El control de qualitat terapèutica i el monitoratge de l’efecte d’aprenentatge constitueixen dues responsabilitats ineludibles durant l’adquisició i manteniment de noves modalitats terapèutiques. Les corbes CUSUM han estat utilitzades amb èxit per aquests dos propòsits. L’objectiu d’aquest estudi va ser avaluar la qualitat terapèutica i l’efecte d’aprenentatge a partir de les corbes CUSUM, associats a la introducció i desenvolupament de procediments endovasculars amb intenció de tractar en els territoris aorto-ilíac, fèmoro-popliti i renal, així com l’avaluació de l’eficàcia i seguretat dels procediments endovasculars diagnòstics i terapèutics realitzats a través d’un abordatge transhumeral. MATERIAL I MÈTODES: En primer lloc, pacients consecutius afectes d’arteriopatia obliterant aorto-ilíaca, fémoro-poplítia o renal amb indicació terapèutica endovascular, tractats per cirurgians vasculars a l’Hospital del Mar de Barcelona entre els anys 2003 i 2009, sobre els quals es varen registrar com a indicadors de qualitat la iatrogènia, la no consecució tècnica i el fracàs tècnic durant el primer mes. En segon lloc, pacients consecutius en els quals es van realitzar procediments endovasculars per punció humeral, tractats per cirurgians vasculars a l’Hospital del Mar entre els anys 2003 i 2010, sobre els quals es varen registrar com a indicadors de qualitat les complicacions aparegudes durant els procediments. Es van traslladar les dades a corbes CUSUM ajustades per la morbilitat mitja publicada per cada territori i pels abordatges humerals i les inflexions ascendents de les gràfiques varen ser avaluades posteriorment mitjançant subanàlisis per cada indicador de qualitat i proves Chi quadrat. RESULTATS: Durant el període 2003-2009 es van tractar 553 pacients, dels quals, 131 (23,7%) presentaven malaltia oclusiva aorto-ilíaca, 142 (25,7%) fémoro-poplítia i 128 (23,1%) renal. Es van practicar, respectivament, 3 PTA (angioplàstia transluminal percutània) simples i 117 PTA + stent; 8 PTA simples i 119 PTA + stent i 19 PTA simples i 109 PTA + stent. Els percentatges associats a iatrogènia varen ser 14,5%, 9,2% i 1,6%, de no consecució tècnica 6,9%, 10,6% i 1,6%, i de fracàs tècnic durant el primer mes 0,8%, 4,9% i 2,3%, respectivament. Les corbes CUSUM d’angioplàstia ilíaca varen mostrar dues inflexions ascendents a l’inici i al final del període, condicionades en ambdós casos per iatrogènia (p=0,034) i l’última, a més, per no consecució tècnica (p=0,033). Les corbes CUSUM d’angioplàstia fémoro-poplítia varen mostrar una inflexió ascendent progressiva en tot el període analitzat, atribuïble inicialment a iatrogènia i posteriorment a no consecució tècnica (p=0,05). Les corbes CUSUM d’angioplàstia renal no varen mostrar cap inflexió ascendent al llarg de tot el període. Pel que fa als procediments realitzats via transhumeral, tots excepte un cas van poder ser duts a terme d’acord amb la seva intenció inicial. La taxa global de complicacions va ser d’un 5,5% (5 pseudoaneurismes (2,1%), 4 accidents isquèmics transitoris (1,7%), 3 trombosis d’artèria humeral (1,3%) i 1 tamponament cardíac (0,4%)). En 4 d’aquests pacients va ser necessària una reparació quirúrgica oberta (30,8%). No es van observar diferències estadísticament significatives en relació a edat o sexe del pacient. Les corbes CUSUM creades per un risc teòric del 2% van mostrar 2 inflexions positives estadísticament significatives: una a la fase inicial de la sèrie associada a procediments diagnòstics (p=0,043) i una segona a la fase final de la sèrie associada a procediments terapèutics (p=0,018). CONCLUSIÓ: Les corbes CUSUM constitueixen un excel·lent sistema d’avaluació de la qualitat terapèutica que s’ofereix als nostres pacients en la introducció i desenvolupament de tècniques endovasculars. Els subanàlisis per a cada indicador de qualitat permeten identificar les causes atribuïbles a cada inflexió ascendent / Quality of care and learning effect surveillance are two unavoidable responsibilities during acquirement and maintenance of new therapeutic techniques. CUSUM curves methodology have been successfully used for these two purposes. The aim of this study was to evaluate, applying CUSUM curves, the quality of care and the learning effect, associated with the introduction and development of intention to treat endovascular procedures in aorto-iliac, femoropopliteal and renal artery occlusive disease, as well as evaluating, the efficacy and safety of the endovascular diagnostic and therapeutic procedures performed through a brachial approach. MATERIAL AND METHODS: Firstly, consecutive patients with aorto-iliac, femoropopliteal or renal artery occlusive disease with endovascular therapeutic indication, treated by vascular surgeons in the Hospital del Mar of Barcelona between 2003 and 2009, of those were registered, as quality indicators, inability to cross the lesion, peri- and post-procedural complications and significant residual stenosis or occlusion at 1 month. Secondly, consecutive patients in which endovascular procedures through a brachial approach were performed, treated by vascular surgeons in the Hospital del Mar of Barcelona between 2003 and 2010, of those were registered, as quality indicators, all procedural complications. Data collected were transferred to adjusted CUSUM curves according to the average published morbidity given for each arterial territory and for brachial approach. Graphic ascending inflections were later evaluated with sub analysis for each quality indicator and Chi test. RESULTS: Between 2003-2009, 553 consecutive patients, scheduled for endovascular intervention of aorto-iliac (n = 131, 23.7%), femoropopliteal (n = 142, 25.7%) and renal artery (n = 128, 23.1%) occlusive disease were treated. 