Le monoxyde d'azote (NO) est une molécule produite par notre organisme lors de la pneumonie à Streptococcus pneumoniae. Le NO participe la pathogenèse de la pneumonie en étant bénéfique ou délétère pour l'hôte, dépendamment de la prévalence de ses effets vasodilatateurs, bactéricides ou cytotoxiques. Le but de ce projet était de vérifier l'effet du NO exogène, via l'administration de donneurs de NO, sur le taux de survie de souris infectées à S. pneumoniae et d'éclaircir les mécanismes associés à cette éventuelle protection. Le donneur de NO nitroprusside de sodium (SNP), bactéricide in vitro, a amélioré la survie de souris infectées tout en améliorant l'élimination sanguine des bactéries et l'oxygénation, et en réduisant significativement l'inflammation et l'œdème pulmonaire. Les autres donneurs de NO testés n'ont démontré aucun effet favorable sur la survie ni sur les différents paramètres inflammatoires mesurés, suggérant que le NO n'est possiblement pas responsable des effets bactéricides du SNP. / Nitric oxide (NO) is a molecule synthesized by our organism during pneumococcal pneumonia. NO plays a role in the outcome of pneumonia in beneficial or detrimental ways, based on the prevalence of its vasodilator, bactericidal or cytotoxic effects. The goal of our study was to assess the influence of exogenous administration of NO (through pharmacological NO donors) on the survival rate of mice infected with Streptococcus pneumoniae, and to identify the mechanisms responsible for the potential protection. We found that the NO donor sodium nitroprusside (SNP) was bactericidal in vitro, and enhanced survival rate of infected mice by facilitating bacterial clearance from blood and by improving blood oxygenation, as well as by reducing pulmonary inflammation and edema. Other tested NO donors didn't protect mice from the deleterious effects of the disease, suggesting that the NO moiety from SNP is likely not responsible for the pneumococcal killing observed with this compound.

Titre de l'écran-titre (visionné le 5 février 2024) / La dysphagie, une condition fréquemment rencontrée en milieu hospitalier, est associée à plusieurs complications, dont la pneumonie d'aspiration et la malnutrition. La prise en charge rapide des patients à risque élevé est essentielle. L'objectif général de ce mémoire est d'identifier les prédicteurs d'issues de santé défavorable chez les adultes dysphagiques hospitalisés. Pour atteindre cet objectif, nous avons identifié les prédicteurs à partir d'une revue de littérature et de l'avis d'experts cliniques spécialisés en dysphagie. Ensuite, nous avons mené une étude rétrospective chez des adultes hospitalisés au *Centre hospitalier universitaire (CHU) de Québec - Université Laval* qui ont bénéficié d'une évaluation interdisciplinaire en dysphagie par des équipes de nutritionnistes, d'ergothérapeutes et d'orthophonistes entre avril et octobre 2022 (n=420, 55% d'hommes). Nous avons réalisé des analyses multivariées de régression logistique et linéaire pour examiner l'effet de chaque prédicteur sur la mortalité et l'incidence de pneumonie pendant l'hospitalisation, en prenant en compte l'âge et le sexe comme covariables. D'abord, nous avons constaté que les experts consultés étaient majoritairement en accord avec les prédicteurs identifiés dans la littérature et ceux ajoutés durant la rencontre. Dans l'étude rétrospective, nous avons observé un taux de mortalité durant l'hospitalisation de 15,7% et une incidence de pneumonie de 40,5%. Nos résultats ont révélé qu'un accident vasculaire cérébral (AVC), un cancer de la tête ou du cou, et une malnutrition étaient les prédicteurs les plus significativement associés à une augmentation de la mortalité. Une déficience intellectuelle, une maladie pulmonaire obstructive chronique, un reflux gastro-œsophagien et une malnutrition sévère étaient les prédicteurs les plus significativement associés à une incidence accrue de pneumonie. En conclusion, la malnutrition est un important facteur de risque de mortalité et de pneumonie pendant l'hospitalisation chez les patients dysphagiques hospitalisés. Ces résultats contribueront au développement d'un algorithme de dépistage pour cibler efficacement les patients à plus haut risque de complications, permettant ainsi des interventions précoces et efficaces. / Dysphagia is a common condition among adult acute care hospitalized patients and is associated with several adverse health outcomes such as aspiration pneumonia and malnutrition. It is essential to enhance the targeting and management of dysphagic patients at higher risk of complications. The overall objective of this master's thesis is to identify potential predictors of adverse health outcomes in hospitalized dysphagic patients. To achieve our objective, we first identified predictors based on a literature review and opinions of clinical experts in dysphagia. Subsequently, we conducted a retrospective study among adult patients in *Centre hospitalier universitaire (CHU) de Québec - Université Laval* who underwent an interdisciplinary dysphagia assessment by teams of registered dieticians, speech therapists and occupational therapists between April and October 2022 (n=420, 55% male). Multivariate logistic and linear regression analyses were performed to examine the relationship between potential predictors and outcomes (in-hospital mortality and in-hospital pneumonia), including age and sex as covariates. First, we found that consulted experts agreed with most of the predictors identified in the literature and during the meeting. The retrospective study showed an in-hospital mortality rate of 15.7% and an incidence of in-hospital pneumonia of 40.5%. Our results revealed that stroke, head and neck cancer and severe malnutrition were the most significantly predictors associated with a higher in-hospital mortality rate. The presence of intellectual disability, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), gastroesophageal reflux, and malnutrition were the most significantly predictors associated with a higher incidence of in-hospital pneumonia. In conclusion, malnutrition is an important risk factor for mortality and pneumonia among hospitalized dysphagic patients. These results will inform the development of a screening algorithm to identify dysphagic patients at higher risk of adverse health outcomes, allowing them to receive timely, high-quality care.

