La evisceración ocular es una técnica quirúrgica indicada en algunos casos de amaurosis. El contenido del globo ocular es extraído y, generalmente, se coloca en su lugar un implante para que restablezca volumétricamente la anatomía orbitaria. El tamaño original del globo intervenido (entre 7 y 9 ml) es el condicionante principal del tamaño que debería tener el implante elegido. Cuando no se restablecen aceptablemente estos volúmenes sumando los del implante y la prótesis externa aparece el denominado síndrome postenucleación, el cual se caracteriza por un grado variable de enoftalmos de la prótesis, profundización del pliegue del párpado superior, ptosis y laxitud del párpado inferior.Teniendo en cuento lo dicho hasta ahora es fácil deducir que es preciso colocar implantes de 20 (4.2 ml) o 22 mm (5.6 ml), que fácilmente rellenarán la cavidad, acompañados de una prótesis poco pesada de 1.5 a 3 ml.Pero la práctica de la habitual evisceración con queratectomía reduce de tal forma la superficie de la túnica ocular externa que hace imposible la colocación de esferas superiores a los 18-19 mm de diámetro. La evisceración sin queratectomía, permite introducir con comodidad implantes de superficie lisa de 18-20 ml pero el índice de complicaciones es superior debido a la persistencia de la cornea.La aparición de los implantes porosos vascularizables en 1989 lleva a la abertura de la esclerótica posterior para facilitar la integración tisular de estos materiales. Entonces se vio que las esclerotomías podían ser también utilizadas para aumentar el volumen de la cavidad escleral. Sin embargo, el problema sigue siendo serio cuando hay que afrontar los casos de pthisis bulbi, donde la contracción de la esclerótica dificulta mucho la introducción de un implante de gran diámetro.Para solucionar el problema de la evisceración en la pthisis bulbi se propone una técnica de evisceración en la que la esclerótica es dividida en dos y separada a su vez del nervio óptico. Los dos colgajos esclerales se hallan libres de cualquier fijación y pueden desplazarse libremente para cubrir con facilidad la cara anterior del implante.La evisceración con colgajos esclerales e implante poroso de gran diámetro (20-22mm) se practicó en 66 pacientes resultando en las siguientes observaciones:1. Reproducibilidad de la técnica. Puede practicarse en cualquier ojo en el que la técnica de la evisceración esté indicada independientemente del tamaño de la cavidad escleral.2. Seguridad. No se ha encontrado ningún caso de exposición a pesar de haber usado los implantes de mayor tamaño.3. Resultados buenos o excelentes en _ de los pacientes:- Permite la colocación de prótesis poco voluminosas.- Reduce mucho el diferencial exoftalmométrico de los dos lados.- Altera aceptablemente el pliegue y la altura palpebral superior siempre que se han utilizado implantes esféricos y no ovoides.- La profundidad de los fondos de saco conjuntivales son el principal factor pronóstico de los resultados tanto estáticos como dinámicos: centrado de la prótesis, cierre palpebral y movilidad.- Los defectos de cierre palpebral se han producido en _ pacientes produciendo una reducción en la confortabilidad del porte.- Las limitaciones en la movilidad se han producido solamente cuando habían deficiencias en los fondos de saco, especialmente si consideramos la suma de los dos verticales y horizontales.4. La principal indicación es la evisceración en casos de pthisis bulbi obteniéndose los mismos resultados que con los ojos de tamaño normal.5. Las diferencias entre la utilización de implantes de 20 o 22 mm de diámetro son poco importantes pero el problema se presenta en los pacientes con miopía que precisarían implantes todavía de mayor tamaño. / The evisceration is a surgical technique used some patients with blind eyes. The ocular contents is removed and substituted by an implant to correct the orbital anatomy. The original volume of an eye ranges from 7 to 9 ml and this must be the reference to choose the implant size. A postenucleation socket syndrome appeared when the volume had been insufficiently replaced showing enophthalmos, deep superior eyelid crease, ptosis and laxity of inferior eyelid.Implant size of 20 or 22 mm of diameter are necessary but they only can replace 4.2 and 5.6 ml respectively; so the volume of the artificial eye ranges from 1.5 to 3 ml, un acceptable weight.Classical evisceration with keratectomy allow put in implants of 18 or 19 mm in diameter because of the ocular cavity had been reduced. When evisceration was performed preserving the cornea the diameter of implants can bee increase in 1 or 2 mm bat complications were frequents due to corneal alterations.Porous implants had appeared in 1989 and a lot of surgeons opened posterior sclera to improve vascularization of the implant. But sclerotomies were useful to increase the volume of the scleral cavity too. However, the main problem were that in cases of phthisis bulbi the cavity was extremely reduced a there were impossible to introduce the needed orbital implants of big size.To result this difficulty I proposed to divide the sclera in 2 symmetric portions and separate it to the optic nerve; the 2 scleral resultant flaps can be displaced forward to cover the implant leaving its posterior face opened to the orbital tissues.A group of 66 patients were operated on of evisceration with scleral flaps and porous primary implant of 20 or 22 mm of diameter. The results were as follow:1. Reproducibility technique. The desired implant was introduced in all cases, independently of the scleral cavity.2. Security. No exposure of the implant was seen, then big orbital implant don't necessary produce it.3. Results excellent or goods in _ of patients:- The technique allowed using orbital implants of large diameter.- Comparative exophthalmometric measurements showed differences lower than 2 mm (enophthalmos).- The superior crease and level of the superior eyelid suffer mild alterations when spherical implants were used instead of conical.- The deep of the conjunctival fornix is related to the static and dynamic results: position of the artificial eye looking ahead, eyelid closure and motility of the prosthesis.- Bad eyelid closure was present in _ patients and this produced some discomfort in the wearing of the prosthesis.- Limited prosthesis motility was directly related with shallow conjunctival fornix, especially if considerate globally. 4. The main indication for this surgical technique is the phthisis bulbi and the results were very similar to the normal size amaurotic eyes.5. Only small differences between the group of 20 and 22 mm implants were found but the most important problem was the volume orbital replacement of the myopic eye.