3 PTA (percutaneous transluminal angioplasty) and 117 PTA + stent; 8 PTA and 119 PTA + stent and 109 PTA + stent, were respectively performed. The percentages associated with peri- and post-procedural complications were 14.5%, 9.2% and 1.6%; failure to cross the lesion, 6.9%, 10.6% and 1.6%; and significant residual stenosis or occlusion at 1 month, 0.8%, 4.9% and 2.3%, respectively. Aorto-iliac CUSUM curve showed two upward inflections at the beginning and the end of the period, both associated with peri- and post-procedural complications (p = 0.034) and the last one also due to failure to cross the lesion (p = 0.033). Femoro-popliteal CUSUM curve moved progressively upward during all the period, initially related to peri- and post-procedural complications and later to failure to cross the lesion (p = 0.005). Renal CUSUM curve didn't show any upward inflection during the analysed period. When it comes to the procedures performed via brachial approach, all but one procedure were completed according to their scheduled intention. The overall complication rate was 5.5% (5 pseudoaneurysms (2.1%), 4 transient ischemic attack (1.7%), 3 brachial artery thromboses (1.3%) and 1 cardiac tamponade (0.4%). Surgical intervention was required in four of these patients (30.8%). No significant differences were observed according to age or sex. CUSUM curves created at a 2% theoretical risk showed two statistically significant upward inflections: one early in the series associated with diagnostic procedures (p=0.043) and another at the end of the study related to therapeutic interventions (p=0.018). CONCLUSION: CUSUM curves constitute an excellent tool for evaluating the quality of care provided to our patients during the introduction and development of endovascular techniques. Quality indicator sub analysis allows us to identify the causes attributable to every upward inflection of the curve.

Introducción. Un porcentaje elevado de pacientes intervenidos de cirugía cardíaca son tributarios de la realización de transfusiones durante el periodo perioperatorio. Son numerosos los trabajos que a partir de análisis uni y multivariantes han relacionado la práctica de transfusiones con variables relacionadas con las características de los pacientes y de las intervenciones realizadas. Objetivo. El objetivo del presente estudio es analizar diferentes variables relacionadas con la realización de transfusiones durante el periodo perioperatorio en pacientes tratados con una cirugía cardíaca mediante un método de partición recursiva. Material y métodos. Se evaluaron de forma ambispectiva un total de 2.122 procedimientos quirúrgicos de cirugía cardiaca realizados de forma consecutiva durante el periodo 2009-2013 en el Hospital de Sant Pau de Barcelona. Se consideró la relación entre una serie de variables clínicas y perioperatorias y la realización de transfusiones durante el periodo perioperatorio. Se analizó la relación entre las variables consideradas y la práctica transfusional mediante diferentes técnicas de partición recursiva, incluyendo los modelos CHAID (Chi-Square Automatic Interaction Detection) y CRT (Classification and Regression Trees). Resultados. El porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y que recibieron algún tipo de transfusión durante el periodo perioperatorio fue del 69.9%. El análisis de partición recursiva clasificó a los pacientes en relación al uso de transfusiones en función de los valores de la hemoglobina preoperatoria, el aclaramiento de creatina y la morbilidad medida de acuerdo con el índice Euroscore. Para los pacientes del sexo masculino la variable más relacionada con la realización de transfusiones fue el nivel de hemoglobina preoperatoria, y para las pacientes del sexo femenino lo fue el aclaramiento de creatinina. Otras variables que se vieron asociadas a la realización de transfusiones durante el periodo perioperatorio fueron el tipo y el grado de prioridad de la cirugía realizada, el antecedente en el uso de antiagregantes, el tiempo de circulación extracorpórea, y el volumen obtenido de los drenajes torácicos postoperatorios. Apareció una relación significativa entre la realización de transfusiones durante el periodo perioperatorio, la mortalidad hospitalaria y el periodo de ingreso. El análisis de partición recursiva permitió definir grupos de pacientes con un mayor riesgo de requerir una transfusión masiva. Se propone un modelo predictivo de los requerimientos transfusionales a partir de los resultados obtenidos con el método de partición recursiva. Se comprobó que este modelo contaba con una eficacia pronóstica semejante a la obtenida con otros modelos propuestos. Conclusiones. La metodología de partición recursiva permite una clasificación pronóstica de los pacientes tratados con una cirugía cardíaca en relación a los requerimientos transfusionales. / Introduction. A high percentage of patients treated with a cardiac surgery are candidates to hematic transfusion during the perioperative period. There are many studies evaluating the relationship between transfusions and variables associated with the characteristics of the patients or of the surgery with uni or multivariate analysis. Objective. The objective of our study is to analyze several variables