Nonobstant d’immenses progrès accomplis depuis des décennies dans la prise en charge des patients soumis à la ventilation mécanique, les pneumonies acquises sous ventilation mécanique continuent de compliquer le séjour en réanimation de près de 28% des patients recevant une assistance respiratoire invasive prolongée. Parmi les malades des unités de soins intensifs, le risque de développer une pneumonie est de 3 à 10 fois supérieur chez les intubés sous ventilation. Elle reste cependant bien souvent le seul moyen de venir en aide aux patients souffrant de graves détresses respiratoires. Il a maintenant été clairement démontré que la ventilation mécanique, en particulier lorsqu’elle est mise en place selon des stratégies dites agressives, active les cellules pulmonaires conduisant alors à une réponse pro-inflammatoire même en l’absence de pathogène. Ce phénomène est connu sous le terme de biotrauma, et serait responsable en partie des lésions induites sur le poumon par la ventilation mécanique. En quelques sortes, la ventilation mécanique prépare les cellules épithéliales pulmonaires à répondre massivement à une seconde agression pro-inflammatoire par la libération de grandes quantités de cytokines (comme l’IL-8 notamment), accentuant alors les lésions du tissu pulmonaire essentiellement par le recrutement de polynucléaires neutrophiles attirés par la sécrétion massive d’IL-8. L’immunité innée joue donc un rôle très important dans le développement du VILI. L’implication des Toll Like Récepteurs a été suggérée par plusieurs études expérimentales. Par ailleurs, la ventilation en décubitus ventral a été décrite pour avoir des effets bénéfiques sur les patients ventilés souffrant de graves lésions pulmonaires particulièrement chez ceux souffrant du syndrome de détresse respiratoire aiguë. Notre équipe s’est particulièrement intéressée au TLR2, qui reconnait les bactéries à Gram-positif, car elle a montré dans des études précédentes in vitro que l’étirement cyclique de cellules pulmonaires humaines augmentait principalement l’expression de TLR2 ainsi que la réactivité de cellules pulmonaires à des composants de la paroi de bactéries à Gram positif. Ces données ont par la suite été confirmées dans un modèle in vivo de lapins ventilés dont la réponse immune innée était stimulée par du Pam3CSK4.Dans un premier projet, nous avons évalué l’impact d’une ventilation mécanique en décubitus ventral chez des lapins avec pneumonie unilatérale à Enterobacter aerogenes soumis à la ventilation mécanique. Nos résultats montrent que le décubitus ventral peut être protecteur si l’hôte est soumis à la ventilation mécanique dans le contexte d’une pneumonie bactérienne unilatérale.Pour vérifier la pertinence de nos hypothèses sur le TLR2 dans notre modèle animal de pneumonie acquise sous ventilation mécanique, nous avons mené des expériences avec des bactéries vivantes reconnues par le TLR2 (une souche de Staphylococcus aureus résistante à la methicilline SARM). Notre étude met en évidence qu’une ventilation mécanique modérément agressive impacte sur la clairance bactérienne pulmonaire en la diminuant, aggrave les lésions sur le tissu pulmonaire et favorise une réponse inflammatoire systémique. La surexpression du TLR2 tant au niveau pulmonaire que systémique pourrait expliquer ces résultats.Le troisième projet s’est attaché à évaluer l’impact d’une thérapie aux statines dans le contexte d’une pneumonie acquise sous ventilation mécanique à SARM, conjointement traitée par le linezolide, dans notre modèle animal de lapins ventilés. Nos résultats suggèrent qu’une pré-­‐exposition aux statines pourrait avoir un effet anti-inflammatoire au niveau pulmonaire et systémique dans ce modèle, qui pourrait passer par une régulation négative de l’expression de TLR2, contre-balançant les effets de l’étirement cyclique. / Despite major advances since decades in the management of ventilated patients, ventilator-associated pneumonia (VAP) continues to complicate the course of approximately 28% of the patients receiving mechanical ventilation (MV). Among patients hospitalized in intensive care units, the risk of pneumonia is 3- to 10- fold increased in MV patients. However, MV is often the only way to care for critically ill patients with respiratory failure. It has now been clearly demonstrated that MV, in particular adverse ventilatory strategies could activate lung cells, thus leading to a proinflammatory response, even in the absence of pathogen. This is the biotrauma paradigm, which accounts, at least in part, for the ventilator induced lung injury (VILI). In one way, MV primes airway cells to respond massively to a second proinflammatory insult, through the subsequent release of large amounts of cytokines (as interleukin (IL)‐ 8), thus leading to additional lung injury, particularly through the recruitment of neutrophils attracted by the massive release of IL-8. Accordingly, innate immunity plays an important role in the developement of VILI. The involvement of Toll-like receptors has been suggested by several experimental studies. Ventilation in the prone position (PP) has been described to have beneficial effects on patients under MV, especially in those with lobar involvement. Our team focused particularly on the TLR2, which