Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karolinska institutet, 2006. / Härtill 4 uppsatser.

O apelo pela conservação ambiental e o significativo aumento no número de organismos cultivados de alto valor genético demandam tecnologias que permitam conservar sua genética, mesmo após a morte do animal. A criopreservação de gametas possibilita a preservação da genética de espécies ameaçadas e de interesse comercial, prolongando sua vida reprodutiva evitando assim a perda de material genético por doenças, catástrofes, transferência de animais ou perda do habitat natural. A criopreservação tem sido aplicada à conservação de ovários e tecido ovariano, no entanto, há muitas controvérsias acerca de qual seria o melhor protocolo a ser utilizado. Tendo isso em vista, o presente estudo teve como objetivo avaliar a morfologia do tecido ovariano de zebrafish criopreservado em cápsula de metal com o uso de diferentes soluções crioprotetoras. As soluções crioprotetoras utilizadas foram: 1,5 M metanol + 4,5 M propileno glicol (SC1); 1,5 M metanol + 5,5 M Me2SO (SC2); 1,5 M metanol + 4,5 M propileno glicol + 0,5 M sacarose (SC3); 1,5 M metanol + 5,5 M Me2SO + 0,5 M sacarose (SC4). Após o descongelamento a integridade de cinco estágios de desenvolvimento folicular foi avaliada em cada grupo. A morfologia celular foi observada através de análise histológica. A análise dos dados mostrou que os folículos em estágio I e II foram os melhores criopreservados em todos os grupos experimentais. Sendo que, os grupos SC4 e SC2 foram os que apresentaram os melhores resultados, respectivamente com 88,26% e 84,2% de folículos sem alterações morfológicas. Já os estágios foliculares mais avançados de desenvolvimento (estágios IV e V) apresentaram-se com alterações em todos os grupos. Portanto, apesar do sucesso na criopreservação dos estágios foliculares mais iniciais (I e II) foi possível identificar alterações morfológicas em todos os grupos avaliados. Dentre as principais alterações identificadas estão a aglutinação do citoplasma e enrugamento e ruptura da membrana do envelope celular. Ao avaliar os resultados pode-se concluir que apesar do uso da capsula de metal em associação com as soluções SC4 e SC2 apresentarem os melhores resultados, as soluções SC1 e SC3 também foram eficientes na manutenção da integridade morfológica de folículos imaturos, e portanto essa metodologia pode ser utilizada com sucesso na criopreservação de folículos imaturos. / The appeal for environmental conservation and the significant increase in the number of farmed organisms with high genetic value demand technologies to allow preserving their genetics, even after the death. Cryopreservation of gametes allows the preservation of genetics of the endangered and commercial species, prolonging their reproductive life. Furthermore, this technology prevents the loss of genetic material caused by diseases, disasters, transfer of animals or loss of natural habitat. Cryopreservation has been applied to the conservation of ovaries and ovarian tissue, however, there are many controversies regarding what would be the best protocol to use. Thus, the aim of this study was to evaluate the morphology of cryopreserved zebrafish ovarian tissue using a metal capsule with four different cryoprotectant solutions. The cryoprotectant solutions used were: 1.5M methanol + 4.5 M propylene glycol (CS1); 1.5M methanol + 5.5 M Me2SO (CS2); 1.5M methanol + 4.5 M propylene glycol + 0.5 M sucrose (CS3); Methanol + 1.5 M 5.5 M 0.5 M sucrose + Me2SO (CS4). After heating the integrity of the five stages of follicular development was assessed in each group. Cell morphology was observed by histological analysis. The thermal gradient inside the capsule and the sample was verified by a thermistor Pt500, model Keithley 2001A. The data analysis shows that the follicles at stage I and II were better cryopreserved among all experimental groups. The treatments CS4 and CS2 showed the best results, respectively with 88.26% and 84.2% of follicles without morphological changes in stage I. The most advanced follicular development stages (stages IV and V) showed changes in all treatments. Therefore, despite the successful cryopreservation of earlier follicular stages (I and II), it was possible to identify morphological changes in all the groups. Among the main changes identified, agglutination of cytoplasm and rupture of cell and wrinkling of the egg envelope could be observed. Despite the use of the metal capsule in association with the CS4 and CS2 solutions showed the best results, CS1 and CS3 solutions were also effective in maintaining the morphological integrity of immature follicles, therefore this method can be successfully used in the cryopreservation of immature follicles.

