L'objectif du registre des cancers de Guyane est de collecter l ensemble des tumeurs invasives et/ou in situ survenues depuis le 1er janvier 2003 chez des patients vivant en Guyane, quels que soient la localisation de la tumeur, le lieu de diagnostic et de traitement. Cette thèse a pour but de décrire la population atteinte d un cancer afin d améliorer les connaissances sur cette maladie et ainsi de permettre aux actions de santé publique d être plus efficaces.De 2003 à 2009, le taux d incidence des cancers standardisé sur l âge était, dans les deux sexes, 30% inférieur en Guyane par rapport à la France métropolitaine et n était pas différent de celui d Amérique du Sud.Nous avons comparé l incidence, la mortalité et la survie relative des patientes atteintes d un cancer invasif du sein (CIS) et des patientes atteintes d un cancer invasif du col de l utérus (CIC) entre la Guyane et la métropole.Le ratio incidence/mortalité indiquait que les cancers du sein étaient de plus mauvais pronostic en Guyane par rapport à la métropole.La survie relative des femmes atteintes d un CIS était inférieure en Guyane par rapport à la France métropolitaine.En Guyane, le taux standardisé d incidence du cancer du col de l utérus était 4 fois plus élevé qu en métropole. Les femmes vivant dans l intérieur de la Guyane semblaient être diagnostiquées à un stade plus tardif et plus souvent sur symptômes que les femmes du littoral. L accès aux soins des migrants est un challenge et une source d inégalité de santé. La détection précoce des cancers à travers des programmes de prévention est cruciale pour améliorer la survie par cancer et notamment chez les patients étrangers. / The objective of the cancer registry of French Guiana is to compile all patients living in French Guiana with malignant invasive pathology and/or in situ lesions starting January 1st 2003 in persons living in French Guiana, whatever the tumoral location and the place of diagnosis and care. This study aimed to describe the population with invasive cancer to improve the knowledge about this disease in order to target public health interventions more effectively.The age standardised incidence rate was 30% times lower than in France in both sexes and the same than in South America.We compared incidence and relative survival of patients with invasive breast cancer (IBC) and patients with invasive cervical cancer (ICC) between women from French Guiana and metropolitan France.The ratio between incidence and mortality showed that the prognosis of IBC in French Guiana was worse than in metropolitan France.The relative survival rate among women with IBC in French Guiana was lower than among women in metropolitan France.In French Guiana, the age-standardized incidence rate of cervical cancer was four times higher than in France. Women living in remote areas seemed to be diagnosed later and more often following symptoms.Access to care for migrants is challenging and sustains health inequalities. Early detection through prevention programs is crucial for increasing cancer survival notably for foreign-born patients. Further studies with more patients and other variables could improve the knowledge about these diseases

Les objectifs de cette thèse étaient d’étudier les tendances du risque de second cancer primitif (SPC) selon l’année de diagnostic d’un premier cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS) dans le Bas-Rhin, de produire les premières estimations de l’incidence des SPC à l’échelle nationale en France et d’estimer la survie des patients atteints d’un cancer des VADS selon la présence d’antécédents de cancer. Ce travail a montré que : 1) L’excès de risque de SPC des VADS et de l’œsophage a diminué de 53% entre 1975 et 2006 dans le Bas-Rhin, mais que le risque de SPC du poumon est resté stable ; 2) Le risque de SPC en France est augmenté de 36% chez les patients atteints de cancer par rapport à la population générale ; 3) La survie des hommes atteints d’un cancer des VADS était fortement associée à la présence d’antécédents de cancer. Des perspectives se dégagent de ce travail en termes de recherche épidémiologique, de recherche clinique et de politiques de santé publique. / The objectives of this PhD thesis were: to study the trends of the risk of second primary cancer (SPC) among patients with a head and neck (HNSCC) cancer in Bas-Rhin, to provide first nationwide estimates of the risk of SPC in France and to assess the survival of patients with a HNSCC depending on their history of cancer. This work showed that : 1) The excess risk of SPC of head and neck and esophagus sites decreased by 53% over three decades among patients with a HNSCC, and that the excess risk of SPC of the lung did not change significantly. 2) The risk of SPC among cancer survivors in France was increased by 36% compared to the general population. 3) History of cancer was strongly associated with survival among HNSCC patients. Several epidemiological and clinical research perspectives can be established based on this work. These results also present an interest in a public health perspective in the framework of the third cancer plan.

