ANTECEDENTES La resección hepática es la primera opción terapéutica de las neoplasias de hígado. La hemorragia es el principal riesgo de la cirugía. El clampaje del hilio hepático disminuye las pérdidas sanguíneas durante la transección hepática. Sin embargo, la secuencia isquemia-reperfusión (IR) se asocia a lesión celular que puede comportar diferentes grados de disfunción hepática y aumento de la morbimortalidad postoperatoria. Se han utilizado diferentes estrategias para modular la lesión hepática por IR: (i) el precondicionamiento isquémico (IPC) y (ii) la isquemia intermitente (INT). El IPC e INT atenúan la lesión por IR modificando ciertas reacciones claves en la cascada de dicha lesión, especialmente en la generación del óxido nítrico (NO). El precondicionamiento anestésico (APC) inducido por anestésicos halogenados se propuso inicialmente como modulador de la lesión por IR en el miocito. El APC y IPC comparten muchas de las vías de señalización intracelular en el mecanismo de protección frente a la lesión por IR. Aunque algunos estudios demuestran el efecto protector del IPC y APC en hepatectomías realizadas con oclusión vascular continua, permanece en controversia la influencia de los mismos en las hepatectomías efectuadas con oclusión vascular intermitente. OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio fue determinar si el IPC o APC podían potenciar la citoprotección hepática contra la lesión por IR en pacientes a los que se les realizaba una resección hepática con oclusión vascular intermitente. El objetivo secundario fue evaluar el impacto del IPC y APC en la evolución postoperatoria. METODOLOGÍA Se incluyeron un total de 106 pacientes sin hepatopatía previa. Se aleatorizaron en tres grupos: (i) Grupo IPC, en el que los pacientes recibieron un pretratamiento que consistía en clampaje del hilio hepático de 10 minutos seguido de un período de 10 minutos sin clampaje, previo al clampaje intermitente; (ii) Grupo APC, en el cual se administraba sevoflorane a una concentración alveolar mínima de 1,5 durante 20 minutos previo al clampaje intermitente y (iii) Grupo INT, sin precondicionamiento isquémico ni anestésico previo al clampaje intermitente. Se estratificó también la cohorte de estudio según la extensión de la cirugía, hepatectomía mayor (≥3 segmentos) y hepatectomía menor (<3 segmentos). El efecto de protección frente a la IR fue evaluado comparando marcadores de disfunción hepatocitaria y endotelial, lesión histológica, actividad de caspasa 3 y evolución postoperatoria. Adicionalmente determinamos la forma inducible de la enzima óxido nítrico sintetasa (iNOS) para valorar su implicación en el mecanismo molecular del precondicionamiento. RESULTADOS La cinética de las transaminasas, bilirrubina y tiempo de protrombina (INR) durante los 7 días del postoperatorio fue similar en todos los grupos. Una hora postresección los niveles séricos de ácido hialurónico (HA) se incrementaron significativamente (p<0,001) en todos los grupos pero sin diferencias entre ellos (p=0,514). La apoptosis de las células hepáticas se valoró indirectamente a través de la expresión de caspasa 3 una hora postresección. No encontramos diferencias en el índice apóptoico entre los grupos de estudio. El análisis de la lesión histológica una hora postresección no mostró diferencias entre grupos. En los tres grupos, la expresión tisular de la iNOS no mostró ningún cambio respecto a los valores basales. La severidad y frecuencia de complicaciones, transferencia a la unidad de cuidados intensivos y estancia hospitalaria fue similar entre los tres grupos. No encontramos diferencias en la supervivencia actuarial al año estratificando por grupos de estudio. Cuando estratificamos los grupos de estudio por tipo de hepatectomía no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros evaluados. CONCLUSIONES La aplicación de IPC o APC no ofrece protección contra la lesión por IR en las resecciones hepáticas realizadas con oclusión vascular intermitente independientemente de la extensión de la resección.

La proteinuria es el principal marcador independiente de progresión de enfermedad renal en riñones nativos. En el trasplante renal es indicativa de lesión renal a nivel glomerular y tubulointersticial, y se ha relacionado con una peor supervivencia del injerto y del paciente. No obstante, existen pocas evidencias acerca del papel pronóstico y predictivo de la proteinuria en el trasplante renal, sobre todo en lo que respecta a la proteinuria precoz y de bajo grado. En este trabajo de investigación se ha intentado profundizar en el conocimiento de la proteinuria en nuestra población trasplantada renal que incluye una elevada prevalencia de trasplantes con órganos de donantes con criterios expandidos. Nuestra hipótesis de trabajo fue que la proteinuria es un evento frecuente y precoz en la evolución del trasplante renal, que posee valor pronóstico sobre la función renal, la supervivencia del injerto y del paciente, y cuya disminución durante el primer año se asocia a una mejoría en la supervivencia del injerto y del paciente a largo plazo. Se realizó un estudio retrospectivo de cohortes que incluyó 401 trasplantados renales en nuestro centro en los primeros 9 años del programa de trasplante renal. La presencia de proteinuria se definió como aquella con valores mayores o iguales a 0,1 g/24h, valor cercano al límite inferior de detección de la técnica empleada en nuestro centro. Se analizó la relación entre la magnitud de la proteinuria durante el primer año y el pronóstico del injerto y del paciente. Posteriormente se analizaron los factores de riesgo y el significado pronóstico de dicha proteinuria, categorizada según diferentes criterios: proteinuria al tercer mes como expresión de proteinuria precoz postrasplante, proteinuria al duodécimo mes como presentación tardía de la misma, disminución o no disminución durante el primer año de trasplante y proteinuria de muy bajo rango mantenida durante el primer año. Finalmente analizamos la capacidad predictiva de la proteinuria sobre la función renal subóptima, el fracaso del injerto y la muerte del paciente con injerto funcionante mediante estudios de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidades o cálculo del área bajo la curva ROC. La realización de este trabajo de investigación ha demostrado la elevada prevalencia de proteinuria en estadios precoces del trasplante, correspondiendo la mayor proporción de pacientes con proteinuria a aquellos con cifras inferiores a 0,5g/24h. La proteinuria en el primer año de trasplante se asoció a factores de riesgo, relacionados con el donante, riesgo inmunológico del receptor, evolución en el postrasplante inmediato, inmunosupresión, función renal y control tensional. La presencia de proteinuria durante el primer año resultó un factor de riesgo independiente del fracaso del injerto y muerte del paciente trasplantado, incluso aquellas proteinurias mantenidas de muy bajo grado inferiores a 0,5 g/24h. La presencia de proteinuria predijo mejor la función subóptima del injerto, que el fracaso del injerto o la muerte del paciente, siendo la capacidad predictiva de la proteinuria al tercer mes muy similar a la de la proteinuria al año del trasplante. La ausencia de proteinuria resultó ser signo de buen pronóstico. La disminución de la proteinuria a lo largo del primer año del trasplante se acompañó de un riesgo de fracaso del injerto y de muerte del paciente similar al de los pacientes sin proteinuria. Todo ello incide en la necesidad de establecer una vigilancia exquisita ante la aparición de cualquier grado medible de proteinuria desde el postrasplante inmediato, sobre todo si se mantiene a partir del tercer mes, independientemente de su cuantía, con el fin de adoptar precozmente medidas diagnósticas, para filiar su causa, y de nefroprotección dirigidas a la reducción de la proteinuria y la progresión de la insuficiencia renal. / Proteinuria is the best independet predictor of developement of end stage renal disease in general population. Its presence in renal transplantation is a marker of glomerular pathology and tubulointerstitial lesions. It has been related to graft failure and a worse patient survival. In this cohort retrospective study of 401 kidney transplant performed in our unit we analyzed the presence of proteinuria ≥ 0,1 g/24h and its prognostic significance as well as its predictive value by means of a sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and the value of the area under the curve ROC. The presence of proteinuria at third month after transplantation, at first year, reduction of proteinuria and very low range proteinuria in the first year after transplantation were analyzed. Proteinuria resulted highly prevalent in the first year after transplantation. Its presence was associated with donor age and cause of death, recipient age, number of HLA missmatches, immunosuppression, delayed graft function, worse renal function and blood pressure control. Proteinuria, including that of less than 0,5g/24h at first year after transplantation was related to graft failure and a worse patient survival. Absence of proteinuria was a sign of good prognosis, and predictive value of early proteinuria on suboptimal renal function, graft failure and patient death was similar to that of proteinuria at first year after transplantation. It must be necessary to extreme diagnostic measures to detect early proteinuria and to establish nephroprotective measures to avoid the progression of renal disease and to improve graft and patient survival.