O apelo pela conservação ambiental e o significativo aumento no número de organismos cultivados de alto valor genético demandam tecnologias que permitam conservar sua genética, mesmo após a morte do animal. A criopreservação de gametas possibilita a preservação da genética de espécies ameaçadas e de interesse comercial, prolongando sua vida reprodutiva evitando assim a perda de material genético por doenças, catástrofes, transferência de animais ou perda do habitat natural. A criopreservação tem sido aplicada à conservação de ovários e tecido ovariano, no entanto, há muitas controvérsias acerca de qual seria o melhor protocolo a ser utilizado. Tendo isso em vista, o presente estudo teve como objetivo avaliar a morfologia do tecido ovariano de zebrafish criopreservado em cápsula de metal com o uso de diferentes soluções crioprotetoras. As soluções crioprotetoras utilizadas foram: 1,5 M metanol + 4,5 M propileno glicol (SC1); 1,5 M metanol + 5,5 M Me2SO (SC2); 1,5 M metanol + 4,5 M propileno glicol + 0,5 M sacarose (SC3); 1,5 M metanol + 5,5 M Me2SO + 0,5 M sacarose (SC4). Após o descongelamento a integridade de cinco estágios de desenvolvimento folicular foi avaliada em cada grupo. A morfologia celular foi observada através de análise histológica. A análise dos dados mostrou que os folículos em estágio I e II foram os melhores criopreservados em todos os grupos experimentais. Sendo que, os grupos SC4 e SC2 foram os que apresentaram os melhores resultados, respectivamente com 88,26% e 84,2% de folículos sem alterações morfológicas. Já os estágios foliculares mais avançados de desenvolvimento (estágios IV e V) apresentaram-se com alterações em todos os grupos. Portanto, apesar do sucesso na criopreservação dos estágios foliculares mais iniciais (I e II) foi possível identificar alterações morfológicas em todos os grupos avaliados. Dentre as principais alterações identificadas estão a aglutinação do citoplasma e enrugamento e ruptura da membrana do envelope celular. Ao avaliar os resultados pode-se concluir que apesar do uso da capsula de metal em associação com as soluções SC4 e SC2 apresentarem os melhores resultados, as soluções SC1 e SC3 também foram eficientes na manutenção da integridade morfológica de folículos imaturos, e portanto essa metodologia pode ser utilizada com sucesso na criopreservação de folículos imaturos. / The appeal for environmental conservation and the significant increase in the number of farmed organisms with high genetic value demand technologies to allow preserving their genetics, even after the death. Cryopreservation of gametes allows the preservation of genetics of the endangered and commercial species, prolonging their reproductive life. Furthermore, this technology prevents the loss of genetic material caused by diseases, disasters, transfer of animals or loss of natural habitat. Cryopreservation has been applied to the conservation of ovaries and ovarian tissue, however, there are many controversies regarding what would be the best protocol to use. Thus, the aim of this study was to evaluate the morphology of cryopreserved zebrafish ovarian tissue using a metal capsule with four different cryoprotectant solutions. The cryoprotectant solutions used were: 1.5M methanol + 4.5 M propylene glycol (CS1); 1.5M methanol + 5.5 M Me2SO (CS2); 1.5M methanol + 4.5 M propylene glycol + 0.5 M sucrose (CS3); Methanol + 1.5 M 5.5 M 0.5 M sucrose + Me2SO (CS4). After heating the integrity of the five stages of follicular development was assessed in each group. Cell morphology was observed by histological analysis. The thermal gradient inside the capsule and the sample was verified by a thermistor Pt500, model Keithley 2001A. The data analysis shows that the follicles at stage I and II were better cryopreserved among all experimental groups. The treatments CS4 and CS2 showed the best results, respectively with 88.26% and 84.2% of follicles without morphological changes in stage I. The most advanced follicular development stages (stages IV and V) showed changes in all treatments. Therefore, despite the successful cryopreservation of earlier follicular stages (I and II), it was possible to identify morphological changes in all the groups. Among the main changes identified, agglutination of cytoplasm and rupture of cell and wrinkling of the egg envelope could be observed. Despite the use of the metal capsule in association with the CS4 and CS2 solutions showed the best results, CS1 and CS3 solutions were also effective in maintaining the morphological integrity of immature follicles, therefore this method can be successfully used in the cryopreservation of immature follicles.