interacts with Gram-positive bacteria, and we have previously demonstrated in vitro that cyclic stretch of human pulmonary cells resulted in TLR2 overexpression and enhanced TLR2 reactivity to Gram-positive cell wall components. We confirmed these datas in an in vivo model of ventilated rabbits which immune response had been stimulated with Pam3CSK4. In a first project, we assessed the impact of the PP on unilateral pneumonia to Enterobacter aerogenes in rabbits subjected to MV. Our results shows that the prone position could be protective if the host is subjected to MV and unilateral bacterial pneumonia. To ensure the relevance of our hypothesis on TLR2 in our animal model of VAP, we conducted experiments using live bacteria specifically recognized by TLR2 (Methicilin resist. aureus). We demonstrate that mild-­‐stretch MV impaired lung bacterial clearance, hastened tissue injury and promoted a systemic inflammatory response. Both pulmonary and peripheral blood TLR2 overexpression could account for such an impact. The third project assessed the impact of a statins therapy in the context of MRSA VAP, treated with linezolid, in our model of ventilated rabbits. Our results suggest that statin exposure prior to pneumonia provides an anti-­‐inflammatory effect within the lung and the systemic compartment of rabbits with MRSA VAP. Although LNZ enhances pulmonary bacterial clearance, dampening the host systemic inflammatory response with statin could impede defense against MRSA in this compartment. It could be subsequent to enhanced antibacterial defences and improvements in lung mechanics, thereby blunting overwhelming inflammation. In the last project, in collaboration with the University of Geneva, we assessed whether mitochondrial alarmins are released during VILI and can generate lung inflammation. Our results confirmed the hypothesis made and showed indeed that alarmins are released during during cyclic stretch of human epithelial cells, as well as in BAL fluids from rabbits ventilated with an injurious ventilatory regimen. These alarmins stimulate lung cells to produce bioactive IL-­‐1, and are likely to represent the proximal endogenous mediators of VILI and ARDS, released by injured pulmonary cells.

En Amérique du Nord, Mycoplasma bovis est le plus pathogène des mycoplasmes retrouvés chez les bovins. Les principales maladies qu’on lui associe (maladies respiratoires, mammites, arthrites septiques et otites moyennes et/ou internes) constituent un défi à l’industrie laitière à cause de la difficulté à les traiter et à les prévenir par une vaccination. L’objectif principal de ce projet était d’étudier l’excrétion nasale et la réponse sérologique à M. bovis chez les génisses de remplacement, entre la naissance et 7 mois d’âge, dans 4 troupeaux laitiers au Québec. Quatre-vingt-trois paires mère/génisse provenant de 4 cohortes de bovins laitiers étaient prélevées mensuellement (génisses : 0 à 7 mois ; mères : 0, 1 et 5 mois après vêlage). Écouvillons nasaux et échantillons de lait étaient analysés par culture bactériologique et par immunofluorescence indirecte. Les anticorps circulants étaient détectés par le test ELISA. À la naissance, la prévalence sérologique des génisses était supérieure à celle des mères (P = 0,01). La transmission de M. bovis aux génisses par le lait et par l’excrétion nasale des mères était faible. L’âge moyen (jour) d’une génisse à sa 1ère excrétion nasale et sa 1ère séroconversion à M. bovis était loin de la période néonatale: 77,5 ± 11,2 (n = 22) et 96,8 ± 7,4 (n = 36) respectivement. Conclusion, les vaches adultes n’ont constitué qu’une voie mineure de transmission de M. bovis aux génisses, la principale voie de transmission était fort probablement le contact direct ou indirect avec d’autres génisses excrétrices nasales de M. bovis. / In North America, Mycoplasma bovis is the most pathogenic mycoplasma found in cattle. The main diseases associated with it (respiratory disease, mastitis, septic arthritis and otitis median and/or internal) are a challenge to the dairy industry because of the difficulty to treat them and to prevent them by vaccination. The principal objective of this project was to study nasal shedding and serological response to M. bovis in replacement heifers, between birth and 7 months of age, in four dairy herds in Quebec. Eighty three pairs cow/heifer in 4 cohorts of dairy cattle were sampled monthly (heifers: 0 to 7 months; cows: 0, 1 and 5 months after calving). Nasal swabs and milk samples were analyzed by bacteriological culture and by indirect immunofluorescence. Circulating antibodies were detected by ELISA test. At birth, the serologic prevalence of heifers was significantly higher than the serologic prevalence of cows (P = 0,01). Transmission of M. bovis to heifers in milk and nasal shedding from cows was low. The average age (days) of a heifer for first nasal shedding and first seroconversion to M. bovis was far from the neonatal period: 77,5 ± 11,2 days (n = 22) and 96,8 ± 7,4 days (n = 36) respectively. Conclusion, cows were only a minor route of transmission of M. bovis to heifers, the main route of transmission was most likely the direct or indirect contact with other heifers shedding M. bovis in their upper respiratory tract.

