in postoperative phantom pain when is administrated before surgery.METHODSA retrospective-prospective cohort study was designed, comparing amputated patients through 2002 with amputated patients through 2003 when gabapentin was included into de analgesic protocol after amputation. Gabapentin was administrated before surgery until 900mg and pain level was assessed at first week, one month and three months. Doses were incremented until 2400mg if necessary. The primary outcome measure was Visual Analog Scale (VAS) and Lattinen test. For comparisons a p<0.05 was considered significant.RESULTS28 patients were included into the control group and 30 into the intervention group. 5 patients (16.6%) didn't finish the study. Spontaneous pain was present at first week in 92.9% of patients. At 3 month, 14.3% in control group and 56% in study patients were free of pain (p:0.01). Incidence of phantom limb pain at 3 month was 75% in the control group and 40% in the study group (p:0.010).Differences in VAS and Lattinen between groups were significant since the postoperative period and first month respectively. Considering as main outcome a decrease of 30% of initial VAS, both groups were significant different at the 3 months, with a NNT of 2.63 patients. When main outcome was considered to achieve a VAS less than 30mm, which would be considered tolerate pain, again differences were significant at 3 months, with a NNT of 2.04 patients. Finally in a Cox multivariate analyzes, only pertinence to intervention group was significant to get a VAS less than 30mm. CONCLUSIONS:Our results at three months together with tolerance suggest that gabapentin administrated before surgery could be an alternative for treatment of phantom limb pain. Anyway a randomized controlled trial would be necessary to confirm these results.

INTRODUCCIÓNUn de las comorbilidades frecuentemente asociadas con la obesidad mórbidaes el reflujo gastroesofágico (RGE) presente en más de un 50% de los pacientesobesos mórbidos. El objetivo de este estudio ha sido comparar el efecto antirreflujode la gastroplastia vertical anillada (GVA) y el bypass gástrico (BPG) así como suefecto en la función esofágica.PACIENTES Y MÉTODOSe trata de un estudio prospectivo, no randomizado, realizado en pacientesdiagnosticados de obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica. El periodoestudiado ha sido desde Mayo de 1998 hasta Noviembre del 2002. Estos pacientes sedivididieron en dos grupos según hubiesen sido intervenidos mediante la técnica deGVA o mediante la técnica del bypass gástrico BPG. Los pacientes se sometieron aun protocolo de estudio que incluía la recogida del peso, el cálculo del índice demasa corporal (IMC), la valoración de síntomas de RGE, la realización de unamanometría, pH-metría y vaciamiento isotópico esofágico previo a la cirugía, a los 3meses y al año de la intervención.RESULTADOSSe intervinieron 8 pacientes mediante la técnica de la GVA y 32 pacientesmediante la técnica del BPG. La edad media en el grupo de la GVA fue de 36.63 ±7.6 años y de 36.09 ± 7.57 años en el grupo del BPG.El peso medio preoperatorio en el grupo de la GVA fue 145.68 ± 16.92 kilos,106.58 ± 18.34 kilos a los 3 meses y 111.12 ± 22.3 kilos al año de la intervención.En el grupo de pacientes intervenidos de BPG, el peso medio preoperatorio fue de147.6 ± 23.8 kilos, 114.7 ± 22.7 kilos a los 3 meses y 91 ± 17.91 kilos al año de lacirugía.Los síntomas de reflujo en el grupo de la GVA durante el preoperatoriofueron: pirosis 50%, disfagia 25% y regurgitación en 25% de los pacientes. A los 3meses de la cirugía presentaban pirosis 50%, regurgitación 25% y disfagia el 87.5%de los pacientes. Al año de la intervención persisten con pirosis el 25% y el 75% depacientes persisten con disfagia.En el grupo del BPG, durante el periodo preoperatorio, presentaron pirosis59.4%, regurgitación 43.8%, disfagia 18.8% y dolor torácico 6.3% de pacientes. Alos 3 meses de la intervención presentaban pirosis el 6.3%, 15.6% permanecían conregurgitación, 43.8% presentaban disfagia y el 6.3% persistía con dolor torácico. Alaño de la cirugía, el 15.6% tenían pirosis, 9.4% persistían con regurgitación, 34.4%referían disfagia, 12.5% tenían dolor torácico y 3.1% de los pacientes presentóodinofagia.El número de pacientes con GVA que presentaban RGE según la pH-metríafue de un 75% durante el preoperatorio, 25% a los 3 meses de la cirugía y el 50%persistían con reflujo al año de la intervención. Los pacientes con BPG quepresentaron RGE fueron un 56.3% en el estudio preoperatorio, 15.6% a los 3 mesesde la cirugía y 21.9% de los pacientes persistían con reflujo al final del estudio.Tanto la manometría esofágica como el vaciamiento isotópico esofágico delos dos grupos se encontró dentro de los valores de la normalidad en los tresperiodos del estudio.CONCLUSIONESEl BPG produce una mayor pérdida de peso que la GVA. Los pacientessometidos a la técnica de BPG presentan una mejoría significativa de los síntomasde reflujo. No se producen alteraciones manométricas ni en el vaciamiento esofágicoen los pacientes sometidos a GVA y BPG. / INTRODUCTIONOne of the co-morbidities frecuently associated with