related to the transfusion during the perioperative period in patients treated with a cardiac surgery with a recursive partitioning analysis approach. Material and methods. We evaluated ambispectively 2.122 cardiac surgery interventions carried out consecutively during the period 2009-2013 in the Hospital de Sant Pau of Barcelona. It was considered the relationship between several clinical and perioperative variables and transfusion with recursive partitioning analysis techniques, including the models CHAID (Chi-Square Automatic Interaction Detection) and CRT (Classification and Regression Trees). Results. The frequency of patients treated with a cardiac surgery that received some transfusion during the perioperative period was 69.9%.The recursive partitioning analysis classified the patients according to the preoperative hemoglobin values, the creatinine clearance and the general health status measured with the Euroscore index. For male patients the variable most related to practice of transfusions was the preoperative hemoglobin values, and for female patients it was the creatinine clearance. Other variable that appeared related to transfusion during the perioperatice period were the type of surgery and the priority of the surgery, the antiaggregation therapy, the extracorporeal circulation time, and the volume obtained from the thoracic drainages. There was a significant relationship between transfusion during the perioperative period and the hospital mortality and the duration of the hospital stays. The recursive partitioning analysis identified patients with a greater risk of massive transfusion. We propose a predictive model of transfusion necessities from data of the recursive partitioning analysis method. It was checked that this precictive model had a prognosis efficiency similar to other proposed models. Concussion. The recursive partitioning analysis methodology allows a prognostic classification of the patients treated with a cardiac surgery in relation to the transfusion necessities.

La patología macular traccional constituye una de las principales causas de pérdida de visión severa de los altos miopes. La liberación de las tracciones vítreas y epirretinianas es fundamental para el éxito quirúrgico. La técnica quirúrgica más empleada actualmente es la vitrectomía pars plana con disección de la membrana limitante interna, que ha demostrado ser útil en el tratamiento de la foveosquisis miópica y el desprendimiento de retina por agujero macular. Sin embargo, la presencia de un estafiloma posterior limita estos resultados. Por ello, realizamos un estudio prospectivo, protocolizado e intervencionista con 91 ojos de 87 pacientes para evaluar la eficacia y la seguridad de la indentación macular con indentador de Ando combinada con vitrectomía pars plana y disección de la membrana limitante interna en el tratamiento de la patología traccional del ojo alto miope con estafiloma posterior. Se obtuvo una mejoría significativa de la agudeza visual tanto en el grupo de las foveosquisis miópicas como en los desprendimientos de retina por agujero macular. No se encontraron diferencias respecto a los resultados anatómicos y visuales entre los subgrupos de foveosquisis miópicas (foveosquisis aislada, desprendimiento foveal o agujero macular de espesor completo), obteniéndose el éxito anatómico en todos los casos. La indentación macular obtuvo mejores resultados visuales como técnica de primera elección en los desprendimientos de retina por agujero macular comparado con su uso como técnica de rescate tras una vitrectomía pars plana fracasada. La agudeza visual final fue similar independientemente de la obtención del cierre macular en los casos de desprendimiento de retina por agujero macular. La indentación macular previno la progresión de la foveosquisis a desprendimiento de retina por agujero macular, y la recidiva del desprendimiento de retina aunque el agujero macular permaneciera abierto en el postoperatorio. / Traction maculopathy is one of the leading causes of severe vision loss in high myopic eyes. The release of the vitreous and epiretinal traction is critical for surgical success. Pars plana vitrectomy with internal limiting membrane peeling is currently the most widely surgical technique used, which has proven useful in the treatment of myopic foveoschisis and macular hole retina detachment. However, the presence of a posterior staphyloma limits these results. Therefore, we conducted a prospective, interventional with 91 eyes of 87 patients to evaluate the efficacy and safety of macular buckling combined with pars plana vitrectomy and internal limiting membrane peeling. A significant improvement in visual acuity in both myopic foveoschisis group and retinal detachment due to macular hole group was obtained. No differences were found regarding the anatomical and visual results between subgroups of myopic foveoschisis (isolated foveoschisis, foveal detachment or full-thickness macular hole), as we obtained the anatomical success in all cases. Macular buckling obtained better visual results as first choice technique in retinal detachments due to macular hole compared to use as rescue technique after a previous pars plana vitrectomy. Visual acuity was similar irrespective of obtaining macular closure in cases of retinal detachment macular hole. Macular buckling prevented foveoschisis progression to retinal detachment due to macular hole and retinal detachment recurrence although the macular hole remained open after surgery.