La hidrocefalia crónica del adulto idiopática (HCAi) consiste en un síndrome clínico en que los pacientes muestran una alteración de la marcha, incontinencia de esfínteres y un deterioro cognitivo acompañado de una dilatación ventricular objetivable en pruebas de neuroimagen. En estos pacientes, la presión intracraneal (PIC) presenta valores normales cuando se valora a través de una punción lumbar (PL). La HCAi constituye hasta el 10% de las causas de demencias, siendo una de las principales causas de demencia potencialmente tratables. A pesar de que ha pasado casi medio siglo desde su descripción inicial por Hakim y Adams (1965), la HCA continúa siendo una entidad de difícil interpretación fisiopatológica, especialmente para la forma idiopática. Una de las principales causas constituye la dificultad de eliminación del líquido cefaloraquídeo (LCR) que acompañado de alteraciones en las propiedades viscuoelásticas del parénquima encefálico y a patologías propias de la vejez (hipertensión arterial y diabetes) podrían explicar el aumento de la prevalencia. El diagnóstico de sospecha de HCAi se sustenta fundamentalmente en la información clínica, neurológica y neuropsicológica y en el resultado de las exploraciones de neuroimagen. En la actualidad disponemos de distintas exploraciones complementarias para confirmar el diagnóstico de HCAi y predecir qué pacientes se beneficiaran del tratamiento. El tratamiento de elección constituye en la implantación de un sistema derivativo interno de LCR, ya sea ventrículo-peritoneal como ventrículo-atrial. Normalmente, la sintomatología que muestra una mayor recuperación después del tratamiento consiste en aquella relacionada con la marcha y el control de esfínteres, existiendo una mayor controversia sobre la recuperación de las funciones cognitivas. Encontramos una gran variabilidad en la mejoría cognitiva, hallando porcentajes de mejoría entre el cambio no significativo hasta altos porcentajes de mejoría, debido a factores como la falta de un criterio estandarizado de mejoría, la variabilidad en las etiologías en una misma muestra de pacientes, el reducido tamaño muestral y el uso de escalas ambiguas y heterogéneas para definir el cambio post-quirúrgico. En la práctica clínica disponemos de varias exploraciones complementarias, más o menos invasivas, que ayudan al clínico a establecer un diagnóstico de los pacientes con HCAi. Una de estas herramientas consiste en la valoración neuropsicológica, el cual puede jugar un papel importante en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en los pacientes con HCAi. Además, la neuropsicología puede contribuir a un mayor conocimiento de esta patología. Los principales objetivos de esta Tesis Doctoral consisten en estudiar en profundidad, mediante pruebas específicas, dos de los tres síntomas clásicos, las alteraciones de la marcha y las alteraciones cognitivas y analizar los resultados clínicos y, específicamente, cognitivos de una amplia muestra de pacientes tratados de forma homogénea en el servicio de neurocirugía del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Las principales conclusiones que se derivan de los diversos estudios que comprenden este trabajo son: 1) La valoración clínica de los pacientes con HCAi debería incluir la evaluación de aspectos motores, cognitivos, conductuales y el grado de autonomía; 2) El efecto del aprendizaje o test-retest se encuentra ausente en los pacientes con HCAi en la repetición de pruebas motoras y cognitivas durante varios días consecutivos; 3) La ausencia de la triada clásica de Hakim y Adams no descarta el diagnóstico ni reduce las posibilidades de mejoría después del tratamiento; 4) La aplicación de un protocolo de estudio exhaustivo –que incluye la monitorización de la PIC y estudios de dinámica del LCR – y el uso de derivaciones de LCR de baja presión de apertura dotadas de un dispositivo antigravitatorio, pueden conseguir porcentajes de mejoría clínica que alcanzan el 90% de los casos, con índices de mortalidad inferiores al 1% y una tasa de complicaciones inferior al 12%; 5) Después de la implantación de una derivación de LCR, los cambios clínicos más relevantes se observan en la marcha y en el control de esfínteres. A pesar de que la mayoría de los pacientes mostraron un incremento significativo en las puntuaciones obtenidas, en más del 50% de los casos las puntuaciones se situaron por debajo de la normalidad y 6) Las funciones cognitivas más alteradas son la memoria, la atención, las funciones ejecutivas y la velocidad psicomotora. La memoria verbal, la velocidad psicomotora y el estado cognitivo general suelen ser los aspectos cognitivos que mejoran más después del tratamiento quirúrgico. El mejor predictor de los cambios cognitivos es el propio estado cognitivo basal del paciente. / Idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH) consists of a syndrome in which patients show motor dysfunction, urinary incontinence and cognitive alterations combined with ventricular enlargement in neuroimaging techniques. In these patients, intracranial pressure (ICP) shows normal scores on lumbar puncture (LP). INPH may account for up to 10% of causes of dementia and consists in one of the principal potentially treatable causes of dementia. Although nearly half a century has gone since its initial description by Hakim and Adams (1965), iNPH continues to be a pathophysiological syndrome difficult to interpret, especially for the idiopathic aetiology. One of the main reasons consists in the difficulty of cerebrospinal fluid (CSF) removal, that, accompanied with the alteration of the viscoelastic proprieties in the brain parenchyma and with the common pathologies in the elderly (blood hypertension and diabetes), could explain the increase in prevalence. The diagnosis of iNPH requires clinical, neurological, neuropsychological and neuroimaging information. Nowadays, we have different complementary tools to confirm the diagnosis of iNPH and predict which patients will benefit from treatment. The main treatment is the implantation of internal CSF shunt, either ventriculo-peritoneal or ventriculo-atrial. After treatment, those symptoms related to gait and sphincter control are the symptoms that showed greatest improvement; there is still a controversy about the recovery of cognition, finding percentage of improvement between no significant changes to high percentage of improvements. This variability could be due to factors such as the lack of standardized criteria of improvement, the variability in the aetiologies in the same sample, the small sample size and the use of ambiguous and heterogeneous scales to define postsurgical changes. In clinical practice we have several complementary tests, more or less invasive, that help the clinicians in the diagnosis of iNPH. One of such tools is neuropsychological assessment, which may play an important role in the diagnosis, treatment and outcome in patients with iNPH. In addition, neuropsychology could contribute to a better understanding of this pathology. The main aims of this Ph.D. Thesis consisted of the study, in depth, and with specific tests, of two of the three classical symptoms; gait disturbances and cognitive disorders. Clinical and, specially, cognitive outcomes were also analysed in a large sample of patients treated homogeneously in the department of neurosurgery at Vall d’hebron University Hospital. The principal conclusions derived from the studies comprising this work were: 1) Clinical assessment of the iNPH patients should include the examination of motor, cognitive and behavioural aspects and the level of autonomy; 2) Learning effect or test-retest is absent in iNPH patients in the repetition of motor and cognitive tests during several consecutive days; 3) The absence of the classic triad of Hakim and Adams does not rule out the diagnosis and reduces the possibility of improvement after treatment; 4) Implementation of a comprehensive study protocol – which includes ICP monitoring and CSF dynamic studies – and the use of low-opening pressure valve in combination with a gravity compensating device, can achieve clinical improvement rates reaching 90% of cases, with mortality rates below 1% and a complication rate of less than 12%; 5) After the CSF shunt implantation, the principal clinical changes are observed in the gait and sphincter disturbances. Even nearly all patients showed a significant improvement, more than 50% of these scores were below normal range and 6) The cognitive domains most affected were memory, attention, executive functions and psychomotor speed. After shunting, significant improvement was found in verbal memory, psychomotor speed and global cognitive status. Previous global cognitive status at baseline was the best predictor for the cognitive outcome.