La réduction des inégalités d'accès aux soins a toujours été un axe majeur des politiques de lutte contre le cancer. Alors qu'il existe de nombreuses études en cancérologie solide, peu d'études avec une méthodologie correcte existent en onco-hématologie, notamment chez les patients atteints de Myélome Multiple (MM). Cette maladie a vu son pronostic transformé par l'arrivée de nouvelles thérapeutiques dont l'usage a été rapidement intégré dans les recommandations de la Société Française d'Hématologie. L'objectif de travail intitulé Parcours de Soins des patients atteints d'hémopathie maligne en Poitou Charentes était donc de décrire et d'analyser les écarts aux recommandations, en prenant le MM comme premier exemple. Grâce au registre des Cancers Poitou-Charentes et à l'exhaustivité des cas qu'il assure, notre travail a permis de déterminer des variables associées à une inégalité d'accès aux soins. Ces variables sont démographiques (âge, distance entre le domicile et l'hôpital), liées à la tumeur (maladie symptomatique ou non), mais aussi organisationnelles (niveau de l'hôpital, passage en réunion de concertation pluridisciplinaire). De plus nous avons pu montrer que ces inégalités avaient un impact sur la survie globale des patients, notamment chez les plus âgés. Notre travail se poursuit par une analyse plus fine de la survie globale et l'étude des longs survivants du Myélome Multiple. A plus long terme, nous souhaitons appliquer cette approche à d'autres hémopathies. / French national Cancer plans aimed to reduce health care inequalities. These inequalities are well known in solid cancers but few data with correct methodology exist in Hematology, especially in Multiple Myeloma (MM). The new treatments in this disease have dramatically improved Overall Survival. So guidelines of the Société Française d'Hématologie have quickly recommended the use of these new drugs. The aim of our work: Care Pathway of patients with hematological malignancies in Poitou Charentes area was to describe and analyze non compliance to guidelines. Based on the exhaustivity of the Poitou Charentes Cancer Registry, our work revealed variables associated with healthcare inequalities. They were demographical (age, distance between home and hospital), tumor-related (symptomatic MM or not) but also organizational (level of the hospital, multidisciplinary meeting). Moreover we showed that those inequalities had a negative impact on overall survival, especially in elderly people. Our work continues with more accurate analysis of overall survival and a study on MM long survivors. Longer-term studies would be to transfer this approach to other hemopathies.

