L’étude de l’expérience vécue permet de comprendre les personnes et le sens unique qu’elles attribuent à leurs interactions avec les autres et leur environnement. Peuvent notamment s’y rattacher des questions reliées à des enjeux de pouvoir et de représentation du corps professionnel dans le milieu. L’expérience vécue permet d’aller au-delà de la simple description. Elle permet de comprendre et de présenter ce qui fait du sens pour des personnes qui n’ont pas souvent l’occasion de s’exprimer. La discipline infirmière ne se pratique pas toujours dans des milieux conventionnels. La spécialité de psychiatrie légale constitue un bon exemple de pratique marginale, alors qu’elle se situe au carrefour entre le milieu correctionnel et le milieu hospitalier (plus spécifiquement l’hôpital psychiatrique). Cet environnement unique est le site d’une pratique infirmière tout aussi unique, mais malheureusement peu connue des diverses sphères de la société. L’étude du vécu du personnel infirmier permet de mieux connaitre les défis, les souffrances et les mécanismes d’adaptation vécus par ces professionnels. Plusieurs recherches scientifiques se sont intéressées au vécu de la clientèle dans le milieu psycholégal, mais très peu se sont intéressés aux infirmiers.ères. Cette étude permet de connaitre le quotidien du personnel infirmier en milieu psycholégal, notamment au regard de leurs interactions avec leur environnement, leurs collègues de travail, l’administration, la communauté infirmière et la société en général. Bien que cela puisse être un sujet tabou au sein des milieux de psychiatrie légale, une meilleure compréhension de l’expérience vécue par le personnel infirmier pourrait être porteuse de solutions en lien avec les conditions de travail difficiles des infirmiers.ères. Finalement, cette recherche s’attarde également aux influences du genre, afin de mieux saisir si cette expérience est vécue différemment par les infirmiers et les infirmières.

Au Canada et ailleurs dans le monde, le système judiciaire occupe une place de plus en plus importante dans la prise en charge des personnes vivant avec un trouble mental grave. Le rôle du système judiciaire comme levier d'accès aux soins est particulièrement évident dans le cas des personnes déclarées non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux (NCR). La vaste majorité des personnes déclarées non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux (NCRTM), formant la clientèle principale des services psycho-légaux, était déjà connue des services de santé mentale. Cela questionne la présente capacité du réseau à répondre aux comportements perturbateurs et fait ressortir la possibilité de prévenir le potentiel passage à l’acte et la trajectoire judiciaire subséquence. La présente thèse de doctorat utilise des données administratives provenant des secteurs de la santé, de la justice et de la sécurité publique pour plus de 1 000 personnes qui ont reçu un verdict de non-responsabilité criminelle au Québec. Ces données sont complétées par des entrevues qualitatives avec des parties prenantes. Ensemble, l’analyse de ce corpus de données permettent de mettre en lumière les barrières à l'accès aux soins et les interruptions de services que subissent, dans leur parcours de soins, les personnes atteintes de troubles mentaux sévères et ayant des comportements perçus comme perturbateurs ou dangereux qui les rendent susceptibles d’être judiciarisés. Le premier article décrit les tendances d’utilisation de services de santé et des réclamations de médicaments sur ordonnances dans l’année précédant une infraction qui a entraîné un verdict de NRCTM. Les résultats indiquent que – bien que des résultats antérieurs montrent que plus de 70 % des personnes NCRTM avaient déjà été en contact avec des services pour des raisons de santé mentale – moins de la moitié des personnes déclarées NCRTM avaient bénéficié d’une réelle prise en charge médicale avant l’incident. Les résultats montrent également qu’une personne sur cinq avait commis l’infraction moins d'une semaine après le contact de santé mentale le plus récent. Parmi celles qui avaient au moins une prescription pour un antipsychotique, près de la moitié ne prenaient pas d’antipsychotique au moment de l’infraction. Le deuxième article identifie les facteurs individuels et contextuels facilitants et ceux faisant obstacles à l’accès aux services de santé mentale dans la période avant le délit. Les considérations géographiques jouent un grand rôle dans la possibilité d’accéder et de recevoir les services de santé mentale spécialisés – au-delà des facteurs individuels liés aux besoins. De plus, vivre avec des proches diminue de moitié la probabilité d’aller chercher des services de santé mentale et diminue l’intensité de l’utilisation de services de santé mentale spécialisés, même en tenant compte et ajustant les modèles pour les besoins. Finalement, le troisième article repose sur l’analyse d’entretiens individuels et de groupes d’entretiens focalisés avec 16 personnes ayant de l’expérience vécue (pairs aidants, proches aidants), des praticiens et des administrateurs. Les résultats mettent en évidence comment les expériences passées de stigmatisation, de