En dépit du nombre croissant d’études cliniques sur le canal artériel (CA), des failles méthodologiques entretiennent plusieurs incertitudes concernant l’efficacité et la sécurité des traitements chez les bébés nés prématurés. L’objectif de cette recherche était de comparer les concentrations de prostaglandine E2 (PGE2) et les mesures du flux mésentérique par échographie Doppler chez les enfants nés prématurément et ayant un canal artériel traité à l’ibuprofène par voie intraveineuse ou entérale, en utilisant la méthodologie randomisée contrôlée et à double insu. Dans notre étude pilote, 20 nouveau-nés prématurés de moins de 34 semaines ayant un CA symptomatique confirmé par échocardiographie, furent randomisés au traitement à l’ibuprofène par voie intraveineuse ou entérale. La voie d’administration fut maintenue à l’insu de l’équipe traitante, des cardiologues et des investigateurs. Des dosages des prostaglandines plasmatiques ont été mesurés avant le début du traitement ainsi que 3, 24 et 48 h après le début du traitement. Les mesures du flux mésentérique ont été effectuées avant le traitement à l’ibuprofène ainsi que 1 h et 3 h après le traitement. Nous avons démontré à partir de nos observations que les niveaux plasmatiques de prostaglandines E2 diminuent chez les patients ayant répondu au traitement à l’ibuprofène, indépendamment de la voie d’administration. Nous n’avons pas observé de changement dans l’évolution des dosages de PGE2 chez les patients qui n’ont pas répondu au traitement. Les paramètres mesurés par échographie Doppler au niveau de l’artère mésentérique supérieure n’étaient pas affectés par la voie d’administration du traitement à l’ibuprofène, intraveineuse ou entérale. La présente étude suggère ainsi que le traitement du CA par ibuprofène intraveineux ou entéral n’influe pas sur le flux sanguin mesuré par échographie Doppler. La baisse de la prostaglandine E2 coïncide avec la fermeture du CA, et son dosage pourrait jouer un rôle dans la gestion du traitement. Nous avons démontré la faisabilité d’une étude clinique randomisée à double insu dans le traitement du canal artériel; une méthodologie qui devrait désormait être employé dans la recherche clinique sur les traitements de la persistance du CA. / Despite the growing body of research on the patent ductus arteriosus (PDA), issues with clinical research methodology impairs much of our understanding regarding treatment efficacy and safety in the preterm population. The purpose of this study was to determine plasma prostaglandin E2 (PGE2) concentrations in preterm infants with symptomatic persistence of the ductus arteriosus treated with IV and oral ibuprofen, and measure Doppler flow parameters in the superior mesenteric artery, utilizing randomized controlled and double-blind methodology. Twenty patients age < 34 wks with a symptomatic PDA confirmed by echocardiography randomized to oral vs intravenous ibuprofen regimen. Treating physician, cardiologists and study investigators were blinded to treatment allocation. Plasma PGE2 levels were measured prior to ibuprofen treatment and at 3, 24 and 48 h after treatment. Mesenteric Doppler measurements were taken prior to ibuprofen treatment, and 1 h and 3 h after treatment. Our results showed that plasma PGE2 levels decreased over time in patients that exhibited ductal closure after IV or oral ibuprofen treatment; no time-dependent changes in PGE2 were seen in subjects that failed to respond to ibuprofen. Superior mesenteric artery Doppler flow measurements were not affected by ibuprofen treatment (IV or oral), regardless of efficacy on ductal closure and of PGE2 changes. We conclude that treatment with oral or intravenous ibuprofen does not impact on superior mesenteric artery blood flow measured by Doppler ultrasound. Decreases in plasma PGE2 concentrations coincide with ibuprofen efficacy, and may be more cost-effective to monitor than ultrasound. This study also demonstrated the successful use of double blinded randomized controlled research methodology, which should be more strictly applied in future clinical research on PDA treatment.