Orientador: Marcus Antônio Rossi Feliciano / Resumo: Os objetivos deste estudo foram avaliar a acurácia da elastografia Acoustic Radiation Force Impulse na diferenciação entre lentes normais e com catarata, além de correlacionar o grau de rigidez da lente intraocular com os parâmetros avaliados durante a facoemulsificação (tempo de ultrassom, controle de vácuo e quantitativo de solução salina balanceada). No total, 145 olhos de 98 cães foram avaliados e divididos em grupos de lentes normais e de acordo com o estágio da catarata.. A velocidade de cisalhamento (VC) (m/s) do núcleo foi estatisticamente diferente entre lentes normais e lentes com catarata, bem como entre os estágios da catarata (P <0,001). As lentes saudáveis e as cataratas incipientes tinham um núcleo mais rígido do que as intumescentes, as imaturas e as hipermaturas. A catarata madura apresentou maior rigidez nuclear (P <0,001). Na região cortical, a VC foi maior (P <0,01) nas cataratas intumescentes e incipientes. VC inferiores a 2,67 m/s indicam que a lente apresenta catarata com sensibilidade de 72% e especificidade de 94%. Valores inferiores a 2,23 m/s sugerem catarata madura, com sensibilidade de 71% e especificidade de 76%. VC superiores a 2,66 m/s estão associadas às cataratas normal ou incipiente, apresentando sensibilidade de 94% e especificidade de 84%. O método qualitativo permitiu a diferenciação entre lentes saudáveis e cataratosas e a classificação de seus estágios evolutivos da catarata. Dentre os pacientes avaliados, 42 olhos, de 26 cães, foram su... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: The goals of this study were to evaluate the accuracy of the acoustic radiation force impulse in the differentiation between normal and cataract lenses and correlate the degree of lens rigidity to the parameters evaluated during phacoemulsification. In total, 145 eyes of 98 dogs were assessed and divided into groups according to the cataract stage. The shear velocity of the nucleus was statistically different between the normal lenses and lenses with cataracts, and between the stages of cataract (P<0.001). Healthy lenses and incipient cataracts had a more rigid nucleus than those affected by intumescent, immature and hypermature cataracts. Mature cataracts presented greater nuclear rigidity when compared to the others (P<0.001). On cortical region, shear velocity was significantly higher (P<0.01) in intumescent and incipient cataracts than in the other stages. SWV less than 2.67 m/s indicates cataract with a sensitivity of 72% and specificity of 94%. Values lower than 2.23 m/s suggest mature cataract, with sensitivity of 71% and specificity of 76%. Shear velocity greater than 2.66 m/s are associated with normal or incipient cataract, presenting sensitivity of 94% and specificity of 84%. The qualitative method allowed differentiation between healthy and affected lenses and the classification of the evolutionary stages of the cataract. Forty-two eyes of 26 dogs were submitted to phacoemulsification, after finding significant visual deficiency and normality of retinal parameters... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Dissertação apresentada para obtenção do grau de Doutor, na Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, sob a orientação do Prof. Doutor Aurélio Campilho

La mortalidad después de la realización de pancreatectomía distal (PD) ha disminuido de forma significativa en las últimas décadas. A pesar de ello la morbilidad persiste elevada e invariada, sobre todo a causa de la falta de un método de cierre del remanente pancreático que evite la fuga del líquido pancreático después de la sección glandular. La fístula pancreática postoperatoria (FPP) es actualmente la complicación más frecuente y grave asociada a la realización de PD, siendo causa de un aumento de la mortalidad a breve y largo plazo. Actualmente los métodos de cierre parenquimatoso más utilizados, como la sutura manual o el grapado mecánico, no han demostrado su superioridad cuando comparados entre sí o con otros, siendo las tasas de FPP alrededor del 30-50%. Por esta razón muchos grupos han centrado su atención en otros métodos de sellado entre los que se encuentran los dispositivos asistidos por radiofrecuencia (RF). Estos dispositivos han demostrado previamente su eficacia en el sellado del parénquima de otros órganos sólidos tras su sección, como es el caso del hígado. La hipótesis de nuestro trabajo es que la necrosis coagulativa obtenida mediante la aplicación de RF a la superficie de transección pancreática pueda conseguir el sellado de vasos y ductos pancreáticos principal y secundarios, sin dañar el resto del remanente glandular. Los objetivos son la evaluación de la seguridad del uso de un dispositivo de transección pancreática asistido por RF en términos de complicaciones intra y postoperatorias, así como su eficacia en términos de prevención de FPP. Además queremos comparar la eficacia de sellado de dicho dispositivo con la de la grapadora mecánica. En la primera parte del estudio se ha por lo tanto evaluado la seguridad y eficacia del dispositivo asistido por RF en un modelo porcino de PD laparoscópica (PDL) en 10 cerdos de la raza Landrace. En la segunda parte del estudio se ha comparado la eficacia del dispositivo con la del grapado mecánico en términos de prevención de FPP, en el mismo modelo, en un estudio aleatorizado, realizando la PDL en 16 animales mediante dispositivo asistido por RF (grupo RF) y en 16 animales mediante grapadora mecánica (grupo ST). En la primera parte del estudio no se evidenciaron complicaciones graves intra ni postoperatorias en ninguno de los animales intervenidos. Un animal presentó una elevación de la concentración de la amilasa en líquido peritoneal durante el postoperatorio, por lo que se diagnosticó de una FPP sin repercusión clínica. En la segunda parte del estudio el animal del grupo RF y 2 animales del grupo ST presentaron FPP. No se evidenciaron otras complicaciones graves ni muertes en los dos grupos. No se evidenciaron diferencias entre grupos en la concentración plasmática de la glucosa ni la amilasa durante el postoperatorio. Todos los animales del grupo RF presentaron, en el análisis histopatológico del remanente pancreático realizado 4 semanas después de la intervención, un patrón común de necrosis coagulativa de la superficie de transección rodeada por