El tratamiento estándar del cáncer avanzado de ovario es la cirugía citoreductora y la quimioterapia combinada con taxol y platino. Se han evaluado a un total de 167 pacientes diagnosticadas en estadios avanzados de cáncer epitelial de ovario (estadio IIB-IV según la clasificación de la FIGO), durante el periodo de 1995-2003, tratadas en el Hospital U. Materno-Infantil Valle Hebron de Barcelona. El periodo de seguimiento fue de 20,2 meses (rango= 0,3-109 meses). El VPP de las pruebas complementarias para el estudio preoperatorio fueron del 89,9% para el CA 125, del 94% para la ecografía vaginal y del 98,1% para la TAC abdomino-pélvica. Un 77,9% de las pacientes se les realizó una cirugía de citoreducción primaria. Un 70,1% se practicó una cirugía de citoreducción óptima (tamaño tumor residual postquirúrgico <2cm) y un 7,9% una cirugía subóptima (tamaño tumor residual de ?2cm). Un 11,3% se realizó tratamiento con quimioterapia neoadyuvante y cirugía citoreductora de intervalo. La tasa de mortalidad operatoria en el grupo de pacientes con citoreducción primaria fue del 4,2% y del 0% en las pacientes que se les realizó la cirugía de intervalo.Se realizaron estudios multivariados con las variables de edad, ascitis, CA 125, histología, grado histológico, estadio clínico de la FIGO) para conocer los factores de mal pronóstico para no poder efectuar la cirugía de citoreducción primaria óptima y la linfadenectomía. Las pacientes de ?70 años [OR 4,4 (IC 95%=1,8-10,7)], CA 125 ?500 [OR 2,1 (IC 95%=1,0-4,4)], estadio IIIC [OR 4,7 (IC 95%=1,6-14,0)] y estadio IV [OR 11,9 (IC 95%=3,2-44,5)] presentaron valores estadísticamente significativos para la imposibilidad de conseguir la cirugía óptima con tamaño del tumor residual de 0cm. Los factores de mal pronóstico con una p<0,05 para conseguir la realización de una linfadenectomía sistemática fueron la edad ?70 años [OR 2,8 (IC 95%=1,1-7,0)], la ascitis [OR 2,7 (IC 95%=1,2-6,1)] y el estadio IV [OR 9,0 (IC 95%=2,1-39,0)].A un 74,4% de las pacientes del estudio se les efectuó una linfadenectomía sistemática. La supervivencia (SPV) de las 120 pacientes con una linfadenectomía sistemática comparadas con las pacientes a quienes no se les efectuó fue del 55,8% y del 40,0% respectivamente (p<0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el estudio del periodo libre de enfermedad (PLE). De igual modo, se encontraron diferencias en la supervivencia de las pacientes que obtuvieron una cirugía óptima (TR=0cm) comparadas con las demás pacientes a quienes se les realizó una cirugía citoreductora (óptima con TR<2cm y subóptima). Se efectuó un análisis de las pacientes del estadio más frecuente, el estadio IIIIC con un total de 101 pacientes, para poder determinar diferencias según el tipo de cirugía citoreductora primaria o de intervalo y el grado de afectación tumoral de la cavidad abdominal y retroperitoneal ganglionar, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas.Los factores de buen pronóstico para la SPV y PLE de las pacientes con cáncer avanzado de ovario fueron la edad ?60 años y el tipo histológico endometriode (p<0,05). La mediana de SPV global fue de 3,5 años (p25-p75= NC-1,3) y la mediana del PLE global de 1,7 años (p25-p75= 5,3-0,7). El 51,7% de las pacientes presentaron una recidiva con una mediana de SPV de 3,2 años (p25-p75= 5,7-1,5). / The standard treatment of the advanced cancer of ovary is the citoreductive surgery and the chemotherapy combined with taxol and platinum. There has been evaluated a whole of 167 patients diagnosed in advanced stages of cancer epithelial of ovary (stage IIB-IV as the classification of FIGO), during the period of 1995-2003, treated in the Materno-Infantil University Hospital of the Valle of Hebron of Barcelona (Spain). The period of pursuit was 20.2 months (range= 0.3-109 months). The VPP of the complementary tests for the preoperative study they were 89.9% for the CA 125, 94% for the vaginal ultrasound scan and 98.1% for the abdomino-pelvic CT.77.9% of the patients one realized them a primary debulking surgery (DS). 70.1% practised on himself a surgery of ideal DS (size residual postsurgical tumor <2cm) and 7.9% a suboptimal surgery (size residual tumor ?2cm). 11.3% realized treatment with neoadjuvant chemotherapy and DS of interval. The valuation of operative mortality in the group of patients with primary DS was 4.2% and 0% in the patients that one realized them the surgery of interval.There were realized multivariated studies with the variables of age, ascites, CA 125, histology, histological grade, clinical stage of FIGO) to know the factors of bad prognosis not to be able to carry out the surgery of primary optimal DS and the limphadenectomy. The patients of ?70 years [OR 4.4 (95 %CI = 1.8-10.7)], CA 125 ?500 U/ml [OR 2.1 (95 CI % = 1.0-4.4)], stage IIIC [OR 4.7 (95 CI % = 1.6-14.0)] and stage IV [OR 11.9 (95 % CI = 3.2-44.5)] presented values statistically for the inability to obtain the ideal surgery with size of the residual tumor of 0cm. The factors of bad prognosis with one p<0.05 to obtain the achievement of a systematical limphadenectomy were the age ?70 years [OR 2.8 (95 CI % = 1.1-7.0)], the dropsy [OR 2.7 (95 CI % = 1.2-6.1)] and the stage IV [OR 9.0 (95 CI % = 2.1-39.0)].To 74.4% of the patients of the study a systematical limphadenectomy was carried them out. The survival (SV) of 120 patients with a systematical limphadenectomy compared with the patients those who were not carried out was 55.8% and 40.0% respectively (p<0.05). Statistically significant differences were not in the study of the progression-free survival (PFS). Of equal way, differences were in the survival of the patients who obtained an ideal surgery (RT=0cm) compared with other patients to whom a surgery was realized them DS (optimal with RT <2cm and suboptimal).There was carried out an analysis of the patients of the most frequent stage, the stage IIIIC with a whole of 101 patients, to be able to determine differences according to the type of primary DS or of interval and the grade of tumor affectation of the abdominal cavity and retroperitoneal nodes, without finding statistically significant differences.The factors of good prognosis for the SV and PFS of the patients with advanced cancer of ovary were the age ?60 years and the histological type endometriode (p<0.05). The median of global SV was 3.5 years (p25-p75 = NC-1.3) and the median of the global PFS of 1.7 years (p25-p75 = 5.3-0.7). 51.7% of the patients presented a relapse with a median of SV of 3.2 years (p25-p75 = 5.7-1.5).