traumatisme, d'inefficacité et de discrimination au sein d'un système hospitalo-centrique influencent la capacité des utilisateurs de services et des proches aidants à chercher et à s'engager dans les soins. Les mécanismes d'accès existants en période crise, tels que l'intervention policière et les services d'urgence, sont des options inacceptables pour les utilisateurs de services et leurs aidants familiaux et sont donc souvent considérés comme des derniers recours. Par conséquent, les utilisateurs de services entrent dans le système de santé avec des besoins complexes qui sont difficiles à traiter avec les connaissances cliniques actuelles et qui résultent bien souvent en des mesures coercitives plutôt qu’axées sur le rétablissement. Les résultats peuvent être interprétés à la lumière de la stigmatisation structurelle, qui fait référence aux politiques et pratiques institutionnelles qui ont un impact négatif sur les opportunités des personnes atteintes de maladies mentales. Dans le cas présent, la stigmatisation structurelle réduit l'accès aux soins en raison d'une allocation de ressources inadéquate, d'un manque de collaboration intersectorielle et d'intégration des soins, d'attitudes et de pratiques négatives des praticiens de la santé, et d'une surutilisation d'approches coercitives. Nous proposons des stratégies pour réduire les barrières à l’accès liées au système et aux prestataires de soins. / In Canada and elsewhere, the justice system is playing an increasingly important role in the care of individuals with severe mental illness. The role of the justice system as a lever for accessing care is particularly evident in the case of individuals found not criminally responsible on account of mental disorder (NCR). The vast majority of individuals found NCR, who make up the majority of forensic mental health service users, were already known to mental health services. This raises questions about the current capacity of the mental health system to respond to disruptive behaviors and highlights the potential for preventing future justice involvement. This doctoral thesis uses administrative data from the health, justice, and public security sectors for over 1,000 individuals who received a verdict of NCR in Québec. These data are complemented by qualitative interviews with stakeholders. Together, the analysis of this data corpus highlights the barriers to accessing care and service interruptions that individuals with severe mental illness and behaviors perceived as disruptive or dangerous encounter in their care pathway, leading to the risk of judicial involvement. The first article describes trajectories in health services use and prescription drug claims in the year preceding an offense that led to a NCR verdict. The results indicate that, although previous research has shown that over 70% of NCR individuals had already been in contact with mental health services, less than half of NCR individuals had received no consistent care prior to the offense. The results also show that one in five individuals committed the offense less than a week after their most recent mental health contact. Among those who had at least one prescription for an antipsychotic, nearly half were not taking an antipsychotic at the time of the offense. The second article identifies individual and contextual factors that facilitate or hinder access to mental health services in the period prior to the offense. Geographic considerations play a major role in the possibility of accessing and receiving specialized mental health services, beyond individual factors related to needs. Additionally, living with family members decreases the likelihood of seeking mental health services by half and decreases the intensity of specialized mental health service use, even after adjusting for models based on needs. Finally, the third article is based on the analysis of individual interviews and focus groups with 16 individuals with lived experience (peer support workers, family caregivers), practitioners, and administrators. The results highlight how past experiences of stigma, trauma, inefficiency, and discrimination within a hospital-centric system influence the ability of service users and family caregivers to seek and engage with care. Existing access mechanisms during crisis periods, such as police intervention and emergency services, are unacceptable options for service users and their family caregivers and are often considered as a last resort. As a result, service users enter the healthcare system with complex needs that are difficult to address with current clinical knowledge and often result in coercive measures rather than recovery-oriented care. The results can be interpreted in light of structural stigma, which refers to institutional policies and practices that negatively impact the opportunities of people with mental illness. In this case, structural stigma reduces access to care through inadequate allocation of resources, lack of intersectoral collaboration and care integration, negative attitudes and practices of healthcare practitioners, and overreliance on coercive approaches. We propose strategies to reduce system-level and provider-level barriers to access.