En dépit du nombre croissant d’études cliniques sur le canal artériel (CA), des failles méthodologiques entretiennent plusieurs incertitudes concernant l’efficacité et la sécurité des traitements chez les bébés nés prématurés. L’objectif de cette recherche était de comparer les concentrations de prostaglandine E2 (PGE2) et les mesures du flux mésentérique par échographie Doppler chez les enfants nés prématurément et ayant un canal artériel traité à l’ibuprofène par voie intraveineuse ou entérale, en utilisant la méthodologie randomisée contrôlée et à double insu. Dans notre étude pilote, 20 nouveau-nés prématurés de moins de 34 semaines ayant un CA symptomatique confirmé par échocardiographie, furent randomisés au traitement à l’ibuprofène par voie intraveineuse ou entérale. La voie d’administration fut maintenue à l’insu de l’équipe traitante, des cardiologues et des investigateurs. Des dosages des prostaglandines plasmatiques ont été mesurés avant le début du traitement ainsi que 3, 24 et 48 h après le début du traitement. Les mesures du flux mésentérique ont été effectuées avant le traitement à l’ibuprofène ainsi que 1 h et 3 h après le traitement. Nous avons démontré à partir de nos observations que les niveaux plasmatiques de prostaglandines E2 diminuent chez les patients ayant répondu au traitement à l’ibuprofène, indépendamment de la voie d’administration. Nous n’avons pas observé de changement dans l’évolution des dosages de PGE2 chez les patients qui n’ont pas répondu au traitement. Les paramètres mesurés par échographie Doppler au niveau de l’artère mésentérique supérieure n’étaient pas affectés par la voie d’administration du traitement à l’ibuprofène, intraveineuse ou entérale. La présente étude suggère ainsi que le traitement du CA par ibuprofène intraveineux ou entéral n’influe pas sur le flux sanguin mesuré par échographie Doppler. La baisse de la prostaglandine E2 coïncide avec la fermeture du CA, et son dosage pourrait jouer un rôle dans la gestion du traitement. Nous avons démontré la faisabilité d’une étude clinique randomisée à double insu dans le traitement du canal artériel; une méthodologie qui devrait désormait être employé dans la recherche clinique sur les traitements de la persistance du CA. / Despite the growing body of research on the patent ductus arteriosus (PDA), issues with clinical research methodology impairs much of our understanding regarding treatment efficacy and safety in the preterm population. The purpose of this study was to determine plasma prostaglandin E2 (PGE2) concentrations in preterm infants with symptomatic persistence of the ductus arteriosus treated with IV and oral ibuprofen, and measure Doppler flow parameters in the superior mesenteric artery, utilizing randomized controlled and double-blind methodology. Twenty patients age < 34 wks with a symptomatic PDA confirmed by echocardiography randomized to oral vs intravenous ibuprofen regimen. Treating physician, cardiologists and study investigators were blinded to treatment allocation. Plasma PGE2 levels were measured prior to ibuprofen treatment and at 3, 24 and 48 h after treatment. Mesenteric Doppler measurements were taken prior to ibuprofen treatment, and 1 h and 3 h after treatment. Our results showed that plasma PGE2 levels decreased over time in patients that exhibited ductal closure after IV or oral ibuprofen treatment; no time-dependent changes in PGE2 were seen in subjects that failed to respond to ibuprofen. Superior mesenteric artery Doppler flow measurements were not affected by ibuprofen treatment (IV or oral), regardless of efficacy on ductal closure and of PGE2 changes. We conclude that treatment with oral or intravenous ibuprofen does not impact on superior mesenteric artery blood flow measured by Doppler ultrasound. Decreases in plasma PGE2 concentrations coincide with ibuprofen efficacy, and may be more cost-effective to monitor than ultrasound. This study also demonstrated the successful use of double blinded randomized controlled research methodology, which should be more strictly applied in future clinical research on PDA treatment.

