Die vorliegende Diplomarbeit enthält eine Analyse von Untersuchungsberichten der deutschen Eisenbahnunfalluntersuchung sowie den darin betrachteten Unfallereignissen. Als Grundlage der Überlegungen wird dargestellt, welche Kriterien bei der Einstufung von gefährlichen Ereignissen zur Anwendung kommen. Anhand der festgestellten Unfallursachen erfolgen eine Kategorisierung von Ursachen und eine Zuordnung aller untersuchten Ereignisse gemäß den erarbeiteten Definitionen. Die Analyse befasst sich neben einer quantitativen und qualitativen Auswertung der Ursachenkategorien mit vielen weiteren berichts- sowie ereignisbezogenen Aspekten von Eisenbahnunfällen. Dabei werden auch mögliche Ansätze zur Verbesserung der Betriebssicherheit genannt. Anhand eines Beispiels werden abschließend die Zuständigkeiten in der Umsetzung von Sicherheitsempfehlungen erarbeitet. / This thesis analyses reports on accidents by the German railway accident investigation body as well as the investigated accidents themselves. Criteria for the assessment of railway incidents are presented. Corresponding to the identified causes, a categorisation of the accidents is made and all investigated events are classified according to definitions developed in advance. In addition to evaluating categories of accident causes both by quantity and by quality, this thesis addresses additional reporting-related and event-related aspects of railway accidents. Possible approaches to improving railway safety are proposed. Finally, following a case model, different jurisdictions for implementing safety recommendations are elaborated on.

Die vorliegende Studienarbeit befasst sich mit Berichten und Statistiken zu Daten der Eisenbahnsicherheit sowie Untersuchungsberichten von Eisenbahnunfällen. In diesem Zusammenhang werden sowohl deutsche Behörden und Institutionen als auch EU-weite Entwicklungen beschrieben. Es folgt eine Erläuterung und Abgrenzung zweier möglicher Kategorisierungen von gefährlichen Ereignissen im Bahnbetrieb. Daten ermittelter Quellen werden im Anschluss statistisch analysiert und Unterschiede dieser herausgearbeitet. Weiterhin wird die Durchführung einer ereignisbezogenen Unfalluntersuchung beschrieben sowie auf veröffentlichte Untersuchungsberichte eingegangen. Nach Bewertung der Berichte werden abschließend Vorschläge zur Verbesserung von Unfallanalysen und Berichten der Eisenbahnsicherheit unterbreitet. / This paper deals with reports and statistics on railway safety data and with investigation reports on railway accidents. Relevant German authorities and institutions as well as EU-wide developments are described. This is followed by an explanation of and dissociation between two possible categorisations of dangerous events in railway operations. Data from selected sources are then analysed statistically and differences within these are ascertained. Furthermore, the implementation of individual accident investigations is described and published investigation reports are outlined. After evaluating these reports, improvements for accident analyses and railway safety reports are suggested.

L'homme reste l'un des éléments essentiels des opérations de transport modernes. Les méthodes d'analyse de la fiabilité humaine (HRA) fournissent une approche multidisciplinaire pour évaluer l'interaction entre les humains et le système. Cette thèse propose une nouvelle méthodologie HRA appelée PRELUDE (Performance shaping factor based human REliability assessment using vaLUation-baseD systems). Les facteurs de performance sont utilisés pour caractériser un contexte opérationnel dangereux. Le cadre de la théorie des fonctions de croyance et des systèmes d'évaluation (VBS) utilise des règles mathématiques pour formaliser l'utilisation de données d'experts et la construction d'un modèle de fiabilité humaine, il est capable de représenter toutes sortes d'incertitudes. Pour prédire la probabilité d'erreur humaine dans un contexte donné, et de fournir une remontée formelle pour réduire cette probabilité. La deuxième partie de ce travail démontre la faisabilité de PRELUDE avec des données empiriques. Un protocole pour obtenir des données à partir de simulateurs, et une méthode de transformation et d'analyse des données sont présentés. Une campagne expérimentale sur simulateur est menée pour illustrer la proposition. Ainsi, PRELUDE est en mesure d'intégrer des données provenant de sources (empiriques et expertes) et de types (objectifs et subjectifs) différents. Cette thèse aborde donc le problème de l'analyse des erreurs humaines, en tenant compte de l'évolution du domaine des méthodes HRA. Elle garde la facilité d'utilisation de l'industrie ferroviaire, fournissant des résultats qui peuvent facilement être intégrés avec les analyses de risques traditionnelles. Dans un monde de plus en plus complexe et exigeant, PRELUDE fournira aux opérateurs ferroviaires et aux autorités réglementaires une méthode permettant de s'assurer que le risque lié à l'interaction humaine est compris et géré de manière appropriée dans son contexte. / Humans are and remain one of the critical constituents of modern transport operations. Human Reliability Analysis (HRA) methods provide a multi-disciplinary approach: systems engineering and cognitive science methods to evaluate the interaction between humans and the system. This thesis proposes a novel HRA methodology acronymed PRELUDE (Performance shaping factor based human REliability assessment using vaLUation-baseD systEms). Performance shaping factors (PSFs) are used to characterize a dangerous operational context. The proposed framework of Valuation-based System (VBS) and belief functions theory (BFT) uses mathematical rules to formalize the use of expert data and construction of a human reliability model capable of representing all kinds of uncertainty. PRELUDE is able to predict the human error probability given a context, and also provide a formal feedback to reduce the said probability. The second part of this work demonstrates the feasibility of PRELUDE with empirical data from simulators. A protocol to obtain data, a transformation and data analysis method is presented. An experimental simulator campaign is carried out to illustrate the proposition. Thus, PRELUDE is able to integrate data from multiple sources (empirical and expert) and types (objective and subjective). This thesis, hence address the problem of human error analysis, taking into account the evolution of the HRA domain over the years by proposing a novel HRA methodology. It also keeps the rail industry’s usability in mind, providing a quantitative results which can easily be integrated with traditional risk analyses. In an increasingly complex and demanding world, PRELUDE will provide rail operators and regulatory authorities a method to ensure human interaction-related risk is understood and managed appropriately in its context.