Entendemos como artrosis mecánica a aquellas lesiones degenerativas que se traducen en el deterioro precoz de las articulaciones debido a una sobrecarga mecánica, generalmente producida por la alteración del eje mecánico en dicha extremidad. Las deformidades estructurales de la extremidad inferior (Pawels), en cualquiera de los planos del espacio, provocaran una distribución anormal de la carga mecánica sobre las superficies articulares. Se plantea como objectivos: 1. Demostrar que la torsión modifica las tensiones en la articulación femorotibial y femoropatelar. 2. Demostrar que el aumento de la torsión tibial externa provoca un desplazamiento de las fuerzas de compresión hacia la zona posterior y interna de la femorotibial Utilizamos como Materiales: - Piezas anatómicas / Bancada de pruebas / Galgas extensiométricos / Electrogoniometro / Sistema de canales de registro / Programa informático Metodo Preparación de los especímenes (4 rodillas congeladas) Tras la descongelación se efectúa la inclusión de la tibia y el peroné en la cubeta en posición perpendicular al suelo con la ayuda de Araldit armado (Mezcla de Araldit y grava fina en proporción del 50%) que se transforma en material sólido Colocación de las galgas extensiométricos: En la cara posterior de la epífisis proximal de la tibia se coloca una galga en la cara posterior (G5) y 2 galgas en la cara antero interno (G1yG2) y 2 galgas en la cara antero externa (G3yG4) Colocación de las rodillas en la bancada Experimentacion: Registro sin osteotomía tibial de 0 a 90° con antetorsión femoral de 15-20° Registro con osteotomía tibial supratuberositaria plana con 10° de rotación externa y manteniendo la anterorsión femoral de 15-20° de 0 a 90° de flexión Discusion: En el estudio biomecanico de la rodilla se ha observado un estado bitensional de signo contrario en la epífisis proximal de la tibia con unas áreas que actúan a compresión y otras áreas actúan a tracción de acuerdo con el modelo de PAWELS. En relacion al plano transversal motivo principal de esta tesis se ha observado que en la epifisis proximal de la tibia existen areas que trabajan a compresión y otras a traccion Este estado tensional se modifica con relación a la localización del punto de aplicación de la carga observando que al aumentar la torsión tibial externa tras la osteotomía coronal (15° de rotación externa) aparece un incremento de la compresión en las zonas postero e interna de la meseta tibial y incremento de la tracción en la zona anterior y exterior de la meseta tibial. Conclusion Al someterse la extremidad inferior a una carga, la epífisis proximal de tibia responde con un estado bitensional, con unas zonas a compresión y otras a tracción, separadas por una línea neutra denominada "core línea". La modificación de la torsión tibial repercute directamente en la distribución cualitativa y cuantitativa de la carga sobre la epífisis tibial proximal. Con el aumento de la torsión tibial externa se produce un aumento de la carga en la zona interna y posterior de la meseta tibial que aumenta progresivamente con la flexión. A nivel de la meseta tibial externa se produce un cambio similar pero de sentido inverso produciendo una desviación de la "core línea" hacia la zona interna y posterior. / Mechanical osteoarthritis is characterized by the presence of degenerative lesions resulting in early joint impairment due to mechanical overload, generally secondary to the alteration in mechanical axis of the extremity. Structural deformities of the lower extremity (Pawels), in any of the spatial planes, induce an abnormal distribution of mechanical loading upon the joint surfaces. OBJECTIVE 1. To demonstrate that torsion modifies the tensions in the femorotibial and femoropatellar joints. 2. To demonstrate that increased external tibial torsion induces displacement of the compression forces towards the posterior and internal zone of the femorotibial joint. MATERIALS Anatomical pieces,test bench, extensiometric gauges ,electrogoniometer,registry canal system,software METHOD Preparation of the specimens (4 frozen knees) After thawing, the tibia and fibula were embedded in a cuvette perpendicular to the floor with the help of Araldite® Positioning of the extensiometric gauges A gauge was positioned on the posterior surface of the proximal tibial epiphysis (G5), with two gauges on the anterior-internal surface (G1 and G2), and two more on the anterior-external surface (G3 and G4). Positioning of the knees on the test bench EXPERIMENTATION: Registry without tibial osteotomy from 0 to 90º with femoral anterior torsion of 15-20° Registry with flat supra-tuberosity tibial osteotomy with 10º external rotation, and maintaining femoral anterior torsion of 15 20° with 0 to 90º flexion RESULTS In the biomechanical study of the knee, a dual tension state of opposite sign has been observed in the proximal tibial epiphysis, with areas that act in terms of compression and others under traction, according to the model of Pawels. With regard to the cross-sectional plane, as central point of this Doctoral Thesis, the proximal tibial epiphysis has been shown to have certain areas operating under compression, and others under traction. This tension state is modified in relation to the location of the point of load application; on increasing external tibial torsion after coronal osteotomy (15° of external rotation), increased compression is observed in the posterior and internal zones of the tibial plateau, with increased traction in the anterior and posterior zone of the tibial plateau CONCLUSIONS On loading the lower extremity, the proximal tibial epiphysis responds in the form of a dual tension state characterized by distinct compression zones and traction zones separated by a neutral line referred to as the “core line”. Changes in tibial torsion have a direct impact upon the qualitative and quantitative distribution of the load over the proximal tibial epiphysis. With increased external tibial torsion there is increased loading in the internal and posterior zone of the tibial plateau that progressively increases with flexion. A similar change is observed at the external tibial plateau, but of opposite sign – producing “core line” deviation towards the internal and posterior zone.

