Le partenariat est reconnu et promu par de nombreux scientifiques comme un mode de régulation sociale qui est appelé à remplacer les modes traditionnels de régulation axés sur la centralisation du pouvoir. Les conditions de réussite du partenariat sont largement documentées. Pourtant, le débat reste ouvert concernant l’efficacité ou non de ce type d’arrangement social et les dérives auxquelles il peut donner lieu. Cette thèse de doctorat représente le produit de l’analyse d’une expérience partenariale sous l’angle des compromis sociaux. Le partenariat analysé a été le dispositif utilisé par la première communauté au Québec ayant adopté l’approche Vieillissement en santé (VES), qui fut conçue en 2008 et promue par l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). La mise en œuvre de cette expérience a été réalisée par un établissement de santé d’une région semi-urbaine du Québec à travers un large partenariat territorial. La recherche s’est penchée sur la période comprise entre le lancement de la démarche en 2010 et la réforme du réseau de la santé et des services sociaux survenue en 2015. Les résultats de notre recherche montrent que, pour être possible et efficace, un partenariat doit être bâti sur une capacité collective à élaborer des compromis sociaux. Lorsqu’ils s’appuient sur la bonne volonté et la bonne foi de toutes les parties impliquées dans un projet commun et que tous les acteurs concernés sont engagés et participent de manière équitable à la démarche, les compromis sociaux issus du processus de négociation favorisent la réussite du partenariat. Cette thèse apporte une contribution aux travaux de réflexion autour du thème du vieillissement en santé et offre des pistes permettant de bonifier l’apport du partenariat proposé par cette approche comme mécanisme d’adaptation de la société au vieillissement général de la population. Les principaux compromis sociaux que notre recherche nous a permis d’identifier les suivants : (1) l’accord sur le partage de leadership entre les principaux acteurs, (2) l’entente sur la délimitation (ou la redélimitation) de l’expertise, du statut et du rôle de chaque acteur, (3) la réalisation du pragmatisme clairvoyant, (4) le principe convenu de décomplexification de l’accès à l’information, (5) l’instauration de l’habilitation mutuelle fonctionnelle, (6) le déploiement du décloisonnement sectoriel, et (7) l’accord sur la reconfiguration du territoire. Par ailleurs, la négociation de ces compromis sociaux fut rendue possible par différents facteurs d’ordre individuel, communicationnel, relationnel, organisationnel et procédural. Toutefois, les efforts des acteurs de terrain pour bâtir leurs relations sur des compromis sociaux ne peuvent compenser les lacunes dans la relation liant les instances de tutelle et leurs représentants locaux. Effectivement, tant pour leur déploiement et leur maintien que pour leur légitimation, les compromis sociaux obtenus localement ont besoin d’être soutenus par des compromis globaux institués entre les paliers gouvernementaux supérieurs et les instances locales. L’atteinte de ces compromis globaux se fait par le biais de structures intermédiaires de soutien et d’accompagnement permettant d’assurer un arrimage entre les approches de type top-down et celles de type bottom-up. / Abstract : Partnership is known and promoted by many researchers as a social regulation mode that can be called upon to become an alternative to traditional regulation modes based on the centralization of power. Conditions leading to a successful partnership are well known and documented. However, the debate remains open over the efficiency of this type of social arrangement and the failures to which it can give rise. The purpose of this doctoral thesis is to study a partnership experience carried out by the first community in Quebec to adopt the Vieillissement en santé (Healthy Aging) approach, which was developed in 2008 and promoted by the Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). The implementation of this experiment was carried out by a health care center located in a semi-rural region in Quebec through a large territorial partnership. Our research focused on the period between the implementation of the Vieillissement en santé approach in 2010 and the reform of the health and social services network that took place in 2015. The results of our research show that in order to be conceivable and effective, a genuine partnership must be established on the collective capacity to reach social compromises. When they are based on the good will and good faith of actors that are motivated and really committed to a common project and able to participate equitably in the process, social compromises agreed upon by all parties by way of negotiation contribute to the fulfilment of the conditions that lead to a genuine and successful partnership. This doctoral thesis provides additional thought to the reflection on healthy aging and suggests some avenues to be explored to improve the contribution of the partnership that the Vieillissement en santé approach propose as an adaptation mechanism of the society to the issue of an ageing population. In the context of that experience, the following main social compromises were identified : (1) the agreement between the various actors regarding leadership; (2) the agreement about the delimitation or redelimitation of expertise, status and role of the different actors; (3) the achievement of farseeing pragmatism; (4) the application of the principle of decomplexification of access to information; (5) the implementation of functional mutual empowerment; (6) the implementation of sectorial decompartmentalization; and (7) the agreement pertaining to the reconfiguration of the territory. The negotiation of such social compromises was made possible by individual, relational, communicational organizational and procedural factors. However, efforts made by the actors from the community to establish their relationships on social compromises are not sufficient to compensate for the deficiencies in the relationship between the governing body and its local representatives. The preservation, legitimization and implementation of social compromises at the local level need to be supported by social compromises reached between the highest levels of government and local entities. These social compromises can be achieved through the establishment of intermediary structures of accompaniment and support that will insure the articulation between top-down and bottom-up approaches.