Objectifs : Examiner les difficultés psychosociales chez des adolescents exposés, âgés entre 14 et 18 ans, dans les neuf (9) mois suivants la tragédie ferroviaire. Comparer les adolescents qui atteignent le seuil clinique du trouble de stress post-traumatique (TSPT) à ceux qui ne l’atteignent pas, en fonction de la sévérité d’exposition, des symptômes de dépression, d’anxiété et autres problématiques associées. Méthode : Les analyses ont été faites auprès d’un échantillon de convenance de 227 jeunes, dont la moyenne d’âge est de 15,96 ans, des niveaux secondaires III, IV et V et vivant dans le secteur de Lac-Mégantic, en Estrie au Québec. Résultats : Près de la moitié (41,5 %) des adolescents rapportent avoir été sévèrement exposés à l’accident ferroviaire et le tiers (29,6 %) présentent un niveau de sévérité du TSPT atteignant le seuil clinique. Il semble y avoir une tendance où les filles sont proportionnellement plus nombreuses à rapporter des symptômes du TSPT, de dépression et d’anxiété comparativement aux garçons. La majorité des adolescents présentent une consommation non problématique de substances psychoactives (SPA), alors que pour 8 %, celle-ci serait à risque ou problématique. Les actes de délinquance, principalement non violents, sont davantage identifiés chez les garçons. Les adolescents qui atteignent le seuil clinique du TSPT ont été plus sévèrement exposés lors de la tragédie et sont davantage dépressifs et anxieux. Aucune relation significative n’est observée entre le TSPT et la consommation de SPA et le nombre d’actes de délinquance. Conclusions : Suite à l’accident ferroviaire, cette étude démontre la proportion importante des adolescents qui souffrent de symptômes du TSPT et de problèmes de santé mentale associés. / Objectives: To examine the psychosocial difficulties in a group of exposed adolescents aged 14 to 18 nine months after the railway accident. Compare adolescents who reach the clinical level of post-traumatic stress disorder (PTSD) to those who do not, depending on range severity of exposure and on symptoms of depression, anxiety and other related issues. Methods: The analyses were conducted on a suitability sample of 227 young people, with an average age of 15.96 years, in secondary levels III, IV and V, and living in the Mégantic sector of the Eastern Townships in the province of Quebec. Results: Almost half (41.5%) of adolescents report being severely exposed to the railway accident and one third (29.6%) has described severe PTSD symptoms reaching the clinical threshold. In addition, there appears to be a tendency for a higher proportion of girls compared to boys to have PTSD problems and depression and anxiety symptoms. The majority of adolescents report a non-problematic use of psychoactive substances, while 8% are at risk or problematic. Delinquency, mainly non-violent, is more common among boys. Adolescents who reach a clinical threshold of PTSD symptoms have been more severely exposed to the tragedy and report feeling more depressed and anxious. There was no significant relationship between PTSD and externalized behaviours. Conclusion: The results of the study highlight the relationship between a traumatic event such as the railway accident and the presence of PTSD symptoms as well as of internalized behaviours in a group of adolescents.