Anlass dieser Studie war die Erfassung und Beurteilung radiologischer Genauigkeit in Thoraxübersichtsaufnahmen bei der Diagnostik von ARDS und Pneumonie. Dazu wurden von 84 Patienten (35 mit ARDS, 46 Patienten mit zusätzlicher Pneumonie) drei aufeinander folgende Aufnahmen befundet und hinsichtlich verschiedener radiomorphologischer Merkmale qualitativ, quantitativ und statistisch analysiert. Es konnte nachgewiesen werden, daß es für eine sichere Befundung von Röntgenthoraces keine statistisches Korrelat gibt (p > 0.6). Die Irrtumswahrscheinlichkeit für falsch positive und falsch negative Ergebnisse lag bei 78% und entsprach dabei den Angaben in der Literatur. Die Ergebnisse unterstreichen zudem die Feststellung, daß auch Serienaufnahmen nicht zur Verbesserung der diagnostischen Sicherheit führen, die Wertigkeit von Röntgenthoraxaufnahmen beim ARDS daher nur im Rahmen einer allgemeinen Verlaufsbeurteilung zu sehen ist. / In addition to general clinical factors involved in the course of ARDS, the aspect of pneumonia superimposed on ARDS, its incidence, the predisposing factors and the underlying sources of infection were to be analysed and the reasons for the different radiological interpretation of this disease reported in literature and practice were to be established. Three consecutive radiographic chest views of 84 patients (35 with ARDS, 49 with ARDS and primary or secondary pneumonia) which were optically and statistically comparable as regards their radiological features were reviewed and evaluated comparatively by discriminance analysis. The study showed that no statistical correlate exists (p > 0.6) for a reliable interpretation of adiographic chest views with regard to ARDS and/or ARDS with additional pneumonia. Furthermore, the results underline the fact that even a series of films obtained within a 24-hour interval cannot help to improve the diagnostic safety and that, consequently, radiographic chest views are of value only for a general assessment of the course of ARDS, whether with or without accompanying pneumonia.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Paris 12 : 2006. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. f. 66-70.

Dialysepflichtige Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine ambulant erworbene Pneumonie. Aufgrund der Niereninsuffizienz und der daraus resultierenden geänderten Metabolisierung von Medikamenten und dem Vorliegen von Komorbiditäten ist es von großer Bedeutung, eine geeignete medikamentöse Therapie zu finden, die sicher und effektiv in der Behandlung ist. In der durchgeführten Untersuchung wurden die Wirksamkeit, Verträglichkeit und die Pharmakokinetik von Moxifloxacin bei dialysepflichtigen Patienten geprüft, die eine ambulant erworbene oder eine innerhalb von 5 Tagen nach stationärer Aufnahme aufgetretene Pneumonie erworben hatten. Die Pharmakokinetik sollte prüfen, ob eine Dosisanpassung oder eine Änderung des Dosisintervalls bei dialysepflichtigen Patienten erforderlich ist. Es wurden in der Studie 21 Patienten untersucht, die nach dem Studienprotokoll behandelt wurden. Zwölf der Patienten hatten eine terminale Niereninsuffizienz, bei neun bestand ein akutes Nierenversagen. 81% der Patienten erreichten eine komplette Remission. Die mikrobiologischen Erreger waren sowohl grampositive als auch gramnegative Keime. Die mittels HPLC erhobenen pharmakokinetischen Daten zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen den Daten von Nierengesunden und Dialysepatienten. Die Spitzenkonzentrationen von Moxifloxacin waren mit 5 mg/L bei Dialysepatienten im Bereich der Maximalspiegel von Nierengesunden. Dasselbe gilt für die Talspiegel nach 24 h, die sich zwischen 1,3 - 1,5 mg/L bewegten. Eine deutliche Kumulation von Moxifloxacin wurde nicht beobachtet. Die Pharmakokinetik bei den Studienteilnehmern ergab eine geschätzte orale Bioverfügbarkeit von 85 %, die nur geringfügig niedriger war als bei Nierengesunden. Die maximalen Plasmakonzentrationen, die area under the curve und die Halbwertszeiten waren während der Dialyse moderat höher im Vergleich zu Werten von Nierengesunden. Die klinische und mikrobiologische Wirksamkeit war gut. Aus der Studie kann abgeleitet werden, dass eine Behandlung mit Moxifloxacin bei niereninsuffizienten Patienten eine wirksame und sichere Therapieoption darstellt und eine Dosisänderung oder Anpassung des Dosierungsintervalls nicht erforderlich ist.