Objetivos: describir y analizar la prevalencia de las anomalías retinianas que aparecen en el espacio paravascular de los ojos con alta miopía y en los ojos con miopía simple. Investigar su relación con la foveosquisis miópica y con el estafiloma posterior. Determinar la incidencia y distribución de una de dichas alteraciones: los agujeros lamelares paravasculares. Materiales y Métodos: Se han examinado 306 ojos de 178 pacientes con alta miopía (error refractivo > -8.00 dioptrías o longitud axial > 26.5 mm), realizando múltiples escaneos del polo posterior en las arcadas vasculares de la retina mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT). Se realizó una exploración oftalmológica completa a todos los pacientes, incluyendo retinografía, biometría, refracción, definición del tipo de estafiloma y medición del área de atrofia en el área macular. Los agujeros lamelares paravasculares se dividieron en tres grupos: agujeros aislados, agujeros con extensión subvascular y agujeros en áreas de retinosquisis paravascular. Resultados: Hemos encontrado micropliegues vasculares en 242 ojos (79,1%), quistes paravasculares en 149 ojos (48,7%), agujeros lamelares paravasculares en 96 ojos (31.4%), retinosquisis paravascular en 95 ojos (31%) y desprendimientos de MLI en 63 ojos (20,6%) mediante la exploración tomográfica. Los quistes y agujeros paravasculares siempre se han acompañado de micropliegues vasculares. La presencia de estafiloma posterior se ha descrito en un 60% de los ojos con alta miopía. Se ha analizado también la relación entre las diferentes lesiones paravasculares y con la presencia de retinosquisis macular. Los tipos de estafiloma posterior V y IX han presentado una mayor proporción de agujeros lamelares. 16 ojos presentaron retinosquisis macular, lo que representa el 5,2% de nuestra población de estudio. Esta patología se ha detectado en un 37% de los casos en el grupo con agujeros en el área de retinosquisis paravascular, en un 6,1% en el grupo de agujeros aislados y en ningún caso del grupo de agujeros con extensión subvascular. Conclusiones: Estos hallazgos indican que diferentes tipos de anomalías son frecuentes en el área paravascular de los ojos con alta miopía y rara vez aparecen en los ojos con miopía simple. Las lesiones más frecuentemente observadas han sido los micropliegues vasculares. Los quistes paravasculares parecen ser lesiones precursoras de los agujeros lamelares. Los resultados de este estudio permiten formular una hipótesis en la secuencia de evolución de las lesiones en el área paravascular retiniana: micropliegues, quistes, agujeros y, por ultimo, retinosquisis paravascular. La distribución de los agujeros lamelares podría relacionarse con el tipo de estafiloma. La lesiones paravasculares y la retinosquisis macular serían el resultado de la acción de fuerzas intra y extraoculares. Estas lesiones paravasculares parecen estar muy relacionadas con el desarrollo de la retinosquisis macular. / Objectives: to describe and analyse the prevalence of paravascular retinal abnormalities in highly myopic eyes and in eyes with low myopia. To investigate its relationship with myopic foveoschisis and posterior staphyloma. To determine the incidence and distribution of one of these alterations: paravascular lamellar holes. Materials and Methods: 306 eyes of 178 patients with high myopia (refractive error > -8.00 diopters or axial length > 26.5 mm) were examined, performing multiple scans of the posterior pole within the retinal vascular arcades using spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT). All patients underwent a complete ophthalmologic examination that included fundus photography, axial length, refraction, type of staphyloma and atrophy of the posterior pole. The most striking abnormalities (named paravascular lamellar holes) were divided into three groups: holes only, holes extending below the vessels and holes in an area of paravascular retinoschisis. Results: In 287 eyes with high myopia, vascular microfolds were detected in 242 eyes (79.1%), paravascular retinal cysts in 149 eyes (48.7%), paravascular retinal holes in 96 eyes (31.4%), paravascular retinoschisis in 95 eyes (31%) and MLI detachments in 63 eyes (20.6%) by SD-OCT. Paravascular retinal cysts and holes were always accompanied by vascular microfolds. A posterior staphyloma was detected in 60% of highly myopic eyes. SD-OCT showed paravascular lamellar holes mainly along the infero-temporal arcade (39.9%). Type V and IX staphylomas had a higher proportion of lamellar holes than other staphylomas. Macular retinoschisis was found in 16 eyes (5.2%). This pathology was detected in 37% in the group with holes in an area of paravascular retinoschisis, in 6.1% in the group with holes only and none in the group with holes extending below the vessels. Conclusions: These findings indicate that different types of paravascular abnormalities are common in highly myopic eyes. These lesions are rare in eyes with low myopia. Vascular microfolds were the alterations most often observed. It might be the earliest indication of a mechanical stress on and around the retinal vessels. The findings of this study suggest that cysts had to be present as a precursor of lamellar holes. The hypothesis of the evolution of paravascular lesions indicates the following sequence: microfolds, cysts, lamellar holes and paravascular retinoschisis. Findings from this descriptive study suggest distribution of lamellar holes might be related to the type of staphyloma. Paravascular abnormalities and macular retinoschisis would be a result of the action of intra and extraocular forces. Thus, paravascular lesions are related with the development of macular retinoschisis.