Face aux pressions continues que subissent les systèmes de santé, de nombreuses réformes sont perpétuellement en cours pour améliorer le processus de soins et par conséquent, offrir des soins de qualité et accroître le niveau de santé des populations. Les réformes que connaissent actuellement les systèmes de santé visent à optimiser l’impact des services sur la santé de la population en introduisant le concept de la responsabilité populationnelle. Par ailleurs, il existe de plus en plus un consensus sur la nécessité d’établir une relation directe et durable entre les prestataires et la population des territoires desservies pour être en mesure de tenir compte des contextes personnels et sociaux des patients et de leurs familles et pour assurer la continuité des soins dans le temps et d’un service à l’autre. Cette thèse porte sur la Programmation régionale de services ambulatoires (PRSA) de Laval. Elle analyse cette programmation comme une solution innovatrice dans la mise en œuvre de la responsabilisation populationnelle des soins. La stratégie de recherche combine à la fois une revue intégrative de la littérature qui vise à analyser le bien-fondé de la PRSA; une étude quasi-expérimentale pour examiner ses effets; et enfin, une recherche synthétique de cas pour comprendre l’évolution de la PRSA et analyser l’institutionnalisation du changement dans les organisations de la santé. Dans le premier article, nous nous sommes employés à analyser le bien fondé c’est-à-dire la plausibilité des mécanismes causaux présumés. La PRSA est un modèle d’intégration régionale basée sur une approche populationnelle. La stratégie de réseaux intégrés de soins et de case management combinée avec une approche populationnelle telle que mise de l’avant par le PRSA sont trois éléments essentiels en faveur d’une responsabilité populationnelle des soins. À l’aide d’une revue intégrative de la littérature, nous avons démontré qu’il s’agit d’une programmation capable de consolider une intégration régionale en mettant de l’avant une approche populationnelle permettant de bien cibler les besoins des populations du territoire à desservir. Le deuxième article examine les effets populationnels de la PRSA en termes de réduction de la durée moyenne de séjour et de l’augmentation de la rétention régionale. Une approche quasi expérimentale a été utilisée. En ce qui concerne la durée moyenne de séjour, on n’observe aucune diminution pour l’asthme ni pour la démence. Par contre, il est plausible que l’implantation de la PRSA ait permis une diminution de la durée moyenne de séjour pour les maladies coronariennes, les MPOC, l’embolie pulmonaire et le cancer du sein. Pour la rétention régionale, aucun effet n’a été observé pour les MPOC, l’embolie pulmonaire et la démence. Une augmentation de la rétention régionale a été observée pour les maladies coronariennes, l’asthme et le cancer du sein. Cette augmentation pourrait être attribuée à la PRSA. Dans le troisième article, nous avons examiné les facteurs susceptibles d’expliquer l’évolution de la PRSA. En partant du point de vue des responsables de la programmation de la PRSA et les gestionnaires actuels de la programmation de services de la région de Laval, nous avons tenté de mieux cerner les facteurs qui ont provoqué la suspension du déploiement de la PRSA. Les résultats indiquent que les changements fréquents dans les structures dirigeantes du réseau de la santé ainsi que l’interférence de plusieurs autres réformes ont été un obstacle dans le maintien de la PRSA. Dans le contexte actuel des réformes en santé où l’approche de réseaux intégrés de soins et de responsabilité populationnelle sont mises de l’avant, les résultats de cette thèse apportent un éclairage certain sur l’opérationnalisation de ces orientations. / Due to the continuous pressures on the health systems, many reforms are perpetually implemented to improve care process and consequently the quality of care in order to increase public’s health level. The ultimate goal of this health system’s reform is to optimize the services impact on population’s health by introducing the populational responsibility concept; an approach based on the conviction that health is collective, therefore necessary to maintain and develop. In addition, there are more and more consensus on the necessity to establish a direct and durable relationship between care providers and communities. Thus, a way to be able to consider the patient’s personal and social contexts along with his family, and to ensure continuous care. This thesis, based on the Regional Programmation of ambulatory services (PRSA) of