morbid obesity is gastroesophagelareflux disease (GERD). The objective of this study has been to comparethe anti-reflux effect of vertical banded gastroplasty (VBG) and Roux-en-Y gastricbypass (RYGB), and their effect on esophageal function.PATIENTS AND METHODA prospective non-randomized study on morbidly obese patients whounderwent bariatric surgery. The patients were initially assigned alternately to twogroups, according to the surgical operation performed: VBG and RYGB.Anthropometric parameters, symptomatology of GERD, esophageal manometry, 24-hr esophageal pH monitoring and isotopic esophageal emptying were recorded in allpatients preoperatively, at 3 months and 1 year postoperatively.RESULTS8 patients underwent VBG and 32 patients underwent RYGB. The mean agewas 36.63 ± 7.6 years in VBG group and the 36.09 ± 7.57 years in RYGB group.50% of the VBG patients suffered from heartburn preoperatively, wasmaintained at 3 months postoperatively, decreasing to 25% after 1 year. The patientswith regurgitation was 25% preoperatively, the same at 3 months but zero at 1 year.Dysphagia was 25% preoperatively, 87.5% at 3 months and 75% continues withdysphagia at 1 year.59.4% of the RYGB suffered of heartburn preoperatively, 6.3% at 3 monthsand 15.6% continues with heartburn at 1 year. Regurgitation was 43.8%preoperatively, 15.6% at 3 months and 9.4% at 1 year. Preoperatively dyspahagiawas 18.8%, incrased to 43.8% at 3 months and was present at 34.4% of patients at 1year after the operation.The percentage of patients with objetive reflux in 24- hour continuousesophageal monitoring in VBG group was 75% preoperatively, 25% at 3 months and50% continues with reflux at 1 year postoperatively. In RYGB group 56.3% ofpatients was reflux preoperatively, 15.6% at 3 months, increasing to 21.9% ofpatients after 1 year.The values of manometry and isotopic emptying in both groups were withinthe normal range preoperatively, at 3 months and 1 year after surgery.CONCLUSIONSThe patients with GBP have a significant relief of the reflux sintoms.Thereare not changes in manometric studies neither isotopic emptying in the patients withVBG and GBP.

La epifora es un sobre flujo anormal de lagrimas sobre la mejilla producido por undesequilibro de la producción de lagrimas y la eliminación de las mismas.Este desequilibrio puede estar causado por problemas que aumentan laproducción de lagrimas como la conjuntivitis alérgica, meibomitis,.. o por problemasque disminuyen la eliminación de lagrimas como las cicatrizaciones y lasgranulomas que producen estenosis de las vías lagrimas.Hasta el momento actual dacriocistorrinostomía o bien externa o bien endonasal esel tratamiento más efectuado para lograra el restablecimiento del flujo lagrimal. Lascomplicaciones que suele tener la DCR como los sangrados y las cicatricesfaciales hacen que la misma sea el ultimo escalón en el tratamiento de la epifora.Como alternativas a la DCR tenemos las técnicas intervencionistas guiadas porimagen que son la dilatación con balón y la colocación de stents en el conductolagrimoasal. Con estas dos técnicas se solucionan las complicaciones de la DCRsin embargo los resultados a largo plazo dejan mucho que desear cuando secomparan con los resultados de la DCR. Entonces nos pusimos como objetivoestudiar un stent que nos ofrezca las ventajas de los stent nasolagrimal pero quenos pueda ofrecer mejores resultados a largo plazo. Nosotros hemos utilizado elJostent que es un stent dilatable de cobertura metálica en forma de malla yflexible, de material quirúrgico no oxidable de 316 L; entre las dos mallas existeuna capa impermeable de PTF, y que tiene un diámetro dilatable hasta 5mm y unalongitud de 28 mm.Para conseguir los objetivos del estudio hemos tratado de resolver la epifora en128 ojos de 110 pacientes de los cuales fueron 20 hombres y 90 mujeres deedades comprendidas entre 40 y 75 años con una media de 58 años.Los resultados de éxito que tuvimos a los tres años de seguimiento son de 81.3%que son muy parecidos a los resultados de la DCR que varían entre 79- 93%.Concluimos que:1. Los stent lágrimonasales son una alternativa a la dacriocistorrinostomía.2. La colocación de los stent lágrimonasales se hacen con régimenambulatorio y con anestesia local.3. Con los stent lágrimonasales se evitan las complicaciones frecuentes en lacirugía de dacriocistorrinostomía (cicatrices cutáneas, sangrado,...).4. Tras efectuar los criterios de selección de los pacientes, el "Jostent"empleado en nuestra técnica da unos resultados semejantes de éxito, en untiempo de seguimiento de tres años, a la técnica de dacriocistorrinostomía.5. El "Jostent" está construido de una malla metálica expansible cubierta porfuera y por dentro de un material 316 L, no oxidable, por lo que podemosdejar una luz del conducto lágrimonasal hasta 4 mm. y se evitan de estaforma las obstrucciones secundarias, como ocurre con otros tipos de stent.6. Esta técnica se puede realizar en pacientes que por su edad no seríaposible efectuar una dacriocistorrinostomía. / Objective: We present an alternative technique to resolve epiphora caused byobstruction of the tear ducts at the height of the union with the sac withthe nasolacrimal duct and at the height of the nasolacrimal duct: theintroduction of a metallic stent that is dilatable up to 5mm and with alength of 28mm ("Jo stent"). We describe the technique and give our results.Method: We set out to resolve epiphora in 128 eyes of 110 patients by meansof introducing a "Jo stent" and we have monitored the patients for threeyears.Results: Initial success was 100% and after three years 81.3% of the stentremained permeable in the tear duct irrigation test.Conclusions: "Jo stent" is an effective alternative to solve epiphora causedby lower obstructions on the tear ducts, giving better results than otherstent and coming close to the results obtained with dacryocystorhinostomy