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Those patients with ovarian cysts or who did not complete one or more days of the serial transvaginal ultrasound scans and who did not undergo three-dimensional (3D) scanning with the researcher, were excluded. The antral follicle count was taken in 3D mode with automated software. Visits were scheduled for early follicular (2 to 5 days), mid-follicular (days 6 - 10), periovulatory (days 12 - 16) and luteal (days 20 - 26) phases of the menstrual cycle. RESULTS: Forty-five women were included. The Friedman test showed that the total number of antral follicles measuring 2-6 mm varied significantly (p=0.001) across the four periods of the menstrual cycle. The Paired Student’s t-test showed a significant increase in follicles count 2-6 mm from the mid-follicular and periovulatory to the luteal phase. We found no significant intracycle variation between the small antral follicles (2-6 mm) in the early follicular, mid-follicular and periovulatory phases. The Friedman test showed that the total number of antral follicles measuring 2-10 mm varied significantly (p=0.003) across the menstrual cycle. Paired Student’s t-test showed a significant increase in count from the early follicular to the mid-follicular phase. CONCLUSIONS: The variation of three-dimensional automatic follicles counting 2-6 mm in the early follicular, mid-follicular and periovulatory phases was not statistically significant. There was a significant variation in the 3D automatic count of ovarian follicles measuring 2-10 mm during the menstrual cycle. The significant variability in the counting of antral follicles measuring 2-10 mm across the menstrual cycle does not permit this examination to be carried out of early follicular phase. / OBJETIVOS: Avaliar a variabilidade da contagem automática tridimensional dos folículos de 2 a 6 mm e de 2 a 10 mm durante o ciclo menstrual. Considerando que este exame esta padronizado para a fase folicular precoce, verificar se este teste pode ser aplicado durante as outras fases do ciclo ovariano. METODOLOGIA: Estudo prospectivo observacional. Foram incluídas todas as pacientes inférteis que fizeram monitorização da ovulação de 20/04/2013 a 30/10/2014, que tinham entre 18 e 35 anos, índice de massa corporal de 18 a 25 kg/m2, ciclos menstruais regulares, sem história de cirurgia ovariana e sem aterações hormonais sugestivas de doenças endócrinas como alteração da dosagem do TSH, prolactina, insulina de jejum e glicemia de jejum. Foram excluídas as pacientes que apresentaram cistos ovarianos, as que faltaram em um ou mais dias da monitorização da ovulação e as que não realizaram a monitorização no ultrassom tridimensional (3D) com o pesquisador. A contagem dos folículos antrais (CFA) foi feita pelo modo 3D com software de automação na fase folicular precoce (2º ao 5º dia), na fase folicular media (6º ao 10º dia), no período periovulatório (12º - 16º dia) e na fase lútea (20º ao 26º dia). RESULTADOS: Quarenta e cinco mulheres foram incluídas. Houve diferença entre as médias das contagens dos folículos que mediram de 2 a 6 mm (p=0,001) e 2 a 10 mm (p=0,003) pelo teste de Friedman que avaliou conjuntamente a CFA das quatro fases do ciclo. Quando se aplicou o teste t-Student pareado, houve um aumento significativo na CFA de 2 a 6 mm quando se comparou a contagem desses folículos na fase folicular média e periovulatória com a contagem da fase lútea. Não houve diferença estatisticamente significante entre a contagem destes folículos pequenos nas fases folicular precoce, folicular média e periovulatória. Houve um aumento significativo na CFA de 2 a 10 mm da fase folicular precoce para a fase folicular média quando se aplicou o teste t-Student pareado. CONCLUSÕES: A variação da contagem automática tridimensional dos folículos de 2 a 6 mm, nas fases folicular precoce, folicular média e periovulatória, não mostrou significância estatística. Houve uma variação significativa da contagem automática 3D dos folículos ovarianos de 2 a 10 mm durante o ciclo menstrual. A variabilidade significativa da contagem dos folículos antrais de 2 a 10 mm durante o ciclo não permite que este exame seja realizado fora da fase folicular precoce.

Ovarian cancer is a fatal disease because of the lack of symptoms and markers for early detection. Most ovarian neoplasms resemble and are classified according to the complex characteristics of Mullerian duct epithelia. We tested the hypothesis that Mullerian epithelial characteristics influence early ovarian neoplastic progression. The most common type of ovarian cancer is the serous carcinoma which resembles Mullerian-derived oviductal epithelium. We discovered that oviduct-specific glycoprotein (OVGP1), a tubal differentiation marker, was present in inclusion cysts, which are the preferential sites for malignant transformation, and in most low grade serous tumors, but absent in ovarian surface epithelium and most high grade carcinomas. OVGP1 was almost entirely limited to ovarian neoplasms with the notable exception of endometrial hyperplasia and carcinoma. A new antibody against OVGP1 detected elevated serum levels from most women with low grade ovarian cancers compared to normal controls. OVGP1 also identified a subset of patients with high grade serous carcinomas who had a more favorable outcome. To examine whether the differentiated phenotype of early ovarian neoplasms alters invasiveness, we established the first permanent cell line for serous borderline ovarian tumors (SBOT), which are differentiated but noninvasive. The results revealed a striking phenotypic similarity between two lines regardless of their cytogenetic diversity. They retained Mullerian epithelial characteristics in vitro, as demonstrated by their morphologic appearance and the differentiation markers