Laval, analyzes this program as an innovative solution concerning the introduction of populational approach in healthcare. The research strategy combines an integrated literature review, which analyses the pertinence of the PRSA; a quasi-experimental study, to examine its effects; and finally, a synthetic research that allows grasping the PRSA’s evolution and to analyze the institutionalization of change in healthcare organizations. In the first article, we analyse the pertinence of the PRSA’s model or, in other words, the plausibility of the causal relation that is presumed by this model. The PRSA is a regional model that combines integrated healthcare networks, case management and a populational approach to achieve populational responsibility. We showed, based on an integrated literature review, that this program has indeed the potential to secure a regional integration using a populational approach to well assess its population’s needs. The second article analyses the PRSA’s populational effects in terms of length of stay (LOS) and regional retention. A quasi-experimental design was used. For the length of stay, no decrease could be noted for asthma or dementia. On the other hand, the PRSA’s implementation may have contributed to decrease the LOS for heart disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pulmonary embolism and breast cancer. Concerning the regional retention of patients, no significant changes were seen for COPD, pulmonary embolism and dementia though effects were observed for heart disease, asthma and breast cancer. Finally, in the third article, we look at the reasons that lead PRSA’s suspension. Based on the PRSA’s manager and the current services programs managers in Laval, we tried to get a better understanding of the factors that delayed the PRSA’s implementation. The results indicate that the frequent healthcare system leading structures reorganizations and the interference of several other reforms in the past years were obstacles in the PRSA’s implementation. Considering the current context, in which health care system is going through several reforms and where the network approach and the populational responsibility are valued, the results of this thesis bring a valuable contribution to the comprehension and the implementation of these concepts.

Face aux pressions continues que subissent les systèmes de santé, de nombreuses réformes sont perpétuellement en cours pour améliorer le processus de soins et par conséquent, offrir des soins de qualité et accroître le niveau de santé des populations. Les réformes que connaissent actuellement les systèmes de santé visent à optimiser l’impact des services sur la santé de la population en introduisant le concept de la responsabilité populationnelle. Par ailleurs, il existe de plus en plus un consensus sur la nécessité d’établir une relation directe et durable entre les prestataires et la population des territoires desservies pour être en mesure de tenir compte des contextes personnels et sociaux des patients et de leurs familles et pour assurer la continuité des soins dans le temps et d’un service à l’autre. Cette thèse porte sur la Programmation régionale de services ambulatoires (PRSA) de Laval. Elle analyse cette programmation comme une solution innovatrice dans la mise en œuvre de la responsabilisation populationnelle des soins. La stratégie de recherche combine à la fois une revue intégrative de la littérature qui vise à analyser le bien-fondé de la PRSA; une étude quasi-expérimentale pour examiner ses effets; et enfin, une recherche synthétique de cas pour comprendre l’évolution de la PRSA et analyser l’institutionnalisation du changement dans les organisations de la santé. Dans le premier article, nous nous sommes employés à analyser le bien fondé c’est-à-dire la plausibilité des mécanismes causaux présumés. La PRSA est un modèle d’intégration régionale basée sur une approche populationnelle. La stratégie de réseaux intégrés de soins et de case management combinée avec une approche populationnelle telle que mise de l’avant par le PRSA sont trois éléments essentiels en faveur d’une responsabilité populationnelle des soins. À l’aide d’une revue intégrative de la littérature, nous avons démontré qu’il s’agit d’une programmation capable de consolider une intégration régionale en mettant de l’avant une approche populationnelle permettant de bien cibler les besoins des populations du territoire à desservir. Le deuxième article examine les effets populationnels de la PRSA en termes de réduction de la durée moyenne de séjour et de l’augmentation de la rétention régionale. Une