Ce mémoire a pour objet d'observer s'il est théoriquement possible de distinguer les gens par la méthode qu'ils utilisent lorsque vient le temps de prendre des décisions en situation d'incertitude ainsi que lorsqu'il y a un phénomène de corrélation dans la probabilité que certains évènements surviennent dans ce même futur. En se basant sur le principe que l'agent qui prend une décision face au futur est rationnel, deux méthodes seront distinguées, soit l'équation de Bellman et la méthode de la valeur optionnelle. Cette dernière étant une approximation de la première. Dans ce document, il est démontré qu'il serait effectivement possible via une expérience de distinguer les deux types d'individus. Cette distinction est effectuée à l'aide du fait que les individus prennent des décisions différentes dans l'expérience, et ce, selon le type de méthode de calcul qu'ils utilisent pour prendre leurs décisions. Les résultats de ce mémoire sont robustes à l'aversion au risque des individus, mais également au fait que certaines personnes ne prennent pas en compte le phénomène de corrélation qui est présent.

De plus en plus, il est exigé des entreprises d’être éthiques, notamment en offrant des produits équitables, en respectant l’environnement et en adhérant à des valeurs d’honnêteté et d’humanisme. Les consultants leur venant en aide font face aux mêmes exigences, de la part de leurs clients et du public, mais être éthique dans leur pratique peut parfois être un réel casse-tête. En effet, ils disposent actuellement de codes de déontologie variés pouvant se contredire, leur formation en éthique est de qualité inégale, ils ne disposent pas d’un outil complet pouvant les soutenir dans une prise de décision éthique et subissent des pressions importantes en termes d’échéances. Plusieurs auteurs ont tenté de modéliser la prise de décision éthique de professionnels occupant des emplois connexes, mais il n’existe pas encore de modèle validé scientifiquement permettant de comprendre le processus de décision éthique des consultants. Ainsi, l’objectif de la présente recherche est de modéliser la prise de décision éthique des consultants, notamment en proposant des facteurs personnels, professionnels et organisationnels influençant ce processus. Pour rencontrer ces objectifs de recherche (l’identification des situations éthiques vécues par les consultants, l’identification des facteurs influençant leur prise de décision éthique et la compréhension de leur rôle), un devis qualitatif combinant la théorisation ancrée et l’analyse thématique a été choisi. Des entrevues individuelles semi-structurées ont été menées auprès de huit consultants pour cerner les dilemmes éthiques rencontrés et leur stratégie de résolution. Ils œuvrent dans six différents domaines, connexes aux ressources humaines, ont un degré d’expérience entre 4 et 26 années et interviennent auprès d’organisations publiques, privées ou communautaires. Les résultats ont permis de dégager huit catégories de situations éthiques fréquemment rencontrées par les consultants dans l’exercice de leur fonction, soient l’impression d’absence de conditions de succès, la possession par le consultant d’information privilégiée, l’incertitude sur la capacité du consultant, l’incitation à l’action non-éthique, la pression envers le consultant, le conflit d’intérêts, la redondance des mandats versus l’autonomie du client et l’alliance de travail problématique entre le client et le consultant. Cinq catégories de facteurs influençant la prise de décision éthique des consultants ont été identifiées : les lois et les règlements, la dynamique et le fonctionnement du système-client et de l’intervention, les caractéristiques du client, les caractéristiques du consultant et son accès à un réseau social et professionnel. De plus, cinq types de facteurs augmentant les risques d’apparition d’une situation éthique ont également été répertoriés : l’intensité émotionnelle de l’intervention, la formalité du lieu de rencontre avec le client, le niveau de familiarité avec le client, la vocation humaine de l’organisation et les enjeux financiers pour le consultant. Les résultats de la présente étude viennent enrichir les connaissances dans le domaine de l’éthique en consultation, plus précisément sur la prise de décision du consultant face à une situation éthique rencontrée dans le cadre de son travail. De plus, les résultats viennent également contribuer à la pratique éthique du consultant, en lui fournissant des suggestions d’outils et de l’information utile à sa prise de décision éthique.

