Orientador: Eliana Aguiar Petri Nahás / Resumo: Introdução: O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente em mulheres. A redução da morbimortalidade aumentou a possibilidade de maternidade em mulheres em idade fértil após o tratamento, assim como a preocupação com a preservação da fertilidade diante da toxicidade ovariana relacionada aos tratamentos adjuvantes. A estimulação ovariana com letrozol e gonadotrofinas para a criopreservação de oócitos é procedimento bem estabelecido em pacientes com câncer de mama e desejo reprodutivo futuro. Entretanto, estudo recente comparando pacientes submetidas a preservação oncológica da fertilidade com protocolo utilizando gonadotrofinas e letrozol, com pacientes inférteis submetidas a fertilização in vitro mostrou maior taxa de oócitos imaturos e menor taxa de fertilização entre as pacientes que realizaram criopreservação de oócitos, sugerindo um possível efeito deletério do letrozol sobre a qualidade oocitária. Objetivo: Avaliar a influência do letrozol sobre a qualidade oocitária em pacientes com câncer de mama submetidas a estimulação ovariana para preservação da fertilidade. Métodos: Enstudo clínico de corte transversal realizado em hospital público terciário de São Paulo, por meio de análise de banco de dados e prontuários médicos. Foram avaliados parâmetros morfolóficos de 750 oócitos obtidos de pacientes com câncer de mama submetidas a estimulação ovariana com letrozol e gonadotrofinas para preservação da fertilidade no período de 2015 a 2016. Os dados foram comparados a... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Introduction: Breast cancer is the most common malignant neoplasm in women. Recent advances in early diagnosis and treatment have led to an increase in the survival rate. The reduction of morbidity and mortality increased the possibility of maternity after cancer in women of childbearing age and raised the concern about fertility preservation against gonadotoxic adjuvant treatments. Ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins for cryopreservation of oocytes in patients with breast cancer and reproductive desire has been shown to be effective. Although a recent study comparing patients submitted to oncological fertility preservation with protocol using gonadotropins and letrozole to infertile patients submitted to in vitro fertilization performed only with gonadrotopins showed a higher rate of immature oocytes and lower fertilization rate among patients who received letrozole, suggesting a possible deleterious effect of letrozole on oocyte quality. Objective: To evaluate the influence of letrozole on oocyte quality in patients with breast cancer submitted to fertility preservation. Methods: An analytical cross-sectional study performed in a public tertiary hospital in São Paulo through chart analysis and medical records. We evaluated morphological parameters of 750 oocytes obtained from all breast cancer patients submitted to ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins for fertility preservation between 2015 and 2016. They were compared to 699 oocytes from wo... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

Submitted by Ludmila Machado Neves Bercaire (ludmila_machadoneves@yahoo.com.br) on 2018-08-06T17:40:21Z No. of bitstreams: 1 Dissertação Mestrado Ludmila Bercaire.pdf: 3380553 bytes, checksum: be2ff6e81191ee3fdfbeacb5ed05c530 (MD5) / Approved for entry into archive by Sulamita Selma C Colnago null (sulamita@btu.unesp.br) on 2018-08-08T16:27:00Z (GMT) No. of bitstreams: 1 bercaire_lmn_me_bot.pdf: 3380553 bytes, checksum: be2ff6e81191ee3fdfbeacb5ed05c530 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-08-08T16:27:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 bercaire_lmn_me_bot.pdf: 3380553 bytes, checksum: be2ff6e81191ee3fdfbeacb5ed05c530 (MD5) Previous issue date: 2018-02-27 / Introdução: O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente em mulheres. A redução da morbimortalidade aumentou a possibilidade de maternidade em mulheres em idade fértil após o tratamento, assim como a preocupação com a preservação da fertilidade diante da toxicidade ovariana relacionada aos tratamentos adjuvantes. A estimulação ovariana com letrozol e gonadotrofinas para a criopreservação de oócitos é procedimento bem estabelecido em pacientes com câncer de mama e desejo reprodutivo futuro. Entretanto, estudo recente comparando pacientes submetidas a preservação oncológica da fertilidade com protocolo utilizando gonadotrofinas e letrozol, com pacientes inférteis submetidas a fertilização in vitro mostrou maior taxa de oócitos imaturos e menor taxa de fertilização entre as pacientes que realizaram criopreservação de oócitos, sugerindo um possível efeito deletério do letrozol sobre a qualidade oocitária. Objetivo: Avaliar a influência do letrozol sobre a qualidade oocitária em pacientes com câncer de mama submetidas a estimulação ovariana para