L’autorisation judiciaire de soins (AJS) est utilisée dans le domaine de la santé mentale afin de permettre le traitement d’une personne alors que celle-ci est jugée inapte à consentir à ses soins et qu’elle les refuse de manière catégorique. L’utilisation de cette mesure d’exception est en augmentation à travers le monde (Rugkåsa et Burns, 2017), malgré ses résultats variables en termes retombées clinique, sociale et économique et ses impacts négatifs importants sur la vie de la personne qui en est visée (Kisely, Campbell et O'Reilly, 2017). La dimension coercitive inhérente à l’AJS complexifie le travail auprès de cette clientèle, alors que l’infirmière est appelée à promouvoir le rétablissement et l’autodétermination de la personne tout en devant lui imposer un traitement non désiré (Corring, O'Reilly, Sommerdyk et Russell, 2018). La relation thérapeutique étant reconnue comme étant la pierre angulaire des soins infirmiers de santé mentale en apportant de nombreux bénéfices pour la personne soignée, il est essentiel de comprendre l’influence de l’AJS sur celle-ci. À ce jour, peu d’études ont porté sur la relation thérapeutique dans le contexte des AJS, ne permettant pas une compréhension approfondie de ce sujet. Guidée par la théorie du Recovery Alliance Theory (Shanley et Jubb-Shanley, 2007), cette étude qualitative descriptive avait pour but de décrire la relation thérapeutique en contexte d’AJS selon la perspective d’infirmières et de personnes vivant avec un problème de santé mentale. Des analyses secondaires ont été réalisées à partir d’entrevues individuelles auprès d’infirmières (n=9) et de personnes étant ou ayant été sous AJS (n=6) provenant de trois instituts en santé mentale selon la méthode de Miles, Huberman et Saldaña (2020). La relation thérapeutique a été décrite comme fondamentalement ancrée dans une inégalité de pouvoir qui est amplifiée par l’AJS. Les résultats mettent en lumière les liens complexes existant entre la relation thérapeutique et l’AJS et font ressortir la divergence des perspectives des infirmières et des personnes quant à la possibilité de développer cette relation. Les personnes sous AJS ont rejeté l’idée de pouvoir développer une relation de confiance dans ce contexte, décrivant des interactions superficielles, utilitaires et unidirectionnelles avec les infirmières. La perspective des infirmières a montré que celles-ci croient en la possibilité de développer une relation thérapeutique, malgré les contraintes qui leur sont imposées par l’AJS. En effet, celles-ci engendrent un conflit au niveau des différents rôles que les infirmières doivent intégrer dans leur pratique, l’un étant guidé par leur responsabilité légale et l’autre par leur pratique professionnelle. À la lumière de ces résultats, les infirmières devraient être sensibilisées à la perspective des personnes sous AJS, tout en bénéficiant d’un soutien pour les accompagner dans la gestion de cette mesure amenant une complexité à leur travail et au développement de la relation thérapeutique. D’autres études sont nécessaires afin d’explorer des pistes de solution pour permettre à l’infirmière et à la personne de développer une relation thérapeutique en dehors des contraintes imposées par l’AJS. / Involuntary treatment orders (ITO) are used in the mental health field to allow for treatment of individuals living with a mental illness considered incapable of giving consent and who are actively refusing treatment. The use of this exceptional measure is increasing around the world, with a presence in 75 different jurisdictions (Rugkåsa et Burns, 2017), despite its conflicting results in terms of clinical, social and financial outcomes and its negative impacts on the patients (Kisely et al., 2017). The coercive dimension inherent to the ITO poses many challenges for the nursing practice, as nurses must promote recovery and self-determination while having to impose an unwanted treatment (Corring et al., 2018). Since the nurse-patient therapeutic relationship is the cornerstone of mental health nursing, allowing many benefits for the patient’s health and well-being, it is essential to better understand the influence the ITO has on this relationship. Few studies have been carried on the therapeutic relationship in the context