En Amérique du Nord, Mycoplasma bovis est le plus pathogène des mycoplasmes retrouvés chez les bovins. Les principales maladies qu’on lui associe (maladies respiratoires, mammites, arthrites septiques et otites moyennes et/ou internes) constituent un défi à l’industrie laitière à cause de la difficulté à les traiter et à les prévenir par une vaccination. L’objectif principal de ce projet était d’étudier l’excrétion nasale et la réponse sérologique à M. bovis chez les génisses de remplacement, entre la naissance et 7 mois d’âge, dans 4 troupeaux laitiers au Québec. Quatre-vingt-trois paires mère/génisse provenant de 4 cohortes de bovins laitiers étaient prélevées mensuellement (génisses : 0 à 7 mois ; mères : 0, 1 et 5 mois après vêlage). Écouvillons nasaux et échantillons de lait étaient analysés par culture bactériologique et par immunofluorescence indirecte. Les anticorps circulants étaient détectés par le test ELISA. À la naissance, la prévalence sérologique des génisses était supérieure à celle des mères (P = 0,01). La transmission de M. bovis aux génisses par le lait et par l’excrétion nasale des mères était faible. L’âge moyen (jour) d’une génisse à sa 1ère excrétion nasale et sa 1ère séroconversion à M. bovis était loin de la période néonatale: 77,5 ± 11,2 (n = 22) et 96,8 ± 7,4 (n = 36) respectivement. Conclusion, les vaches adultes n’ont constitué qu’une voie mineure de transmission de M. bovis aux génisses, la principale voie de transmission était fort probablement le contact direct ou indirect avec d’autres génisses excrétrices nasales de M. bovis. / In North America, Mycoplasma bovis is the most pathogenic mycoplasma found in cattle. The main diseases associated with it (respiratory disease, mastitis, septic arthritis and otitis median and/or internal) are a challenge to the dairy industry because of the difficulty to treat them and to prevent them by vaccination. The principal objective of this project was to study nasal shedding and serological response to M. bovis in replacement heifers, between birth and 7 months of age, in four dairy herds in Quebec. Eighty three pairs cow/heifer in 4 cohorts of dairy cattle were sampled monthly (heifers: 0 to 7 months; cows: 0, 1 and 5 months after calving). Nasal swabs and milk samples were analyzed by bacteriological culture and by indirect immunofluorescence. Circulating antibodies were detected by ELISA test. At birth, the serologic prevalence of heifers was significantly higher than the serologic prevalence of cows (P = 0,01). Transmission of M. bovis to heifers in milk and nasal shedding from cows was low. The average age (days) of a heifer for first nasal shedding and first seroconversion to M. bovis was far from the neonatal period: 77,5 ± 11,2 days (n = 22) and 96,8 ± 7,4 days (n = 36) respectively. Conclusion, cows were only a minor route of transmission of M. bovis to heifers, the main route of transmission was most likely the direct or indirect contact with other heifers shedding M. bovis in their upper respiratory tract.

La sonde d'intubation est le facteur de risque principal des microinhalations. Sa présence empêche la fermeture des cordes vocales, favorisant ainsi la progression des sécrétions oropharyngées vers les voies respiratoires inférieures. Le ballonnet de la sonde trachéale prévient en partie cette microinhalation, mais la présence de microsillons sur les ballonnets en polyvinyl chloride (PVC) et la souspression du ballonnet (<20 cmH2O) favorisent les microinhalations autour du ballonnet. Alors que lésions ischémiques trachéales sévères liées à l'intubation ne sont pas fréquentes, elles sont associées à une morbidité et une mortalité élevées. Leurs principaux facteurs de risque sont la surpression du ballonnet trachéal (>30 cmH2O) et la durée de l'intubation. Hypothèse Malgré les précautions habituelles consistant à réguler la Pbal 3 fois par jour avec un manomètre manuel, les souspressions et surpressions du ballonnet trachéal sont probablement fréquentes. Si tel est le cas la régulation continue de la Pbal avec un régulateur de pression pneumatique permettrait de prévenir les microinhalations et l'ischémie trachéale liées à l'intubation. 