approche quasi expérimentale a été utilisée. En ce qui concerne la durée moyenne de séjour, on n’observe aucune diminution pour l’asthme ni pour la démence. Par contre, il est plausible que l’implantation de la PRSA ait permis une diminution de la durée moyenne de séjour pour les maladies coronariennes, les MPOC, l’embolie pulmonaire et le cancer du sein. Pour la rétention régionale, aucun effet n’a été observé pour les MPOC, l’embolie pulmonaire et la démence. Une augmentation de la rétention régionale a été observée pour les maladies coronariennes, l’asthme et le cancer du sein. Cette augmentation pourrait être attribuée à la PRSA. Dans le troisième article, nous avons examiné les facteurs susceptibles d’expliquer l’évolution de la PRSA. En partant du point de vue des responsables de la programmation de la PRSA et les gestionnaires actuels de la programmation de services de la région de Laval, nous avons tenté de mieux cerner les facteurs qui ont provoqué la suspension du déploiement de la PRSA. Les résultats indiquent que les changements fréquents dans les structures dirigeantes du réseau de la santé ainsi que l’interférence de plusieurs autres réformes ont été un obstacle dans le maintien de la PRSA. Dans le contexte actuel des réformes en santé où l’approche de réseaux intégrés de soins et de responsabilité populationnelle sont mises de l’avant, les résultats de cette thèse apportent un éclairage certain sur l’opérationnalisation de ces orientations. / Due to the continuous pressures on the health systems, many reforms are perpetually implemented to improve care process and consequently the quality of care in order to increase public’s health level. The ultimate goal of this health system’s reform is to optimize the services impact on population’s health by introducing the populational responsibility concept; an approach based on the conviction that health is collective, therefore necessary to maintain and develop. In addition, there are more and more consensus on the necessity to establish a direct and durable relationship between care providers and communities. Thus, a way to be able to consider the patient’s personal and social contexts along with his family, and to ensure continuous care. This thesis, based on the Regional Programmation of ambulatory services (PRSA) of Laval, analyzes this program as an innovative solution concerning the introduction of populational approach in healthcare. The research strategy combines an integrated literature review, which analyses the pertinence of the PRSA; a quasi-experimental study, to examine its effects; and finally, a synthetic research that allows grasping the PRSA’s evolution and to analyze the institutionalization of change in healthcare organizations. In the first article, we analyse the pertinence of the PRSA’s model or, in other words, the plausibility of the causal relation that is presumed by this model. The PRSA is a regional model that combines integrated healthcare networks, case management and a populational approach to achieve populational responsibility. We showed, based on an integrated literature review, that this program has indeed the potential to secure a regional integration using a populational approach to well assess its population’s needs. The second article analyses the PRSA’s populational effects in terms of length of stay (LOS) and regional retention. A quasi-experimental design was used. For the length of stay, no decrease could be noted for asthma or dementia. On the other hand, the PRSA’s implementation may have contributed to decrease the LOS for heart disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pulmonary embolism and breast cancer. Concerning the regional retention of patients, no significant changes were seen for COPD, pulmonary embolism and dementia though effects were observed for heart disease, asthma and breast cancer. Finally, in the third article, we look at the reasons that lead PRSA’s suspension. Based on the PRSA’s manager and the current services programs managers in Laval, we tried to get a better understanding of the factors that delayed the PRSA’s implementation. The results indicate that the frequent healthcare system leading structures reorganizations and the interference of several other reforms in the past years were obstacles in the PRSA’s implementation. Considering the current context, in which health care system is going through several reforms and where the network approach and the populational responsibility are valued, the results of this thesis bring a valuable contribution to the comprehension and the implementation of these concepts.