fibrosis espesa que sellaba los conductos pancreáticos. No se evidenciaron signos de pancreatitis del remanente. Las concentraciones peritoneales de interleukina 6 (IL6) fueron comparables entre grupos. Nuestro trabajo sugiere por lo tanto que la necrosis coagulativa debida a la aplicación de RF sobre el parénquima pancreático para realizar la transección glandular en un modelo porcino de PDL es un método seguro y por lo menos tan eficaz como el grapado mecánico en términos de prevención de la FPP. / Mortality after performing distal pancreatectomy (DP) has decreased during the last decades. However morbidity persists elevated and unchanged, mainly due to the lack of a sealing method which could avoid the pancreatic fluid leak after the glandular section. Postoperative pancreatic fistula (PPF) is today the most frequent and serious complication after DP and is associated with increased short and long term mortality rates. At present the most used sealing methods, such as manual suture or mechanical stapling, failed to demonstrate their superiority in PPF prevention, when compared with other method or between them, with PPF rates reaching 30-50%. For this reason, many groups have focused their attention on other sealing methods, such as radiofrequency (RF) assisted devices. These devices have previously demonstrated their efficacy in terms of sealing of the parenchyma of other solid organs such as the liver. The hypothesis of our work is that the coagulative necrosis obtained by the application of RF to the pancreatic transection surface can achieve the sealing of vessels and main and secondary pancreatic ducts, without injuring the rest of the glandular remnant. The objectives of the study are the evaluation of the safety of the use of a RF assisted pancreatic transection device in terms of intra and postoperative complications and the evaluation of the efficacy in terms of PPF prevention. Furthermore we wanted to compare the efficacy of the RF assisted device with stapler device in the prevention of PPF. In the first part of the study we assessed the security and efficacy of the RF device in a porcine model of laparoscopic DP (LDP) on 10 Landrace pigs. In the second part, we compared the efficacy of the RF device with stapler device in a randomized study on the same model, performing LDP with the RF device on 16 pigs (RF group) and on 16 pigs with the stapler device (ST group). In the first part of the study we did not find any intra or postoperative mayor complication. One animal presented an elevation of peritoneal amylase concentration and was diagnosed of a PPF without clinical consequences. In the second part of the study one animal in the RF group and 2 animals in the ST group presented PPF. No other mayor complications or deaths were observed in any group. Plasmatic amylase and glucose concentration were similar between groups during postoperative follow-up. All RF group animals presented, at the histo-pathological analysis performed 4 weeks after surgery, a common pattern of central coagulative necrosis of the transection surface, surrounded by thick fibrosis which sealed pancreatic ducts. There were no signs of pancreatitis of the pancreatic remnant. Peritoneal liquid interleukin 6 concentrations were similar between groups. Our work demonstrated that the coagulative necrosis achieved by RF application on pancreatic parenchyma in order to realize pancreatic transection in a porcine model of LDP is secure and at least as effective as the use of surgical stapler.

La superfície luminal del tracte urinari des dels calzes fins a la uretra proximal està revestit d’un epiteli amb cèl·lules de transició, l’uroteli. Aquest estructura representa el nucli fonamental de la urologia i les seves alteracions, ja siguin per mal funcionament o oncològiques, constitueixen una qüestió mèdica i social rellevant. El càncer de bufeta és el quart càncer més comú en homes i el vuitè en dones; representa la neoplàsia maligna més freqüent del tracte urinari amb un pic d’incidència en població la adulta i gent gran. Tot i que la major part dels pacients presenten tumors vesicals superficials, un 20-40 % d’aquests desenvoluparan una malaltia invasiva. La cistectomia radical amb dissecció pèlvica dels ganglis limfàtics és el tractament ‘gold standard’ en el cas que sigui múscul-invasiva però és també el tractament d’elecció per la resta de pacients amb aquest càncer. Aquest procediment curatiu és complex i s’associa a una alta taxa de complicacions i morbiditat, atribuïbles principalment a l’ús d’intestí per a la reconstrucció del tracte urinari; aquest procediment té efectes sobre el benestar físic i psicològic del pacient amb un augment important del cost total del tractament. Atès que estem davant d’un progressiu augment de l’esperança de vida, això es traduirà en un augment de la seva incidència. La gestió i el tractament d’aquesta malaltia representa un repte important per a la urologia actual i futura. / Urothelium, through its transitional epithelial cells, covers the luminal surface of the entire urinary tract extending from renal calyces to the proximal urethra. It represents the “core” of Urology and its functional alteration, oncological changes and substitution constitutes a relevant medical and social matter. Bladder cancer is the fourth most common malignancy in men and the eight in women; it represents the most common malignancy of the urinary tract with a peak incidence in the adult and elderly population. Although the majority of patients present with superficial bladder tumors, 20%–40% either present with or develop invasive disease. Radical cystectomy with pelvic lymph node dissection is the gold standard treatment for organ-confined muscle-invasive disease and it is also a valid option for other selected patients. However, this curative procedure is complex and associated with a high rate of complications and morbidity. Such complications are considered to be primarily attributable to the use of bowel for urinary tract reconstruction; they have an effect on the patient’s physical and psychological wellbeing and increase the total cost of the intervention. Since we are facing a rise in life expectancy, with increases in both the elderly and the bladder cancer population, treatment management for bladder cancer patients represents an important challenge for present and future Urology.