preservação da fertilidade. Métodos: Enstudo clínico de corte transversal realizado em hospital público terciário de São Paulo, por meio de análise de banco de dados e prontuários médicos. Foram avaliados parâmetros morfolóficos de 750 oócitos obtidos de pacientes com câncer de mama submetidas a estimulação ovariana com letrozol e gonadotrofinas para preservação da fertilidade no período de 2015 a 2016. Os dados foram comparados a 699 oócitos de mulheres sem câncer de mama apresentando infertilidade por fator masculino, submetidas a estimulação ovariana para fertilização in vitro, através de pareamento por idade (grupo controle). A estimulação ovariana em pacientes com câncer de mama foi realizada com letrozol em combinação a gonadotrofinas em protocolo com antagonista do hormônio liberador de gonadotrofofina (GnRH). No grupo controle a estimulação ovariana foi realizada apenas com gonadotrofinas e a supressão hipofisária obtida com antagonista de GnRH. Os oócitos maduros obtidos foram analisados quanto à presença de corpos refráteis, cor e regularidade do ooplasma, grau de granulação central, cor e espessura da zona pelúcida, tamanho do espaço perivitelínico, presença de vacúolos e retração no oócito. Os resultados obtidos foram comparados ao grupo controle por análise estatística pelos testes de Qui-quadrado e Mann-Whitney. Estimou-se o odds ratio (OR) e o intervalo de confiança de 95% (CI) através de regressão logística para observar as possíveis associações entre uso de letrozol e os parâmetros morfológicos oocitários. Resultados: Foram analiados 750 oócitos obtidos de 69 pacientes com câncer de mama e comparados a 699 oócitos obtidos de 92 pacientes do grupo controle. A média de idade no grupo câncer de mama foi de 31,5 ± 4,1 anos e no grupo controle de 33,1 ± 7,1 anos (p=0,210). Foi observada maior incidência de dismorfismos oocitários no grupo câncer de mama que utilizou letrozol comparado ao grupo controle: espaço perivitelínico aumentado (p=0,007), zona pelúcida irregular (p<0,001), corpos refráteis (p<0,001), ooplasma escuro (p<0,001), ooplasma granuloso (p<0,001), ooplasma irregular (p<0,001) e presença de granulação central (p<0,001). Outras alterações morfológicas foram mais frequentes nos oócitos do grupo controle comparado ao grupo câncer de mama com letrozol: grânulos corticais (p<0,001), zona pelúcida de coloração alterada (p<0,001) e alterações de retículo endoplasmático liso (p<0,001). Não houve diferença estatística entre os grupos em relação aos parâmetros: retração (p=0,254) e vacúolos (p=0,974). Conclusão: A avaliação dos parâmetros morfológicos dos oócitos de mulheres com câncer de mama, submetidas a estimulação ovariana com letrozol e gonadotrofinas revelou maior ocorrência de dismorfismos quando comparado a mulheres sem câncer de mama submetidas a estimulação ovariana com gonadotrofinas. A utilização do letrozol mostrou-se como fator de risco para a presença de dismorfismos oocitários que podem ser traduzidos em pior qualidade oocitária. / Introduction: Breast cancer is the most common malignant neoplasm in women. Recent advances in early diagnosis and treatment have led to an increase in the survival rate. The reduction of morbidity and mortality increased the possibility of maternity after cancer in women of childbearing age and raised the concern about fertility preservation against gonadotoxic adjuvant treatments. Ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins for cryopreservation of oocytes in patients with breast cancer and reproductive desire has been shown to be effective. Although a recent study comparing patients submitted to oncological fertility preservation with protocol using gonadotropins and letrozole to infertile patients submitted to in vitro fertilization performed only with gonadrotopins showed a higher rate of immature oocytes and lower fertilization rate among patients who received letrozole, suggesting a possible deleterious effect of letrozole on oocyte quality. Objective: To evaluate the influence of letrozole on oocyte quality in patients with breast cancer submitted to fertility preservation. Methods: An analytical cross-sectional study performed in a public tertiary hospital in São Paulo through chart analysis and medical records. We evaluated morphological parameters of 750 oocytes obtained from all breast cancer patients submitted to ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins for fertility preservation between 2015 and 2016. They were compared to 699 oocytes from women without cancer submitted to ovarian stimulation for in vitro fertilization due to male factor infertility, matched by age (control group). Ovarian stimulation in patients with breast cancer was performed before chemotherapy with letrozole in combination with 14 gonadotropins in GnRH antagonist protocol. In control group, ovarian stimulation was performed with gonadotropins and pituitary suppression was obtained with