En 2004, le gouvernement québécois s’est engagé dans une importante réorganisation de son système de santé en créant les Centres de santé et des services sociaux (CSSS). Conjugué à leur mandat de production de soins et services, les CSSS se sont vus attribuer un nouveau mandat de « responsabilité populationnelle ». Les gestionnaires se voient donc attribuer le mandat d’améliorer la santé et le bien-être d’une population définie géographiquement, en plus de répondre aux besoins des utilisateurs de soins et services. Cette double responsabilité demande aux gestionnaires d’articuler plus formellement au sein d’une gouverne locale, deux secteurs de prestations de services qui ont longtemps évolué avec peu d’interactions, « la santé publique » et « le système de soins ». Ainsi, l’incorporation de la responsabilité populationnelle amène à développer une plus grande synergie entre ces deux secteurs dans une organisation productrice de soins et services. Elle appelle des changements importants au niveau des domaines d’activités investis et demande des transformations dans certains rôles de gestion. L’objectif général de ce projet de recherche est de mieux comprendre comment le travail des gestionnaires des CSSS se transforme en situation de changement mandaté afin d’incorporer la responsabilité populationnelle dans leurs actions et leurs pratiques de gestion. Le devis de recherche s’appuie sur deux études de cas. Nous avons réalisé une étude de deux CSSS de la région de Montréal. Ces cas ont été choisis selon la variabilité des contextes socio-économiques et sanitaires ainsi que le nombre et la variété d’établissements sous la gouverne des CSSS. L’un des cas avait au sein de sa gouverne un Centre hospitalier de courte durée et l’autre non. La collecte de données se base sur trois sources principales; 1) l’analyse documentaire, 2) des entrevues semi-structurées (N=46) et 3) des observations non-participantes sur une période de près de deux ans (2005-2007). Nous avons adopté une démarche itérative, basée sur un raisonnement inductif. Pour analyser la transformation des CSSS, nous nous appuyons sur la théorie institutionnelle en théorie des organisations. Cette perspective est intéressante car elle permet de lier l’analyse du champ organisationnel, soit les différentes pressions issues des acteurs gravitant dans le système de santé québécois et le rôle des acteurs dans le processus de changement. Elle propose d’analyser à la fois les pressions environnementales qui expliquent les contraintes et les opportunités des acteurs gravitant dans le champ organisationnel de même que les pressions exercées par les CSSS et les stratégies d’actions locales que ceux-ci développent. Nous discutons de l’évolution des CSSS en présentant trois phases temporelles caractérisées par des dynamiques d’interaction entre les pressions exercées par les CSSS et celles exercées par les autres acteurs du champ organisationnel; la phase 1 porte sur l’appropriation des politiques dictées par l’État, la phase 2 réfère à l’adaptation aux orientations proposées par différents acteurs du champ organisationnel et la phase 3 correspond au développement de certains projets initiés localement. Nous montrons à travers le processus d’incorporation de la responsabilité populationnelle que les gestionnaires modifient certaines pratiques de gestion. Certains de ces rôles sont plus en lien avec la notion d’entrepreneur institutionnel, notamment, le rôle de leader, de négociateur et d’entrepreneur. À travers le processus de transformation de ces rôles, d’importants changements au niveau des actions entreprises par les CSSS se réalisent, notamment, l’organisation des services de première ligne, le développement d’interventions de prévention et de promotion de la santé de même qu’un rôle plus actif au sein de leur communauté. En conclusion, nous discutons des leçons tirées de l’incorporation de la responsabilité populationnelle au niveau d’une organisation productrice de soins et services. Nous échangeons sur les enjeux liés au développement d’une plus grande synergie entre la santé publique et le système de soins au sein d’une gouverne locale. Également, nous présentons un modèle synthèse d’un processus de mise en œuvre d’un changement mandaté dans un champ organisationnel fortement institutionnalisé en approfondissant les rôles des entrepreneurs institutionnels dans ce processus. Cette situation a été peu analysée dans la littérature jusqu’à maintenant. / In 2004, the Quebec Government has engaged in a major reorganization of its health system, by creating the Health and Social Services Centers (Centre de santé et de services sociaux-CSSS). In addition to their mandate of delivering care and services, the CSSS gained a mandate of population-based responsibility. The managers of these organizations obtained the mandate to improve the health and well-being of the population living on a specific territory in addition to responding to the users of health care services. This dual responsibility brings managers to articulate more formally two fields of services delivery that have traditionally evolved with few interactions: “public health” and “healthcare”. Incorporating the population-based responsibility to the practice of managers creates a greater synergy between these two fields within an organization that produces health care services. The reform calls for major changes in different areas of activities and management roles. The main objective of our research is to have a better understanding of the change in the CSSS management practices in response to the required population-based responsibility. We conducted an