keratin, E-cadherin, CA125 and OVGP1. Neither disruption of the growth pattern nor manipulations of the cadherin profile induced invasivenesss. Induction of invasiveness by SV40 early genes was associated with a loss in morphologic differentiation and of differentiation markers but increased motility. MMP secretion was independent of the invasion status. Our findings indicate that OVGP1 is an indicator of early ovarian epithelial neoplasia. It can be detected in the sera from women with early ovarian cancer, and thus, may be a new promising diagnostic marker for the early detection of ovarian cancer. In addition, the results show that Mullerian differentiation does not directly prevent invasiveness, but it diminishes in parallel with invasion caused by other factors. The lack of invasiveness by SBOT cells may depend on factors that regulate motility. / Medicine, Faculty of / Obstetrics and Gynaecology, Department of / Graduate

Anti-Müllerian hormone appears to play central role in regulation of oocyte recruitment and folliculogenesis. Serum AMH concentration was found to be one of the best predictors of ovarian performance in IVF treatment. Consequently many fertility centres have introduced AMH for the assessment of ovarian reserve and as a tool for formulation of ovarian stimulation strategies in IVF. However published evidence on reliability of AMH assay methods and the role of AMH-tailored individualisation of ovarian stimulation in IVF appear to be weak. Consequently, I decided to conduct a series of studies that directed towards an improvement of the scientific evidence in these areas of research. The studies on performance of Gen II AMH assay revealed the assay suffers from significant instability and provides erroneous results. Consequently, the manufacturer introduced a modification on assay method. In view of the observed issues with Gen II assay, I conducted a critical appraisal of all published research on the previous and current assay methods that reported AMH variability, assay method comparison and sample stability. The literature indicated clinically important variability between AMH measurements in repeated samples, which was reported to be more significant with Gen II assay. The studies on between-assay conversion factors derived conflicting conclusions. Correspondingly, the review of studies on sample stability revealed conflicting reports on the stability of AMH under normal storage and processing conditions, which was reported to be more significant issue in Gen II assay. In view of above findings, we concluded that AMH in serum may exhibit pre-analytical instability, which may vary with assay method. Therefore robust, international standards for the development and validation of AMH assays are required. In the analysis of determinants of ovarian reserve, I evaluated the effect of ethnicity, BMI, endometriosis, causes of infertility and reproductive surgery on AMH, AFC and FSH measurements using data on a large cohort of infertile patients. Using robust multivariable regression analysis in a large cohort of IVF cycles, I established the effect of age, AMH, AFC, diagnosis, attempt, COS protocol changes, gonadotrophin type, USOR operator, regime and initial dose of gonadotrophins on oocyte yield. Then, I examined effect of gonadotrophin dose and regime on total and mature oocyte numbers. The study found that, after adjustment for all above variables, there was no increase in oocyte yield with increasing gonadotrophin dose categories beyond the very lowest doses. This suggests that there may not be significant direct dose-response effect and consequently strict protocols for tailoring the initial dose of gonadotrophins may not necessarily optimize ovarian performance in IVF treatment. In summary, studies described in this thesis have revealed instability of Gen II assay samples and raised awareness of the pitfalls of AMH measurements. These studies have also demonstrated the effect of clinically measurable factors on ovarian reserve and provided data on the effect of AMH, other patient characteristics and treatment interventions on oocyte yield in cycles of IVF. Furthermore, a robust database and statistical models have been developed, which can be used in future studies on ovarian reserve and IVF treatment interventions.

Introdução: com o adiamento da maternidade está aumentando a necessidade e busca por serviços de Reprodução Assistida. No entanto, esses tratamentos ainda são bastante onerosos e acabam, muitas vezes, sendo inacessíveis para grande parte da população. Objetivo: avaliar o custo-efetividade da estimulação ovariana mínima versus estimulação convencional, no que se refere à taxa de gestação por transferência de embrião, em pacientes más respondedoras submetidas à Fertilização in vitro (FIV). Delineamento: estudo de coorte prospectiva. Método: foram incluídas no estudo, 101 pacientes - classificadas como más respondedorasque realizaram FIV no período de dezembro de 2016 a setembro de 2017 no Centro de Reprodução Humana Insemine e no Projeto Maternus – Porto Alegre. Dessas 101 pacientes, 9 foram excluídas por apresentarem 35 anos de idade ou menos. Cinqüenta e sete pacientes foram submetidas à estimulação ovariana convencional e 35 à estimulação mínima. Resultados: Todos os resultados serão expressos em média e desvio-padrão (DP). Não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo da estimulação ovariana convencional e o da estimulação mínima no que se refere à idade da paciente (40,4 ± 2,8 versus 41,3 ± 2,4, respectivamente, p= 0,112), ao índice de massa corporal (24,05 ± 2,7 versus 24,11 ± 2,9, p=0,918) e ao valor do Hormônio Anti-Mulleriano (0,58 ±0,7 versus 0,81 ± 0,96, p=0,198). Em relação à dose total de gonadotrofinas utilizada, o grupo da estimulação convencional utilizou em média 2628UI ± 788,37 