Doctorat en sciences sociales, politiques et économiques / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Les enchères combinatoires peuvent être utilisées pour parvenir à une allocation efficace des ressources. En transport, l'important est de sélectionner les meilleures mises en enchère. Ce mémoire traite un problème de sélection des transporteurs à un niveau stratégique de la hiérarchie de décision. Sur un horizon de planification de plusieurs mois, l'expéditeur doit s'entendre avec un ensemble de transporteurs pour couvrir le transport de ses produits à partir de ses entrepôts vers ses centres de distribution. Pour ce faire, ce mémoire s'intéresse à une sélection organisée par le moyen d'enchères combinatoires où un expéditeur doit déterminer les mises soumises gagnantes à partir des mises soumises par les transporteurs participants. Cette sélection stratégique des transporteurs est bénéfique pour les deux parties étant donné qu'elle garantit une entente leur permettant de bien planifier les opérations. Cependant, l'expéditeur ayant basé son enchère sur des estimations des volumes à transporter risque d'encourir des coûts supplémentaires découlant des ententes issues de l'enchère. Pour remédier à cette problématique, ce mémoire propose une approche de résolution intégrant les décisions de sélection des transporteurs du niveau stratégique aux décisions d'affectation de ces transporteurs aux opérations de distribution du niveau opérationnel. Cette approche se base sur un cadre conceptuel composé de deux phases décisionnelles : une phase stratégique modélisée en programme linéaire proposé pour résoudre un problème de détermination du gagnant duquel résulte un nombre de solutions représentant différents choix de sélection stratégiques. Au niveau opérationnel, ces décisions stratégiques sont évaluées en tenant compte d'un facteur aléatoire qui caractérise le marché de transport et des différentes contraintes opérationnelles à respecter par l'expéditeur.

Cette étude a évalué l'impact de l'intervention DÉCISION+2 sur l'intention des professionnels de la santé de s'engager dans le processus de la prise de décision partagée. Elle avait également pour objectif d'identifier les déterminants de l'intention. Dans le cadre d'un essai clinique randomisé par grappe, 259 professionnels de la santé ont complété un questionnaire auto-administré avant l'intervention et 231 après celle-ci. Ce questionnaire était basé sur la théorie du comportement planifié (TCP) et mesurait l'intention de s'engager dans la prise de décision partagée ainsi que les déterminants de l'intention. Nous n'avons observé aucune différence significative entre le groupe témoin et expérimental sur l'intention. Cependant, tous les déterminants de la TCP étaient corrélés avec l'intention. La perception de contrôle était le déterminant le plus prédictif de l'intention. Ces résultats aideront les éducateurs et les décideurs politiques à développer des interventions plus efficaces afin d'implanter la prise de décision partagée dans les pratiques cliniques.