Introducción: La incontinencia de orina de esfuerzo no representa un riesgo vital para las pacientes, pero influye muy negativamente sobre su calidad de vida, con repercusión sobre múltiples esferas de la actividad diaria. La cirugía de la IOE con cabestrillo reajustable tipo Remeex® ha mostrado una buena tasa de éxitos en pacientes con incontinencia de orina de esfuerzo recidivada (IOERec) o incontinencia esfinteriana intrínseca (IEI). En esta tesis se analiza si la curación de estas pacientes supone cambios significativos en el funcionalismo del tramo urinario inferior, y si la intervención conduce a una mejoría significativa en la calidad de vida (CdV) de las pacientes. Métodos: Se analizan prospectivamente los cambios funcionales y en la CdV en 205 pacientes intervenidas mediante implante de cabestrillo suburetral reajustable tipo Remeex® en pacientes con IOERec o IEI. Las pacientes se clasifican preoperatoriamente mediante la Prueba de la tos, Qtip test, y Urodinamia en: IOERec (96 casos) y IEI (109 casos). Los cambios funcionales se evalúan mediante Urodinamia y la mejoría en la CdV mediante la cumplimentación del cuestionario Kings Health (KH) validado en castellano. Ambas determinaciones se realizan antes y después de la cirugía. Se analizan igualmente variables clínicas, que incluyen el número de compresas, la satisfacción de la paciente con el procedimiento así como las complicaciones de la cirugía. Resultados: Tras un seguimiento medio de 60 meses (18-159), 170 pacientes (83%) están curadas de la IOE. En 35 pacientes (17%) persiste la IOE. Treinta y una pacientes (15%) presentan incontinencia de urgencia, aunque están curadas de su IOE. La evaluación urodinámica muestra un empeoramiento estadísticamente significativo en la mayoría de los parámetros de la fase de llenado y de vaciado, sin poder considerar patológicos los datos postoperatorios. La comparación entre las puntuaciones de CdV pre y postoperatorias muestra una mejoría estadísticamente significativa en todos los dominios del KH, con un cambio mínimo de 10 puntos en 8/9 dominios, tanto en pacientes curadas como no curadas. No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas ni en las variaciones funcionales ni en la magnitud de la mejoría en CdV en pacientes con IOERec versus IEI. Conclusiones: La suspensión uretral con cabestrillo reajustable tipo Remeex® produce cambios funcionales estadísticamente significativos en las pacientes curadas y no curadas en ambas indicaciones, estando los parámetros postoperatorios dentro de los márgenes de la normalidad. No obstante, la importancia clínica de las variaciones observadas es escasa. La cirugía condiciona una mejoría estadísticamente significativa en la CdV percibida por las pacientes, tanto curadas como no curadas, siendo esta mejoría similar en pacientes con IOERec y IEI. Descriptores: Incontinencia de orina de esfuerzo femenina, cirugía, calidad de vida, urodinamia, cabestrillo suburetral. / Introduction: Stress urinary incontinence (SUI) does not represent a vital risk for patients, nevertheless implies an overall negative impact in many areas of daily activities and in the quality if life (QoL) of patients in general. The surgical treatment of SUI with Remeex® re-adjustable sling has shown a good cure rate in recurrent and intrinsic sphincteric deficiency (ISD) patients. The matter of the present thesis is to analyze if the cure implies significant functional changes in the lower urinary tract, and to clarify if the surgery produces a significant improvement in QoL of those patients. Methods: The functional and QoL aspects are prospectively analyzed in 205 patients with recurrent SUI or ISD after Remeex® re-adjustable sling surgery. The patients are classified by means of cough test, Q-tip test and Urodynamics in recurrent SUI (96 cases) and ISD (109 cases). The functional variables are analyzed by Urodynamics and QoL by means of the Spanish validated version of the King’s Health Questionnaire (KH) before and after the surgery. Other clinical variables such as number of pads, satisfaction with the procedure and complications are also analyzed. Results: After a mean follow up period of 60 months (18-159) 170 patients (83%) are cured of SUI. SUI persist in 35 patients (17%) and 31 cases without SUI presents urge incontinence. The urodynamic evaluation shows a significant deterioration in most of the filling and voiding variables nevertheless the postoperative parameters can’t be considered pathologic. There is a significant improvement in the QoL assessment in general and in every domain of the KH in particular with a minimum 10 points-change in 8/9 domains, both in patients cured or not of SUI. There were no statistically significant differences in the functional changes or in the QoL improvement between the patients with recurrent SUI or ISD. Conclusions: The Remeex® re-adjustable sling surgery produces a significant functional changes in patients cured or not of SUI, being the postoperative parameters studied within the range of normality. Nevertheless the clinical significance of these changes is limited. The surgery produces a significant improvement in patient perceived quality of life both in patients cured or not of the SUI, being this improvement similar in recurrent and ISD cases. Descriptors: Stress urinary incontinence, female, surgery, quality of life, urodynamics, suburethral sling