La lesión del nervio frénico es una complicación de la cirugía a corazón abierto cuya incidencia varia en función de los criterios diagnósticos empleados, aunque habitualmente se considera a la neurografía como técnica "patrón oro" para valorar la función del nervio. La aplicación de hipotermia local mediante soluciones cardiopléjicas se considera el factor que con más frecuencia se asocia a la disfunción del nervio frénico aunque también se han propuesto otros factores de riesgo. La mayor incidencia observada en los pacientes diabéticos puede deberse a una especial predisposición como consecuencia de los efectos de la diabetes sobre la fibra nerviosa periférica, de forma generalizada. El objetivo de esta Tesis fue estudiar la incidencia de la neuropatía frénica en relación con la cirugía de revascularización coronaria, valorar su evolución a largo plazo, identificar los posibles factores de riesgo involucrados en su desarrollo con especial énfasis en la diabetes y valorar la capacidad diagnóstica de los diferentes métodos no electrofisiológicos usados frecuentemente para su diagnóstico. Noventa y cuatro pacientes, la mitad de ellos diabéticos, fueron estudiados de forma prospectiva.. Veinticuatro de los 94 pacientes fueron intervenidos sin el uso de circulación cardiopulmonar. A todos los pacientes se les realizó radiografía de tórax, ecografía diafragmática, exploración electrofisiológica, pruebas funcionales respiratorias y exploración clínica tanto de forma previa a la cirugía como durante la primera semana del postoperatorio. Todos los pacientes con afectación frénica fueron reevaluados al mes y a partir de entonces durante dos años o hasta confirmar la normalización. Quince pacientes desarrollaron neuropatía frénica tras la cirugía, 9 de ellos en el lado izquierdo y 3 de forma bilateral. La mayoría de los pacientes tuvieron una baja morbilidad, recuperándose completamente de la lesión. Las pruebas no electrofisiológicas realizadas a los pacientes no mostraron suficiente fiabilidad para el diagnóstico de la lesión. El análisis de regresión logística no confirma la asociación entre neuropatía frénica y diabetes. Sin embargo, la utilización de un número elevado de injertos vasculares y probablemente por ello de la arteria mamaria interna derecha se asocia a un mayor riesgo de lesión en este lado, con independencia del resto de los factores de riesgo analizados. / Phrenic nerve injury is a complication of open heart surgery whose incidence varies according to the diagnostic criteria used although nerve conduction study is currently considered as the gold standard in assessing phrenic nerve function. Topical cardiac hypothermia is the most common factor associated with phrenic nerve dysfunction but other risk factors are also involved. The trend for diabetic patients to have a higher incidence of phrenic neuropathy have been reported and it may suggest a special predisposition to superimposed injury based on the effect of diabetes on peripheral nerves. The objectives were to study the incidence of phrenic neuropathy following coronary artery bypass surgery (CABG), determine long-term outcome, identify in addition to diabetes the importance of various possible risk factors in the development of phrenic nerve dysfunction and evaluate the diagnostic value of different non electrophysiological methods. In this prospective study, 94 patients, half of them diabetic, were investigated. Twenty-four of these 94 patients had CABG without cardiopulmonary bypass. Chest radiographs, diaphragm ultrasonography, electrophysiological studies, functional respiratory tests and clinical evaluation were performed before and after the operation within the first week. Studies were repeated at 1 month and then during the first two years or until assessment of phrenic function became normal in all patients with evidence of phrenic dysfunction. Fifteen patients had abnormal phrenic nerve function postsurgery, 9 on the left side and 3 bilaterally. Most patients had low morbidity and recovered fully. Non electrophysiological studies were not reliable to identify phrenic dysfunction . Among the risk factors investigated only the use of an elevated number of grafts and thus the use of right internal mammary artery increase the risk of phrenic injury in this side. Logistic regression analysis revealed that diabetes mellitus among other factors was not found to be associated with phrenic neuropathy.