La stratégie thérapeutique actuelle pour la sténose aortique à bas débit (SA-BD) n’intègre pas la gradation de la sévérité de la maladie du ventricule gauche (SMVG) pour sélectionner les meilleurs candidats au remplacement valvulaire aortique (RVA). MÉTHODE La SMVG a été gradée par le ratio d’activation du peptide natriurétique de type-B (BNP-ratio) et par celui de la fraction N-terminale de son précurseur (NT-proBNP-ratio). Leurs performances pronostiques ont été étudiées séparément puis en comparaison directe (sous-population avec les deux biomarqueurs). Le meilleur biomarqueur a été utilisé pour étudier le bénéfice cardiovasculaire du RVA en fonction de la SMVG. RÉSULTATS Le NT-proBNP-ratio prédisait la mortalité à 12 et 36 mois avec une aire sous la courbe d’efficacité du récepteur (ASCER) à 0.67±0.04 et 0.66±0.05, respectivement (p=0.001). Il a été indépendamment corrélé à la mortalité (risque relatif ajusté [RRa]=1.39, [1.11-1.74], p=0.004). Le BNP-ratio était significativement discriminant pour la mortalité à 12 mois seulement et tendait à prédire le temps au décès en utilisant un seuil>7.4 (RRa=2.14 [1.00- 4.58], p=0.05). La supériorité du NT-proBNP-ratio a été vérifiée en comparaison directe: i) les ASCER pour la mortalité à 12 et 36 mois étaient supérieures (p<0.009); ii) le NT-proBNP-ratio, contrairement au BNP-ratio, prédisait indépendamment la mortalité; iii) il améliorait significativement l’efficacité prédictive d’un modèle de base (Mb) incluant l’âge, le sexe, la présence de SA réellement sévère (SARS), l’euroSCORE et le RVA (p=0.0003); iv) l’index de reclassification nette associé au NT-proBNP-ratio était de 0.71 (p=0.008) contre 0.38 (p=0.15) pour le BNP-ratio. Enfin, le NTproBNP-ratio>11 prédisait un grand bénéfice de survie par RVA (RRa=0.52 [0.31-0.85], p=0.009), tandis qu’avec NT-proBNP-ratio<11, la survie était excellente sans RVA durant la première année. CONCLUSION: Cette étude démontre pour la première fois que la gradation de la SMVG par le NT-proBNP-ratio, et pas le BNPratio, a une grande valeur pronostique dans la SA-BD et peut guider la stratégie thérapeutique / Background: In classical low-flow, low gradient aortic stenosis (CLF-AS i.e. with low left ventricular [LV] ejection fraction), aortic valve intervention (AVI) is recommended if true severe AS (TSAS) is confirmed. However, there is little evidence on the prognostic values of the clinical activation ratio of B-type natriuretic peptide (BNP-ratio) versus aminoterminal-proBNP (NT-proBNP-ratio) as surrogates of LV impairment to risk-stratify the patients. Methods: BNP and NT-proBNP-ratios were calculated by dividing the actual serum level by the upper predicted value for age and sex. Their prognostic values were studied using receiver-operating characteristic (ROC) curves and Cox proportional hazards regression adjusting for TSAS, initial treatment (AVI or conservative management [ConsRx]), age, sex and the euroSCORE (model-1), and taking time to death as an endpoint. The survival benefit of AVI according to the degree of LV impairment was studied using the best biomarker. Results: BNP-ratio significantly predicted one-year (area under the ROC curve [AUC]) 0.62±0.04, p=0.026) but not three-year mortality, and a BNP-ratio>7.4 tended to predict time to death (adjusted HR=2.14 [1.00-4.58], p=0.05). NT-proBNP-ratio significantly predicted one and three-year mortality (AUC=0.67±0.04 and 0.66±0.05, both p=0.001), and independently predicted time to death (HR=1.39 /per one increment of LogNT-proBNP-ratio, [1.11-1.74], p=0.004). In a head-to-head comparison, the AUCs for one and three-year mortality were higher with NT-proBNP-ratio versus BNP-ratio (p<0.009). NT-proBNP-ratio but not BNP-ratio independently predicted mortality and significantly improved model-1 (Likelihood ratio test Chi2=15.953, p=0.0003). The category-free net reclassification index of NT-proBNP-ratio when added to model-1 was 0.71 (p=0.008) versus 0.38 (p=0.15) for BNP-ratio. Finally, in patients with NTproBNP-ratio >11 the adjusted HR of death associated with AVI was 0.52 ([0.31-0.85], p=0.009). On the other hand, NT-proBNP-ratio <11 identified patients (54% with peudosevere AS) in whom short-term event-free survival was excellent under conservative management. Conclusion: NT-proBNP-ratio is a powerful independent predictor of death and should be preferred over BNPratio to risk-stratify CLF-AS patients. The assessment of LV function impairment using NT-proBNP-ratio has important clinical implications and should be complementary to the determination of true AS severity.