of ITOs, which does not allow for a comprehensive understanding of the subject. Guided by the Recovery Alliance Theory (Shanley et Jubb-Shanley, 2007), this study aimed to describe the therapeutic relationship in the context of ITOs as reported by nurses and individuals living with a mental illness. Secondary data analysis of qualitative data was performed from individual interviews with nurses (n=9) and patients who are or have already been on an ITO (n=6). Data were collected from three mental health and forensic psychiatric institutes and were analyzed using a process of content analysis (Miles et al., 2020). The therapeutic relationship was described as fundamentally imbedded in a power imbalance amplified by the ITO. Results highlight the complex links between the therapeutic relationship and the ITO and the divergent perspectives of nurses and patients on the possibility to develop this relationship. Patients rejected the possibility of developing a trusting relationship in this context, describing interactions with nurses as superficial, utilitarian, and unidirectional. The nurses’ perspective showed that nurses do believe in the possibility to build a therapeutic relationship despite the challenges caused by the ITO. Indeed, the ITO generates conflict between the different roles of the nurses, one being guided by their legal responsibility and the other by their professional practice. In light of these results, nurses should be made aware of the perception of patients on ITOs, while benefiting from support to assist them in the management of this measure which brings many challenges to their practice and to the development of the therapeutic relationship. Further studies should explore possible solutions to allow the nurse and the patient to develop a therapeutic relationship outside the constraints of the ITO.

L'auteur de cette thèse tient à remercier l'Université de Montréal, le Fonds de recherche du Québec - Santé ainsi que les Instituts de recherche en santé du Canada pour leurs bourses et financements respectifs. / L’Integrated Psychological Treatment (IPT) est une approche de réadaptation d’orientation cognitivo-comportementale développée en psychiatrie générale pour les personnes atteintes de schizophrénie. Dans les dernières années, l’IPT a attiré l’attention de cliniciens œuvrant en milieu carcéral et en psychiatrie légale. Les habiletés ciblées dans l’IPT semblaient alors répondre aux besoins de leur clientèle atteinte de schizophrénie. Des projets pilotes ont néanmoins soulevé des enjeux d’implantation pouvant compromettre la pérennité de l’approche dans ces institutions. Peu d’études se sont intéressées aux facteurs qui entravent l’implantation des approches fondées sur les preuves en milieux sécuritaires. D’ailleurs, un écart subsiste avec les standards de soins retrouvés en psychiatrie générale. L’objectif de cette thèse vise à comprendre les enjeux d’implantation de l’IPT en milieu carcéral et en psychiatrie légale et à cerner les composantes pouvant être adaptées afin de mieux répondre aux besoins de la clientèle atteinte de schizophrénie. Pour ce faire, deux projets ont été réalisés. Un premier projet, une analyse d’implantation sous forme d’étude de cas, a été réalisé auprès d’un établissement de détention et d’un hôpital spécialisé en psychiatrie légale. Des entrevues ont été menées avec les parties prenantes impliquées dans l’implantation (animateurs de l’IPT, patients, intervenants, etc.). Les résultats ont montré que l’IPT est jugé pertinent pour la clientèle et peut être offert en milieu carcéral et en psychiatrie légale. Des enjeux propres à ces milieux ont cependant été identifiés. Parmi ceux-ci, la complexité du tableau clinique et légal de la clientèle, la difficulté à travailler en interdisciplinarité, l’incompatibilité entre certaines exigences sécuritaires et les besoins de réadaptation (notamment au regard de la généralisation des apprentissages) ainsi qu’un manque de priorisation accordé à l’IPT dans la programmation correctionnelle. Le second projet, une étude de développement ayant recours à un devis mixte multi-phases, est venu proposer une solution technologique, la vidéo immersive, afin de faciliter l’expérimentation et la généralisation des apprentissages dans des situations sollicitant des habiletés déficitaires contribuant aux comportements violents (c.