La evisceración ocular es una técnica quirúrgica indicada en algunos casos de amaurosis. El contenido del globo ocular es extraído y, generalmente, se coloca en su lugar un implante para que restablezca volumétricamente la anatomía orbitaria. El tamaño original del globo intervenido (entre 7 y 9 ml) es el condicionante principal del tamaño que debería tener el implante elegido. Cuando no se restablecen aceptablemente estos volúmenes sumando los del implante y la prótesis externa aparece el denominado síndrome postenucleación, el cual se caracteriza por un grado variable de enoftalmos de la prótesis, profundización del pliegue del párpado superior, ptosis y laxitud del párpado inferior.Teniendo en cuento lo dicho hasta ahora es fácil deducir que es preciso colocar implantes de 20 (4.2 ml) o 22 mm (5.6 ml), que fácilmente rellenarán la cavidad, acompañados de una prótesis poco pesada de 1.5 a 3 ml.Pero la práctica de la habitual evisceración con queratectomía reduce de tal forma la superficie de la túnica ocular externa que hace imposible la colocación de esferas superiores a los 18-19 mm de diámetro. La evisceración sin queratectomía, permite introducir con comodidad implantes de superficie lisa de 18-20 ml pero el índice de complicaciones es superior debido a la persistencia de la cornea.La aparición de los implantes porosos vascularizables en 1989 lleva a la abertura de la esclerótica posterior para facilitar la integración tisular de estos materiales. Entonces se vio que las esclerotomías podían ser también utilizadas para aumentar el volumen de la cavidad escleral. Sin embargo, el problema sigue siendo serio cuando hay que afrontar los casos de pthisis bulbi, donde la contracción de la esclerótica dificulta mucho la introducción de un implante de gran diámetro.Para solucionar el problema de la evisceración en la pthisis bulbi se propone una técnica de evisceración en la que la esclerótica es dividida en dos y separada a su vez del nervio óptico. Los dos colgajos esclerales se hallan libres de cualquier fijación y pueden desplazarse libremente para cubrir con facilidad la cara anterior del implante.La evisceración con colgajos esclerales e implante poroso de gran diámetro (20-22mm) se practicó en 66 pacientes resultando en las siguientes observaciones:1. Reproducibilidad de la técnica. Puede practicarse en cualquier ojo en el que la técnica de la evisceración esté indicada independientemente del tamaño de la cavidad escleral.2. Seguridad. No se ha encontrado ningún caso de exposición a pesar de haber usado los implantes de mayor tamaño.3. Resultados buenos o excelentes en _ de los pacientes:- Permite la colocación de prótesis poco voluminosas.- Reduce mucho el diferencial exoftalmométrico de los dos lados.- Altera aceptablemente el pliegue y la altura palpebral superior siempre que se han utilizado implantes esféricos y no ovoides.- La profundidad de los fondos de saco conjuntivales son el principal factor pronóstico de los resultados tanto estáticos como dinámicos: centrado de la prótesis, cierre palpebral y movilidad.- Los defectos de cierre palpebral se han producido en _ pacientes produciendo una reducción en la confortabilidad del porte.- Las limitaciones en la movilidad se han producido solamente cuando habían deficiencias en los fondos de saco, especialmente si consideramos la suma de los dos verticales y horizontales.4. La principal indicación es la evisceración en casos de pthisis bulbi obteniéndose los mismos resultados que con los ojos de tamaño normal.5. Las diferencias entre la utilización de implantes de 20 o 22 mm de diámetro son poco importantes pero el problema se presenta en los pacientes con miopía que precisarían implantes todavía de mayor tamaño. / The evisceration is a surgical technique used some patients with blind eyes. The ocular contents is removed and substituted by an implant to correct the orbital anatomy. The original volume of an eye ranges from 7 to 9 ml and this must be the reference to choose the implant size. A postenucleation socket syndrome appeared when the volume had been insufficiently replaced showing enophthalmos, deep superior eyelid crease, ptosis and laxity of inferior eyelid.Implant size of 20 or 22 mm of diameter are necessary but they only can replace 4.2 and 5.6 ml respectively; so the volume of the artificial eye ranges from 1.5 to 3 ml, un acceptable weight.Classical evisceration with keratectomy allow put in implants of 18 or 19 mm in diameter because of the ocular cavity had been reduced. When evisceration was performed preserving the cornea the diameter of implants can bee increase in 1 or 2 mm bat complications were frequents due to corneal alterations.Porous implants had appeared in 1989 and a lot of surgeons opened posterior sclera to improve vascularization of the implant. But sclerotomies were useful to increase the volume of the scleral cavity too. However, the main problem were that in cases of phthisis bulbi the cavity was extremely reduced a there were impossible to introduce the needed orbital implants of big size.To result this difficulty I proposed to divide the sclera in 2 symmetric portions and separate it to the optic nerve; the 2 scleral resultant flaps can be displaced forward to cover the implant leaving its posterior face opened to the orbital tissues.A group of 66 patients were operated on of evisceration with scleral flaps and porous primary implant of 20 or 22 mm of diameter. The results were as follow:1. Reproducibility technique. The desired implant was introduced in all cases, independently of the scleral cavity.2. Security. No exposure of the implant was seen, then big orbital implant don't necessary produce it.3. Results excellent or goods in _ of patients:- The technique allowed using orbital implants of large diameter.- Comparative exophthalmometric measurements showed differences lower than 2 mm (enophthalmos).- The superior crease and level of the superior eyelid suffer mild alterations when spherical implants were used instead of conical.- The deep of the conjunctival fornix is related to the static and dynamic results: position of the artificial eye looking ahead, eyelid closure and motility of the prosthesis.- Bad eyelid closure was present in _ patients and this produced some discomfort in the wearing of the prosthesis.- Limited prosthesis motility was directly related with shallow conjunctival fornix, especially if considerate globally. 4. The main indication for this surgical technique is the phthisis bulbi and the results were very similar to the normal size amaurotic eyes.5. Only small differences between the group of 20 and 22 mm implants were found but the most important problem was the volume orbital replacement of the myopic eye.