L’introduction de la télésanté dans l’offre des soins et services implique des changements et des transformations importants, attendus ou inattendus, de diverses natures, et ce à différents niveaux : sociopolitique, économique, organisationnel, clinique, professionnel, culturel, humain, légal, éthique et technologique. Certains enjeux sensibles associés à la télésanté révèlent le fossé existant entre une vision historique, dite techniciste (ou solutionniste), et les attentes, besoins et contextes des utilisateurs en ce qui a trait à sa vraie utilité et valeur ajoutée pour eux. Il est, en effet, à constater que dans l’histoire de l’évolution de la télésanté, notamment au Québec, les citoyens-patients sont les grands absents des décisions relatives au développement des services, alors que leur implication pourrait constituer un levier important pour éclairer la décision. De plus, il y a un manque important de travaux ayant questionné les conséquences multidimensionnelles et systémiques, attendues ou inattendues, négatives ou positives, de la télésanté sur les individus et groupes (ex. patients, communautés, professionnels), les organisations ainsi que sur les systèmes de santé. Cette thèse, composée de deux volets complémentaires, a pour finalité : 1) d’identifier les conséquences inattendues multidimensionnelles et multiniveaux de dix projets innovants et d’envergure de télésanté qui ont été implantés au Québec ; et 2) d’explorer la possibilité d’impliquer les citoyens-patients dans les décisions relatives au développement des services de télésanté selon la perspective croisée des différentes parties prenantes concernées au Québec. Pour le premier volet, soit l’étude des conséquences inattendues de la télésanté, nous avons effectué une analyse secondaire des données d’évaluation de 10 projets innovants et structurants ayant été implantés au Québec sur une période de 22 ans. Les données ont fait l’objet d’une analyse qualitative thématique en prenant pour assise le modèle des conséquences inattendues des technologies d’information en santé (adapté de Bloomrosen et al., 2011). Pour le deuxième volet, soit l’étude de l’implication des citoyens-patients dans le développement des services de télésanté au Québec, des entrevues semi-dirigées ont été menées auprès de 29 informateurs clés. Une analyse qualitative thématique des données a été effectuée en s’appuyant sur un cadre conceptuel intégrateur dérivé des théories de diffusion des innovations (adapté de Greenhalgh et al., 2004). Le premier volet a permis de constater que la télésanté requiert de nombreux ajustements, changements et négociations, souvent sous-estimés dans les étapes de planification des projets de télésanté. De plus, la télésanté peut être à l’origine de nombreuses conséquences inattendues, positives ou négatives, qui touchent aussi bien les individus, les groupes, les organisations que le système de santé dans sa globalité. Le deuxième volet démontre que l’implication des citoyens-patients dans le développement des services de télésanté se réfère davantage à une idée théorique qu’à une pratique réelle dans les organisations et le système de santé du Québec, ce qui lui confère encore un statut d’innovation pour de nombreux acteurs. Malgré les nombreuses incertitudes et les questionnements qui l’accompagnent, cette perspective est perçue comme pouvant éclairer la prise de décision et aider à implanter des services de télésanté harmonieux et socialement responsables, tout en impulsant l’innovation dans les organisations et le système de santé. Par ailleurs, les résultats ont montré que l’implication des citoyens-patients dans la prise de décision est fortement tributaire de nombreuses conditions organisationnelles et systémiques interdépendantes. Ils ont permis de constater un grand fossé entre le monde de la recherche sur la question et celui de la prise de décision, d’où le besoin d’un transfert soutenu des connaissances pour une meilleure traduction des connaissances dans l’action / The introduction of telehealth in the delivery of healthcare and services involves significant, attended or unintended, changes and transformations of various kinds and at different levels: socio-political, economic, organizational, clinical, professional, cultural, human, legal, ethical and technological. The sensitivity of certain issues associated with telehealth points to the gap between a historical vision, known as a technicist (or solutionist), and the actual expectations, needs and contexts of users with respect to its real usefulness and added value for them. It should indeed be noted that in the history of the evolution of telehealth, especially in Quebec, citizen-patients were the