por ciclo enquanto que as pacientes do grupo da estimulação mínima usaram em média 409UI ± 495,60, apresentando uma diferença estatisticamente significativa (p=0,001). O número de oócitos capturados na punção ovariana foi significativamente maior no grupo da estimulação convencional (2,04 ± 1,8) quando comparado ao grupo da estimulação mínima (1,09 ± 1,2), p= 0,003. O mesmo ocorreu com o número total de embriões, 1,26 ± 1,3 versus 0,54 ± 0,9, p= 0,002, respectivamente. O grupo da estimulação convencional teve um custo total com medicação para indução de ovulação de R$ 3.932,25, enquanto que o grupo da estimulação mínima, de R$ 858,05. A taxa de gestação por transferência embrionária foi de 17,9% versus 8,3%, nos grupos de estimulação 9 tradicional e mínima, respectivamente (p=0,423). O risco relativo (RR) foi de 0,46, mostrando que o grupo da estimulação convencional apresentou 2,1 vezes mais gravidez por transferência embrionária que o da estimulação mínima, mas com um custo de gonadotrofinas 4 vezes maior. Dessa forma, o custo de uma gestação com estimulação tradicional por ciclo iniciado foi de R$ 31.458,00 e no grupo da estimulação ovariana mínima, cada gestação custou R$ 27.457,60. O incremento do custo-efetividade foi de R$32.791,47, ou seja, esse é o custo para se ter um desfecho de gestação a mais. Extrapolando nossos dados para o estado do Rio Grande do Sul (RS), numa tomada de decisão para o gasto com medicação em pacientes más respondedoras teríamos, se adotada estimulação convencional, 608 gestações com um custo total de R$ 13.318.531,00, enquanto que se usássemos a estimulação mínima, teríamos 282 gestações totalizando um custo de R$ 2.906.215,00. Conclusão: Embora o RR de gestação após o uso de tratamento convencional para induzir a ovulação em mulheres submetidas à FIV seja de 2,1, houve um gasto com medicação 4 vezes maior. Esses achados podem auxiliar na tomada de decisões, sejam elas de cunho individual ou de estratégias em saúde pública. Considerando o custo-efetividade (C/E) de se utilizar ciclos de estimulação mínima, em pacientes más respondedoras, um maior número de mulheres pode ser tratado e, consequentemente, pode-se obter um número maior de gestações, apesar da menor taxa de gravidez por transferência embrionária. / Introduction: with the delay of maternity, the need and demand for assisted reproduction services have been on the rise. However, these treatments are still quite expensive and often are not available to a large part of the population. Aim: to assess the cost-effectiveness of minimal ovarian stimulation versus conventional stimulation regarding the rate of pregnancy due to embryo transfer in poor responders submitted to in-vitro fertilization (IVF). Study Design: prospective cohort study. Method: 101 patients -classified as poor responders - who underwent IVF from December 2016 to September 2017 at Centro de Reprodução Humana Insemine and Maternus Project, in Porto Alegre, were included in the study. Of these 101 patients, nine were excluded because they were 35 years old or younger. Fiftyseven patients were submitted to conventional ovarian stimulation and 35 to minimal stimulation. Results: All results were expressed as mean and standard deviation. There was no statistically significant difference between the conventional ovarian stimulation and the minimal stimulation groups regarding patient age (40.4 ± 2.8 versus 41.3 ± 2.4, respectively, p = 0.112), body mass index (24.05 ± 2.7 versus 24.11 ± 2.9, p = 0.918) and anti-müllerian hormone value (0.58 ± 0.7 versus 0.81 ± 0.96, p = 0.198). Regarding the total dose of gonadotropins used, the conventional stimulation group took on average 2628.07 IU ± 788.37 per cycle, while the patients in the minimal stimulation group took on average 409.29 IU ± 495.60, showing a statistically significant difference (p = 0.001). The number of oocytes captured by ovarian puncture was significantly higher in the conventional stimulation group (2.04 ± 1.8) when compared with the minimal stimulation group (1.09 ± 1.2), p= 0.003. The same happened to the total number of embryos, 1.26 ± 1.3 versus 0.54 ± 0.9, p= 11 0.002, respectively. The conventional stimulation group had a total cost with ovulation inducing drugs of BRL 3,932.25, while for the minimal stimulation group it was BRL 858.05. The embryo transfer pregnancy rate was 17.9% versus 8.3% in the traditional and minimal stimulation groups, respectively (p=0.423). The relative risk was 0.46, showing that the conventional stimulation group had 2.1 times as many embryo transfer pregnancies as minimal stimulation, but at a four-fold cost for gonadotropins. Thus, the cost of a traditional stimulation pregnancy by initiated cycle was BRL 31,458.00, and in the minimal ovarian stimulation group, each pregnancy cost BRL 27,457.60. The increase in cost-effectiveness was BRL 32,791.47, that is, this is the cost for an additional pregnancy outcome. Extrapolating our data to the state of Rio Grande do Sul (south of Brazil), in a decision to spend on medication in poor responders; the choice of a conventional stimulation would reach a total of 608 pregnancies with a total cost of BRL 13,318,531.00. However, using minimal stimulation, we would have 282 pregnancies with a cost of BRL 2,906,215.00. Conclusion: Although the RR of pregnancies after use of conventional treatment to induce ovulation in women submitted to IVF was 2.1, there was an expense with drugs 4 times greater. These findings can help in a decision making, either individually or in public health strategies. Considering the cost-effectiveness of using minimal stimulation protocol in patients with poor responders, a greater number of women could be treated and, consequently, a greater number of pregnancies achieved, in spite of the lower embryo transfer pregnancy rate.