OBJETIVO: El objetivo de este trabajo es estudiar el impacto de diferentes factores sobre el pronóstico y evolución de pacientes con fractura de cadera y considerar si estos parámetros son modificables.MATERIAL Y METODO: Se realizó un estudio observacional prospectivo de todos los pacientes diagnosticados de fractura de cadera en el Hospital "Vega Baja" (Alicante, España), durante el periodo 1994 a 1997. Fueron 331 pacientes mayores de 50 años hospitalizados procedentes del área de salud nº 20 de la Comunidad Valenciana diagnosticados con el código 820-821 del ICD (Internacional Classification of Diseases) y con un seguimiento de un año posterior a haber sufrido la fractura de cadera.. Se calcularon la media y la desviación estándar de las variables cuantitativas junto con los porcentajes relativos de las variables cualitativas. En el análisis del efecto de las diferentes variables independientes (factores) sobre las variables dependientes (mortalidad, morbilidad y recuperación funcional) se utilizó el test de t-student, chi-cuadrado y análisis multivariante. Las variables independientes estudiadas fueron: 1.- En el momento del ingreso (previo a producirse la fractura): edad, sexo, demográficos, residencia, ambiente familiar, deambulación (habilidad y movilidad funcional) independencia social, estado mental, factores biológicos (estado de salud, patologías previas, medicaciones, grado ASA, analítica sanguínea, etc.) y tipo de fractura. 2.- Durante la estancia hospitalaria: tiempo de estancia, tiempo preoperatorio, tipo de anestesia, tiempo bajo anestesia, tiempo intra-operatorio, tipo de implantes quirúrgicos, perdida de sangre y transfusiones. 3.- Posterior al alta hospitalaria: lugar de destino, ambiente familiar, resultados funcionales, capacidad de marcha a las dos semanas tras la fractura y complicaciones.RESULTADOS: La tasa de mortalidad obtenida al año fue del 20,8% y la tasa de complicaciones fue del 40,2% (11,4% reingresos). El análisis multivariante de mortalidad (Regresión de Cox) identifica como factores significativos predictivos (p<0,01) de mortalidad la edad avanzada, la insuficiencia cardiaca, no ser capaz de realizar ni siquiera actividades básicas (ADL), niveles séricos de urea >60 gr/dl y no haber recibido tratamiento quirúrgico. En cuanto al resultado funcional solo el 50,8% de los pacientes recuperaron su capacidad ambulatoria y de marcha previa a haber sufrido la fractura de cadera tras un año de seguimiento. El análisis de regresión logística (linear binaria) identifica como factores significativos (p<0,01) predictivos de recuperación funcional la menor edad, la capacidad de marcha dependiente, nivel mental elevado, hematocrito >29%, niveles séricos de urea <60 gr/dl, el recibir tratamiento quirúrgico y la capacidad de marcha a las dos semanas. / OBJECTIVE: The objective of this work is to study the impact of the several factors on the prognosis and evolution of patient with hip fracture and to consider if this parameters are sensitive to modification.PATIENTS AND METHODS: A prospective observational study was undertaken of all patients diagnosed with a hip fracture at the "Vega Baja" Hospital in Alicante (Spain), during the period 1994 to 1997. Patients more than 50 years old hospitalized in this area (331 medicals records) with a first diagnosis of hip fracture were identified through the specific disease code (820-821) of the International Classification of Diseases-ICD followed up for one year. The mean and the standard deviation of quantitative values together with the relative percentages of the qualitative variables were calculated. In order to study the effect of the different independent variables on dependent variables (survival, morbidity and functional recovery), t-test, the chi-squared test and a multivariate analysis were undertaken. The independent variables relevant to prognosis include:1. At the moment of hospital admission (before the fracture event)): age, sex, demographic, residence, family involvement, ambulatory status (functional ability and mobility), social independence, mental status, biological factors (medicals state, medications, ASA grade, blood analyses) and fracture type.2. During hospital stance: length of hospital stay, preoperative time, type of anaesthesia, time under anaesthesia, type of implants, blood loos and transfusion3. Posterior the hospital discharge: discharge destination, family involvement, functional results, ability to walk two weeks after hip fracture and complications. RESULTS: The mortality rate one year follow-up was 20.8 % and complications rate was 40,2% (11,4% hospital readmission). About survival outcome multivariate regression analysis (Cox´s model) identified significant (p<0.01) advanced age, congestive heart failure, not be able to do basic activities (ADL), urea serum levels > 60 gr/dl and non operative treatment. About functional outcome only 50.8 % patients maintained their pre-fracture ambulatory and walking ability at one year follow-up. Multiple logistic regression analysis identified significant (p<0.01) contributions of age, dependent walking ability, high score mental test, hematocrit >29%, urea serum levels <60 gr/dl, surgical treatment and to be able to walk at two weeks.