1.Déterminer l'incidence et les facteurs de risque de souspression et de surpression du ballonnet trachéal chez les patients de réanimation. 2.Déterminer l'impact du matériau et de la forme du ballonnet sur les variations de la Pbal. 3.Déterminer l'impact de la régulation continue de la Pbal sur la survenue de complications liées à l'intubation sur un modèle animal d'abord puis chez le patient de réanimation. Incidence et facteurs de risque Tout d'abord nous avons réalisé une étude prospective observationnelle sur une cohorte de 101 patients intubés et ventilés afin de déterminer l'incidence des souspressions et surpressions du ballonnet et de déterminer leurs facteurs de risque. La Pbal a été ajustée manuellement toutes les 8h. Les Pbal et pressions des voies aériennes ont été enregistrées en continu sur 8h. Seuls 18% des patients avaient une Pbal constamment normale (20-30 cmH2O). 54% des patients ont présenté des souspressions, 73% des surpressions. De plus, 33% des patients ont présenté une souspression ou une surpression >30 minutes. Les facteurs de risque indépendamment associés à la survenue de souspressions étaient la durée d'intubation (OR=1,1(ICà95 %)1-1,2, p=0,039) et l'absence de sédation (2,5(1-6), p<0,01). Nous n'avons pas pu identifier de facteurs de risques de surpressions. 2.Impact du matériau et de la forme du ballonnet Nous avons réalisé ensuite une autre étude prospective observationnelle afin de déterminer l'impact du polyuréthane (PU) et de la forme du ballonnet sur les variations de la Pbal. 76 patients intubés et ventilés (26 ballonnets en PVC, 22 ballonnets en PU de forme cylindrique [Cy] et 28 ballonnets en PU de forme conique [Co]) ont été inclus. La Pbal a été ajustée manuellement toutes les 8h. Les Pbal et pressions des voies aériennes ont été enregistrées en continu sur 24h. Aucune différence significative n'a été retrouvée entre les 3 groupes quant au pourcentage du temps passé avec une souspression du ballonnet (moy±SD 26±22, 28±12, 30±13% dans les groupes PVC, PUCy et PUCo; respectivement) ou au pourcentage du temps passé avec une surpression (med[25è-75è centiles] 7[2-14], 6[3-14], 11%[5-20]). 3.Impact de la régulation continue de la Pbal sur la survenue de complications *Etude animale Il s'agit d'une étude randomisée contrôlée portant sur 12 porcs intubés et ventilés pendant 48h. L'objectif principal était de déterminer l'impact de la régulation continue de la Pbal sur les lésions ischémiques trachéales.

Hintergrund: Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ist bei Patienten mit schwerer Immunsuppression häufig und mit einer schlechten Prognose assoziiert. Scores zur Risikoprädiktion bei Sepsis oder CAP sind bei diesen Patienten kaum untersucht. Fragestellung: Ziel der Studie war die Evaluation der prognostischen Prädiktion der qSOFA- und CRB-65-Scores bei Patienten mit Pneumonie und schwerer Immunsuppression. Methoden: Es handelt sich um eine retrospektive Kohortenstudie am Uniklinikum Dresden zwischen 2014 und 2017 mit Einschluss konsekutiver Patienten mit CAP und schwerer Immunsuppression (u.a. Neutropenie, aktive hämatologische Neoplasie, Z.n. allogener Stammzell- oder Organtransplantation, HIV–Infektion mit CD4-Zellen < 200/µl, zytostatische oder rheumatologische immunsuppressive Therapie innerhalb der letzten 3 Monate, Prednisolon-Äquivalent >10mg/d > 3 Monate). Patienten mit dokumentierter Therapielimitation oder direkter Aufnahme auf die Intensivstation wurden ausgeschlossen. Die CRB-65- und qSOFA-Kriterien wurden bei Erstvorstellung dokumentiert. Der primäre Endpunkt war definiert als Notwendigkeit mechanischer Beatmung oder von Vasopressoren (MVVS) und/oder Krankenhausletalität. Um die prognostischen Eigenschaften der Scores, der einzelnen Score- Parameter, sowie der darüber hinaus erhobenen Parameter zu untersuchen, wurden univariate und multivariate Regressionsanalysen sowie ROC-Kurvenanalysen durchgeführt. Ergebnisse: Von 198 eingeschlossenen Patienten erfüllten 41 (21%) den primären Endpunkt, 19 (10%) verstarben. Das Alter war kein