En los enfermos sometidos a TH, se han descrito anormalidades cardiovasculares funcionales y estructurales que carecen de impacto clínico mientras los pacientes están en reposo. Cuando se impone un estrés considerable al sistema cardiovascular, como la exclusión vascular y reperfusión del injerto, se puede hacer evidente una disfunción miocárdica latente y se pueden presentar complicaciones cardiacas graves. Estas complicaciones pueden persistir durante el postoperatorio y modificar la sobrevida del paciente. 1) Hipótesis En los pacientes cirróticos, una respuesta ventricular inadecuada al estrés hemodinámico generado por la reperfusión del injerto se correlaciona con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias. En los pacientes con polineuropatía amiloidótica familiar (PAF), la preservación de la vena cava durante el explante hepático, permite evitar el uso de bypass veno -venoso sin provocar cambios hemodinámicos severos durante la hepatectomía. 2) Objetivos: -Evaluar la respuesta hemodinámica durante el TH y las complicaciones cardiovasculares en dos indicaciones de TH: la cirrosis hepática y la PAF. 3) Pacientes y métodos: a) Cirrosis Hepática Se analizaron 235 pacientes. Se registraron variables preoperatorias, intra y postoperatorias. Se definió la existencia de respuesta ventricular inadecuada a la reperfusión del injerto calculando el incremento en el volumen sistólico indexado. Los pacientes fueron asignados a uno de dos grupos para el análisis: respondedores y no respondedores. b) Polineuropatía Amiloidótica Familiar Se analizaron 36 pacientes. Se registraron variables preoperatorias, intra y post-operatorias. Los pacientes fueron asignados a uno de dos grupos para el análisis: clásica con bypass v-v y con preservación de vena cava. 4) Resultados: El 35,7% de los pacientes cirróticos sometidos a TH fueron no respondedores a la reperfusión del injerto. El índice de resistencia vascular sistémica (OR: 3,09, IC 95%: 1,15- 4,82, p=0,027) y el diámetro auricular izquierdo (OR:2,08, IC 95%: 1,49-2,74, p=0,044), son predictores independientes asociados con respuesta ventricular inadecuada después de la reperfusión del injerto. En el análisis univariado se evidenció que existe asociación entre ser no respondedor y la presentación de complicaciones cardiovasculares mayores en el postoperatorio inmediato (OR:2,84, IC 95%: 1,04-4,22, p=0,039). La sobrevida al año fue similar para respondedores y no respondedores. En los pacientes con PAF, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la PAF y la realización del TH fue de 3,2 ± 2,7 años. La disfunción autonómica y el compromiso cardiaco estaban presentes en el 71% y el 69% respectivamente. El tiempo quirúrgico y el tiempo de isquemia total fueron mayores en el grupo de técnica clásica con soporte de bypass veno-venoso (p≤0,05). La presentación de eventos cardiovasculares menores y el tiempo de estancia en UCI fueron similares en ambos grupos. La supervivencia global uno, tres y cinco años post-TH, fue de 95%, 93% y 93% respectivamente, sin diferencias entre los grupos. 5) Conclusiones: 1. La presencia de disfunción cardiaca latente está en uno de cada tres pacientes cirróticos sometidos a TH. 2. Los pacientes cirróticos con respuesta ventricular inadecuada al estrés de la reperfusión del injerto presentan un mayor número de complicaciones cardiovasculares en el postoperatorio inmediato del TH. 3. La técnica de exclusión vascular utilizada para la realización del explante en los pacientes con PAF, no se asocia a diferencias en el comportamiento hemodinámico, ni en la hepatectomía ni en la reperfusión del injerto. 4. En los pacientes con PAF, los cambios hemodinámicos severos y el requerimiento de fármacos vasoactivos se presentan desde el inicio del procedimiento anestésico-quirúrgico, previo al clampaje de los grandes vasos. La técnica de exclusión vascular no se relaciona con la presentación de eventos cardiovasculares ni con la aparición de disfunción renal el postoperatorio inmediato. / Patients who have undergone liver transplantation (LT) have structural and functional cardiovascular abnormalities which have no clinical impact while patients are at rest. When stress is placed on cardiovascular system it can result in severe cardiac complications. These complications may affect postoperative patient survival. 1) Hypothesis -Patients who undergo LT because of cirrhosis have poor cardiovascular responses to hemodynamic stress generated by graft reperfusion, which are correlated with postoperative cardiac complications. -Vena cava preservation during removal of explant from Familial Amiloidotic Polyneuropathy (FAP) patients allows surgeons to avoid use of veno-venous bypasses without causing severe hemodynamic changes during hepatectomies. 2) Objectives - Evaluate hemodynamic response and cardiovascular complications during LT, for patients with cirrhosis and patients with FAP. 3) Patients and methods -235 cirrhotic patients were analyzed. Preoperative, intraoperative and postoperative were analyzed. Patients were assigned to one of two groups for analysis: responders and non-responders. -36 FAP patients were analyzed. Preoperative, intraoperative and postoperative variables were analyzed. Patients were assigned to one of two groups for analysis: vena cava preservation technique or classic technique with bypass vv. 4) Results - 35.7% of cirrhotic patients who underwent LT were non-responders to graft reperfusion. - Systemic vascular resistance index and left atrial diameter were independent predictors of inadequate ventricular response following graft reperfusion. One-year survival rates were similar between groups. - Regarding FAP patients, time elapsed between FAP diagnoses and performance of LT was 3.2 ± 2.7 years. Overall one-year survival was 95%, three and five year survival rates were both 93%. Surgical and ischemia times were longer in the group with venovenous bypasses (p ≤ 0,05). 5) Conclusions 1. Latent cardiac dysfunction is present in one of every three cirrhotic patients with endstage liver disease who undergo LT. 2. Vascular exclusion technique used for the explant is not associated with hemodynamic differences in FAP patients during LT neither during hepatectomy nor graft reperfusion.