INTRODUCCIÓNLa rotura del ligamento cruzado anterior en individuos con fisis abiertas, aparece en edades cada vez más tempranas, con frecuencia creciente. Una reparación anatómica, con un riesgo mínimo de lesión fisaria, sería la técnica ideal. OBJETIVOSPrincipal: 1ª Parte: estudiar el efecto de la perforación transfisaria femoral distal en individuos con alto potencial de crecimiento y el posible efecto protector del injerto tendinoso. 2ª Parte: investigar las variaciones de magnitud de la lesión fisaria que pueden producirse aleatoriamente debido a la configuración tridimensional de la fisis, en relación con la localización e inclinación del túnel .Secundario: probar que el modelo experimental propuesto es válido y la rata Sprague-Dawley es útil.HIPÓTESIS1ª Parte: en individuos muy inmaduros esqueléticamente, la perforación transfisaria constituye una agresión cuyos efectos pueden aminorarse mediante injerto tendinoso del túnel. 2ª Parte: la relación tridimensional entre túnel y fisis en el fémur sería capaz de provocar una variación inconstante del tamaño del área de lesión fisaria de suficiente entidad como para producir resultados impredecibles.FASE DE ESTUDIO PREVIO SOBRE EL DESARROLLO DEL FÉMUR. DISEÑO DEL MODELO EXPERIMENTAL Ambos fémures de la rata tienen longitudes muy similares; presentan un crecimiento continuado a lo largo de toda su vida, lo que las convierte en animales especialmente interesantes para el estudio del crecimiento óseo y de las circunstancias que pueden alterarlo. Se diseña el modelo experimental. MATERIAL Y MÉTODOSe intervinieron 108 ratas Sprague-Dawley. Cuatro grupos. I: ARTROTOMIA. Se realizó la artrotomía; no se lesionó el hueso. II: FRENADO FISARIO. Artrotomía, perforación del túnel femoral de dos milímetros de diámetro, relleno con tornillos de 2,5 mm. III: TUNELIZACIÓN. Túnel, sin relleno. IV: INJERTO TENDINOSO. Relleno del túnel con tendón autólogo de la cola de la rata.DESARROLLO DEL CÁLCULO MATEMÁTICO SOBRE LAS POSIBILIDADES EXTREMAS DE VARIACIÓN DEL ÁREA DE INTERSECCIÓN DEL TÚNEL FEMORAL CON LA FISISRESULTADOSEl grupo Artrotomía y el grupo injerto tendinoso muestran diferencias significativas respecto de los otros tres respectivamente (p<0.05), pero no la hay entre los grupos tunelización y frenado fisario. Según el lugar donde se realice la perforación y su inclinación, el área de fisis lesionada puede variar aumentando hasta más de ocho veces.DISCUSIÓNLa rata Sprague-Dawley es un animal de características adecuadas. La artrotomía de la rodilla provoca dismetrías por hipercrecimiento del fémur. El frenado fisario ha resultado efectivo en el 100% de los individuos. La tunelización es capaz de provocar detenciones del crecimiento muy considerables. Rellenar el túnel con tendón ejerce un efecto protector, pero no siempre: es imprevisible. La estructura tridimensional de la fisis tiene implicaciones muy importantes y supone variaciones severas en el tamaño del área lesionada al realizar perforaciones, dependiendo del lugar y la inclinación del túnel.CONCLUSIONESLa tunelización en sí misma es capaz de provocar detenciones del crecimiento muy considerables en individuos con elevado potencial de crecimiento residual. El hecho de rellenar el túnel labrado a través de la fisis con tendón autólogo ejerce un efecto protector sobre el crecimiento, aunque no asegura que no se afecte. La configuración tridimensional de la fisis, junto con la orientación y localización del túnel femoral tienen implicaciones de gran trascendencia en el tamaño del área de la fisis que se lesione. La localización y orientación del túnel deberán buscar, en caso de intersectar la fisis, hacerlo produciendo un área de lesión lo menor posible y para ello se deberán diseñar persiguiendo dos objetivos: perpendicularidad y seguridad.APLICACIÓN CLÍNICAEn pacientes muy inmaduros debemos ser cautos al indicar un tratamiento quirúrgico. Debemos estudiar y tener en cuenta las relaciones tridimensionales de la fisis femoral con las tunelizaciones. / INTRODUCTIONThe incidence of anterior cruciate ligament injuries in immature patients is increasing. PURPOSE To correlate variations in the injured physeal area that can be produced because of the relationship between tunnel placement and tilt and physeal 3-D configuration. To investigate the potential protector effect of filling that tunnel with a tendon graft.To validate the proposed experimental model and the Sprague-Dawley rat choice.HYPOTHESYS1st part: Transphyseal drilling in skeletically very immature individuals is an aggression whose effects can be limited by filling the tunnel with a tendon graft. 