Introdução: com o adiamento da maternidade está aumentando a necessidade e busca por serviços de Reprodução Assistida. No entanto, esses tratamentos ainda são bastante onerosos e acabam, muitas vezes, sendo inacessíveis para grande parte da população. Objetivo: avaliar o custo-efetividade da estimulação ovariana mínima versus estimulação convencional, no que se refere à taxa de gestação por transferência de embrião, em pacientes más respondedoras submetidas à Fertilização in vitro (FIV). Delineamento: estudo de coorte prospectiva. Método: foram incluídas no estudo, 101 pacientes - classificadas como más respondedorasque realizaram FIV no período de dezembro de 2016 a setembro de 2017 no Centro de Reprodução Humana Insemine e no Projeto Maternus – Porto Alegre. Dessas 101 pacientes, 9 foram excluídas por apresentarem 35 anos de idade ou menos. Cinqüenta e sete pacientes foram submetidas à estimulação ovariana convencional e 35 à estimulação mínima. Resultados: Todos os resultados serão expressos em média e desvio-padrão (DP). Não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo da estimulação ovariana convencional e o da estimulação mínima no que se refere à idade da paciente (40,4 ± 2,8 versus 41,3 ± 2,4, respectivamente, p= 0,112), ao índice de massa corporal (24,05 ± 2,7 versus 24,11 ± 2,9, p=0,918) e ao valor do Hormônio Anti-Mulleriano (0,58 ±0,7 versus 0,81 ± 0,96, p=0,198). Em relação à dose total de gonadotrofinas utilizada, o grupo da estimulação convencional utilizou em média 2628UI ± 788,37 por ciclo enquanto que as pacientes do grupo da estimulação mínima usaram em média 409UI ± 495,60, apresentando uma diferença estatisticamente significativa (p=0,001). O número de oócitos capturados na punção ovariana foi significativamente maior no grupo da estimulação convencional (2,04 ± 1,8) quando comparado ao grupo da estimulação mínima (1,09 ± 1,2), p= 0,003. O mesmo ocorreu com o número total de embriões, 1,26 ± 1,3 versus 0,54 ± 0,9, p= 0,002, respectivamente. O grupo da estimulação convencional teve um custo total com medicação para indução de ovulação de R$ 3.932,25, enquanto que o grupo da estimulação mínima, de R$ 858,05. A taxa de gestação por transferência embrionária foi de 17,9% versus 8,3%, nos grupos de estimulação 9 tradicional e mínima, respectivamente (p=0,423). O risco relativo (RR) foi de 0,46, mostrando que o grupo da estimulação convencional apresentou 2,1 vezes mais gravidez por transferência embrionária que o da estimulação mínima, mas com um custo de gonadotrofinas 4 vezes maior. Dessa forma, o custo de uma gestação com estimulação tradicional por ciclo iniciado foi de R$ 31.458,00 e no grupo da estimulação ovariana mínima, cada gestação custou R$ 27.457,60. O incremento do custo-efetividade foi de R$32.791,47, ou seja, esse é o custo para se ter um desfecho de gestação a mais. Extrapolando nossos dados para o estado do Rio Grande do Sul (RS), numa tomada de decisão para o gasto com medicação em pacientes más respondedoras teríamos, se adotada estimulação convencional, 608 gestações com um custo total de R$ 13.318.531,00, enquanto que se usássemos a estimulação mínima, teríamos 282 gestações totalizando um custo de R$ 2.906.215,00. Conclusão: Embora o RR de gestação após o uso de tratamento convencional para induzir a ovulação em mulheres submetidas à FIV seja de 2,1, houve um gasto com medicação 4 vezes maior. Esses achados podem auxiliar na tomada de decisões, sejam elas de cunho individual ou de estratégias em saúde pública. Considerando o custo-efetividade (C/E) de se utilizar ciclos de estimulação mínima, em pacientes más respondedoras, um maior número de mulheres pode ser tratado e, consequentemente, pode-se obter um número maior de gestações, apesar da menor taxa de gravidez por transferência embrionária. / Introduction: with the delay of maternity, the need and demand for assisted reproduction services have been on the rise. However, these treatments are still quite expensive and often are not available to a large part of the population. Aim: to assess the cost-effectiveness of minimal ovarian stimulation versus conventional stimulation regarding the rate of pregnancy due to embryo transfer in poor responders submitted to in-vitro fertilization (IVF). Study Design: prospective cohort study. Method: 101 patients -classified as poor responders - who underwent IVF from December 2016 to September 2017 at Centro de Reprodução Humana Insemine and Maternus Project, in Porto Alegre, were included in the study. Of these 101 patients, nine were excluded because they were 35 years old or younger. Fiftyseven patients were submitted to conventional ovarian stimulation and 35 to minimal stimulation. Results: All results were expressed as mean and standard deviation. There was no statistically significant difference between the conventional ovarian stimulation and the minimal stimulation groups regarding patient age (40.4 ± 2.8 versus 41.3 ± 2.4, respectively, p = 0.112), body mass index (24.05 ± 2.7 versus 24.11 ± 2.9, p = 0.918) and anti-müllerian hormone value (0.58 ± 0.7 versus 0.81 ± 0.96, p = 0.198). Regarding the total dose of gonadotropins used, the conventional stimulation group took on average 2628.07 IU ± 788.37 per cycle, while the patients in the minimal stimulation group took on average 409.29 IU ± 495.60, showing a statistically significant difference (p = 0.001). The number of