-à-d. la cognition sociale). Une phase de développement, comprenant une démarche participative, a sollicité la participation de patients (n=7) et d’intervenants (n=7). Cinq scénarios ont alors été conçus. Ceux-ci cherchaient à susciter des biais de référence à soi et d’intentionnalité. Une phase de validation des scénarios a été effectuée avec des patients atteints d’un trouble dans le spectre de la schizophrénie (n=7) et des personnes sans trouble mental connu (n=7). Les résultats ont suggéré qu’il est possible de concevoir des scénarios qui ont tous les attributs recherchés (c.-à-d. ambigus, réalistes, générant un sentiment de présence et suscitant de la colère) pour favoriser la généralisation des apprentissages dans des situations source de comportements violents. Au final, cette thèse met en lumière les obstacles et les conditions essentielles à l’implantation de l’IPT en milieu carcéral et en psychiatrie légale. L’adaptation de l’IPT doit se poursuivre dans ces milieux. Certaines pistes de solutions proposées, telle que la vidéo immersive, peuvent favoriser une transformation réussie de l’IPT en milieux sécuritaires et soutenir les efforts en réadaptation pour la clientèle y étant atteinte de schizophrénie. / The Integrated Psychological Treatment is a cognitive-behavioral group approach developed in general psychiatry for individuals with schizophrenia. In recent years, IPT drew the attention of clinicians in correctional and forensic psychiatric settings. The abilities targeted were deemed relevant to address the needs of their clientele with schizophrenia. However, pilot projects revealed implementation issues compromising the sustainability of the approach in those settings (e.g., difficult interdisciplinary collaboration, limited possibilities to practice skills). Few implementation studies have been conducted in correctional and forensic psychiatric settings regarding psychosocial approaches. Moreover, a gap exists in standards of care compared to general psychiatry. The aim of this thesis is to identify the factors that need to be considered in the implementation of IPT in correctional and forensic psychiatric settings and to define the components that need to be adapted to meet the needs of the clientele with schizophrenia. Two projects were conducted. First, an implementation analysis was carried out with two cases: a correctional institution and a high security forensic psychiatric hospital. Stakeholders involved in the implementation were interviewed (IPT facilitators, patients, unit managers, unit staff, etc.). Results showed that IPT was deemed relevant for the clientele and could be delivered in secure settings. However, several issues specific to secure settings were identified (i.e., the complex legal and clinical picture of the clientele, the difficulty of working in interdisciplinarity, conflicts between security requirements and rehabilitation needs and the lack of recognition of IPT in national correctional programming). Following this project, a multiphase mixed method was carried out to develop immersive videos, an innovative solution to foster generalization of learning while addressing deficits contributing to violence (i.e., social cognition). The development phase integrated a participative approach and involved patients (n=7) and practitioners (n=7). Five scenarios were created. They sought to elicit self-referential and intentionality biases. The validation phase involved patients with schizophrenia spectrum disorders (n=7) and people without a known mental disorder (n=7). Results showed that it is possible to create immersive scenarios that have all the relevant attributes to foster a generalization of learning in situations leading to violence (i.e., ambiguous, realistic, generating a sense of presence and eliciting anger). Overall, this thesis highlights the factors that facilitate and hinder the implementation of IPT in correctional and forensic psychiatric settings. The adaptation of the approach must continue. Solutions such as immersive videos may facilitate a successful transformation of IPT in secure settings and support the rehabilitation of their clientele with schizophrenia.

