La mise en œuvre de programmes de santé publique complexes est particulièrement délicate en milieu scolaire. Des différences sont fréquemment observées entre ce qui était attendu du programme et ce qui en résulte en réalité. Ces différences sont dues à un certain nombre de facteurs contextuels, en lien avec les caractéristiques propres du milieu, de la communauté et des acteurs concernés. Développer des programmes de prévention efficaces, implique de prendre en compte l’impact de ces facteurs sur le processus d’implantation des projets. Par conséquent, il convient de s’intéresser à deux questions majeures : la première est celle de la transférabilité des programmes, dont les effets sont difficiles à prévoir dans une telle variabilité contextuelle. La seconde question concerne la généralisation à l’échelon régional ou national de la mise en œuvre de tels programmes de prévention en milieu scolaire qui, loin d’être une évidence, est également sujette à de nombreux déterminants variables en fonction des situations. Alors que l’implantation et la mise en œuvre des programmes est un champ largement investigué dans le soin comme dans le management, il s’agit d’un champ de recherche en expansion dans le domaine de la prévention, de l’éducation à la santé et de la promotion de la santé. Cette thèse propose de s’intéresser aux modalités d’implantation des programmes avec un objectif double : une visée épistémique par une réflexion théorique sur les concepts à mobiliser, puis une confrontation empirique de cette approche dans trois études ; une visée transformative s’appuyant sur des propositions d’opérationnalisation de notre approche. Chaque étude contribuera à explorer et expliciter un aspect de l’implantation : des processus générés, aux effets observés, en prenant en compte les facteurs déterminants en jeu. Les résultats de ce travail mettent l’accent sur le fait que les caractéristiques initiales des différents contextes ont un impact majeur sur le processus d’implantation, à différents niveaux de mise en œuvre. Les interactions entre les facteurs sont complexes, elles s’inscrivent dans des boucles d’action-rétroaction. L’introduction d’un programme dans un contexte peut agir comme un révélateur de certaines conditions favorables ou défavorables, un élément perturbateur imposant de nouvelles contraintes, ou, au contraire, un nouvel élan stimulant la motivation des équipes. Il apparaît que les programmes sont « instrumentalisés » par les acteurs pour servir leurs propres objectifs en fonction des conditions de départ. Il s’agit par conséquent de questionner le statut et le potentiel des programmes implantés au sein de contextes d’une extrême complexité. Nous ne prônons pas un changement de paradigme, mais plutôt un déplacement du curseur d’une focalisation sur l’amélioration de la fidélité avec laquelle les programmes sont mis en œuvre, vers un ancrage fort dans les différents contextes. Cette stratégie nous semble particulièrement adaptée à une démarche de réduction des inégalités sociales de santé. Dans cette perspective, nous proposons l’élaboration de « patterns » d’implantation sur la base d’une analyse détaillée des éléments déterminants préexistant dans les contextes considérés. Pour développer cette approche, il est nécessaire de poursuivre les recherches afin d’analyser les combinaisons de facteurs contextuels dans différents types d’écoles comme dans d’autres milieux. / Implementing health-related interventions is challenging in school settings. Discrepancies, between expected and actual programme outcomes, are often reported. They are, at least partly, due to contextual factors in the setting, the community and the stakeholders involved. The impact of these factors sets two challenges for the development of successful health promotion programmes: first, transferability and generalization, as end effects are in reality difficult to predict; second, the scaling up of interventions cannot be taken for granted, as the determinants involved are numerous and variable, depending on situations. While implementation research is substantial in healthcare or management, it is an emerging and growing field in health promotion. This work proposes to produce knowledge on implementation in health promotion, with a twofold approach based on a theoretical reflection, and its confrontation with three empirical studies. Each study contributes to understand a different aspect of implementation, namely the processes involved, the outputs resulting from the process and the influential factors in play. Findings put forward that specific characteristics of the context, which exist prior to implementation, influence the implementation process greatly, on various levels and according to complex loops of interactions. The new programme introduced sometimes acts as a revealer, a constraint, or a motivator. It is used as a tool, a guideline or a vision, depending on initial conditions, expectations and potentiality of the context of implementation. This work also discusses the way in which school stakeholders tend to “instrumentalize” programmes and guidelines for their own purpose. Questioning the design, status and potentiality of programmes is essential. Rather than proposing a paradigm shift, our suggestion is to move towards implementation research and programme design that focus on interactions between contexts and programmes, to reduce health inequities. It is about moving the cursor from evidence-base and fidelity, to a focus on contextual influencing implementation. Implementation patterns, based on a detailed understanding of contextual factors, could serve as guiding directions to support the implementation process, in a transformational change perspective. More research is needed on combinations of contextual factors in different types of school, and other types of settings, to further develop the approach presented in this work.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / Le modèle étapiste est le plus couramment utilisé pour représenter le déroulement des programmes en promotion de la santé. Le type idéal de ce modèle repose sur la succession de quatre étapes dont l'ordre est immuable et qui surviennent d'un seul tenant: planification, implantation, évaluation et pérennisation. Cependant, ce modèle est décevant sur le plan théorique et trompeur sur le plan pratique, notamment concernant la pérennisation. En promotion de la santé, la pérennisation constitue une notion générale pour étudier la continuation des programmes. Ce travail conceptualise la pérennisation et il examine en particulier le processus primaire ou fondamental de la pérennisation, lequel consiste en une routinisation des programmes dans les organisations qui conduit à des activités routinisées. Il propose un moyen d'apprécier la présence ou l'absence de ces activités à tout moment. Il propose également que la routinisation constitue un processus concomitant de l'implantation. Les résultats empiriques de ce travail soutiennent ces deux propositions. Pour examiner la première, nous avons étudié en 2000 les activités qui découlaient d'un projet pilote dans cinq centres locaux de services communautaires (CLSC). Les résultats suggèrent que les activités issues du projet étaient routinisées dans trois des cinq centres. Pour examiner la seconde, nous avons étudié les événements qui ont jalonné le déroulement des activités relatives au projet pilote entre 1987 et 1997. Les résultats suggèrent que ces activités étaient routinisées en 2000 lorsque le processus de routinisation incluait des événements spécifiques de la routinisation, notamment la stabilisation des ressources, et ce dès les premières années de d'implantation des programmes. Ensemble, ces résultats permettent de raffiner notre conceptualisation de la pérennisation des programmes en promotion de la santé. Selon une théorie du temps, tout ceci indique deux configurations, deux type idéaux diachroniques, qui nous conduisent vers un nouveau modèle théorique de ce déroulement. Ce modèle rend compte des écrits empiriques sur la pérennisation des programmes en promotion de la santé. Finalement, ce travail suggère des nouvelles questions pour évaluer ces programmes, et il indique une nouvelle approche longitudinale pour étudier les processus organisationnels qui conduisent ces programmes à se pérenniser.