Les nouveau-nés ne sont pas des patients comme les autres. Contrairement aux patients plus âgés, il existe pour les nouveau-nés des recommandations qui guident leur prise en charge ou leur non-prise en charge dès la naissance en fonction de critères spécifiques, notamment l’âge gestationnel. Or l’âge gestationnel est imprécis, et demeure un mauvais prédicteur de la survie ou du pronostic des nouveau-nés. De tels critères ne sont pas utilisés pour les patients plus âgés. En plus d’être réanimés différemment, les nouveau-nés décèdent aussi autrement. Contrairement aux patients plus âgés qui décèdent majoritairement en recevant des soins actifs à visée curative, de nombreux nouveau-nés décèdent suite à une décision de réorientation de soins, et souvent ceux-ci meurent malgré une relative stabilité physiologique, en raison d’inquiétudes se rapportant à leur qualité de vie future. Lorsqu’interrogés, malgré le fait qu’une majorité d’intervenants en santé croient que la réanimation d’un nouveau-né fragile ou à risque à la naissance est dans son meilleur intérêt, une majorité presqu’équivalente d’intervenants seraient prêts à redéfinir ce meilleur intérêt en fonction de la famille et à malgré tout à lui offrir des soins de confort. Ceci n’est pas le cas avec les patients plus âgés. Cette dévalorisation est expliquée par le fait que les nouveau-nés sont perçus comme moralement différents des patients plus âgés. Les raisons de ce statut moral particulier sont multiples, mais incluent notamment le contexte historique et socioculturel, l’absence de relations sociales préexistantes, un attachement perçu comme étant moindre, et l’influence de biais, de valeurs et d’expériences personnelles et professionnelles défavorables aux nouveau-nés. Nous croyons que cette différence de statut moral doit être identifiée et reconnue, et doit alimenter certaines réflexions professionnelles et sociales, notamment par rapport à sa désirabilité et aux conséquences qui en découlent. / Neonates are different. Contrary to older patients, professional guidelines specifically addressing the resuscitation or the non-resuscitation of neonates have been established and are being used by healthcare institutions worldwide. These guidelines are mostly built around gestational age criteria. Unfortunately, gestational age is imprecise and is not a good predictor of survival or long-term prognosis. This may not be the typical perspective when dealing with older patients. Not only are neonates resuscitated differently, their modes of death are also not the same. Unlike older patients who mostly die while receiving acute care, many neonates die following a decision to withdraw or withhold care, and the majority of these die in a condition of relative physiologic stability because of concerns for their future quality of life. When investigated or surveyed, even though a majority of health care providers believe resuscitating a fragile neonate is in the baby’s best interest, a similar majority is also willing to redefine this best interest according to family wishes and to accept comfort care. This is not the case with older patients. This devaluation is explained by the fact that neonates are perceived as being morally different. The reasons explaining this difference in moral status are many but include the historical and socio-cultural context, the absence of long standing pre-existing social relationships, an attachment to neonates that is perceived as being inferior, and the influence of professional and personal biases, values, and experiences that are unfavorable to neonates. We believe this difference in conferred moral status needs to be recognized and acknowledged, and should further professional and social reflections about its desirability and consequences.