in-depth longitudinal analysis of two CSSS cases. These cases were selected from the same region, Montréal. The two cases have been chosen according to the variability of their socio-economic context as well as the number and variability of institutions under the governance of CSSS. One case included an acute-care hospital while the other did not. Data collected include real-time observations of top management meetings at the regional and local levels during more than two years (2005-2007), 46 interviews with managers and key stakeholders as well as secondary data (planning documents, organizational charts, minutes of executive board meetings, etc.). We adopted an iterative process based on inductive thinking. We based our analysis on institutional theory in the theory of organization studies. This perspective is interesting because it allows us to link the organizational fields analyzed (pressures from different healthcare actors) to the roles of actors in the change process. This theory proposes to analyze both the environmental pressures which explain the constraints and opportunities of the actors in the organization field and the pressure created by the CSSS and the local strategic actions they develop. We discuss the evolution of CSSS by presenting three temporal stages characterized by dynamic interaction between the pressures created by the CSSS as well as those created by the other actors in the organizational field; stage 1 refers to compliance with policies put forward by the Government, stage 2 focuses on the adaptation to suggestions made by different actors in the organizational field and stage 3 corresponds to the development of projects at local level. We show through the process of incorporating population-based responsibility some change in management practices. Some management roles are closer to the entrepreneurship institutional theory being seen as leaders, negotiators and entrepreneurs. Through the process of transforming management roles, important changes happen regarding the actions put in place by CSSS such as the formal organization of primary care services, the development of health promotion and prevention activities and a more active implication in the community. In conclusion, we discuss findings from incorporating population-based responsibility into a delivery of health care services organization. We exchange on challenges associated with the development of a greater synergy between public health and healthcare into the same governance structure. Also, we present a synthetic model of the process of implementation of a mandated change into an organization field that is strongly institutionalized. We expand more specifically on the institutional entrepreneur role in that process of change. This situation has been rarely discussed in the literature so far.

En 2004, le gouvernement québécois s’est engagé dans une importante réorganisation de son système de santé en créant les Centres de santé et des services sociaux (CSSS). Conjugué à leur mandat de production de soins et services, les CSSS se sont vus attribuer un nouveau mandat de « responsabilité populationnelle ». Les gestionnaires se voient donc attribuer le mandat d’améliorer la santé et le bien-être d’une population définie géographiquement, en plus de répondre aux besoins des utilisateurs de soins et services. Cette double responsabilité demande aux gestionnaires d’articuler plus formellement au sein d’une gouverne locale, deux secteurs de prestations de services qui ont longtemps évolué avec peu d’interactions, « la santé publique » et « le système de soins ». Ainsi, l’incorporation de la responsabilité populationnelle amène à développer une plus grande synergie entre ces deux secteurs dans une organisation productrice de soins et services. Elle appelle des changements importants au niveau des domaines d’activités investis et demande des transformations dans certains rôles de gestion. L’objectif général de ce projet de recherche est de mieux comprendre comment le travail des gestionnaires des CSSS se transforme en situation de changement mandaté afin d’incorporer la responsabilité populationnelle dans leurs actions et leurs pratiques de gestion. Le devis de recherche s’appuie sur deux études de cas. Nous avons réalisé une étude de deux CSSS de la région de Montréal. Ces cas ont été choisis selon la variabilité des contextes socio-économiques et sanitaires ainsi que le nombre et la variété d’établissements sous la gouverne des CSSS. L’un des cas avait au sein de sa gouverne un Centre hospitalier de courte durée et l’autre non. La collecte de données se base sur trois sources principales; 1) l’analyse documentaire, 2) des entrevues semi-structurées (N=46) et 3) des observations non-participantes sur une période de près de deux ans (2005-2007). Nous avons adopté une démarche itérative, basée sur un raisonnement inductif. Pour analyser la transformation des CSSS, nous nous appuyons sur la théorie institutionnelle en théorie des organisations. Cette perspective est intéressante car elle permet de lier l’analyse du champ organisationnel, soit les différentes pressions issues des acteurs gravitant dans le système de santé québécois et le rôle des acteurs dans le processus de changement. Elle propose d’analyser à la fois les pressions environnementales qui expliquent les contraintes et les opportunités des acteurs gravitant dans le champ organisationnel de même que les pressions exercées par les CSSS et les stratégies d’actions locales que ceux-ci développent. Nous discutons de l’évolution des CSSS en présentant trois phases temporelles caractérisées par des dynamiques d’interaction