Lors de l’intégration en milieu de pratique clinique, les infirmières nouvellement diplômées peuvent vivre un choc de transition (Duchscher et Windey, 2018; Wakefield, 2018). Cette période d’adaptation à un nouveau rôle professionnel comprend plusieurs défis, et peut avoir un impact psychologique sur l’infirmière. Ces facteurs vont venir influencer l’expérience vécue de l’infirmière et la signification accordée à ce phénomène. L’intégration sera d’autant plus difficile dans un milieu complexe et particulier tel que l’hôpital sécuritaire surspécialisé en psychiatrie légale. Le but de cette recherche est d’explorer l’expérience vécue d’infirmières débutantes dans un hôpital sécuritaire surspécialisé de psychiatrie légale. Les questions de recherche à explorer sont en lien avec les aspects facilitateurs et les facteurs contraignants rencontrés durant leur parcours, le rôle de l'infirmière dans ce domaine, et leurs besoins d’accompagnement et de soutien en tant que débutantes. En effet, divers programmes de formation et d’orientation sont développés pour aider les infirmières à traverser cette période d’intégration. Cependant des difficultés persistent lors de l’intégration ce qui peut avoir un impact sur l’expérience vécue (Tingleff et Gildberg, 2014). Le cadre de référence théorique qui a permis de guider et structurer cette recherche est « De novice à expert », proposé par Patricia Benner (1982), et le stade de l’infirmière débutante est celui qui correspond aux infirmières nouvellement diplômées. Un devis qualitatif avec une approche phénoménologique interprétative (Benner, 1994) a été utilisé. Cinq infirmières (n=5) ont participé à une entrevue individuelle semi-dirigée d’une durée de trente à soixante minutes pour discuter de leur expérience vécue dans le milieu étudié qui a été enregistrée en audio. L’analyse qualitative des données a été effectuée de manière interprétative et itérative. De cette analyse ont émergé trois catégories principales, et dix sous-catégories. Les trois principales catégories sont : 1) les réalités du milieu clinique, ensuite 2) l’infirmière au cœur des soins en psychiatrie légale, et finalement 3) l’importance d’un accompagnement soutenu et personnalisé. Les résultats obtenus permettent une meilleure compréhension du phénomène étudié. Plusieurs recommandations ont été émises afin de mieux soutenir les infirmières débutantes durant leur parcours, plus spécifiquement concernant leurs besoins de formation afin d’être mieux préparées à intégrer leur rôle dans le milieu. / When integrating clinical practice settings, newly graduated nurses may experience transition shock (Duchscher & Windey, 2018; Wakefield, 2018). This period of adjustment to a new professional role includes several challenges and can have a psychological impact on the nurse. These factors will come to influence the nurse's lived experience and the meaning attributed to this phenomenon. Integration will be especially difficult in a complex and unique environment such as a secure hospital specializing in forensic psychiatry. The purpose of this research is to explore the lived experience of beginner nurses in a secure forensic psychiatric hospital. The research questions to be explored are related to the facilitating and constraining factors encountered during their journey, their role as a nurse in this subspecialty, and their needs for guidance and support as beginners. In fact, various training and orientation programs are developed to help nurses through this integration period, but despite this, difficulties persist which can impact the lived experience (Tingleff & Gildberg, 2014). The theoretical frame of reference that guided and structured this research is “From Novice to Expert” by Patricia Benner (1982), and the advanced beginner nurse stage is the stage that corresponds to newly graduated nurses. A qualitative design with an interpretative phenomenological approach (Benner, 1994) was used. Five nurses (n=5) participated in a semi-structured individual interview lasting thirty to sixty minutes to discuss their experience in the field of study that was audio recorded. The qualitative data analysis was performed in an interpretive and iterative manner. From this analysis emerged three main categories, and ten subcategories. The three main categories are: 1) the realities of the clinical setting, then 2) the nurse at the heart of forensic psychiatric care, and finally 3) the importance of sustained and personalized support. The results obtained allow a better understanding of the phenomenon studied. Several recommendations were issued to better support new nurses during their career, more specifically concerning their training needs in order to be better prepared to integrate their role in the environment.