major absentees in decisions relating to the development of the services, whereas their involvement could constitute an important lever to inform decisions. In addition, there is a significant lack of research that has addressing the multidimensional and systemic, attended or unintended, negative or positive, consequences of telehealth on individuals and groups (e.g., patients, communities, and professionals), organizations, and health systems. This thesis, composed of two complementary components, aims to: 1) identify the multidimensional and multilevel unintended consequences of ten innovative and large scale telehealth projects that have been implemented in Quebec; and 2) explore the possibility of involving citizen-patients in decisions concerning the development of telehealth services in the cross-perspective of the different stakeholders concerned in Quebec. We used a predominantly qualitative approach. For the first part, the study of the unintended consequences of telehealth, we conducted a secondary analysis of the evaluation data of 10 innovative and structuring projects having been implemented in Quebec, over a 22-year period. The data were the subject of a thematic qualitative analysis based on the model of the unintended consequences of health information technologies (adapted from Bloomrosen et al., 2011). For the second part, the study of citizenpatient involvement in the development of telehealth services in Quebec, semi-structured interviews were conducted with 29 key informants. A thematic qualitative analysis of the data was carried out based on an integrative conceptual framework derived from the diffusion of innovation theories (adapted from Greenhalgh et al., 2004). The first part found that telehealth requires many adjustments, changes and negotiations, which are often underestimated in the planning stages of telehealth projects. In addition, telehealth could be the source of many unintended consequences, sometimes harmful, that affect individuals and groups, health organizations, and the health system as a whole. The second part helped show that citizen-patient involvement in the development of telehealth services is more of a theoretical idea than a real practice in Quebec's organizations and health system, which places it still at the stage of innovation for many shareholders. It remains that despite the many uncertainties and questions that accompany it, this perspective is seen as potentially informing decision-making and helping to implement harmonious and socially responsible telehealth services, this while driving innovation in organizations and the health system. In addition, the results showed that citizen-patient involvement in decision-making is highly dependent on many interrelated organizational and systemic conditions. The gap between research on the issue and decision-making has also emerged, pointing out the need for sustained knowledge transfer for a better translation of knowledge into action.

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Lors de l’admission aux soins intensifs, les médecins devraient discuter avec leurs patients des traitements de maintien des fonctions vitales que le patient pourrait nécessiter en cas de dégradation de son état de santé. Les niveaux de soins sont un outil de communication qui permet de traduire les volontés du patient en un plan de traitement cohérent avec ses valeurs, ses préférences et son pronostic vital. En l’absence d’une telle discussion, des interventions qui peuvent prolonger la vie tout en réduisant sa qualité peuvent être utilisées sans le consentement du patient. Le modèle de la prise de décision partagée est recommandé pour faciliter les discussions entre les patients et les médecins à propos des niveaux de soins. Les outils d’aide à la décision peuvent soutenir un processus de prise de décision partagée. Toutefois, il n’existait aucun outil d’aide à la décision en français adapté au contexte d’une unité de soins intensifs francophone au Québec. Ce mémoire présente les étapes ayant mené à la création d’un outil d’aide à la décision sur les niveaux de soins en français adapté au contexte d’une unité de soins intensifs à Lévis, Québec. Nous avons utilisé la conception centrée sur l’utilisateur pour adapter un outil d’aide à la décision sur la réanimation cardiorespiratoire et une règle de prédiction. L’outil d’aide à la décision final comprend: 1) une section de clarification des valeurs; 2) des questions sur l'autonomie fonctionnelle du patient avant son admission à l’unité de soins intensifs et le déclin fonctionnel qu'il jugerait acceptable au congé; 3) les risques et les avantages de la réanimation cardiorespiratoire et de la ventilation