2nd part: the relationship between both tunnel and femoral physis varies so much as to rend the estimation of the physeal injury area ant the arresting results very unpredictable.FEMUR GROWING PREVIOUS STUDY. EXPERIMENTAL MODEL DESIGN.MATERIAL AND METHODS108 Sprague-Dawley male rats were operated on. Four groups: I: ARTHROTOMY, II: PHYSEAL ARREST, III: FEMUR DRILLING, IV: TENDON GRAFTING.DEVELOPMENT OF THE MATHEMATICAL CALCULUS ON THE EXTREME POSSIBILITIES OF VARIATION OF THE INTERSECTIONAL AREA BETWEEN THE FEMORAL TUNNEL AND THE PHYSIS.RESULTSThere is statistical significant difference between the arthrotomy group and the other ones (p<0.05); so it is between the tendon grafting group and the rest; but there is no significant difference between the physeal arrest and femoral drilling groups. Size variation in the area of the physeal injury will depend on femur tunnel placement and tilting; its rate can range as high as 1:8.DISCUSSIONThe Sprague-Dawley rat has shown to be adequate. Arthrotomy alone causes femoral overgrowth. Physeal arrest has been effective in the whole series. Femur drilling can produce growth stop. Tendon grafting protects growing, but not in all the cases.Three-dimensional physeal structure has very important implications and can produce huge variations in the size of the physeal injury area depending on placement and tilting of the femoral tunnel.CONCLUSSIONSFemur drilling alone can produce important growth arrest in skeletally very immature individuals. Tendon autograft protects growth, but not in all the cases. Placement and tilting of femur tunnel should be designed, in case of transphyseal techniques to cause the smallest physeal injury area.

Hipótesis de trabajo: evaluación de eficacia analgésica de levobupivacaína vía epidural en relación a bupivacaína y ropivacaína para el control del dolor del primer estadio del parto.Objetivo: evaluar la no-inferioridad en términos de efecto analgésico de levobupivacaína versus bupivacaína y ropivacaína. Se intentará demostrar que la analgesia obtenida con levobupivacaína 0,125% más 1mg/ml fentanilo, en perfusión continua en el primer estadio del parto, es no-inferior a la obtenida con dosis equianalgésicas de Bupivacaína 0,125% más fentanilo 1mg/ml y de Ropivacaína 0,2% más fentanilo 1mg/ml. Objetivos secundarios: Dosis inicial (cantidad de anestésico local, tiempo necesario para instauración de la analgesia); Consumo de anestésico local (perfusión continua); Bloqueo motor y sensitivo; Hemodinámica materna, efectos adversos y satisfacción materna; Repercusión sobre el parto y estado del recién nacido. Material y Método: Obtenida la aprobación del comité de ética, incluimos 102 pacientes ( consentimiento informado) en el ensayo clínico, doble ciego, de NO-Inferioridad. Criterios: dilatación cervical &#61603; 4cm, primíparas, ASA I - II, feto &#61619; 37 semanas, único, presentación cefálica. Se aleatorizan en 3 grupos recibiendo perfusión continua del anestésico asignado (8 ml/h). Si EVA ³ 4 (analgesia inadecuada), administrábamos bolus de de rescate: 8ml del anestésico local en estudio. Variable principal: comparación en la diferencia de dolor entre los tres grupos mediante EVA (de 0 a 10 cm) a los 60 minutos. Si la diferencia en las medias del EVA entre los grupos a los 60' y su límite superior del intervalo de confianza al 95% bilateral, no sobrepasaba la delta del diseño (&#948;=1cm), se podría concluir no-inferioridad.Valoramos +15min, +30min y cada hora: grado de dolor (EVA), bloqueo motor, bloqueo sensitivo, constantes vitales y acontecimientos adversos. Estadística: Test de Fisher (variables categóricas), Anova (variables continuas) y Kruskall-Wallis (variables ordinales). Si significación global realizamos contrastes a posteriori (aproximación Bonferroni). 