Propósito: Evaluar mediante un estudio retrospectivo la evolución refractiva y biomicroscópica de un grupo de pacientes operados de queratoplastia penetrante por queratocono. Demostrar la presencia de la recurrencia de la enfermedad a muy largo plazo. Hipótesis: Al ser el queratocono una enfermedad de origen multifactorial en la que intervienen factores genéticos, bioquímicos y medioambientales que afectan al tejido corneal, se plantea la hipótesis de una posible recurrencia de la enfermedad a largo plazo provocando cambios refractivos, biomicroscópicos e histopatológicos similares a la enfermedad inicial. Fundamentos: Se describen los hallazgos característicos del queratocono, las técnicas diagnósticas empleadas en su detección, los factores etiopatogénicos implicados en su origen, la evolución histórica de la enfermedad en la clínica oftalmológica, las terapéuticas médicas y quirúrgicas empleadas antiguamente y en la actualidad así como se explica en detalle la técnica quirúrgica de la queratoplastia penetrante empleada en el grupo de pacientes analizado, sus resultados y los métodos de análisis de la evolución astigmática y refractiva a lo largo del tiempo. Pacientes y métodos: Se analiza la evolución refractiva y queratométrica del astigmatismo corneal, los cambios anatómicos y los hallazgos histopatológicos cuando fue posible en una serie de 80 pacientes operados de queratoplastia penetrante por queratocono avanzado con un seguimiento comprendido entre 15 y 25 años tras la operación. Resultados: se observaron cambios refractivos muy significativos a partir del décimo año de seguimiento en un 70% de los pacientes, junto con hallazgos biomicroscópicos e histopatológicos compatibles con queratocono en las córneas receptoras estudiadas. Conclusiones: el queratocono puede recurrir con una frecuencia significativa en la córnea receptora y en la unión con el injerto a muy largo plazo tras un trasplante corneal. Se debe informar de esta posibilidad a los pacientes en los que se proponga este tratamiento quirúrgico en la actualidad. / Purpose: To evaluate the refractive and biomicroscopic changes in a series of patients in which a penetrating keratoplasty had been previously performed to treat advanced keratoconus. To demonstrate the recurrence of the disease in the long-term follow up. Hypotesis: Keratoconus is a multifactorial corneal disease in which genetical, biochemical and environmental factors have been implicated, the hypotesis of a possible long-term recurrence of the disease inducing refractive, slit lamp and histopathological findings is proposed. Foundations: The classical symptoms and signs of keratoconus, diagnostic examinations, etiopathogenic factors, historical evolution of the disease in the ophthalmological community, the medical and surgical therapies used throughout history and at present are presented. A detailed explanation of the technique of penetrating keratoplasty used in the analyzed series of patients is fully described, as well as its results and the methods to analyze the evolution of astigmatism during the long post-operative follow up period. Patient and methods: The refractive and keratometric changes thru time of corneal astigmatism, the anatomical slit lamp findings and histopathological findings in a series of 80 patients previously operated with penetrating keratoplasty for keratoconus are analyzed. The follow-up time was between 15 and 25 years after the surgical procedure. Results: Significant refractive changes in astigmatism were observed starting 10 years after the surgery in 70% of the patients, together with slit lamp and histopathological findings consistent with the diagnosis of recurrence of keratoconus in the studied recipient corneas. Conclusions: Keratoconus is a corneal disease that can recur in a significant percentage of cases in the recipient cornea and in the donor-host junction long after a penetrating keratoplasty. Patients that are going to be treated with this surgical technique should be informed about these late changes.