mécanique invasive; 4) des statistiques populationnelles sur la réanimation cardiorespiratoire; 5) une section résumé. Nous avons également utilisé un wiki pour programmer un calculateur en ligne de la règle de prédiction Good Outcome Following Attempted Resuscitation que nous avons lié au logiciel de représentation des risques IconArray.com. L’outil final et le calculateur sont disponibles au www.wikidecision.org. Ce mémoire comprend aussi une revue de la littérature scientifique sur les barrières aux discussions de niveaux de soins ainsi que nos observations et réflexions sur les obstacles aux discussions et aux prises de décisions sur les niveaux de soins. / Upon admission to an intensive care unit, doctors should engage in a discussion with their patients about the life-sustaining treatments (e.g., cardiopulmonary resuscitation and invasive mechanical ventilation) that could be needed in case of a degradation of their health condition. Documenting levels of care is a communication strategy that helps translate patients’ wishes into a treatment plan that integrates patients’ values, preferences and prognosis. Without such discussions, interventions that prolong life at the cost of decreasing its quality may be used without appropriate guidance from patients. Shared decision making is recommended to facilitate doctors' and patients' discussions about levels of care. Patient decision aids can support shared decision making. However, there existed no French language decision aid adapted to the context of our intensive care unit serving a francophone population in the Province of Quebec. This thesis presents the steps that led to the adaptation of a decision aid about levels of care in a single francophone intensive care unit in Lévis, Québec. We employed user-centered design to adapt a patient decision aid about cardiopulmonary resuscitation and a clinical prediction rule. The final patient decision aid includes: 1) a values-clarification section; 2) questions about the patient’s functional autonomy prior to admission to the ICU and the functional decline that they would judge acceptable upon hospital discharge; 3) risks and benefits of cardiopulmonary resuscitation and mechanical ventilation; 4) population-level statistics about cardiopulmonary resuscitation; and 5) a summary section. We also used a wiki to program an online risk calculator based on the Good Outcome Following Attempted Resuscitation prediction rule that we linked to the IconArray.com risk representation software. The final tool and calculator are available at www.wikidecision.org. This thesis also contains a review of the scientific literature about obstacles to discussions about levels of care. It also includes our observations and our thoughts on the obstacles to discussions about levels of care.

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2015-2016 / Afin d’estimer la fréquence du regret décisionnel de patients suite à une consultation médicale et d’en identifier les facteurs de risque, nous avons réalisé une analyse secondaire d’une banque de données portant sur 258 consultations en soins de première ligne. À l’aide de l’Échelle de Regret Décisionnel (ÉRD), nous avons observé que la moyenne ± écart-type et la médiane du score de regret décisionnel étaient respectivement de 11.7 ± 15.1 et de 5 (sur une échelle de 0 à 100). Au total 43% des participants n’éprouvaient aucun regret (score = 0), alors que 45% avaient un score compatible avec un faible regret (score = 5 – 25) et 12% avaient un regret plus élevé (score ≥ 30). Après ajustement pour l’âge et le niveau d’éducation des patients ainsi que pour le sexe et le statut des cliniciens, seul un niveau élevé de conflit décisionnel fut identifié comme facteur de risque du regret. La fréquence de regret décisionnel en première ligne justifie des approches ciblant la réduction du conflit décisionnel. / To estimate the frequency of decision regret and examine risk factors associated with regret, we conducted a secondary analysis of data collected from 258 primary care consultations. With the Decision Regret Scale, we observed that mean ± standard deviation and median decision regret scores were 11.7 ± 15.1 and 5 respectively (on a scale of 0 to 100). Overall, 43% of participants did not experience decision regret (score = 0), while 45% experienced mild regret (score = 5 – 25) and 12% experienced higher regret (score ≥ 30). After adjusting for patient age and education level as well as physician gender and status, a high level of decisional conflict was identified as the only risk factor of regret. The frequency of decision regret in primary care justifies approaches targeting the reduction of decisional conflict.