unabhängiger Prädiktor, dagegen waren sowohl der CRB- als auch der qSOFA-Score in der Kaplan-Meier-Analyse sowie in der multivariaten Analyse unabhängig von anderen Prädiktoren mit dem primären Endpunkt assoziiert (jeweils p < 0.001). In der ROC-Analyse erreichten beide Scores eine moderate Prädiktion (AUC 0,70 bzw. 0,69), bei 0 vorliegenden Kriterien zeigte sich ein NPV von jeweils 89% (13/120 bzw. 12/105 Patienten „übersehen“). Bei ≥ 2 Kriterien resultierten PPVs von 44 bzw. 58%. Diskussion: Sowohl die CRB- als auch die qSOFA-Kriterien zeigten eine moderate, aber signifikante prognostische Aussagekraft. Das Alter ist dagegen in dieser Population kein geeigneter prädiktiver Parameter. Auch bei den Scores ohne Alterskriterium ist der NPV jedoch nicht ausreichend zum Ausschluss von Komplikationen. Daher sollten alle schwer immunsupprimierten Patienten mit Pneumonie zumindest initial stationär, bei > 1 positivem Score-Kriterium auch intensiv hinsichtlich einer akuten Organdysfunktion, überwacht werden.:ABBILDUNGSVERZEICHNIS V TABELLENVERZEICHNIS VI ABKÜRZUNGS- UND SYMBOLVERZEICHNIS VIII 1 EINLEITUNG 1 1.1 DIE AMBULANT ERWORBENE PNEUMONIE 1 1.1.1 Definition und Einteilung 1 1.1.2 Epidemiologie 2 1.1.3 Diagnosestellung 3 1.1.4 Erregerspektrum bei CAP ohne Immunsuppression 4 1.1.5 Therapie der CAP ohne Immunsuppression 5 1.1.6 Verlauf, klinische Stabilitätskriterien und Therapiedauer 6 1.2 RISIKOSTRATIFIZIERUNG DER CAP OHNE IMMUNSUPPRESSION 7 1.2.1 Bedeutung der korrekten und schnellen Risikostratifizierung 7 1.2.2 Risikostratifizierung der CAP ohne Immunsuppression 8 1.2.3 Aktuelle Studien zur Risikostratifizierung mittels CRB-65/qSOFA 13 1.3 CAP BEI IMMUNSUPPRESSION 15 1.3.1 Aufbau des Immunsystems 15 1.3.2 Immunsuppression 16 1.3.3 Ursachen der Immunsuppression 17 1.3.4 Bedeutung der CAP bei Immunsuppression 19 1.3.5 Verändertes Erregerspektrum und Therapie bei CAP-Patienten mit Immunsuppression 20 1.3.6 Risikostratifizierung bei CAP und Immunsuppression 23 1.4 RATIONALE UND STUDIENZIEL 26 2 METHODEN 28 2.1 ÜBERBLICK 28 2.2 STUDIENDESIGN 28 2.3 SELEKTION DER STUDIENPOPULATION 28 2.3.1 Datenbasis 28 2.3.2 Einschlusskriterien 29 2.3.3 Ausschlusskriterien 30 2.3.4 Studienpopulation 31 2.4 ENDPUNKTE 33 2.5 DATENERFASSUNG 33 2.5.1 Erhobene Parameter 33 2.5.2 Berechnete Scores und Parameter 34 2.6 FALLZAHLSCHÄTZUNG 34 2.7 STATISTISCHE ANALYSE 34 3 ERGEBNISSE 36 3.1 PATIENTENCHARAKTERISTIKA 36 3.2 MIKROBIOLOGIE 39 3.3 UNIVARIATE ANALYSEN 41 3.3.1 Primärer Endpunkt 41 3.3.2 Sekundärer Endpunkt 45 3.4 MULTIVARIATE ANALYSEN 48 3.5 KAPLAN-MEIER-ANALYSE 54 3.6 ROC-KURVENANALYSE FÜR QSOFA-, CRB-65-, QSOFA-65- UND CRB- SCORE 56 4 DISKUSSION 61 4.1 WICHTIGSTE ERGEBNISSE DER ARBEIT 61 4.2 REPRÄSENTATIVITÄT DER PATIENTENKOHORTE 61 4.2.1 Patientencharakteristika 61 4.2.2 Mikrobiologie 65 4.2.3 Endpunkte 66 4.3 PRÄDIKTIVE PARAMETER 67 4.3.1 CRB-65-Einzelkriterien und -Score 67 4.3.2 qSOFA-Einzelkriterien und -Score 69 4.3.3 Neuer Score 70 4.3.4 qSOFA-Score und CRB-65-Score im direkten Vergleich 70 4.3.5 Komorbiditäten 71 4.3.6 Laborchemische Prognoseparameter 72 4.3.7 Weitere Prognoseparameter 73 4.4 LIMITATIONEN 75 4.5 SCHLUSSFOLGERUNG UND KLINISCHE BEDEUTUNG 75 4.6 AUSBLICK 77 5 ZUSAMMENFASSUNG 78 6 SUMMARY 79 7 LITERATURVERZEICHNIS 80 8 ANHANG 93 9 DANKSAGUNG 101 10 SELBSTSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG 102 / Background: Community-acquired pneumonia (CAP) in immunocompromised patients is a common issue and often associated with poor prognosis. Scores for risk prediction used in immunocompetent patients with sepsis or CAP are poorly evaluated for these patients. Aim: The purpose of the study was to evaluate the prognostic value of the qSOFA- and CRB-65-criteria for risk stratification of immunocompromised patients with CAP. Methods: The retrospective cohort study including 198 consecutive patients hospitalized in the university hospital of Dresden with CAP and severe immunosuppression (neutropenia, active haematological neoplasia, stem cell transplantation, solid organ transplantation, HIV-infection with CD4-cells < 200/µl, immunosuppressive treatment