La hidrocefalia crónica del adulto idiopática (HCAi) consiste en un síndrome clínico en que los pacientes muestran una alteración de la marcha, incontinencia de esfínteres y un deterioro cognitivo acompañado de una dilatación ventricular objetivable en pruebas de neuroimagen. En estos pacientes, la presión intracraneal (PIC) presenta valores normales cuando se valora a través de una punción lumbar (PL). La HCAi constituye hasta el 10% de las causas de demencias, siendo una de las principales causas de demencia potencialmente tratables. A pesar de que ha pasado casi medio siglo desde su descripción inicial por Hakim y Adams (1965), la HCA continúa siendo una entidad de difícil interpretación fisiopatológica, especialmente para la forma idiopática. Una de las principales causas constituye la dificultad de eliminación del líquido cefaloraquídeo (LCR) que acompañado de alteraciones en las propiedades viscuoelásticas del parénquima encefálico y a patologías propias de la vejez (hipertensión arterial y diabetes) podrían explicar el aumento de la prevalencia. El diagnóstico de sospecha de HCAi se sustenta fundamentalmente en la información clínica, neurológica y neuropsicológica y en el resultado de las exploraciones de neuroimagen. En la actualidad disponemos de distintas exploraciones complementarias para confirmar el diagnóstico de HCAi y predecir qué pacientes se beneficiaran del tratamiento. El tratamiento de elección constituye en la implantación de un sistema derivativo interno de LCR, ya sea ventrículo-peritoneal como ventrículo-atrial. Normalmente, la sintomatología que muestra una mayor recuperación después del tratamiento consiste en aquella relacionada con la marcha y el control de esfínteres, existiendo una mayor controversia sobre la recuperación de las funciones cognitivas. Encontramos una gran variabilidad en la mejoría cognitiva, hallando porcentajes de mejoría entre el cambio no significativo hasta altos porcentajes de mejoría, debido a factores como la falta de un criterio estandarizado de mejoría, la variabilidad en las etiologías en una misma muestra de pacientes, el reducido tamaño muestral y el uso de escalas ambiguas y heterogéneas para definir el cambio post-quirúrgico. En la práctica clínica disponemos de varias exploraciones complementarias, más o menos invasivas, que ayudan al clínico a establecer un diagnóstico de los pacientes con HCAi. Una de estas herramientas consiste en la valoración neuropsicológica, el cual puede jugar un papel importante en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en los pacientes con HCAi. Además, la neuropsicología puede contribuir a un mayor conocimiento de esta patología. Los principales objetivos de esta Tesis Doctoral consisten en estudiar en profundidad, mediante pruebas específicas, dos de los tres síntomas clásicos, las alteraciones de la marcha y las alteraciones cognitivas y analizar los resultados clínicos y, específicamente, cognitivos de una amplia muestra de pacientes tratados de forma homogénea en el servicio de neurocirugía del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Las principales conclusiones que se derivan de los diversos estudios que comprenden este trabajo son: 1) La valoración clínica de los pacientes con HCAi debería incluir la evaluación de aspectos motores, cognitivos, conductuales y el grado de autonomía; 2) El efecto del aprendizaje o test-retest se encuentra ausente en los pacientes con HCAi en la repetición de pruebas motoras y cognitivas durante varios días consecutivos; 3) La ausencia de la triada clásica de Hakim y Adams no descarta el diagnóstico ni reduce las posibilidades de mejoría después del tratamiento; 4) La aplicación de un protocolo de estudio exhaustivo –que incluye la monitorización de la PIC y estudios de dinámica del LCR – y el uso de derivaciones de LCR de baja presión de apertura dotadas de un dispositivo antigravitatorio, pueden conseguir porcentajes de mejoría clínica que alcanzan el 90% de los casos, con índices de mortalidad inferiores al 1% y una tasa de complicaciones inferior al 12%; 5) Después de la implantación de una derivación de LCR, los cambios clínicos más relevantes se observan en la marcha y en el control de esfínteres. A pesar de que la mayoría de los pacientes mostraron un incremento significativo en las puntuaciones obtenidas, en más del 50% de los casos las puntuaciones se situaron por debajo de la normalidad y 6) Las funciones cognitivas más alteradas son la memoria, la atención, las funciones ejecutivas y la velocidad psicomotora. La memoria verbal, la velocidad psicomotora y el estado cognitivo general suelen ser los aspectos cognitivos que mejoran más después del tratamiento quirúrgico. El mejor predictor de los cambios cognitivos es el propio estado cognitivo basal del paciente. / Idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH) consists of a syndrome in which patients show motor dysfunction, urinary incontinence and cognitive alterations combined with ventricular enlargement in neuroimaging techniques. In these patients, intracranial pressure (ICP) shows normal scores on lumbar puncture (LP). INPH may account for up to 10% of causes of dementia and consists in one of the principal potentially treatable causes of dementia. Although nearly half a century has gone since its initial description by Hakim and Adams (1965), iNPH continues to be a pathophysiological syndrome difficult to interpret, especially for the idiopathic aetiology. One of the main reasons consists in the difficulty of cerebrospinal fluid (CSF) removal, that, accompanied with the alteration of the viscoelastic proprieties in the brain parenchyma and with the common pathologies in the elderly (blood hypertension and diabetes), could explain the increase in prevalence. The diagnosis of iNPH requires clinical, neurological, neuropsychological and neuroimaging information. Nowadays, we have different complementary tools to confirm the diagnosis of iNPH and predict which patients will benefit from treatment. The main treatment is the implantation of internal CSF shunt, either ventriculo-peritoneal or ventriculo-atrial. After treatment, those symptoms related to gait and sphincter control are the symptoms that showed greatest improvement; there is still a controversy about the recovery of cognition, finding percentage of improvement between no significant changes to high percentage of improvements. This variability could be due to factors such as the lack of standardized criteria of improvement, the variability in the aetiologies in the same sample, the small sample size and the use of ambiguous and heterogeneous scales to define postsurgical changes. In clinical practice we have several complementary tests, more or less invasive, that help the clinicians in the diagnosis of iNPH. One of such tools is neuropsychological assessment, which may play an important role in the diagnosis, treatment and outcome in patients with iNPH. In addition, neuropsychology could contribute to a better understanding of this pathology. The main aims of this Ph.D. Thesis consisted of the study, in depth, and with specific tests, of two of the three classical symptoms; gait disturbances and cognitive disorders. Clinical and, specially, cognitive outcomes were also analysed in a large sample of patients treated homogeneously in the department of neurosurgery at Vall d’hebron University Hospital. The principal conclusions derived from the studies comprising this work were: 1) Clinical assessment of the iNPH patients should include the examination of motor, cognitive and behavioural aspects and the level of autonomy; 2) Learning effect or test-retest is absent in iNPH patients in the repetition of motor and cognitive tests during several consecutive days; 3) The absence of the classic triad of Hakim and Adams does not rule out the diagnosis and reduces the possibility of improvement after treatment; 4) Implementation of a comprehensive study protocol – which includes ICP monitoring and CSF dynamic studies – and the use of low-opening pressure valve in combination with a gravity compensating device, can achieve clinical improvement rates reaching 90% of cases, with mortality rates below 1% and a complication rate of less than 12%; 5) After the CSF shunt implantation, the principal clinical changes are observed in the gait and sphincter disturbances. Even nearly all patients showed a significant improvement, more than 50% of these scores were below normal range and 6) The cognitive domains most affected were memory, attention, executive functions and psychomotor speed. After shunting, significant improvement was found in verbal memory, psychomotor speed and global cognitive status. Previous global cognitive status at baseline was the best predictor for the cognitive outcome.