Le vieillissement de la population associé à un nombre croissant de cancers constituent une réalité épidémiologique qui soulève des interrogations sur l’accès aux soins et le pronosticdes sujets âgés avec un cancer, pour lesquels des disparités ont été mises en évidence. Toutefois, les études présentent plusieurs limites dont l’absence de facteurs spécifiques aux personnes âgées (PA). L’objectif de ce travail était d’étudier les déterminants sociodémographiques, socioéconomiques et cliniques de l’accès aux soins (stade de cancer, traitement) et du pronostic (déclin fonctionnel, survie) chez des PA atteintes d’un cancer. Les travaux ont été réalisés à partir de données issues de registres de cancers et de troiscohortes de PA en Gironde (486 patients de 65 ans et plus, période 2005-14). Les cohortes ont permis de disposer de données telles que le niveau d’éducation, le revenu, la prise demédicaments, la dépendance ou la démence. Selon l’objectif (accès/pronostic), nous avons utilisé différentes méthodes pour prendre en compte le type de données et de critères (régression logistique, modèles multiniveaux, modèles multi-état et de Cox). Notre population était composée pour plus de la moitié de PA de 80 ans et plus, de sexe masculin et ayant un niveau d’éducation supérieur au niveau primaire. Nous nous sommes d’abord intéressés aux déterminants de l’accès aux soins. Aucun déterminant d’un stade avancé de cancer au diagnostic n’a pu être mis en évidence, un niveau d’éducation faible était proche de la significativité pour les cancers avec un stade avancé (p=0,0671). Pour l’accès à un traitement du cancer, nous avons mis en évidence qu’un stade avancé (p=0,003) et la présence d’une démence (p=0,0109) étaient associés à un risque plus faible de recevoir un traitement. Nous avons ensuite étudié les déterminants du pronostic. Les sujets les plus âgés présentaient toujours un risque plus élevé de déclin fonctionnel (p<0,005), quel que soit le critère analysé. Les sujets ayant un faible niveau d’éducation (p=0,027), prenant plus de six médicaments par jour (p=0,047), présentant une démence (p<0,001) ou diagnostiqués à un stade avancé (p<0,001) avaient une probabilité de déclin fonctionnel plus importante, les résultats variant selon le critère. Enfin, à 12, 24 et 36 mois, la probabilité de survie globale était respectivement de 66, 57 et 48%. Le risque de décès était plus élevé chez les hommes (p=0,019), diagnostiqués à un stade avancé de cancer (p<0,001) et sans traitement du cancer (p<0,001), mais aussi chez les fumeurs (actuels et anciens) (p=0,019) et les PA dépendantes (p<0,001). En sus de déterminants classiques de l’accès aux soins ou du pronostic des cancers, nous avons mis en évidence pour les PA, le rôle des déficits cognitifs pour l’accès à un traitement ou sur le pronostic fonctionnel et celui de la dépendance sur la survie. Chez les PA avec un cancer, les facteurs spécifiques aux PA semblent donc essentiels à analyser. L’analyse des liens de causalité entre les déterminants de santé reste un sujet particulièrement intéressant dans cette population de PA comme pour les patients avec un cancer. / The growing incidence of cancer associated to an aging population represents an epidemiologic reality that requires questioning access to care and prognosis in elderly with cancer, for which disparities have been highlighted. However, generally speaking, studies are limited in that they overlook geriatric-specific factors. The aim of this work was to study sociodemographic, socioeconomic and clinical determinants of access to care (cancer stage, cancer treatment) and prognosis (functional decline, survival) in elderly cancer patients. This research project has relied on data from cancer registries and three elderly cohort studies in the French department of Gironde (486 patients aged 65 and over from 2005 to 2014). The cohorts provided data such as education level, income, medication, dependency and dementia. Depending on the aim, we used different statistical methods to analyze different types of data and outcomes (logistic regression, multi-level model, multi-state model, Cox model). More than half of our population was aged 80 and over, male and had high education degrees. First, we studied determinants of access to care. No determinant of advance stage at diagnosis was found, but low education was close to significance for advanced stage (p=0.067). Concerning cancer treatment administration, advanced stage at diagnosis (p=0.003) and diagnosis of dementia (p=0.011) were associated with a lower risk of treatment administration. Second, we studied determinants of prognosis. Older old had higher risk of functional decline (p<0.001), regardless of the outcome. Subjects with low education (p=0.027), taking more than six daily drugs (0.047), presenting diagnosed dementia (p<0.001) or those with advanced cancer stage at diagnosis had higher risk of functional decline, results depending on outcome. At last, overall survival at 12, 24 and 36 months was 66, 55 and 48%, respectively. Risk of death was higher in men (p=0.019), in patients with advanced stage at diagnosis (p<0.001) or without treatment (p<0.001) in current and former smokers (p=0.019) and in dependent elderly patients (p<0.001). In addition to classical determinants of access to care and prognosis in cancer, we demonstrated the impact of cognitive impairment on treatment administration or functional prognosis, and that of dependency on survival. . It appears essential to consider geriatric specific factors in studies on the elderly with cancer population. The causality between health determinants is particularly interesting in the elderly as well as in the cancer populations.