oocytes captured by ovarian puncture was significantly higher in the conventional stimulation group (2.04 ± 1.8) when compared with the minimal stimulation group (1.09 ± 1.2), p= 0.003. The same happened to the total number of embryos, 1.26 ± 1.3 versus 0.54 ± 0.9, p= 11 0.002, respectively. The conventional stimulation group had a total cost with ovulation inducing drugs of BRL 3,932.25, while for the minimal stimulation group it was BRL 858.05. The embryo transfer pregnancy rate was 17.9% versus 8.3% in the traditional and minimal stimulation groups, respectively (p=0.423). The relative risk was 0.46, showing that the conventional stimulation group had 2.1 times as many embryo transfer pregnancies as minimal stimulation, but at a four-fold cost for gonadotropins. Thus, the cost of a traditional stimulation pregnancy by initiated cycle was BRL 31,458.00, and in the minimal ovarian stimulation group, each pregnancy cost BRL 27,457.60. The increase in cost-effectiveness was BRL 32,791.47, that is, this is the cost for an additional pregnancy outcome. Extrapolating our data to the state of Rio Grande do Sul (south of Brazil), in a decision to spend on medication in poor responders; the choice of a conventional stimulation would reach a total of 608 pregnancies with a total cost of BRL 13,318,531.00. However, using minimal stimulation, we would have 282 pregnancies with a cost of BRL 2,906,215.00. Conclusion: Although the RR of pregnancies after use of conventional treatment to induce ovulation in women submitted to IVF was 2.1, there was an expense with drugs 4 times greater. These findings can help in a decision making, either individually or in public health strategies. Considering the cost-effectiveness of using minimal stimulation protocol in patients with poor responders, a greater number of women could be treated and, consequently, a greater number of pregnancies achieved, in spite of the lower embryo transfer pregnancy rate.

Introdução: com o adiamento da maternidade está aumentando a necessidade e busca por serviços de Reprodução Assistida. No entanto, esses tratamentos ainda são bastante onerosos e acabam, muitas vezes, sendo inacessíveis para grande parte da população. Objetivo: avaliar o custo-efetividade da estimulação ovariana mínima versus estimulação convencional, no que se refere à taxa de gestação por transferência de embrião, em pacientes más respondedoras submetidas à Fertilização in vitro (FIV). Delineamento: estudo de coorte prospectiva. Método: foram incluídas no estudo, 101 pacientes - classificadas como más respondedorasque realizaram FIV no período de dezembro de 2016 a setembro de 2017 no Centro de Reprodução Humana Insemine e no Projeto Maternus – Porto Alegre. Dessas 101 pacientes, 9 foram excluídas por apresentarem 35 anos de idade ou menos. Cinqüenta e sete pacientes foram submetidas à estimulação ovariana convencional e 35 à estimulação mínima. Resultados: Todos os resultados serão expressos em média e desvio-padrão (DP). Não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo da estimulação ovariana convencional e o da estimulação mínima no que se refere à idade da paciente (40,4 ± 2,8 versus 41,3 ± 2,4, respectivamente, p= 0,112), ao índice de massa corporal (24,05 ± 2,7 versus 24,11 ± 2,9, p=0,918) e ao valor do Hormônio Anti-Mulleriano (0,58 ±0,7 versus 0,81 ± 0,96, p=0,198). Em relação à dose total de gonadotrofinas utilizada, o grupo da estimulação convencional utilizou em média 2628UI ± 788,37 por ciclo enquanto que as pacientes do grupo da estimulação mínima usaram em média 409UI ± 495,60, apresentando uma diferença estatisticamente significativa (p=0,001). O número de oócitos capturados na punção ovariana foi significativamente maior no grupo da estimulação convencional (2,04 ± 1,8) quando comparado ao grupo da estimulação mínima (1,09 ± 1,2), p= 0,003. O mesmo ocorreu com o número total de embriões, 1,26 ± 1,3 versus 0,54 ± 0,9, p= 0,002, respectivamente. O grupo da estimulação convencional teve um custo total com medicação para indução de ovulação de R$ 3.932,25, enquanto que o grupo da estimulação mínima, de R$ 858,05. A taxa de gestação por transferência embrionária foi de 17,9% versus 8,3%, nos grupos de estimulação 9 tradicional e mínima, respectivamente (p=0,423). O risco relativo (RR) foi de 0,46, mostrando que o grupo da estimulação convencional apresentou 2,1 vezes mais gravidez por transferência embrionária que o da estimulação mínima, mas com um custo de gonadotrofinas 4 vezes maior. Dessa forma, o custo de uma gestação com estimulação tradicional por ciclo iniciado foi de R$ 31.458,00 e no grupo da estimulação ovariana mínima, cada gestação custou R$ 27.457,60. O incremento do custo-efetividade foi de R$32.791,47, ou seja, esse é o custo para se ter um desfecho de gestação a mais. Extrapolando nossos dados para o estado do Rio Grande do Sul (RS), numa tomada de decisão para o gasto com medicação em pacientes más respondedoras teríamos, se adotada estimulação convencional, 608 gestações com um custo total de R$ 13.318.531,00, enquanto que se usássemos a estimulação mínima, teríamos 282 gestações totalizando um custo de R$ 2.906.215,00. Conclusão: Embora o RR de gestação após o uso de tratamento convencional para induzir a ovulação em mulheres submetidas à FIV seja de 2,1, houve um gasto com medicação 4 vezes maior. Esses achados podem auxiliar na tomada de decisões, sejam