within the last 3 months, prednisolone equivalent > 10 mg/d > 3 months) was conducted between 2014 and 2017. Patients that were admitted directly to the intensive care unit and those with treatment restrictions were excluded. The CRB- and qSOFA-criteria were documented when patients entered the emergency department. Primary outcome was defined as need of mechanical ventilation (MV) or vasopressor support (VS) and/or hospital-mortality. Univariate and multivariate regression analysis as well as ROC curve analysis were performed to investigate the prognostic properties of all scores, the single score parameters and other predictive parameters. Results: 41 (21 %) of 198 included patients reached the primary endpoint and 19 (10 %) of the patients died. Age was not an independent predictive parameter. Using Kaplan-Meier and multivariate logistic regression analysis, both the CRB- and qSOFA-scores were independently associated with the primary endpoint (each p < 0,001). However, after ROC curve analysis both scores only showed moderate prediction (AUC 0,70 and 0,69). With a score of 0, the negative predictive value (NVP) was about 89% in both scores (13/120 and 12/105 missed patients, respectively). When 2 or more parameters were positive the positive predictive values (PPV) were 44 and 58%, respectively. Conclusion: Both, the qSOFA as well as the CRB score, showed moderate but significant prognostic properties. In this population, age was an inappropriate predictive parameter. Even without the age criterion the NPV was inadequate to exclude the possibility of organ failure and complications. Therefore, all immunocompromised patients, especially those with a score > 1, should be monitored intensively concerning organ failure when having a CAP.:ABBILDUNGSVERZEICHNIS V TABELLENVERZEICHNIS VI ABKÜRZUNGS- UND SYMBOLVERZEICHNIS VIII 1 EINLEITUNG 1 1.1 DIE AMBULANT ERWORBENE PNEUMONIE 1 1.1.1 Definition und Einteilung 1 1.1.2 Epidemiologie 2 1.1.3 Diagnosestellung 3 1.1.4 Erregerspektrum bei CAP ohne Immunsuppression 4 1.1.5 Therapie der CAP ohne Immunsuppression 5 1.1.6 Verlauf, klinische Stabilitätskriterien und Therapiedauer 6 1.2 RISIKOSTRATIFIZIERUNG DER CAP OHNE IMMUNSUPPRESSION 7 1.2.1 Bedeutung der korrekten und schnellen Risikostratifizierung 7 1.2.2 Risikostratifizierung der CAP ohne Immunsuppression 8 1.2.3 Aktuelle Studien zur Risikostratifizierung mittels CRB-65/qSOFA 13 1.3 CAP BEI IMMUNSUPPRESSION 15 1.3.1 Aufbau des Immunsystems 15 1.3.2 Immunsuppression 16 1.3.3 Ursachen der Immunsuppression 17 1.3.4 Bedeutung der CAP bei Immunsuppression 19 1.3.5 Verändertes Erregerspektrum und Therapie bei CAP-Patienten mit Immunsuppression 20 1.3.6 Risikostratifizierung bei CAP und Immunsuppression 23 1.4 RATIONALE UND STUDIENZIEL 26 2 METHODEN 28 2.1 ÜBERBLICK 28 2.2 STUDIENDESIGN 28 2.3 SELEKTION DER STUDIENPOPULATION 28 2.3.1 Datenbasis 28 2.3.2 Einschlusskriterien 29 2.3.3 Ausschlusskriterien 30 2.3.4 Studienpopulation 31 2.4 ENDPUNKTE 33 2.5 DATENERFASSUNG 33 2.5.1 Erhobene Parameter 33 2.5.2 Berechnete Scores und Parameter 34 2.6 FALLZAHLSCHÄTZUNG 34 2.7 STATISTISCHE ANALYSE 34 3 ERGEBNISSE 36 3.1 PATIENTENCHARAKTERISTIKA 36 3.2 MIKROBIOLOGIE 39 3.3 UNIVARIATE ANALYSEN 41 3.3.1 Primärer Endpunkt 41 3.3.2 Sekundärer Endpunkt 45 3.4 MULTIVARIATE ANALYSEN 48 3.5 KAPLAN-MEIER-ANALYSE 54 3.6 ROC-KURVENANALYSE FÜR QSOFA-, CRB-65-, QSOFA-65- UND CRB- SCORE 56 4 DISKUSSION 61 4.1 WICHTIGSTE ERGEBNISSE DER ARBEIT 61 4.2 REPRÄSENTATIVITÄT DER PATIENTENKOHORTE 61 4.2.1 Patientencharakteristika 61 4.2.2 Mikrobiologie 65 4.2.3 Endpunkte 66 4.3 PRÄDIKTIVE PARAMETER 67 4.3.1 CRB-65-Einzelkriterien und -Score 67 4.3.2 qSOFA-Einzelkriterien und -Score 69 4.3.3 Neuer Score 70 4.3.4 qSOFA-Score und CRB-65-Score im direkten Vergleich 70 4.3.5 Komorbiditäten 71 4.3.6 Laborchemische Prognoseparameter 72 4.3.7 Weitere Prognoseparameter 73 4.4 LIMITATIONEN 75 4.5 SCHLUSSFOLGERUNG UND KLINISCHE BEDEUTUNG 75 4.6 AUSBLICK 77 5 ZUSAMMENFASSUNG 78 6 SUMMARY 79 7 LITERATURVERZEICHNIS 80 8 ANHANG 93 9 DANKSAGUNG 101 10 SELBSTSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG 102