Les nouveau-nés prématurés sont à risque de développer des séquelles neurodéveloppementales pouvant se manifester de la petite enfance jusqu’à l’âge adulte. La relation mère-enfant précoce figure parmi les facteurs pouvant améliorer leur neurodéveloppement. La principale composante de cette relation est la sensibilité maternelle, soit la capacité de détecter, d’interpréter et de répondre rapidement aux besoins du nouveau-né. Cependant, en raison de l’immaturité des nouveau-nés prématurés ainsi que du stress et de l’anxiété vécus par les mères pendant l’hospitalisation, celles-ci sont à risque de développer une sensibilité maternelle sous-optimale. De par leurs compétences, leurs valeurs et leurs activités réservées, les infirmières à l’unité de soins intensifs néonatals (USIN) jouent un rôle de premier plan pour favoriser la sensibilité maternelle dès l’hospitalisation des nouveau-nés prématurés. Les données scientifiques actuelles ne sont suffisantes ni en quantité ni en qualité afin d’orienter les interventions que pourraient concrètement réaliser les infirmières auprès de la dyade mère-nouveau-né prématuré afin de favoriser de façon très précoce, soit dès l’hospitalisation, la sensibilité maternelle. Le but de la thèse comportait deux volets : 1- développer une intervention infirmière très précoce selon une approche combinant la théorie et les données empiriques pour favoriser la sensibilité maternelle et le neurodéveloppement des nouveau-nés prématurés à l’USIN; et 2- mettre à l’essai et évaluer la faisabilité, l’acceptabilité et estimer les effets préliminaires de l’intervention infirmière sur la sensibilité maternelle et le neurodéveloppement des nouveau-nés prématurés à l’USIN. Une intervention infirmière novatrice multifactorielle nommée GP_Posit a été développée. GP_Posit est une intervention individuelle hebdomadaire durant laquelle l’infirmière crée une relation de participation guidée avec la mère, dans un contexte de participation aux soins et au positionnement du nouveau-né prématuré. Basée sur la Théorie de l’Attachement, la Théorie de la Participation Guidée et la Théorie Synactive du Développement, GP_Posit est principalement conçue afin de favoriser la sensibilité maternelle et le neurodéveloppement du nouveau-né prématuré. Ensuite, une étude pilote randomisée à deux groupes a été menée dans une USIN de niveau III d’un centre hospitalier universitaire mère-enfant. Au total, 20 dyades composées de mères et de leur nouveau-né prématuré ont été recrutées et randomisées au groupe expérimental (GP_Posit; n=10) ou au groupe contrôle (soins standards; n=10). Les résultats montrent que GP_Posit est faisable et acceptable pour les mères de nouveau-nés prématurés ainsi que pour l’équipe de recherche. Toutefois, au niveau de la faisabilité et l’acceptabilité du devis relatif à l’essai clinique randomisé, des difficultés ont été rencontrées au niveau du recrutement et la collecte de données au post-test. Les effets préliminaires estimés montrent une tendance vers un effet large indiquant une augmentation de la sensibilité maternelle chez les mères du groupe expérimental. Quant à l’effet préliminaire sur le neurodéveloppement, les nouveau-nés prématurés du groupe contrôle étaient légèrement favorisés. Une seconde étude pilote permettrait de mettre à l’essai des procédures modifiées de recrutement et collecte de données au post-test. Éventuellement, un essai contrôlé randomisé multicentrique à grande échelle permettra d’apprécier davantage les effets de GP_Posit sur la sensibilité maternelle et le neurodéveloppement des nouveau-nés prématurés. / Preterm infants are at risk of neurodevelopmental impairments which can manifest from infancy through adulthood. The early mother-infant relationship is one of the factors that can improve their neurodevelopment. The main component of this relationship is maternal sensitivity, that is the mother’s ability detect, interpret and respond in an appropriate and timely manner to her infant’s needs. However, due to the immaturity of preterm infants as well as the stress and anxiety experienced by mothers during hospitalization, they are at risk of developing suboptimal maternal sensitivity. Neonatal nurses play a key role and have the necessary skills to promote maternal sensitivity in the neonatal intensive care unit (NICU). However, the current evidence is neither sufficient nor of sufficiently good quality to guide the interventions that could be implemented by neonatal nurses to promote maternal sensitivity in the NICU. The aim of the thesis was twofold: 1- develop an innovative very early nursing intervention using an approach combining theory and empirical data to promote maternal sensitivity and neurodevelopment of preterm infants in the NICU; and 2- to implement and assess the feasibility, acceptability and estimate of the preliminary effects of this nursing intervention on maternal sensitivity and neurodevelopment of preterm infants in the NICU. A very early multifaceted nursing intervention named GP_Posit was developed. GP_Posit is a weekly individual intervention where nurses create a guided participation relationship with mothers, in a context of participation in care and positioning of the preterm infant. Based on Attachment Theory, Guided Participation Theory and Synactive Theory of Development, GP_Posit is primarily designed to promote maternal sensitivity and neurodevelopment of the preterm infant. A two-group randomized pilot study was conducted in a level III NICU of a mother-infant teaching hospital. A total of 20 dyads composed of mothers and preterm infants were recruited and randomized to the experimental group (GP_Posit; n = 10) or control group (standard care; n = 10). Results show that GP_Posit is feasible and acceptable for mothers of preterm infants as well as for the research team. Regarding the feasibility and acceptability of the randomized controlled trial study design, challenges were encountered in the recruitment and post-test data collection procedures. The preliminary effects showed a trend towards a large effect in increasing maternal sensitivity in experimental group mothers. As for the preliminary effect on neurodevelopment, preterm infants in the control group had an advantage. A second pilot study would be the opportunity to test modified recruitment and post-test data collection procedures. Eventually, a large-scale, multicenter randomized controlled trial would allow a better understanding of the effectiveness of GP_Posit on maternal sensitivity and preterm infant neurodevelopment.