GnRH antagonist. Mature oocytes obtained were analyzed for the presence of refractile bodies, color and regularity of the ooplasm, central granulation degree, zona pellucida thickness, the size of the perivitelinic space, presence of vacuoles and oocyte retraction. The obtained results were compared with the corresponding age control group through statistical analysis with Chi-square and Mann-Whitney tests. Analysis consisted to estimate the odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI), considering the group of letrozole to constitute a response compared with control group as reference (OR 1.0) to observe the possible associations between letrozole use (dependent variable) and the morphological oocytes parameters (independent variables). Results: We evaluated 750 oocytes obtained from 69 breast cancer patients and compared with 699 oocytes from 92 control patients. Mean age was 31.5 ± 4.1 years in the study group and 33.1 ± 7.1 years in control group (p=0.210). We observed higher incidence of in oocyte dysmorphisms in the letrozole group compared to the control group: increased perivitelinic space (p = 0.007), irregular zona pellucida (p<0.001), refractile bodies (p<0.001), dark ooplasm (p<0.001), granular ooplasm (p<0.001), irregular ooplasm (p<0.001) and dense central granulation (p<0.001). Other dysmorphisms were higher in the control group: cortical granules (p <0.001), zona pellucida with altered staining (p<0.001) and smooth-surfaced endoplasmic reticulum aggregates (p <0.001). There was no statistical difference between the groups in relation to the parameters: retraction (p=0.254) and vacuoles (p=0.974). 15 Conclusion: The evaluation of morphological parameters of oocytes from breast cancer patients submitted to ovarian stimulation protocol with letrozole and gonadotropins revealed greater occurrence of dysmorphisms when compared to infertile patients submitted to ovarian stimulation protocol with gonadotropins. The use of letrozole seems to be a risk factor for the presence of oocyte dysmorphisms that could be translated into poor oocyte quality.

Parte das mulheres com câncer de mama na menacme gostariam de tentar preservar sua fertilidade após o tratamento oncológico. Entretanto, as informações disponíveis sobre a extensão do dano aos ovários após o tratamento quimioterápico são insuficientes para estimar o risco de comprometimento da reserva ovariana. Dessa forma, como objetivo primário deste estudo propusemos caracterizar o impacto dos regimes quimioterápicos mais comumente utilizados no tratamento do câncer de mama em mulheres na menacme sobre a reserva ovariana avaliada por meio da aferição das concentrações séricas de hormônio antiMulleriano (HAM) e calendário menstrual, analisados antes e um ano após o término da quimioterapia. Cento e trinta e quatro pacientes foram analisadas para o objetivo primário do estudo. As concentrações séricas de HAM foram dosadas por meio do teste ELISA e foram representadas pela mediana e intervalo interquartil. Os testes não paramétricos de MannWhitney e de Kruskal-Wallis foram utilizados para comparar as medidas de HAM em relação as variáveis categóricas. A idade média foi de 36,67 anos (DP 3,95), sendo que 104 mulheres realizaram quimioterapia com regime antracíclico (AC-T), 13 regime não antracíclico (CMF) e 17 outros regimes quimioterápicos. Os níveis de HAM após 1 ano do término da quimioterapia reduziram de maneira significativa (mediana 0,13 ng/ml, intervalo interquartil 0,02; 0,35 ng/ml) quando comparados aos níveis basais (mediana 2,84 ng/ml, intervalo interquartil 1,26; 4,65 ng/ml; p<0,0001). Apesar da redução significativa dos níveis de HAM, 74,7% das mulheres apresentavam ciclos menstruais um ano após o término da quimioterapia. O tipo de regime quimioterápico influenciou de maneira significativa a redução dos níveis do HAM após 1 ano do término da quimioterapia. O grupo de tratamento que utilizou CMF apresentou maior redução da reserva ovariana quando comparado com o grupo de tratamento que utilizou outros regimes quimioterápicos. O uso adjuvante de tamoxifeno não alterou os níveis de HAM aferidos após 1 ano do término do tratamento quimioterápico. As concentrações séricas de HAM basais (p<0,0001), a idade (p=0,0438) e o regime de tratamento realizado (p=0,0259) foram relacionados com a redução dos níveis de HAM após um ano do término da quimioterapia. Mulheres com mutações BRCA apresentam menores concentrações basais de HAM e menores taxas de recuperação ovariana após otérmino do tratamento quimioterápico quando comparadas a mulheres sem a mutação e mulheres não testadas por apresentarem baixo risco de mutação. Esse estudo longitudinal demonstrou que o tratamento quimioterápico promoveu redução significativa das concentrações séricas de HAM um ano após o término do tratamento. O fato da maioria das pacientes apresentar ciclos menstruais, apesar dos baixos níveis de HAM, sugere que a