97 pacientes concluyeron el estudio. Resultados: Grupos similares (demográfica y obstétricamente). Diferencia de medias del grado de dolor (60 min): levobupivacaína-bupivacaína 1,86 (0,97-2,74) ;levobupivacaína-ropivacaína 1,82 (0,95-2,68); bupivacaína-ropivacaína -0,04 (-0,92-0,83), diferencia de medias (IC95%). Grado de dolor (EVA) mayor con Levobupivacaína que Bupivacaína y Ropivacaína ( todos los periodos de observación, p&#61500;0,05). Consumo anestésico local:13,48 mg/h &#61531;10,6-16,9&#61533;; 10 mg/h &#61531;10-11,5&#61533; y 16mg/h &#61531;16,0-16,0&#61533; levobupivacaína, bupivacaína y ropivacaína (respectivamente), mediana &#61531;rango intercuantil&#61533;, p &#61500;0,001. Necesidad bolus de rescate 24; 8 y 3 pacientes levobupivacaína, bupivacaína y ropivacaína (respectivamente) mediana, p &#61500;0,001. Duración perfusión continua y necesidad dosis perineal similar entre grupos. Bloqueo motor : bupivacaína mayor que levobupivacaína (p =0,013); resto de grupos sin diferencias. Bloqueo sensitivo sin diferencias. Dosis inicial: 12,5 mg &#61531;12,5 -20&#61533;; 12,5mg &#61531;12,5-12,5&#61533; y 20 mg &#61531;20-20 &#61533; levobupivacaína, bupivacaína y ropivacaína respectivamente, mediana &#61531;rango intercuantil&#61533;, p &#61500;0,001. Sin diferencias en bolus de rescate inicial ni tiempo instauración analgesia inicial. Efectos secundarios, tipo de parto, estado neonatal y satisfacción materna sin diferencias entre grupos.Conclusiones: No podemos concluir la no-inferioridad de levobupivacaína ni con bupivacaína ni con ropivacaína(régimen administrado y la población estudiada). No podemos afirmar que la analgesia que proporciona levobupivacaína es similar a la que proporciona bupivacaína y ropivacaína. Consumo de anestésico local en mg/h durante el periodo de dilatación: ropivacaína&#61502;levobupivacaína&#61502;bupivacaína. Máximo bloqueo motor alcanzado mayor en el grupo bupivacaína que levobupivacaína. No existían diferencias en dosis inicial de levobupivacaína y bupivacaína. Las dosis inicial de ropivacaína fue mayor que la de levobupivacaína y bupivacaína. No hubo diferencia en tiempo de instauración de la analgesia inicial entre los grupos. No se encontraron diferencias entre los grupos en el bloqueo sensitivo obtenido, la hemodinámica materna, los efectos adversos, la satisfacción materna, la repercusión sobre la dinámica del parto ni el estado del neonato / Background and objective: To test the non-inferiority in terms of analgesic effect of levobupivacaine compared to bupivacaine and ropivacaine. Methods: A hundred and two nulliparous parturients who were at the initial stage of labour were enrolled in this randomised, parallel, double-blind clinical trial. They were randomly divided into three groups that received continuous infusion of levobupivacaine 0.125%, bupivacaine 0.125% or ropivacaine 0.2%, all of them with fentanyl 1&#61549;g/ml, at 8 ml/h. Supplementary analgesia was provided if visual analogue pain score was &#61619; 4 (0-10 cm) with an epidural bolus of 8 ml of the study solution (levobupivacaine 0.125%, bupivacaine 0.125% or ropivacaine 0.2%). Results: The mean difference at 60 minutes [95%CI] in analgesic effect of levobupivacaine compared to bupivacaine and ropivacaine was 1.86 [0.97;2.74] and 1.82 [0.95;2.68] respectively. In both cases the non-inferiority margin of 1 cm was crossed. Local anaesthetic consumption: median [interquantile range], levobupivacaine 13.48 mg/h [10.6 - 16.9], bupivacaine 10 mg/h [10 - 11.5], and ropivacaine 16 mg/h [16 - 16] (p<0.001). The need for rescue boluses was greater with levobupivacaine than with bupivacaine and ropivacaine (p<0.001). Motor blockade: bupivacaine was greater than levobupivacaine (p = 0.013). There were no differences in motor blockade between levobupivacaine and ropivacaine. There were no differences between the rest of the parameters we analysed between groups. Conclusions: Levobupivacaine did not prove non-inferior in analgesic effect compared to bupivacaine and ropivacaine when using the regimen tested in this study. The consumption of local anaesthetic in mg/h in our study was ropivacaine>levobupivacaine>bupivacaine. Motor blockade was greater with bupivacaine than with levobupivacaine.Keywords: ANAESTHETICS, LOCAL, levobupivacaine, bupivacaine, ropivacaine; ANALGESICS, OPIOID, fentanyl; ANAESTHETIC TECHNIQUES, labour epidural analgesia.