La mortalidad después de la realización de pancreatectomía distal (PD) ha disminuido de forma significativa en las últimas décadas. A pesar de ello la morbilidad persiste elevada e invariada, sobre todo a causa de la falta de un método de cierre del remanente pancreático que evite la fuga del líquido pancreático después de la sección glandular. La fístula pancreática postoperatoria (FPP) es actualmente la complicación más frecuente y grave asociada a la realización de PD, siendo causa de un aumento de la mortalidad a breve y largo plazo. Actualmente los métodos de cierre parenquimatoso más utilizados, como la sutura manual o el grapado mecánico, no han demostrado su superioridad cuando comparados entre sí o con otros, siendo las tasas de FPP alrededor del 30-50%. Por esta razón muchos grupos han centrado su atención en otros métodos de sellado entre los que se encuentran los dispositivos asistidos por radiofrecuencia (RF). Estos dispositivos han demostrado previamente su eficacia en el sellado del parénquima de otros órganos sólidos tras su sección, como es el caso del hígado. La hipótesis de nuestro trabajo es que la necrosis coagulativa obtenida mediante la aplicación de RF a la superficie de transección pancreática pueda conseguir el sellado de vasos y ductos pancreáticos principal y secundarios, sin dañar el resto del remanente glandular. Los objetivos son la evaluación de la seguridad del uso de un dispositivo de transección pancreática asistido por RF en términos de complicaciones intra y postoperatorias, así como su eficacia en términos de prevención de FPP. Además queremos comparar la eficacia de sellado de dicho dispositivo con la de la grapadora mecánica. En la primera parte del estudio se ha por lo tanto evaluado la seguridad y eficacia del dispositivo asistido por RF en un modelo porcino de PD laparoscópica (PDL) en 10 cerdos de la raza Landrace. En la segunda parte del estudio se ha comparado la eficacia del dispositivo con la del grapado mecánico en términos de prevención de FPP, en el mismo modelo, en un estudio aleatorizado, realizando la PDL en 16 animales mediante dispositivo asistido por RF (grupo RF) y en 16 animales mediante grapadora mecánica (grupo ST). En la primera parte del estudio no se evidenciaron complicaciones graves intra ni postoperatorias en ninguno de los animales intervenidos. Un animal presentó una elevación de la concentración de la amilasa en líquido peritoneal durante el postoperatorio, por lo que se diagnosticó de una FPP sin repercusión clínica. En la segunda parte del estudio el animal del grupo RF y 2 animales del grupo ST presentaron FPP. No se evidenciaron otras complicaciones graves ni muertes en los dos grupos. No se evidenciaron diferencias entre grupos en la concentración plasmática de la glucosa ni la amilasa durante el postoperatorio. Todos los animales del grupo RF presentaron, en el análisis histopatológico del remanente pancreático realizado 4 semanas después de la intervención, un patrón común de necrosis coagulativa de la superficie de transección rodeada por fibrosis espesa que sellaba los conductos pancreáticos. No se evidenciaron signos de pancreatitis del remanente. Las concentraciones peritoneales de interleukina 6 (IL6) fueron comparables entre grupos. Nuestro trabajo sugiere por lo tanto que la necrosis coagulativa debida a la aplicación de RF sobre el parénquima pancreático para realizar la transección glandular en un modelo porcino de PDL es un método seguro y por lo menos tan eficaz como el grapado mecánico en términos de prevención de la FPP. / Mortality after performing distal pancreatectomy (DP) has decreased during the last decades. However morbidity persists elevated and unchanged, mainly due to the lack of a sealing method which could avoid the pancreatic fluid leak after the glandular section. Postoperative pancreatic fistula (PPF) is today the most frequent and serious complication after DP and is associated with increased short and long term mortality rates. At present the most used sealing methods, such as manual suture or mechanical stapling, failed to demonstrate their superiority in PPF prevention, when compared with other method or between them, with PPF rates reaching 30-50%. For this reason, many groups have focused their attention on other sealing methods, such as radiofrequency (RF) assisted devices. These devices have previously demonstrated their efficacy in terms of sealing of the parenchyma of other solid organs such as the liver. The hypothesis of our work is that the coagulative necrosis obtained by the application of RF to the pancreatic transection surface can achieve the sealing of vessels and main and secondary pancreatic ducts, without injuring the rest of the glandular remnant. The objectives of the study are the evaluation of the safety of the use of a RF assisted pancreatic transection device in terms of intra and postoperative complications and the evaluation of the efficacy in terms of PPF prevention. Furthermore we wanted to compare the efficacy of the RF assisted device with stapler device in the prevention of PPF. In the first part of the study we assessed the security and efficacy of the RF device in a porcine model of laparoscopic DP (LDP) on 10 Landrace pigs. In the second part, we compared the efficacy of the RF device with stapler device in a randomized study on the same model, performing LDP with the RF device on 16 pigs (RF group) and on 16 pigs with the stapler device (ST group). In the first part of the study we did not find any intra or postoperative mayor complication. One animal presented an elevation of peritoneal amylase concentration and was diagnosed of a PPF without clinical consequences. In the second part of the study one animal in the RF group and 2 animals in the ST group presented PPF. No other mayor complications or deaths were observed in any group. Plasmatic amylase and glucose concentration were similar between groups during postoperative follow-up. All RF group animals presented, at the histo-pathological analysis performed 4 weeks after surgery, a common pattern of central coagulative necrosis of the transection surface, surrounded by thick fibrosis which sealed pancreatic ducts. There were no signs of pancreatitis of the pancreatic remnant. Peritoneal liquid interleukin 6 concentrations were similar between groups. Our work demonstrated that the coagulative necrosis achieved by RF application on pancreatic parenchyma in order to realize pancreatic transection in a porcine model of LDP is secure and at least as effective as the use of surgical stapler.