elas de cunho individual ou de estratégias em saúde pública. Considerando o custo-efetividade (C/E) de se utilizar ciclos de estimulação mínima, em pacientes más respondedoras, um maior número de mulheres pode ser tratado e, consequentemente, pode-se obter um número maior de gestações, apesar da menor taxa de gravidez por transferência embrionária. / Introduction: with the delay of maternity, the need and demand for assisted reproduction services have been on the rise. However, these treatments are still quite expensive and often are not available to a large part of the population. Aim: to assess the cost-effectiveness of minimal ovarian stimulation versus conventional stimulation regarding the rate of pregnancy due to embryo transfer in poor responders submitted to in-vitro fertilization (IVF). Study Design: prospective cohort study. Method: 101 patients -classified as poor responders - who underwent IVF from December 2016 to September 2017 at Centro de Reprodução Humana Insemine and Maternus Project, in Porto Alegre, were included in the study. Of these 101 patients, nine were excluded because they were 35 years old or younger. Fiftyseven patients were submitted to conventional ovarian stimulation and 35 to minimal stimulation. Results: All results were expressed as mean and standard deviation. There was no statistically significant difference between the conventional ovarian stimulation and the minimal stimulation groups regarding patient age (40.4 ± 2.8 versus 41.3 ± 2.4, respectively, p = 0.112), body mass index (24.05 ± 2.7 versus 24.11 ± 2.9, p = 0.918) and anti-müllerian hormone value (0.58 ± 0.7 versus 0.81 ± 0.96, p = 0.198). Regarding the total dose of gonadotropins used, the conventional stimulation group took on average 2628.07 IU ± 788.37 per cycle, while the patients in the minimal stimulation group took on average 409.29 IU ± 495.60, showing a statistically significant difference (p = 0.001). The number of oocytes captured by ovarian puncture was significantly higher in the conventional stimulation group (2.04 ± 1.8) when compared with the minimal stimulation group (1.09 ± 1.2), p= 0.003. The same happened to the total number of embryos, 1.26 ± 1.3 versus 0.54 ± 0.9, p= 11 0.002, respectively. The conventional stimulation group had a total cost with ovulation inducing drugs of BRL 3,932.25, while for the minimal stimulation group it was BRL 858.05. The embryo transfer pregnancy rate was 17.9% versus 8.3% in the traditional and minimal stimulation groups, respectively (p=0.423). The relative risk was 0.46, showing that the conventional stimulation group had 2.1 times as many embryo transfer pregnancies as minimal stimulation, but at a four-fold cost for gonadotropins. Thus, the cost of a traditional stimulation pregnancy by initiated cycle was BRL 31,458.00, and in the minimal ovarian stimulation group, each pregnancy cost BRL 27,457.60. The increase in cost-effectiveness was BRL 32,791.47, that is, this is the cost for an additional pregnancy outcome. Extrapolating our data to the state of Rio Grande do Sul (south of Brazil), in a decision to spend on medication in poor responders; the choice of a conventional stimulation would reach a total of 608 pregnancies with a total cost of BRL 13,318,531.00. However, using minimal stimulation, we would have 282 pregnancies with a cost of BRL 2,906,215.00. Conclusion: Although the RR of pregnancies after use of conventional treatment to induce ovulation in women submitted to IVF was 2.1, there was an expense with drugs 4 times greater. These findings can help in a decision making, either individually or in public health strategies. Considering the cost-effectiveness of using minimal stimulation protocol in patients with poor responders, a greater number of women could be treated and, consequently, a greater number of pregnancies achieved, in spite of the lower embryo transfer pregnancy rate.

The purpose of this thesis was to characterize cancer metabolism in vitro using epithelial ovarian cancer as a model on an untargeted, systems-level, basis with particular attention paid to the difference between cancer stem cell metabolism and cancer cell metabolism. Two-dimensional gas chromatography coupled to mass spectrometry was used to measure the metabolite profiles of the ovarian cancer and cancer stem cell lines under normal baseline conditions and also under chemotherapeutic and environmental perturbations. These two cell lines exhibited significant metabolic differences under normal baseline conditions and results demonstrated that metabolism in the ovarian cancer stem cell line was distinct from that of more differentiated isogenic cancer cells, showing similarities to stem cell metabolism that suggest the potential importance of metabolism for the cancer stem cell phenotype. Glucose deprivation, hypoxia, and ischemia all perturbed ovarian cancer and cancer stem cell metabolism, but not in the same ways between the cell types. Chemotherapeutic treatment with docetaxel caused metabolic changes mostly in amino acid and carbohydrate metabolism in ovarian cancer cells, while ovarian cancer stem cell metabolism was not affected by docetaxel. Overall, these metabolic differences between the two cell types will deepen our understanding of the metabolic changes occurring within the in vivo tumor and will help drive development of cancer stem cell targeted therapeutics.