Dado que la mitad de los pacientes que clínicamente presentan nódulo tiroideo simple tiene patología nodular subclínica contralateral y no se ha analizado qué intervención presenta más ventaja se propone este estudio para conocer si se debe realizar hemitiroidectomía o una intervención más extensa a estos pacientes con bocio multinodular asimétrico. Objetivo: Definir el bocio multinodular asimétrico. Comparar la hemitiroidectomía con la hemitiroidectomía más lobectomía contralateral subtotal (procedimiento de Dunhill) para el tratamiento del bocio multinodular asimétrico en lo que respecta a la evolución del remanente tiroideo, las complicaciones, la tasa de recurrencia y reintervención así como analizar los potenciales factores de riesgo de crecimiento del remanente. Pacientes y Métodos: En un ensayo clínico multicéntrico se incluyeron pacientes adultos con un nódulo simple en un lóbulo tiroideo y por lo menos un nódulo menor de 10mm detectados por ecografía en el lóbulo contralateral. Se asignaron aleatoriamente a hemitiroidectomía (HEMI) o intervención de Dunhill (DUN). Se analizaron la tasa de complicaciones, el crecimiento del remanente, la evolución de los nódulos restantes, la tasa de carcinoma incidental y de reoperaciones. Resultados: Se incluyeron 118 pacientes (110 mujeres) con edad media de 43 años, 65 pacientes en el grupo HEMI y 53 en el grupo DUN. Se excluyeron o perdieron 28 pacientes, quedando 47 en el grupo HEMI y 43 en el grupo DUN para análisis tras un seguimiento medio de 55±35 meses. El tamaño medio del nódulo principal fue 38,46 ±13,7mm y el del contralateral fue de 6,8±2,2 mm. No se detectaron diferencias significativas entre grupos en la clínica, perfil hormonal, indicaciones, duración de la intervención, tasa de paratiroidectomía accidental ni en la tasa de autotransplante paratiroideo. La hipocalcemia transitoria fue más frecuente en el grupo DUN (30% vs. 8%; P<0,001). No se observaron complicaciones permanentes. A los 3 meses tras la intervención el volumen del remanente estimado por ecografía fue de 5,2±2 mL en el grupo HEMI y de 0,89±1 mL en el grupo DUN (P=0,0001). Un tercio de los pacientes del grupo HEMI requirieron tiroxina a dosis sustitutiva en algún momento del seguimiento. Los niveles de tirotropina en la última visita de seguimiento no difirieron entre grupos. Más pacientes del grupo HEMI experimentaron crecimiento del remanente (20% vs. 0%; P<0,001) y una mayor aparición de nuevos nódulos (55% vs. 14%; P<0,001). Los remanentes del grupo HEMI fueron mayores (5,68±2,4 vs. 0,95±1,1mL; P=0,0001), albergaban tanto un mayor número total de nódulos (2,7±1 vs. 0,6±1; P=0,0001) como una mayor tasa de nuevos nódulos (55% vs. 14%; P=0,0002). La tasa de reintervención fue más frecuente en el grupo HEMI (9,2% vs. 1,8%, P=0,2). La mayoría de las reintervenciones se realizaron por cáncer inadvertido que requirió completar la tiroidectomía. Conclusiones: Se define como bocio multinodular asimétrico al nódulo tiroideo unilateral detectado clínicamente y acompañado de nodularidad subcentimétrica impalpable contralateral. El remanente de los pacientes sometidos a una hemitiroidectomía experimenta un crecimiento mayor que el de los pacientes con la intervención de Dunhill así como más número de nódulos y mayor crecimiento de los mismos. Los pacientes con intervención de Dunhill sufren una mayor prevalencia de hipocalcemia postoperatoria. No se identifican complicaciones definitivas en ninguno de los grupos. Se ha reintervenido al 12,8% de los pacientes con hemitiroidectomía y al 2,3% de los pacientes con intervención de Dunhill, la mayoría de ellos en ambos grupos por cáncer diferenciado de tiroides. Los pacientes con edad igual o inferior a 45 años en el momento de la hemitiroidectomía experimentan mayor crecimiento del remanente. / Half of the patients presenting with a single benign thyroid nodule have contralateral subclinical disease. There is a controversy whether these patients should be treated with hemithyroidectomy (HMT) or with a more extensive procedure. Objective: Define the asymmetrical multinodular goiter. To assess the immediate and long-term clinical results among hemithyroidectomy and hemithyroidectomy and contralateral subtotal thyroidectomy (Dunhill operation) for the treatment of asymmetrical multinodular goiter. To identify remnant growth risk factors. Methods: Adult patients with a benign unilateral dominant nodule and contralateral nodule(s) with a diameter of less than 10 mm detected on neck ultrasonography were randomized to HMT or Dunhill (DUN). Rates of complications, remnant growth, incidental carcinoma, and reoperation were assessed. Results: A total of 118 patients (F/M: 110/8, mean age 43 years) were included and randomized: 65 to HMT and 53 to DUN. After randomization, 28 patients were excluded leaving 47 HMT and 43 DUN long-term (55 ± 35 months) evaluable patients. Mean nodule size was 38 and 6 mm for the dominant and contralateral nodules, respectively. No differences were found in operative time, accidental parathyroidectomy, parathyroid autotransplantation, or wound complications. Transient hypocalcemia was more common in DUN (30% vs 8%; P < 0.001). No permanent complications were observed. At the last follow-up visit, thyroid-stimulating hormone was similar in both groups. Remnant growth (20 vs 0%; P < 0.001), appearance of new nodules (55 vs 14%; P < 0.001), and overall reoperation rate (128 vs 1.8%, P = 0.2) were more common in HMT, mostly because of undiagnosed cancer requiring completion thyroidectomy. Thirty percent of the hemithyroidectomies developed hypothyroidism and required long-term T4 supplementation. Conclusions: The asymmetrical multinodular is the one which appears as a single nodule but has impalpable contralateral disease. The remnant growth, its number of nodules and their size al higher in hemithyroidectomy than in Dunhill operation. The prevalence of postoperative hipocalcemia is higher in patients with Dunhill operation. Up to 12.8% and 2.3% of the patients with hemithyroidectomy and Dunhill operation suffered reoperation respectively. Most of them due to a differentiated thyroid cancer. The remnant grew most in patients with hemithyroidectomy at the age of 45 or under.