presença de menstruação não é um marcador acurado de reserva ovariana. O tipo de regime quimioterápico utilizado no tratamento oncológico demonstrou influenciar o comprometimento da reserva ovariana. O tratamento adjuvante com tamoxifeno parece não exacerbar o comprometimento da reserva ovariana. Demonstramos que a idade, os níveis basais de HAM e o tipo de regime quimioterápico são os fatores de predição mais importantes da reserva ovariana após o tratamento citotóxico. Sendo assim, geramos o primeiro nomograma para predizer o impacto da quimioterapia na reserva ovariana. O nomograma descrito deve ser validado prospectivamente em novos estudos. Além disso, a presença de mutações BRCA pode colocar as mulheres em desvantagem reprodutiva quando expostas ao estresse genotóxico. Essas informações podem ser utilizadas para aconselhamento individual de mulheres em idade reprodutiva em relação a necessidade de tratamentos para tentativa de preservação da fertilidade. / Some women of reproductive age diagnosed with breast cancer wish to preserve their fertility and ovarian function after their oncological treatment. However, information available on the likelihood and extent of ovarian damage from chemotherapy is insufficient to predict the risk of ovarian reserve damage for individual women. Thus, the primary goal of this study is to delineate the extent of ovarian damage from chemotherapeutic treatment regimens by using serum AMH and menstrual calendars analyzed before and one year after the end of chemotherapy treatment. A prospective longitudinal IRB-approved study was performed. One hundred and thirty-four patients fulfilled the eligibility criteria and accepted to participate in the study, presenting blood samples with AMH measurement before and after one year of chemotherapy treatment. Serum AMH concentrations were measured by ELISA and were represented by median and interquartile range. The nonparametric tests of MannWhitney and Kruskal-Wallis were used to compare AMH concentrations in relation to the categorical variables. The mean age was 36.67 years (SD 3.95), and 104 women underwent chemotherapeutic regimen with anthracyclic regimen (AC-T), 13 non-anthracyclic regimen (CMF) and 17 other chemotherapeutic regimens. In the 134 women analyzed, the AMH levels after 1 year of chemotherapy were significantly reduced (median 0.13 ng/ml, interquartile range 0.02; 0.35 ng/ml) when compared to levels before chemotherapy (median 2.84 ng/ml, interquartile range 1.26; 4.65 ng/ml; p<0.0001). Despite the significant reduction in AMH levels, 74.7% of the women had return of menses by 1-year post treatment. The treatment regimen significantly influenced the reduction of AMH levels after 1-year post chemotherapy treatment. The CMF treatment group demonstrated a greater ovarian reserve reduction when compared to other chemotherapeutic regimens treatment group. Our study did not show statistical difference when other comparisons were made between the treatment groups. In addition, adjuvant tamoxifen use did not alter AMH levels 1-year post chemotherapy. Mixed effect model analysis confirmed that, for all the analyzed women (N=134), baseline serum AMH levels (p<0.0001), age (p=0.0438), and regimen (p=0.0259) were related to the reduction in AMH levels 1-year after chemotherapy treatment. Women treated for breast cancer with BRCA mutations have lower baseline serum AMH levels and lower rates of ovarian recovery after chemotherapy treatment compared to non-mutatedwomen and untested women with low risk of mutation. This longitudinal study demonstrated that chemotherapy regimens commonly used in the treatment of breast cancer in postmenopausal women significantly reduced serum concentrations of AMH 1-year after the end of treatment, suggesting a significant impairment of the ovarian reserve. The fact that most of the patients present menstrual cycles, despite the low levels of AMH, suggests that the presence of menstruation is not an accurate marker of ovarian reserve. The type of chemotherapy regimen used in oncological treatment has been shown to influence the ovarian reserve impairment. Adjuvant treatment with tamoxifen does not exacerbate the impairment of the chemotherapy-induced damage to ovarian reserve. We have shown that age, baseline AMH levels, and type of chemotherapy regimen are the most important predictors of ovarian reserve after cytotoxic treatment. In addition, we generated the first nomogram to predict the impact of chemotherapy on ovarian reserve in women diagnosed with breast cancer at reproductive age who will undergo chemotherapy. The nomogram described should be prospectively validated in new studies. In addition, the presence of mutations in BRCA may place women at reproductive disadvantage when exposed to genotoxic stress. These findings have significant bearing both on fertility preservation counseling as well as reproductive aging research and treatment.