La superfície luminal del tracte urinari des dels calzes fins a la uretra proximal està revestit d’un epiteli amb cèl·lules de transició, l’uroteli. Aquest estructura representa el nucli fonamental de la urologia i les seves alteracions, ja siguin per mal funcionament o oncològiques, constitueixen una qüestió mèdica i social rellevant. El càncer de bufeta és el quart càncer més comú en homes i el vuitè en dones; representa la neoplàsia maligna més freqüent del tracte urinari amb un pic d’incidència en població la adulta i gent gran. Tot i que la major part dels pacients presenten tumors vesicals superficials, un 20-40 % d’aquests desenvoluparan una malaltia invasiva. La cistectomia radical amb dissecció pèlvica dels ganglis limfàtics és el tractament ‘gold standard’ en el cas que sigui múscul-invasiva però és també el tractament d’elecció per la resta de pacients amb aquest càncer. Aquest procediment curatiu és complex i s’associa a una alta taxa de complicacions i morbiditat, atribuïbles principalment a l’ús d’intestí per a la reconstrucció del tracte urinari; aquest procediment té efectes sobre el benestar físic i psicològic del pacient amb un augment important del cost total del tractament. Atès que estem davant d’un progressiu augment de l’esperança de vida, això es traduirà en un augment de la seva incidència. La gestió i el tractament d’aquesta malaltia representa un repte important per a la urologia actual i futura. / Urothelium, through its transitional epithelial cells, covers the luminal surface of the entire urinary tract extending from renal calyces to the proximal urethra. It represents the “core” of Urology and its functional alteration, oncological changes and substitution constitutes a relevant medical and social matter. Bladder cancer is the fourth most common malignancy in men and the eight in women; it represents the most common malignancy of the urinary tract with a peak incidence in the adult and elderly population. Although the majority of patients present with superficial bladder tumors, 20%–40% either present with or develop invasive disease. Radical cystectomy with pelvic lymph node dissection is the gold standard treatment for organ-confined muscle-invasive disease and it is also a valid option for other selected patients. However, this curative procedure is complex and associated with a high rate of complications and morbidity. Such complications are considered to be primarily attributable to the use of bowel for urinary tract reconstruction; they have an effect on the patient’s physical and psychological wellbeing and increase the total cost of the intervention. Since we are facing a rise in life expectancy, with increases in both the elderly and the bladder cancer population, treatment management for bladder cancer patients represents an important challenge for present and future Urology.

En los enfermos sometidos a TH, se han descrito anormalidades cardiovasculares funcionales y estructurales que carecen de impacto clínico mientras los pacientes están en reposo. Cuando se impone un estrés considerable al sistema cardiovascular, como la exclusión vascular y reperfusión del injerto, se puede hacer evidente una disfunción miocárdica latente y se pueden presentar complicaciones cardiacas graves. Estas complicaciones pueden persistir durante el postoperatorio y modificar la sobrevida del paciente. 1) Hipótesis En los pacientes cirróticos, una respuesta ventricular inadecuada al estrés hemodinámico generado por la reperfusión del injerto se correlaciona con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias. En los pacientes con polineuropatía amiloidótica familiar (PAF), la preservación de la vena cava durante el explante hepático, permite evitar el uso de bypass veno -venoso sin provocar cambios hemodinámicos severos durante la hepatectomía. 2) Objetivos: -Evaluar la respuesta hemodinámica durante el TH y las complicaciones cardiovasculares en dos indicaciones de TH: la cirrosis hepática y la PAF. 3) Pacientes y métodos: a) Cirrosis Hepática Se analizaron 235 pacientes. Se registraron variables preoperatorias, intra y postoperatorias. Se definió la existencia de respuesta ventricular inadecuada a la reperfusión del injerto calculando el incremento en el volumen sistólico indexado. Los pacientes fueron asignados a uno de dos grupos para el análisis: respondedores y no respondedores. b) Polineuropatía Amiloidótica Familiar Se analizaron 36 pacientes. Se registraron variables preoperatorias, intra y post-operatorias. Los pacientes fueron asignados a uno de dos grupos para el análisis: clásica con bypass v-v y con preservación de vena cava. 4) Resultados: El 35,7% de los pacientes cirróticos sometidos a TH fueron no respondedores a la reperfusión del injerto. El índice de resistencia vascular sistémica (OR: 3,09, IC 95%: 1,15- 4,82, p=0,027) y el diámetro auricular izquierdo (OR:2,08, IC 95%: 1,49-2,74, p=0,044), son predictores independientes asociados con respuesta ventricular inadecuada después de la reperfusión del injerto. En el análisis univariado se evidenció que existe asociación entre ser no respondedor y la presentación de complicaciones cardiovasculares mayores en el postoperatorio inmediato (OR:2,84, IC 95%: 1,04-4,22, p=0,039). La sobrevida al año fue similar para respondedores y no respondedores. En los pacientes con PAF, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la PAF y la realización del TH fue de 3,2 ± 2,7 años. La disfunción autonómica y el compromiso cardiaco estaban presentes en el 71% y el 69% respectivamente. El tiempo quirúrgico y el tiempo de isquemia total fueron mayores en el grupo de técnica clásica con soporte de bypass veno-venoso (p≤0,05). La presentación de eventos cardiovasculares menores y el tiempo de estancia en UCI fueron similares en ambos grupos. La supervivencia global uno, tres y cinco años post-TH, fue de 95%, 93% y 93% respectivamente, sin diferencias entre los grupos. 5) Conclusiones: 1. La presencia de disfunción cardiaca latente está en uno de cada tres pacientes cirróticos sometidos a TH. 2. Los pacientes cirróticos con respuesta ventricular inadecuada al estrés de la reperfusión del injerto presentan un mayor número de complicaciones cardiovasculares en el postoperatorio inmediato del TH. 3. La técnica de exclusión vascular utilizada para la realización del explante en los pacientes con PAF, no se asocia a diferencias en el comportamiento hemodinámico, ni en la hepatectomía ni en la reperfusión del injerto. 4. En los pacientes con PAF, los cambios hemodinámicos severos y el requerimiento de fármacos vasoactivos se presentan desde el inicio del procedimiento anestésico-quirúrgico, previo al clampaje de los grandes vasos. La técnica de exclusión vascular no se relaciona con la presentación de eventos cardiovasculares ni con la aparición de disfunción renal el postoperatorio inmediato. / Patients who have undergone liver transplantation (LT) have structural and functional cardiovascular abnormalities which have no clinical impact while patients are at rest. When stress is placed on cardiovascular system it can result in severe cardiac complications. These complications may affect postoperative patient survival. 1) Hypothesis -Patients who undergo LT because of cirrhosis have poor cardiovascular responses to hemodynamic stress generated by graft reperfusion, which are correlated with postoperative cardiac complications. -Vena cava preservation during removal of explant from Familial Amiloidotic Polyneuropathy (FAP) patients allows surgeons to avoid use of veno-venous bypasses without causing severe hemodynamic changes during hepatectomies. 2) Objectives - Evaluate hemodynamic response and cardiovascular complications during LT, for patients with cirrhosis and patients with FAP. 3) Patients and methods -235 cirrhotic patients were analyzed. Preoperative, intraoperative and postoperative were analyzed. Patients were assigned to one of two groups for analysis: responders and non-responders. -36 FAP patients were analyzed. Preoperative, intraoperative and postoperative variables were analyzed. Patients were assigned to one of two groups for analysis: vena cava preservation technique or classic technique with bypass vv. 4) Results - 35.7% of cirrhotic patients who underwent LT were non-responders to graft reperfusion. - Systemic vascular resistance index and left atrial diameter were independent predictors of inadequate ventricular response following graft reperfusion. One-year survival rates were similar between groups. - Regarding FAP patients, time elapsed between FAP diagnoses and performance of LT was 3.2 ± 2.7 years. Overall one-year survival was 95%, three and five year survival rates were both 93%. Surgical and ischemia times were longer in the group with venovenous bypasses (p ≤ 0,05). 5) Conclusions 1. Latent cardiac dysfunction is present in one of every three cirrhotic patients with endstage liver disease who undergo LT. 2. Vascular exclusion technique used for the explant is not associated with hemodynamic differences in FAP patients during LT neither during hepatectomy nor graft reperfusion.