El càncer de pròstata (CaP) es actualment el primer càncer en incidència en els homes dels països desenvolupats i segueix essent la segona causa de mort per aquesta població. Les eines de les que disposem en l’actualitat per al correcte diagnòstic i estadi d’aquesta malaltia segueixen essent poc acurades ja que tot i que en la majoria de pacients aconseguim determinar les correctes mesures de tractament, encara en un elevat percentatge de pacients la modalitat de tractament segueix essent incorrecte donada la manca de marcadors que ens permetin determinar l’estat d’avenç de la malaltia. Donat que el CaP té una elevada afinitat per l’entorn ossi, els nostres esforços giren en torn a determinar quins pacients d’aquells que diagnostiquen presentaran metàstasis òssies i si d’alguna manera podríem ajudar a predir-ho. La remodelació òssia fisiològica implica la interacció de tres molècules establint un clar balanç en l’activació i desactivació dels osteoblasts i osteoclast. Aquestes tres molècules són RANK, RANKL i OPG. Disposem ja d’un fàrmac inhibidor de l’activitat de RANKL a nivell selectiu que ha demostrat incrementar els nivells de densitat òssia en estudis randomitzats en diferents tipus de malalts amb càncer i en dones sanes post menopàusiques. En el nostre treball avalua l’expressió immunohistoquímica de la molècula RANKL en el teixit de CaP de malalts amb diferents estadis de la malaltia i la correlaciona amb diferents factors predictors de metàstasi òssia o global. Bàsicament correlaciona dos grups de malalts, aquells amb malaltia òssia clínicament objectivada i aquells diagnosticats amb malaltia localitzada amb diferents graus de risc (en funció de la suma de Gleason a la biòpsia prostàtica). Aquest estudi transmet 2 conclusions clares entorn a l’expressió de RANKL en el teixit de CaP. Primerament, que l’expressió de RANKL en el teixit de CaP de malalts amb malaltia metastàtica objectivada es superior que en els malalts sense disseminació metastàtica i s’incrementa de forma paral·lela amb el grup de risc. En segon lloc, RANKL sembla jugar un paper com a predictor de metàstasi global tot i que els nostres resultats no demostren el rol en la predicció de metàstasi òssia únicament. No s’observa correlació entre la supervivència càncer-especifica i l’expressió de RANKL. Els últims estudis randomitzats utilitzats en pacients amb CaP avançat que utilitzen l’inhibidor de RANKL, demostren un avantatge en la supervivència lliure de metàstasi. Tots aquests factors ens fan pensar que un futur anàlisi d’una població semblant a la nostra amb un altre anticòs mes específic podria demostrar les diferencies que tot sembla apunta han d’existir. / Prostate cancer (PC) is the most common type of cancer found in men living in developed countries and is the second leading cause of cancer death in men. None of the currently available diagnostic or staging tools used for patient characterization are fully accurate. Even though the majority of patients undergo the appropriate treatment, a high percentage could be offered other managing strategies in order to improve survival and quality of life issues. PC has proven affinity to the bone. Therefore, treatments targeting bone metastasis are likely to benefit PC patients. Bone remodeling implies the interaction of three molecules, RANK, RANKL and osteoprotegerin. These molecules establish a balance between bone formation and bone degradation by osteoblasts and osteoclasts. A RANKL inhibitor has been proven in randomized controlled trials to increase bone density in cancer patients and in postmenopausal females. Our thesis evaluates the immunohistochemical expression of RANKL in PC tissue from patients in different disease stages and correlates it with different bone and global metastasis predicting factors. We studied the expression of RANKL in two groups of patients, those with proven bone metastatic disease and those with localized disease (stratified according to Gleason score at prostate biopsy). We arrived at two primary conclusions from our analyses. First, RANKL expression in metastatic patients is higher than in non-metastatic patients; expression correlates directly with the risk of dissemination. Second, RANKL predicts overall metastasis, however it does not predict bone metastasis specifically. No correlation between cancer specific survival and RANKL expression was shown. Recent randomized trials on advanced PC patients using a RANKL inhibitor show an advantage for metastasis-free survival. Because of the results of the previously published randomized trials, we strongly believe that the use of a more specific antibody would confirm our original hypothesis.