El significado de la micrometástasis en el ganglio centinela en el control de la enfermedad en las pacientes con cáncer de mama en estadio inicial se plantea como cuestión emergente desde finales de los años 90. Varios estudios observacionales permiten adivinar un escaso valor de la micrometástasis en la evolución de la enfermedad loco-regional y a distancia y más dudoso en la supervivencia de las pacientes. La pregunta de investigación permanece y parece necesario un enfoque experimental para darle respuesta. OBJETIVO: Determinar si es necesaria la práctica de una linfadenectomía axilar completa en las pacientes con cáncer de mama en estadio inicial a las que se determina la presencia de una micrometástasis en el ganglio centinela axilar. MÉTODOS: Ensayo clínico prospectivo aleatorizado en dos grupos, uno con pacientes con micrometástasis en el ganglio centinela sometidas a observación clínica (grupo experimental) y otro similar pero con linfadenectomía en un segundo tiempo quirúrgico (grupo control). Las pacientes fueron seguidas detalladamente durante cinco años. Para valorar la calidad de vida se estudió la morbilidad postquirúrgica durante el primer año tras la cirugía. RESULTADOS: Se reclutaron un total de 247 pacientes (14 abandonos): 112 pacientes en el grupo control y 121 en el experimental. En el grupo control, 15 pacientes (13%) resultaron positivas tras la linfadenectomía axilar. El tiempo medio de seguimiento fue de 62 meses. Se observó recurrencia de la enfermedad en 4 pacientes: 1/108 (1%) en el grupo control y 3/119 (2.5%) en el experimental (diferencia en supervivencia libre de enfermedad y riesgo relativo calculados no significativos). No se observaron muertes por enfermedad. Se constataron peores parámetros de morbilidad postquirúrgica en el grupo control. CONCLUSIONES: 1. En las pacientes con cáncer de mama en estadio inicial la biopsia selectiva del ganglio centinela tras hallazgo de una micrometástasis es suficiente para el control de la enfermedad axilar no precisando de una linfadenectomía completa en la mayoría de los casos. 2. Los parámetros de supervivencia global y de supervivencia libre de enfermedad en el grupo de pacientes con biopsia selectiva del ganglio centinela, en comparación con el grupo de pacientes sometidas a linfadenectomía axilar completa, son iguales. 3. La incidencia de enfermedad axilar residual tras el hallazgo de una micrometástasis es baja. 4. La biopsia del ganglio centinela se asocia a una menor morbilidad en la extremidad ipsilateral y a una mejor calidad de vida de las pacientes, en comparación con la disección axilar completa. / To date, many reports have suggested that selective Sentinel Node (SN) biopsy only could be used to manage early breast cancer. However, definitive prove is lacking. AIM: To prove that in early breast cancer patients with a SN biopsy showing micrometastases, refraining from completion axillary lymph-node dissection (ALND) is enough to produce the same prognostic information and disease control as proceeding with completion ALND. METHODS: A randomized prospective clinical trial was devised with two arms. In one arm, patients with SN micrometastases were subject to clinical follow-up (experimental arm). In the other arm, patients were submitted for completion ALND (control arm). All patients were evaluated for recurrence and survival. RESULTS: A total of 247 patients were entered (14 withdrawals): 112 patients in the control arm and 121 in the experimental arm. In the control arm, 15 (13%) completion ALND turned out positive (low burden). Mean time follow-up was 62 months. Four patients recurred: 1/108 (1%) in the control arm and 3/119 (2.5%) in the experimental arm. No differences in disease-free survival were found (p=0.325). No cancer related deaths were seen. Morbidity was more common in the control arm. CONCLUSIONS: Our results strongly suggest that in early breast cancer patients with micrometastasis, selective SN biopsy is enough to provide for loco-regional and distant disease control, without significant deleterious effects on survival.

Los procedimientos quirúrgicos actualmente disponibles frente a la enfermedad pulmonar avanzada, irreversible y terminal son la cirugía de reducción de volumen pulmonar y el trasplante de pulmón. Expandir la práctica del trasplante de pulmón constituye uno de los grandes retos que la neumología y la cirugía torácica tienen delante. La posibilidad de solucionar los problemas citados constituye el motor de la investigación en transplante de pulmón.

OBJECTIU: Analitzar l'estat de la MLI a partir de tincions intraoperatòries i de l' anatomia patològica de les mostres quan s'extreu la MEM. Determinar el grau de concordança entre els teixits pressuposadament extrets a partir de les tincions intraoperatòries i l'anatomia patològica de les mostres. DISSENY: Estudi prospectiu, sèrie de casos. MATERIAL I MÈTODES: Es realitza una revisió extensa de l'estat actual de la MEM. Epidemiologia, patogènia, classificació, tractament i pronòstic de la MEM són analitzats. Es sel·lecciona pacients diagnosticats de MEM idiopàtica. Es distribueixen en dos grups aleatòriament, en un es pretén extreure només la MEM (grup M) i en l'altre la MEM i la MLI de forma seqüencial (grup L). Tots els pacients són sotmesos a una vitrectomia pars plana (VPP) i extracció de la MEM sota tinció de blau tripà (BT). Posteriorment s'avalua intraoperatòriament l'estat de la MLI sota la tinció de blau brillant G (BBG). Aquesta última s'extreu completament en els pacients del grup L. Totes les mostres extretes són analitzades anatomopatològicament al microscopi òptic. RESULTATS: Es tracta de 26 pacients. 