entre les pressions exercées par les CSSS et celles exercées par les autres acteurs du champ organisationnel; la phase 1 porte sur l’appropriation des politiques dictées par l’État, la phase 2 réfère à l’adaptation aux orientations proposées par différents acteurs du champ organisationnel et la phase 3 correspond au développement de certains projets initiés localement. Nous montrons à travers le processus d’incorporation de la responsabilité populationnelle que les gestionnaires modifient certaines pratiques de gestion. Certains de ces rôles sont plus en lien avec la notion d’entrepreneur institutionnel, notamment, le rôle de leader, de négociateur et d’entrepreneur. À travers le processus de transformation de ces rôles, d’importants changements au niveau des actions entreprises par les CSSS se réalisent, notamment, l’organisation des services de première ligne, le développement d’interventions de prévention et de promotion de la santé de même qu’un rôle plus actif au sein de leur communauté. En conclusion, nous discutons des leçons tirées de l’incorporation de la responsabilité populationnelle au niveau d’une organisation productrice de soins et services. Nous échangeons sur les enjeux liés au développement d’une plus grande synergie entre la santé publique et le système de soins au sein d’une gouverne locale. Également, nous présentons un modèle synthèse d’un processus de mise en œuvre d’un changement mandaté dans un champ organisationnel fortement institutionnalisé en approfondissant les rôles des entrepreneurs institutionnels dans ce processus. Cette situation a été peu analysée dans la littérature jusqu’à maintenant. / In 2004, the Quebec Government has engaged in a major reorganization of its health system, by creating the Health and Social Services Centers (Centre de santé et de services sociaux-CSSS). In addition to their mandate of delivering care and services, the CSSS gained a mandate of population-based responsibility. The managers of these organizations obtained the mandate to improve the health and well-being of the population living on a specific territory in addition to responding to the users of health care services. This dual responsibility brings managers to articulate more formally two fields of services delivery that have traditionally evolved with few interactions: “public health” and “healthcare”. Incorporating the population-based responsibility to the practice of managers creates a greater synergy between these two fields within an organization that produces health care services. The reform calls for major changes in different areas of activities and management roles. The main objective of our research is to have a better understanding of the change in the CSSS management practices in response to the required population-based responsibility. We conducted an in-depth longitudinal analysis of two CSSS cases. These cases were selected from the same region, Montréal. The two cases have been chosen according to the variability of their socio-economic context as well as the number and variability of institutions under the governance of CSSS. One case included an acute-care hospital while the other did not. Data collected include real-time observations of top management meetings at the regional and local levels during more than two years (2005-2007), 46 interviews with managers and key stakeholders as well as secondary data (planning documents, organizational charts, minutes of executive board meetings, etc.). We adopted an iterative process based on inductive thinking. We based our analysis on institutional theory in the theory of organization studies. This perspective is interesting because it allows us to link the organizational fields analyzed (pressures from different healthcare actors) to the roles of actors in the change process. This theory proposes to analyze both the environmental pressures which explain the constraints and opportunities of the actors in the organization field and the pressure created by the CSSS and the local strategic actions they develop. We discuss the evolution of CSSS by presenting three temporal stages characterized by dynamic interaction between the pressures created by the CSSS as well as those created by the other actors in the organizational field; stage 1 refers to compliance with policies put forward by the Government, stage 2 focuses on the adaptation to suggestions made by different actors in the organizational field and stage 3 corresponds to the development of projects at local level. We show through the process of incorporating population-based responsibility some change in management practices. Some management roles are closer to the entrepreneurship institutional theory being seen as leaders, negotiators and entrepreneurs. Through the process of transforming management roles, important changes happen regarding the actions put in place by CSSS such as the formal organization of primary care services, the development of health promotion and prevention activities and a more active implication in the community. In conclusion, we discuss findings from incorporating population-based responsibility into a delivery of health care services organization. We exchange on challenges associated with the development of a greater synergy between public health and healthcare into the same governance structure. Also, we present a synthetic model of the process of implementation of a mandated change into an organization field that is strongly institutionalized. We expand more specifically on the institutional entrepreneur role in that process of change. This situation has been rarely discussed in the literature so far.