Las lesiones condrales y osteocondrales en la rodilla aparecen en gente joven, activa y con gran expectativa de vida. Estás suponen un gran problema, puesto que este una vez destruido, ya no se repara. Debido a la escasa capacidad intrínseca de curación del cartílago, sus lesiones tienden a causar morbilidad en forma de dolor articular y disfunción. Existen diferentes técnicas quirúrgicas que mejoran la sintomatología y la historia natural de las lesiones condrales. Las lesiones del cartílago articular en la rodilla se agrupan en función si afectan al compartimento femorotibial o el femoropatelar. Este estudio analiza la evolución del tratamiento de las lesiones condrales en dos técnicas diferentes: mosaicoplastia e implantes sintéticos. La primera parte del trabajo presenta un estudio retrospectivo sobre lesiones condrales y osteocondrales en cóndilos femorales tratadas con trasplante de autoinjerto osteocondral (mosaicoplastia). Con el objetivo de evaluar los resultados clínicos, de calidad de vida y satisfacción del paciente. Así como la integración del implante en la zona afecta entre los 4 y 7 años postoperatorios mediante resonancia magnética nuclear . Los pacientes con lesiones condrales y osteocondrales de 1 a 4 cm2 en cóndilos femorales tratadas mediante mosaicoplastia presentan buenos resultados clínicos y funcionales (IKDC y EVA), una mejoría en la calidad de vida (SF-36) y en el grado de satisfacción. A los 4 años la puntuación media del IKDC fue de 75% (rango 36 a 100%), SF-36 del 83% (rango 64 a 93%) y la EVA era ≤3 en 13 de 14 pacientes. Y a los 7 años de la intervención la puntuación media del IKDC fue de 88% (rango 69 a 98%), el SF-36 del 90% (rango 81 a 95%) y la EVA era ≤3 en todos los pacientes. Los resultados más pobres se observan en lesiones >2 cm2 y pacientes >45 años. La RNM a los 7 años mostró una correcta integración del implante en todos excepto en 3 pacientes que se observaban fisuras en la superficie del cartílago articular trasplantado, sin significación clínica. Por lo tanto recomendamos la el tratamiento con autoinjerto osteocondral o mosaicoplastia en pacientes jóvenes con lesiones osteocondrales de tamaño limitado. La segunda parte del trabajo es un estudio prospectivo sobre lesiones condrales en la articulación femoropatelar tratadas con implantes sintéticos biodegradables (Trufit®). Hasta ese momento, sólo se había descrito su utilización sobre lesiones en los cóndilos femorales, con buenos resultados a corto plazo. El objetivo del trabajo era evaluar los resultados clínicos, cuestionarios funcionales de la rodilla y cuestionario sobre calidad de vida en pacientes con lesión condral de la rótula tratados mediante implantes sintéticos biodegradables. También, las características en la resonancia magnética nuclear de los implantes sintéticos reabsorbibles utilizados en la reparación de defectos condrales de la rótula a los 6, 12, 18 y 24 meses postoperatorios. Los pacientes presentan una correcta evolución postoperatoria respecto al preoperatorio: en cuanto a la clínica, mejora del dolor (EVA), función articular (KOOS), calidad de vida (SF-36) y grado de satisfacción a los 12 meses de la intervención. Estos resultados se deterioraron progresivamente a los 18 y 24 meses. Al los dos años de la intervención en todos excepto un paciente, el estudio mediante RNM reveló algún grado de insuficiencia en la incorporación del implante y alteración en la superficie articular en forma de colapso y fisuras. En todos los casos se procedió a la retirada del implante, el estudio morfológico del material extraído demostró el fracaso en la restauración del hueso subcondral a pesar de la formación de cartílago hialino en su superficie. Después de nuestro estudio no recomendamos el empleo de TruFit® para defectos condrales rotulianos en pacientes jóvenes y activos. / Chondral and osteochondral lesions in the knee appear in young, active and demanding people with high expectations of life. This represents a big problem, since the cartilage once destroyed, has no potential to repair. Due to poor intrinsic healing capacity the Chondral and osteochondral lesions tend to cause morbidity in form of pain and dysfunction. There are different surgical techniques. Articular cartilage injuries in the knee are grouped depending on the compartment affected: the tibiofemoral or the patellofemoral. This study analyses the evolution of the treatment of chondral injuries in two different techniques: mosaicplasty and synthetic implants. The first part of the paper presents a retrospective study of chondral and osteochondral lesions in femoral condyles treated with osteochondral autograft transplantation (mosaicplasty). In order to assess clinical outcomes, quality of life and patient satisfaction. As well, the integration of the implant in the affected area between 4 and 7 years postoperatively by nuclear magnetic resonance. Patients with chondral and osteochondral lesions of 1 to 4 cm2 in femoral condyles treated by mosaicplasty have good clinical and functional results (IKDC and EVA), an improvement in quality of life (SF-36) and satisfaction. At 4 years the average IKDC score was 75% (range 36-100%), SF-36 of 83% (range 64-93%) and EVA was ≤3 in 13 of 14 patients. Seven years postoperatively the mean IKDC score was 88% (range 69-98%), the SF-36 90% (range 81-95%) and EVA was ≤3 in all patients. The poorest results were seen in lesions> 2 cm2 and patients> 45 years. MRI at 7 years showed correct integration of the implant in all cases except in three patients in which surface fissures were observed in the transplanted articular cartilage without clinical significance. Therefore we recommend treatment with osteochondral autograft or mosaicplasty in young patients with osteochondral lesions of limited size. The second part of the study is a prospective study of chondral injuries in the patellofemoral joint treated with biodegradable synthetic implants (Trufit®). Until then, in the literature its use had only been descibred in injuries in the femoral condyles, with good short-term results. The objective of this study was to evaluate clinical outcomes, functional knee questionnaires and quality of life questionnaires in patients with patellar chondral lesions treated with biodegradable synthetic implants. Also, the nuclear magnetic resonance characteristics of synthetic resorbable implants used to repair chondral defects of the patella at 6, 12, 18 and 24 months postoperatively. Patients had good results in terms of clinical improvement in pain (VAS), joint function (KOOS), quality of life (SF-36) and degree of satisfaction at 12 months after surgery. These results deteriorated progressively at 18 and 24 months. Two years after surgery in all patients except one, the MRI study revealed some degree of failure in the incorporation of the implant and alterations in the cartilage surface such as collapse and fissures. In all cases we proceeded to remove the implants, the morphology of the removed material showed the failure in restoration of the subchondral bone despite the formation of hyaline cartilage on the surface. After our study we do not recommend using TruFit® for patellar chondral defects in young and active patients.