11 en el grup M i 15 en el grup L. L'edat mitja és de 70,65 anys (53-81) i el seguiment mitjà de 15,35 mesos (4,86-25,10). Els patrons d'extracció de la MLI són els següents. En el grup M: en bloc en 8 de 11 pacients i parcial en 3 de 11 pacients. En el grup L : en bloc en 9 de 15 pacients , parcial en 5 de 15 pacients i intacta en 1 de 15 pacients. La MLI roman intacta després d'extreure la MEM només en un 3,8% del total de pacients. Es processen 32 mostres quirúrgiques que contenen MEM més MLI, només MEM o només MLI. Es detecta una concordança entre els teixits pressuposadament extrets a partir de tincions intraoperatòries i l'anatomia patològica de les mostres en un 84,37%. Aquesta concordança arriba al 96,7 % si ens centrem en analitzar les mostres que pressuposadament contenen la MLI. CONCLUSIONS: Existeix una dificultat tècnica per extreure la MEM de forma aïllada malgrat tenir la pretensió de fer-ho. Les tincions intraoperatòries són indispensables per valorar l'estat de la MLI durant la cirurgia. Existeix un alt grau de concordança entre els teixits pressuposadament extrets a partir de les tincions intraoperatòries i l'anatomia patològica de les mostres. Aquest és major en el cas de la MLI que en el de la MEM. El BBG és una molt bona tinció per analitzar l'estat de la MLI i per aquest motiu permet estalviar l'anatomia patològica de les mostres. / PURPOSE: To describe the state of the ILM, based on surgical dyes and on the pathological anatomy of the samples when the MEM is removed. To analyze the consistency between the presupposed removed tissues based on surgical dyes and the pathological anatomy of the samples. DESIGN: Prospective interventional case series METHODS: An extensive assessment of the MEM current state is done. Epidemiology, pathogeny, clasification, prognosis and treatment of MEM are included. Pacients affected of idiopathic MEM are selected. They are randomly distributed in two groups. In one (group M), only the MEM is removed. In the other (group L), the ILM is also removed after the MEM. Pars plana vitrectomy and extraction of the MEM with tripan blue dye is performed in all of them. After that, the ILM is assessed with brilliant blue G (BBG) dye. In group L patients the ILM is completely removed . All the samples are analyzed with optical microscopy at the Pathologic Anatomy Department. RESULTS: The study surveys 26 patients: 11 in the group M and 15 in the group L. The patients' median age is 70,65 years old (53-81) and patients' average follow up is 15,35 months (4,86-25,10). The ILM extraction pattern is as follows. In group M: in block in 8 of 11 patients and partial in 3 of 11 patients. In group L: in block in 9 of 15 patients , partial in 5 of 15 patients and intact in 1 of 15 patients. Only in 3,8% of patients, the ILM remains intact when the MEM is removed. 32 samples are analyzed, containing both MEM and ILM, or MEM only, or ILM only. In 84,37 % of samples, exists consistency between the presupposed tissues based on surgical dyes and the pathological anatomy results. This conisitency is higher, reaching the 96,7 %, if focused on the presupposed ILM samples . CONCLUSIONS: A technical difficulty to extract the MEM in an isolated form is found, even when planning to do so. Vital dyes are essential to analyze the ILM state during surgery. High consistensy is found between the presupposed removed tissues based on surgical dyes and the pathological antomy results of the samples. This is higher in ILM than in MEM. BBG is a good vital dye to analyze the ILM state and for that reason allows for saving the pathological analysis of the samples.

Actualmente, la importancia del uso de los Resultados Informados por el Paciente en el área de la salud está ampliamente reconocida. Los nuevos estándares de tratamiento en el campo de la diabetes y de sus complicaciones aconsejan la conciliación de las medidas clínicas tradicionales con el uso de medidas como la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento. El estudio reciente del potencial impacto que tiene la ingesta de algunos micronutrientes en la presencia de la retinopatía diabética, se ha convertido en un tema controvertido y de creciente interés en los últimos años. Así como el papel que puede desempeñar en su patogénesis los niveles séricos de vitamina D. En este contexto, podemos afirmar que si bien las bases del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 son: la alimentación, la actividad física y la educación diabetológica. La adherencia a la Dieta Mediterránea podría constituir un requerimiento imprescindible para garantizar la adherencia al régimen terapéutico y alcanzar el máximo potencial de bienestar físico y mental. / Actualment, la importància de l'ús dels Resultats Informats pel Pacient en l'àrea de la salut està àmpliament reconeguda. Els nous estàndards de tractament en el camp de la diabetis i de les seves complicacions aconsellen la conciliació de les mesures clíniques tradicionals amb l'ús de mesures com la qualitat de vida i la satisfacció amb el tractament. L'estudi recent del potencial impacte que té la ingesta d'alguns micronutrients en la presència de la retinopatia, s'ha convertit en un tema controvertit i de creixent interès en els últims anys. Així com el paper que pot exercir en la seva patogènesis les concentracions sèriques de vitamina D. En aquest context, podem afirmar que si bé les bases del tractament de la diabetis mellitus tipus 2 són: l'alimentació, l'activitat física i l'educació diabetològica. L'adherència a la Dieta Mediterrània podria constituir un requeriment imprescindible per garantir l'adherència al règim terapèutic i aconseguir el màxim potencial de benestar físic i mental. / Currently, the importance of using the results Patient Reported Outcomes in terms of health is widely recognized. The new standards of care in the diabetes and their complications are advised to reconcile traditional clinical measures with the use of measures such as quality of life and satisfaction with treatment. The recent study of the potential impact of intake of some micronutrients in the presence of diabetic retinopathy has become a controversial and growing interest in recent years. And the role it can play in the pathogenesis serum levels of vitamin D. In this context, we can say that while the funds of the treatment of diabetes mellitus type 2 are: diet, physical activity and diabetes education. Adherence to Mediterranean diet could be an essential requeriment to ensure adherence to the therapeutic regimen and acquire the full potential of physical and mental well-being.