Parte das mulheres com câncer de mama na menacme gostariam de tentar preservar sua fertilidade após o tratamento oncológico. Entretanto, as informações disponíveis sobre a extensão do dano aos ovários após o tratamento quimioterápico são insuficientes para estimar o risco de comprometimento da reserva ovariana. Dessa forma, como objetivo primário deste estudo propusemos caracterizar o impacto dos regimes quimioterápicos mais comumente utilizados no tratamento do câncer de mama em mulheres na menacme sobre a reserva ovariana avaliada por meio da aferição das concentrações séricas de hormônio antiMulleriano (HAM) e calendário menstrual, analisados antes e um ano após o término da quimioterapia. Cento e trinta e quatro pacientes foram analisadas para o objetivo primário do estudo. As concentrações séricas de HAM foram dosadas por meio do teste ELISA e foram representadas pela mediana e intervalo interquartil. Os testes não paramétricos de MannWhitney e de Kruskal-Wallis foram utilizados para comparar as medidas de HAM em relação as variáveis categóricas. A idade média foi de 36,67 anos (DP 3,95), sendo que 104 mulheres realizaram quimioterapia com regime antracíclico (AC-T), 13 regime não antracíclico (CMF) e 17 outros regimes quimioterápicos. Os níveis de HAM após 1 ano do término da quimioterapia reduziram de maneira significativa (mediana 0,13 ng/ml, intervalo interquartil 0,02; 0,35 ng/ml) quando comparados aos níveis basais (mediana 2,84 ng/ml, intervalo interquartil 1,26; 4,65 ng/ml; p<0,0001). Apesar da redução significativa dos níveis de HAM, 74,7% das mulheres apresentavam ciclos menstruais um ano após o término da quimioterapia. O tipo de regime quimioterápico influenciou de maneira significativa a redução dos níveis do HAM após 1 ano do término da quimioterapia. O grupo de tratamento que utilizou CMF apresentou maior redução da reserva ovariana quando comparado com o grupo de tratamento que utilizou outros regimes quimioterápicos. O uso adjuvante de tamoxifeno não alterou os níveis de HAM aferidos após 1 ano do término do tratamento quimioterápico. As concentrações séricas de HAM basais (p<0,0001), a idade (p=0,0438) e o regime de tratamento realizado (p=0,0259) foram relacionados com a redução dos níveis de HAM após um ano do término da quimioterapia. Mulheres com mutações BRCA apresentam menores concentrações basais de HAM e menores taxas de recuperação ovariana após otérmino do tratamento quimioterápico quando comparadas a mulheres sem a mutação e mulheres não testadas por apresentarem baixo risco de mutação. Esse estudo longitudinal demonstrou que o tratamento quimioterápico promoveu redução significativa das concentrações séricas de HAM um ano após o término do tratamento. O fato da maioria das pacientes apresentar ciclos menstruais, apesar dos baixos níveis de HAM, sugere que a presença de menstruação não é um marcador acurado de reserva ovariana. O tipo de regime quimioterápico utilizado no tratamento oncológico demonstrou influenciar o comprometimento da reserva ovariana. O tratamento adjuvante com tamoxifeno parece não exacerbar o comprometimento da reserva ovariana. Demonstramos que a idade, os níveis basais de HAM e o tipo de regime quimioterápico são os fatores de predição mais importantes da reserva ovariana após o tratamento citotóxico. Sendo assim, geramos o primeiro nomograma para predizer o impacto da quimioterapia na reserva ovariana. O nomograma descrito deve ser validado prospectivamente em novos estudos. Além disso, a presença de mutações BRCA pode colocar as mulheres em desvantagem reprodutiva quando expostas ao estresse genotóxico. Essas informações podem ser utilizadas para aconselhamento individual de mulheres em idade reprodutiva em relação a necessidade de tratamentos para tentativa de preservação da fertilidade. / Some women of reproductive age diagnosed with breast cancer wish to preserve