La práctica de ésta especialidad tiene una larga tradición en nuestro país, como puede observarse en tratados de cirugía de la época renacentista, algunos de los cuales introdujeron nuevas técnica quirúrgicas para el tratamiento de ciertas dolencias, como Francisco Díaz, que describió el método de curación de las carnosidades de la verga; pero hasta finales del S. XVIII, el cirujano se veía limitado a la litotomía, el sondaje, la uretrotomía y la extirpación de tumoraciones visibles. A mitades del S. XIX se establecieron las bases de la moderna urología, según afirman autores de la talla de López Piñero, El profesor Riera, indica que los elementos esenciales que facilitaron la consolidación de la urología como especialidad fueron la litotricia, la cistoscopia, el perfeccionamiento del cateterismo y los conocimientos sobre patología prostática, el problema de las estrecheces uretrales y el análisis químico de la orina. En la segunda mitad del S. XIX, la urología española se consolidó en torno a tres figuras: Enrique Suender, Juan Creus Manso y Rafael Molla Rodrigo. Éste último y sus discípulos fueron la base de especialidad en Valencia. Rafael Mollá fundó la revista valenciana más prestigiosa especializada en urología de esta época: Revista de Cirugía General y Genitourinaria. Rafael Mollá Rodrigo, obtuvo su licenciatura en medicina con un brillante expediente académico en Valencia en 1888, con el premio extraordinario de licenciatura y posteriormente se doctoró en la Universidad Central de Madrid. Tras ganar la cátedra de clínica quirúrgica en 1892, regresó a Valencia en 1896 como catedrático de anatomía descriptiva, permutando esta cátedra en 1901 por la de anatomía topográfica y operaciones, llevado por su vocación quirúrgica. En 1889 publicó su "Resumen práctico de diagnóstico y técnica médico-quirúrgica de afecciones de las vías urinarias" que ha sido considerado López Piñero como "uno de los textos fundamentales sobre los cuales se consolida la urología española". Rafael Mollá se refiere a ella diciendo que "responde a un fin eminentemente práctico el ofrecer al público médico, preferentemente a quienes cultivan la especialidad urológica, un breve compendio con los principios fundamentales de diagnóstico y tratamiento". En 1911 al quedar vacante la cátedra de clínica quirúrgica de la Universidad Central de Madrid, Rafael Mollá la consiguió y fue allí prosiguió su trayectoria profesional, siendo miembro de numerosas asociaciones urológicas, presentando múltiples de ponencias a congresos y publicando artículos, tanto de índole nacional como internacional, hasta su fallecimiento en 1930. Fue el fundador y director de la Revista de Cirugía General y Genitourinaria, en Valencia, así como Revista Clínica de Urología, en Madrid. En torno a su figura se formaron los más importantes urólogos valencianos de finales del S. XIX y principios del S. XX, publicando todos ellos y sus discípulos y continuadores de la especialidad sus principales trabajos en revistas valencianas de la época como "La Crónica Médica", "Revista Valenciana de Ciencias Médicas", "La Medicina Valenciana", "Boletín del Instituto Médico Valenciano" y otras de ámbito nacional como "Urología Clínica", "Policlínica", "Revista de Especialidades Médico-quirúrgicas", "Revista Española de Cirugía" o "Revista Española de Urología y Dermatología", que analizamos en nuestra tesis doctoral, para recuperar los principales trabajos de urología publicados entre 1888 y 1960 por autores valencianos.En nuestra tesis estudiamos el tamaño, crecimiento y distribución de la bibliografía científica valenciana en dicha especialidad, así como la prosopografía de quienes la produjeron y utilizaron, aplicando técnicas de investigación como la bibliometría, el análisis de texto, el estudio institucional, que nos permitan recuperarlos en todas sus facetas humanas e intelectuales para la historia de la medicina valenciana. / The practice of Urology in our country has a long tradition, as demonstrated by several treaties of surgeons from the Renaissance. It was the end of the XIX century, thanks to the notorious contribution of Professor Rafael Mollá Rodrigo (1862-1930), when the scientific basis of the speciality were established separately from General Surgery. Previously to this author, the surgeons only practised lithotripsy, bladder and urethra catheterism and urethrotomy. Afterwards, as Professor López Piñero said, the second half of the XIX century initiated Urology consolidation. As is considered by some authors, Professor Rafael Mollá Rodrigo, from his position of head of the Department of Surgical Therapy and Operations at the Central University, contributed with his scientific work and solid technique to consolidate Urology as a speciality in Valencia. This aspect was also perceived at national level, as demonstrated by the fact that he belonged to the first board of the Spanish Association of Urology and contributed to its foundation among 1910-1911.Urology, that had been part of General Surgery for centuries, was completely consolidated as a medical speciality in the middle of the XX century. This was a consequence of years of evolution, development, studies and technical works carried out by certain authors considered today the mainstays of our speciality. Thus, we think that Urology should be understood within its historical references, because as Aristotle said ". things are better understood when their origin it is known." In this study, we performed a retrospective search of urological publications in the geographical area of Valencia, to know the main authors and scientific publications, together with their contributions to Urology development. In this context, we revised the most important journals of that moment as Crónica Médica, Revista Valenciana de Ciencias Médicas, Archivos Españoles de Urologia y Policlínica.