Dado que la mitad de los pacientes que clínicamente presentan nódulo tiroideo simple tiene patología nodular subclínica contralateral y no se ha analizado qué intervención presenta más ventaja se propone este estudio para conocer si se debe realizar hemitiroidectomía o una intervención más extensa a estos pacientes con bocio multinodular asimétrico. Objetivo: Definir el bocio multinodular asimétrico. Comparar la hemitiroidectomía con la hemitiroidectomía más lobectomía contralateral subtotal (procedimiento de Dunhill) para el tratamiento del bocio multinodular asimétrico en lo que respecta a la evolución del remanente tiroideo, las complicaciones, la tasa de recurrencia y reintervención así como analizar los potenciales factores de riesgo de crecimiento del remanente. Pacientes y Métodos: En un ensayo clínico multicéntrico se incluyeron pacientes adultos con un nódulo simple en un lóbulo tiroideo y por lo menos un nódulo menor de 10mm detectados por ecografía en el lóbulo contralateral. Se asignaron aleatoriamente a hemitiroidectomía (HEMI) o intervención de Dunhill (DUN). Se analizaron la tasa de complicaciones, el crecimiento del remanente, la evolución de los nódulos restantes, la tasa de carcinoma incidental y de reoperaciones. Resultados: Se incluyeron 118 pacientes (110 mujeres) con edad media de 43 años, 65 pacientes en el grupo HEMI y 53 en el grupo DUN. Se excluyeron o perdieron 28 pacientes, quedando 47 en el grupo HEMI y 43 en el grupo DUN para análisis tras un seguimiento medio de 55±35 meses. El tamaño medio del nódulo principal fue 38,46 ±13,7mm y el del contralateral fue de 6,8±2,2 mm. No se detectaron diferencias significativas entre grupos en la clínica, perfil hormonal, indicaciones, duración de la intervención, tasa de paratiroidectomía accidental ni en la tasa de autotransplante paratiroideo. La hipocalcemia transitoria fue más frecuente en el grupo DUN (30% vs. 8%; P<0,001). No se observaron complicaciones permanentes. A los 3 meses tras la intervención el volumen del remanente estimado por ecografía fue de 5,2±2 mL en el grupo HEMI y de 0,89±1 mL en el grupo DUN (P=0,0001). Un tercio de los pacientes del grupo HEMI requirieron tiroxina a dosis sustitutiva en algún momento del seguimiento. Los niveles de tirotropina en la última visita de seguimiento no difirieron entre grupos. Más pacientes del grupo HEMI experimentaron crecimiento del remanente (20% vs. 0%; P<0,001) y una mayor aparición de nuevos nódulos (55% vs. 14%; P<0,001). Los remanentes del grupo HEMI fueron mayores (5,68±2,4 vs. 0,95±1,1mL; P=0,0001), albergaban tanto un mayor número total de nódulos (2,7±1 vs. 0,6±1; P=0,0001) como una mayor tasa de nuevos nódulos (55% vs. 14%; P=0,0002). La tasa de reintervención fue más frecuente en el grupo HEMI (9,2% vs. 1,8%, P=0,2). La mayoría de las reintervenciones se realizaron por cáncer inadvertido que requirió completar la tiroidectomía. Conclusiones: Se define como bocio multinodular asimétrico al nódulo tiroideo unilateral detectado clínicamente y acompañado de nodularidad subcentimétrica impalpable contralateral. El remanente de los pacientes sometidos a una hemitiroidectomía experimenta un crecimiento mayor que el de los pacientes con la intervención de Dunhill así como más número de nódulos y mayor crecimiento de los mismos. Los pacientes con intervención de Dunhill sufren una mayor prevalencia de hipocalcemia postoperatoria. No se identifican complicaciones definitivas en ninguno de los grupos. Se ha reintervenido al 12,8% de los pacientes con hemitiroidectomía y al 2,3% de los pacientes con intervención de Dunhill, la mayoría de ellos en ambos grupos por cáncer diferenciado de tiroides. Los pacientes con edad igual o inferior a 45 años en el momento de la hemitiroidectomía experimentan mayor crecimiento del remanente. / Half of the patients presenting with a single benign thyroid nodule have contralateral subclinical disease. There is a controversy whether these patients should be treated with hemithyroidectomy (HMT) or with a more extensive procedure. Objective: Define the asymmetrical multinodular goiter. To assess the immediate and long-term clinical results among hemithyroidectomy and hemithyroidectomy and contralateral subtotal thyroidectomy (Dunhill operation) for the treatment of asymmetrical multinodular goiter. To identify remnant growth risk factors. Methods: Adult patients with a benign unilateral dominant nodule and contralateral nodule(s) with a diameter of less than 10 mm detected on neck ultrasonography were randomized to HMT or Dunhill (DUN). Rates of complications, remnant growth, incidental carcinoma, and reoperation were assessed. Results: A total of 118 patients (F/M: 110/8, mean age 43 years) were included and randomized: 65 to HMT and 53 to DUN. After randomization, 28 patients were excluded leaving 47 HMT and 43 DUN long-term (55 ± 35 months) evaluable patients. Mean nodule size was 38 and 6 mm for the dominant and contralateral nodules, respectively. No differences were found in operative time, accidental parathyroidectomy, parathyroid autotransplantation, or wound complications. Transient hypocalcemia was more common in DUN (30% vs 8%; P < 0.001). No permanent complications were observed. At the last follow-up visit, thyroid-stimulating hormone was similar in both groups. Remnant growth (20 vs 0%; P < 0.001), appearance of new nodules (55 vs 14%; P < 0.001), and overall reoperation rate (128 vs 1.8%, P = 0.2) were more common in HMT, mostly because of undiagnosed cancer requiring completion thyroidectomy. Thirty percent of the hemithyroidectomies developed hypothyroidism and required long-term T4 supplementation. Conclusions: The asymmetrical multinodular is the one which appears as a single nodule but has impalpable contralateral disease. The remnant growth, its number of nodules and their size al higher in hemithyroidectomy than in Dunhill operation. The prevalence of postoperative hipocalcemia is higher in patients with Dunhill operation. Up to 12.8% and 2.3% of the patients with hemithyroidectomy and Dunhill operation suffered reoperation respectively. Most of them due to a differentiated thyroid cancer. The remnant grew most in patients with hemithyroidectomy at the age of 45 or under.