L’acceptabilité d’un décès lors d’une simulation médicale reste débattue mais il existe peu de données sur la perspective des apprenants. Des médecins résidents ont effectué une pratique de code et ont rempli un questionnaire pré et post-simulation. Ils ont été exposés à deux scénarios où un bébé naissait sans signe de vie: 1. Nouveau-né ne répondant pas aux manœuvres de réanimation (DCD); 2. Nouveau-né s’améliorant avec une réanimation adéquate (REA). Les performances étaient évaluées à l’aide de la grille standardisée du Programme de Réanimation Néonatale. Le stress objectif (cortisol salivaire) et subjectif a été mesuré après le code. La rétroaction («feedback»), individuelle et en groupe, fut analysée à l’aide de méthodologies qualitatives. 59/62 apprenants ont répondu au questionnaire et 42 ont participé à la simulation. Tous les résidents trouvent les simulations bénéfiques et souhaitent y être exposés davantage. Le type et l’ordre des scénarios n’ont pas eu d’impact sur la performance. Un seul résident a interrompu les manœuvres de réanimation après 10 minutes d’asystolie, tel que recommandé, et 31% ont poursuivi après 20 minutes. Les participants trouvaient le scénario DCD plus stressant. Les niveaux de cortisol salivaire ont augmenté après les simulations (p<0.001) et ce, pour les deux scénarios. Cette augmentation était indépendante du scénario (p=0.06) et n’était pas associée à la performance. Les réponses à la question « Comment a été votre expérience? », ont permis d’identifier deux thèmes: 1. Le mannequin ne meurt pas en simulation médicale; 2. Le décès lors de la simulation signifie une réanimation inadéquate. Le décès lors d’une pratique de code est stressant, mais n’interfère pas avec la performance des soignants. Les apprenants trouvent cet exercice acceptable et bénéfique à leur pratique future. / The acceptability of simulated death has been debated by experts, but there is scarce information regarding trainees' perspective. Pediatric trainees were invited to perform medical simulation, including pre and post questionnaires. Participants were exposed to 2 mock codes of neonates born pulseless. In the RESUSC scenario, the manikin responded to adequate resuscitation; in the DEATH scenario, the manikin remained pulseless. Mock codes were evaluated using the Neonatal Resuscitation Program score sheet. Debriefing was analyzed using qualitative methodology. Salivary cortisol was collected from participants (objective stress). 59/62 trainees answered the questionnaire, and 42 performed mock codes. All trainees found mock codes beneficial and would appreciate being exposed to more. Scenario or order of scenario did not affect performance. Only one trainee stopped resuscitation after 10 minutes of asystole, as recommended by clinical guidelines of Neonatal Resuscitation Program (NRP), and 31% had not ceased resuscitation efforts by 20 minutes. Trainees found the DEATH scenario more stressful than RESUSC. Post-simulation salivary cortisol levels were significantly higher (p<0.001) than before simulation (for both scenario). This increase was not scenario dependent (p = 0.06) nor associated with performance scores. Trainees all answered the following question during debriefing: “How did this go for you?” Two themes were identified in their answers: 1. The manikin does not die; 2. Death equals inadequate resuscitation. The death of the manikin was stressful, but trainees thought this was acceptable and prepared them for their future. Having a mannequin die during simulation does not interfere with their performance.