their fertility and ovarian function after their oncological treatment. However, information available on the likelihood and extent of ovarian damage from chemotherapy is insufficient to predict the risk of ovarian reserve damage for individual women. Thus, the primary goal of this study is to delineate the extent of ovarian damage from chemotherapeutic treatment regimens by using serum AMH and menstrual calendars analyzed before and one year after the end of chemotherapy treatment. A prospective longitudinal IRB-approved study was performed. One hundred and thirty-four patients fulfilled the eligibility criteria and accepted to participate in the study, presenting blood samples with AMH measurement before and after one year of chemotherapy treatment. Serum AMH concentrations were measured by ELISA and were represented by median and interquartile range. The nonparametric tests of MannWhitney and Kruskal-Wallis were used to compare AMH concentrations in relation to the categorical variables. The mean age was 36.67 years (SD 3.95), and 104 women underwent chemotherapeutic regimen with anthracyclic regimen (AC-T), 13 non-anthracyclic regimen (CMF) and 17 other chemotherapeutic regimens. In the 134 women analyzed, the AMH levels after 1 year of chemotherapy were significantly reduced (median 0.13 ng/ml, interquartile range 0.02; 0.35 ng/ml) when compared to levels before chemotherapy (median 2.84 ng/ml, interquartile range 1.26; 4.65 ng/ml; p<0.0001). Despite the significant reduction in AMH levels, 74.7% of the women had return of menses by 1-year post treatment. The treatment regimen significantly influenced the reduction of AMH levels after 1-year post chemotherapy treatment. The CMF treatment group demonstrated a greater ovarian reserve reduction when compared to other chemotherapeutic regimens treatment group. Our study did not show statistical difference when other comparisons were made between the treatment groups. In addition, adjuvant tamoxifen use did not alter AMH levels 1-year post chemotherapy. Mixed effect model analysis confirmed that, for all the analyzed women (N=134), baseline serum AMH levels (p<0.0001), age (p=0.0438), and regimen (p=0.0259) were related to the reduction in AMH levels 1-year after chemotherapy treatment. Women treated for breast cancer with BRCA mutations have lower baseline serum AMH levels and lower rates of ovarian recovery after chemotherapy treatment compared to non-mutatedwomen and untested women with low risk of mutation. This longitudinal study demonstrated that chemotherapy regimens commonly used in the treatment of breast cancer in postmenopausal women significantly reduced serum concentrations of AMH 1-year after the end of treatment, suggesting a significant impairment of the ovarian reserve. The fact that most of the patients present menstrual cycles, despite the low levels of AMH, suggests that the presence of menstruation is not an accurate marker of ovarian reserve. The type of chemotherapy regimen used in oncological treatment has been shown to influence the ovarian reserve impairment. Adjuvant treatment with tamoxifen does not exacerbate the impairment of the chemotherapy-induced damage to ovarian reserve. We have shown that age, baseline AMH levels, and type of chemotherapy regimen are the most important predictors of ovarian reserve after cytotoxic treatment. In addition, we generated the first nomogram to predict the impact of chemotherapy on ovarian reserve in women diagnosed with breast cancer at reproductive age who will undergo chemotherapy. The nomogram described should be prospectively validated in new studies. In addition, the presence of mutations in BRCA may place women at reproductive disadvantage when exposed to genotoxic stress. These findings have significant bearing both on fertility preservation counseling as well as reproductive aging research and treatment.